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Moix, J. (1999). Técnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirúrgico. En Palmero, F. y FernándezAbascal, E.G. (Eds) pp 125-142. Emociones y Salud. Barcelona: Ariel
TECNICAS
PARA
REDUCIR
LA
ANSIEDAD
QUIRÚRGICOS
Jenny Moix Queraltó
Universidad Autónoma de Barcelona
EN
PACIENTES
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Jenny Moix Queraltó
Area de Psicología Básica
Apartado de correos 29
Universidad Autónoma de Barcelona
08193-Bellaterra
Tel. 5813176
Fax 5812324
Email: [email protected]
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección General de
Investigación Científica y Técnica (DGICYT).
Someterse a una intervención quirúrgica, es sin duda, una situación muy distinta al
resto de acontecimientos que solemos vivir a lo largo de nuestra vida por el alto grado
de incontrolabilidad que supone. De hecho, dejamos en manos de otras personas, a
menudo desconocidas, nuestro cuerpo, nuestra salud y en última instancia nuestra vida.
Por ello, no es de extrañar que la ansiedad sea la emoción más común que sufren los
pacientes quirúrgicos.
Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser intervenidas
quirúrgicamente debe convertirse en uno de los principales objetivos de los profesionales
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de la salud, no sólo porque experimentar esta emoción es algo negativo en si mismo
sino porque dicha ansiedad afecta negativamente a la recuperación postquirúrgica. Cada
día son más numerosos los estudios que apuntan que los pacientes que sufren más
ansiedad antes de la operación son los que se recuperan con más dificultad. En general,
se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a diferentes indicadores de recuperación
como: el dolor, la toma de analgésicos y sedantes, la adaptación psicológica, las
náuseas, las complicaciones, la fiebre, la presión sanguínea y la duración de la estancia
hospitalaria.
Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la disminución de la
ansiedad supone disminuir la estancia hospitalaria y teniendo en cuenta el elevado coste
que supone un día en el hospital, otro de los motivos por los que la reducción de la
ansiedad se debe convertir en un objetivo primordial es el econónomico (Devine y Cook,
1986; Johnston y Vögele, 1993; Sobel, 1995).
La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes quirúrgicos se
convierte todavía en más patente si pensamos que la disminución de la estancia
hospitalaria, podría contribuir a solucionar el problema de las largas listas de espera que
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sufren los hospitales de nuestro país.
Asimismo, como comentan Martínez y Valiente (1994), el tratamiento psicológico
del paciente quirúrgico, que se basa en gran medida en proporcionarle información, es
también necesario por motivos judiciales dado que el consentimiento informado se ha
convertido en un derecho del paciente.
Dado pues los grandes beneficios que se pueden obtener, tanto de tipo humano
como económico, al reducir la ansiedad ante la cirugía, en las siguientes páginas
describiremos las principales estrategias que se han demostrado eficaces en conseguir
dicho objetivo. La descripción de estas técnicas se dividirá en dos grandes apartados. En
el primero describiremos las estrategias para disminuir la ansiedad en pacientes adultos y
en el segundo haremos referencia a las técnicas dirigidas a los pacientes pediátricos.
Estrategias para la reducción de la ansiedad y facilitación de la recuperación en
pacientes adultos
Las estrategias que se pueden emplear para reducir la ansiedad se pueden
catalogar en tres distintos niveles de actuación:
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1.- Infraestructura
2.- Rutina hospitalaria
3.- Técnicas psicológicas
Infraestructura
La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la decoración del
hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas estrategias para disminuir la
ansiedad podrían consistir en realizar cambios en el contexto físico del hospital. Uno de
estos trabajos es el realizado por Ulrich (1984), este autor, estudiando un grupo de 46
pacientes que debían someterse a una colecistectomía, comprobó que aquéllos que se
encontraban en una habitación con vistas a un paisaje natural necesitaron menos
analgésicos y menos días para ser dados de alta. Probablemente el hecho de tener una
ventana distraía y relajaba a los pacientes. Por tanto, este estudio sugiere la
conveniencia de tener en cuenta en el diseño del hospital la construcción de ventanas,
pero no por un motivo estético sino porque se traduce en una mejoría y redución de la
estancia hospitalaria.
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Otro de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas respecto a la
infraestructura del hospital es el realizado por un grupo de especialistas de salud mental
de Chicago. Según esta investigación, las mujeres de edad avanzada que poseen una
fuerte convicción religiosa, comparadas con aquellas que carecen de fe, tienen una
recuperación más rápida y una menor tendencia a la depresión tras ser sometidas a
cirugía por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea, en cuanto a la
infraestructura, que nos sugiere este estudio consiste en crear un espacio para prácticas
religiosas dado que, como queda demostrado, la religión es una técnica de afrontamiento
que consigue buenos resultado en personas muy creyentes. Aunque en algunos antiguos
hospitales ya existe este espacio, cada vez más se prescinde del mismo.
Los dos trabajos expuestos solamente son dos ejemplos de la importancia que
puede tener el contexto físico en el estado emocional y la recuperación. Sin embargo,
existen muchos otros aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diseño de los
hospitales para fomentar la tranquilidad y distracción de los pacientes.
Rutina hospitalaria
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La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización interna o los
horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la conveniencia de realizar cambios
en la rutina hospitalaria para mejorar el estado emocional y la recuperación de los
pacientes.
Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten la
habitación con una persona ya operada disfrutan de una más fácil recuperación que
aquéllos que la comparten con alguien que todavía no ha sido intervenido (Kulik y
Mahler, 1987; Kulik, Moore y Mahler, 1993). Normalmente, en los hospitales las razones
por las que se asignan a los enfermos a las habitaciones suelen ser meramente
burocráticas, sin embargo este estudio nos apunta la necesidad de tener en cuenta las
características de los enfermos para llevar a cabo esta asignación.
Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del número de visitas
por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia hospitalaria (Kulik y
Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos hallazgos se deberían modificar los régimenes
de visitas de algunos hospitales.
Leske (1996) comprobó en un estudio realizado con pacientes quirúrgicos que si
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los familiares de los mismos eran informados en repetidas ocasiones del curso de la
intervención quirúrgica mientras ésta se estaba llevando a cabo, se encontraban menos
ansiosos y presentaban una presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor. Esta
práctica desgraciadamente no es usual en la gran mayoría de hospitales. En vista de
estos resultados una mayor información durante la operación resulta una práctica muy
conveniente.
Además de estas tres sugerencias indicadas en el presente apartado existen
muchas otras modificaciones que se deberían introducir en las rutinas hosptalarias, las
cuales deberían ser el resultado de un detallado análisis del hospital teniendo en cuenta
siempre las necesidades del paciente
Técnicas psicológicas
Uno de los primeros trabajos, ya clásico, en el que se observó la importancia del
"tratamiento psicológico" para facilitar la recuperación fue el realizado por Egbert, Battit,
Welch y Bartlett en 1964. En este estudio se comprobó que un grupo de pacientes que
había recibido la visita del anestesista el día antes de la operación, comparado con un
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grupo al que sólo se le había administrado barbitúricos, necisitó menos días para
recuperarse, menos analgésicos y sufrió menos ansiedad.
Desde el estudio de Egbert y colaboradores, las investigaciones que se han
realizado con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas psicológicas para reducir la
ansiedad y facilitar la convalecencia han sido numerosas (véase, López-Roig, Pastor y
Rodríguez-Marín, 1993).
Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. En este apartado
intentaremos describirlas agrupándolas en cinco grandes grupos .
Tecnicas cognitivas
En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal objetivo ha
consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operación.
. Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a aquélla que se
basa principalmente en crear un clima de confianza para poder hablar con el paciente de
forma distendida sobre sus preocupaciones acerca de la operación. Aunque de todas la
técnicas que describiremos, esta técnica es la menos estructurada, también se consigue
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mediante su aplicación una facilitación de la recuperación (Moix, Casas, López, Quintana,
Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y Schwartz, 1989; Viney, Clarke, Bunn y Benjamin,
1985)
. Distracción cognitiva. Esta técnica fue usada en el estudio de Pickett y Clum
(1982). Según la descripción de estos autores, la técnica consistió en la asociación de
10 imágenes de la operación seguidas de 10 imágenes que dirigían la atención del
paciente a una situación relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reducción de la
ansiedad y del dolor.
. Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en el cambio de pensamiento
negativos respecto a la intervención y hospitalización por otros positivos. Esto es,
consiste en enfatizar al sujeto los aspectos positivos de la intervención como
"aprovecharé para descansar, leer,..." (del Barrio, 1994; Lozano, 1996).
. Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de Rybarczyk y Auerbach
(1990) con gente mayor de 65 años y consistió: o en recordar acontecimientos pasados
positivos; o bien, en recordar ocasiones en las que gracias a la habilidad del sujeto se
había superado con éxito algún obstáculo. Ambos procedimientos se mostraron efectivos.
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Los beneficios consistieron en la disminución de la presión sanguínea y la disminución de
la ansiedad.
.Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente ha de realizar un
viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una vez allí imaginarse el proceso
normal de curación. Esta técnica junto con la relajación se utilizó en el estudio de
Holden-Lund (1988). Los resultados indicaron que los pacientes a los que se les aplicó
esta terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y presentaron menos
eritemas en la herida.
. Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado en el ámbito de
la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de tranquilizar al paciente antes
de la operación y también para sugestionarlo de que la misma va a ser un éxito y que la
recuperación será fácil y rápida. Esta técnica incluso se ha utilizado con el fin de
disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la intervención (Rauscher, 1985). Los
beneficios conseguidos mediante la hipnosis son muchos, como la disminución de: la
ansiedad, los analgésicos, los días de estancia hospitalaria, las complicaciones, etc.
(Véase la revisión de Blankfield, 1991).
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Técnicas conductuales
El objetivo de las técnicas conductuales es la colaboración activa del paciente en
su recuperación.
. Relajación. Habitualmente, se entrena al paciente en relajación antes de la intervención
quirúrgica y se le anima a que la practique diariamente durante su convalecencia. Los
beneficios conseguidos mediante esta técnica son muchos (Leserman, Stuart, Mamish y
Benson, 1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen, Priyakumar, Smith, Hayes, Higgins,
Kee, Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy, 1993): disminución de la ansiedad,
reducción de la toma de analgésicos, disminución de la presión sanguínea y la frecuencia
cardíaca, etc.
. Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación pero además el
paciente debe visualizar los aspectos que le producen ansiedad de forma ordenada. Esto
es, primero debe imaginarse la situación menos estresante, cuando logra encontrarse
relajado imaginando esta situación, debe visualizar la segunda que más le amenaza y así
sucesivamente (del Barrio, 1994).
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. Modelamiento. Este método consiste en la visualización de un vídeo donde se muestra
a un paciente afrontando correctamente las diferentes etapas de la hospitalización. Dado
que este método se utilitza principalmente con niños los describiremos en el apartado
dedicado a éstos.
. Suministro de instrucciones conductuales específicas para facilitar la recuperación. Las
instrucciones conductuales que se facilitan a los pacientes dependen mucho del tipo de
operación a la que han de someterse. Sin embargo, en general podríamos decir que
éstas suelen hacer referencia a cómo el paciente debe: moverse después de la
intervención, toser, y respirar profundamente. Aunque muchos de estos consejos ya
suelen darse por parte de las enfermeras o médicos, éstos no las suelen facilitar de
forma tan sistemática y prestando tanta atención al factor motivación para llevarlas a
cabo como cuando estas instrucciones forman parte de técnicas psicológicas. Los
beneficios que se obtienen al suminstrar estas instrucciones son difíciles de evaluar
puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de técnicas paquete donde se
combinan diferentes métodos para facilitar la recuperación.
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Técnicas informativas
La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en informar a los
pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta técnica posee diferentes
modalidades que vienen determinadas por cómo y qué tipo de información se facilita.
Respecto a la forma de suministrar información, ésta se puede facilitar a través de
folletos, cassettes, vídeos o mediante la simple conversación.
En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es la que hace
referencia al procedimiento. Es decir, se informa al paciente sobre la naturaleza de las
diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El segundo tipo de información se centra en
las sensaciones que probablemente el paciente sentirá como: el dolor, la somnolencia,
rigideces, etc. Evidentemente, en muchos casos la información hace tanto referencia al
procedimiento como a las sensaciones.
La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida del estilo de
afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones (Auerbach, Martinelli y Mercuri,
1983; Greene, Zeichner, Roberts, Callahan y Granados, 1989; Ludwick-Rosental y
Neufeld, 1993; Miller y Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry, 1978; Shipley, Butt
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y Horwitz, 1979) demuestran que la información produce efectos beneficiosos a los
pacientes "vigilantes" (sujetos que normalmente intentan superar las situaciones
estresantes obteniendo la máxima información sobre las mismas) mientras que incluso
puede provocar efectos contraproducentes en personas "evitadoras" (sujetos que no
suelen querer ningún tipo de información intentando superar la ansiedad sin pensar en el
problema).
Técnicas combinadas
En los apartados anteriores hemos comentado técnicas de un sólo componente,
pero en muchos casos estos componentes se combinan. Así podemos utilizar por
ejemplo la relajación junto con técnicas informativas, apoyo psicológico más intrucciones
conductuales, etc. Una técnica que podemos considerar combinada ya que incluye tanto
elementos cognitivos como conductuales es la "Inoculación al estrés" que igual que en
otros ámbitos también se aplica en cirugía, mostrándose efectiva (Amir, Zlotogorski y
Isac, 1990; Wells, Howard, Nowlin y Vargas, 1986).
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Técnicas intraoperatorias
Dentro de esta categoría encontramos técnicas muy distintas a las descritas hasta
el momento, puesto que éstas se aplican durante el periodo intraoperatorio mientras el
paciente se encuentra totalmente anestesiado.
Esta técnicas se basan en la idea de que es posible el procesamiento de la
información durante la anestesia general. De hecho varios estudios confirman esta
hipótesis (véase la recopilación de Bonke, Fitch y Millar, 1990).
Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic, Wolters, Bonke y
Phaf (1992). Esta investigación se llevó a cabo con 81 pacientes que debían ser
sometidos a una intervención bajo anestesia general. Estos pacientes fueron asignados al
azar a dos grupos: al experimental, durante la anestesia, se le presentó a través de
auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de colores (amarillo y
verde) repetidamente; al grupo control sólo se le presentaron sonidos del mar. Una vez
despertados de la anestesia, se les preguntó si recordaban algo de lo sucedido durante
la intervención. Como podemos suponer, ningún paciente recordaba nada de lo ocurrido.
Cuando se les pidió que dijeran los primeros nombres de frutas y colores que "les
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vinieran a la cabeza", el grupo experimental señaló, de forma significativa, un mayor
número de veces los nombres presentados durante la anestesia que el grupo control.
Si, como el estudio anterior parece indicar, existe algún tipo de procesamiento de
la información durante la ansestesia, es lógico que se hayan diseñado técnicas
terapéuticas basadas en este descubrimiento. Estas técnicas consisten en facilitar
sugestiones de una fácil y rápida recuperación, normalmente mediante auriculares,
mientras el paciente está anestesiado.
Uno de los trabajos en el que se comprueba que este tipo de técnicas es eficaz
es el de Evans y Richardson (1988). Estos autores utilizaron el método de las
sugestiones intraoperatorias con 39 mujeres que debían someterse a una histerectomía.
Estas mujeres fueron repartidas al azar en dos grupos: al grupo experimental se le
facilitó sugestiones terapéuticas a través de auriculares; al grupo control también se le
colocaron auriculares pero el cassette no contenía ningún mensaje. Los resultados
indicaron que las mujeres del grupo experimental estuvieron menos días en el hospital,
presentaron menos fiebre, sufrieron menos trastornos intestinales y fueron evaluadas
como más recuperadas por parte de las enfermeras.
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Todavía son pocas las investigaciones realizadas en esta línea y, en algunos
casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque aun es pronto para sugerir que
se incorporen estas técnicas en la rutina hospitalaria, los resultados son suficientemente
alentadores para proseguir los estudios en este campo.
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Estrategias dirigidas a disminuir la ansiedad y facilitar la recuperacion de pacientes
pediátricos
Durante los últimos días tus familiares están algo nerviosos, sabes que es por
algo relacionado contigo pero no te imaginas exactamente por qué. Sin darte muchas
explicaciones te llevan a un edificio en el que nunca habías entrado antes, te resulta
totalmente extraño, la gente que trabaja en este lugar va corriendo de un lado para otro,
vestidos de una forma rarísima, además está todo lleno de aparatos que no sabes para
que sirven. Lo único que sabes es que vas a estar algunos días en este lugar, que en
muchas ocasiones estarás solo entre estos desconocidos y que por lo que te imaginas te
van hacer algo desagradable, muy doloroso. Te han dicho que te someterán a una
intervención para arreglarte los ojos, y por lo que te han explicado interpretas que te los
deberán extraer para poder arreglarlos. El pánico se apodera de ti, sin duda alguna tus
familiares quieren castigarte por algo que has hecho mal.
De esta forma, salvando todas las distancias que puedan existir, experimentan
algunos niños su primera experiencia de hospitalización. No es de extrañar pues que
algunos pacientes pediátricos intenten escaparse antes de la operación.
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Son muchos los aspectos de la hospitalización y la intervención que preocupan a
los niños. Evidentemente, estas preocupaciones difieren mucho según la edad de los
niños como puede observarse en la siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994).
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Edad
Estresores
0-12 meses
Ansiedad por separación
Ansiedad por lo desconocido
1-3 años
Ansiedad por separación
Ansiedad por lo desconocido
Falta de ambiente y rutinas familiares
4-5 años
Ansiedad por separación
Miedo a la mutilación y al dolor
Hospitalización como castigo
6-12 años
Miedo a la mutiliación y al dolor
Hospitalización como castigo
Miedo a la muerte
Preocupación por la imagen corporal
13-18 años
Perdida del control y la independencia
Amenaza de cambio en la imagen
corporal
Limitación de las actividades físicas
Miedo al rechazo de los amigos
Miedo a la muerte
En muchos de los casos las preocupaciones de los niños no son reales sino
simplemente producto de su imaginación. Por ejemplo algunos niños que deben ser
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sometidos a intervenciones oftalmológicas creen que se les "sacaran" los ojos o
pacientes que deben ser operados de fimosis imaginan que se les "cortará" todo el
pene. Ante este hecho, es evidente que informar a los niños correctamente para evitar
este tipo de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se convierte
en un asusto urgente y totalmente necesario.
Otro motivo que convierte a la preparación psicológica de los niños en una
cuestion imprescindible es la necesidad de paliar las graves consecuencias posthospitalización. Esto es, la ansiedad de los niños antes de la operación afecta
negativamente a su recuperación. Los niños que sufren más ansiedad prequirúrgica son
los que, una vez dados de alta, sufren más trastornos emocionales y conductuales
(agresividad, depresión, eneuresis, encopresis, conductas regresivas, etc.) trastornos en
los habitos de alimentación y sueño, y más problemas de tipo somático (dolor,
infecciones, cicatrización lenta, etc.) (Lumley, Melamed y Abeles, 1993; Valdés y Flórez
,1995). Incluso existen casos de niños que sufren crisis de ansiedad caraterizada por
ataques de pánico, sudor, palpitaciones, rasgos catalépticos y en algunas ocasiones
alucinaciones visuales (Valdés y Flórez, 1995).
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Evitar la ansiedad de los niños durante su hospitalización y prevenir los posibles
trastornos posteriores son dos motivos que resaltan la conveniencia de la preparación
psicólogica, pero existe un tercer motivo no menos importante; sus experiencias médicas
futuras. Esto es, cómo viva el niño la experiencia de la hospitalización marcará su futuro
en cuanto a las situaciones médicas se refiere (Breitkopf, 1986; Lumley, Melamed y
Abeles, 1993), una experiencia negativa puede provocar al niño miedo permanente hacia
los médicos y enfermeras. Por tanto, preparar psicológicamente al niño no sólo le ayudará
a afrontar lo mejor posible la hospitalización presente sino futuras situaciones parecidas.
La preparación psicológica no sólo supone ventajas para el paciente y sus
familiares, sino también para el personal sanitario. Es mucho más fácill y agradable
trabajar con personas tranquilas y colaboradoras que con pacientes nerviosos.
Ante la necesidad de preparar psicológicamente a los niños y sus progenitores
para afrontar la operación y la hospitalización, la pregunta que se formulan muchos
profesionales de la salud es: ¿cómo conseguirlo?
Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres distintos niveles de
actuación para conseguir que el niño viva la experiencia de la hospitalización e
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intervención lo mejor posible:
1.- Infraestructura
2.- Rutina hospitalaria
3.- Técnicas psicológicas
Infraestructura
La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado, sobretodo a la
arquitectura y a la decoración del hospital. Es evidente que el contexto físico en el que
se encuentra el niño influye en cómo vive la experiencia. No es lo mismo para un niño
encontrarse en un edificio oscuro y lleno de imágenes religiosas que en un lugar donde
entra el sol y las paredes están cubiertas con dibujos de Miki Mouse. Otro aspecto de la
"decoración" del hospital que se debe tener muy en cuenta es la colocación de ciertos
utensilios como agujas que pueden aumentar la ansiedad en los niños, éstos se deben
intentar colocar en lugares fuera de su campo de visión. Los aspectos de la
infraestructura que deben tenerse en cuenta para que el niño esté a gusto son muchos,
pero requiere una especial atención el espacio donde el niño espera para entrar en el
quirófano, dado que aquí vivirá uno de los momentos más estresantes de toda su
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hospitalización. Existen hospitales en que los niños que esperan para entrar en el
quirófano, ven a los que salen del mismo, la mayoría de la veces con manchas de
sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difícil imaginarse que esta situación es del todo
desagradable y muy angustiosa para el niño que se encuentra esperando. Por tanto, se
debería evitar que los niños que esperan puedan ver a los que salen del quirófano ya
sea mediante modificaciones en la arquitectura del lugar o, como en muchos casos ello
no es posible, mediante biombos o soluciones más factibles.
Rutina hospitalaria
Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se refiere a asuntos
como
la organización del personal sanitario o los horarios. En muchos casos los
horarios, por ejemplo, se establecen atendiendo en mayor medida a las necesidades de
organización interna que pensando en el paciente. Muchas madres se quejan, no sin
razón, que cuando el niño está dormindo después de haberle costado mucho tiempo
conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para tomarle la temperatura. Este
es sólo un ejemplo de lo poco que se tiene en cuenta, para según qué tipo de rutinas,
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las necesidades del paciente. Estas necesidades fueron estudiadas en la investigación de
Kristjánsdollir (1995), en la que se interrogó al respecto a 34 progenitores de niños
hospitalizados. Muchas de las necesidades expresadas hacían referencia a asuntos
referentes a la rutina hospitalaria. Como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el
niño las 24 horas, participar en los cuidados del niños (limpieza, temperatura, etc.),
facilidad para poder contactar con los médicos una vez en casa, posibilidad de dormir en
el hospital y preferencia de una sóla persona (siempre la misma) cuidando al niño.
Respecto al deseo de los padres a cooperar en el cuidado de los niños se han
realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que ello se lleve a cabo. Según
estas investigaciones el hecho de que los padres colaboren (previamente entrenados)
comporta beneficios tanto de tipo sanitario como económico ya que se reduce: el riesgo
de problemas psicológicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma (véase: Valdés y
Flórez, 1995). Aunque la colaboración de los padres no está excenta de inconvenientes
(interfiere en la organización del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en
algunos momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta preparación.
Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no sólo
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realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los procedimientos
dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en
los que se indica que los padres estén presentes es durante la inducción de la anestesia
(Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este punto las opiniones
son controvertidas dado que depende mucho del tipo de organización del hospital y
sobretodo del "tipo" de padres. Por tanto, se requieren estudios donde se investigue qué
tipo de entrenamiento deberían recibir los padres al respecto o que soluciones
alternativas podrían existir. Una solución alternativa podría radicar en que una enfermera
que conociera al niño fuera la encargada de acompañarlo. No es necesario decir, que
una mejora muy importante en este sentido radicaría en disminuir al máximo posible el
tiempo de espera antes de entrar al quirófano, aunque desgraciadamente en la mayoría
de los casos no es factible por motivos de tipo práctico. También es aconsejable que los
padres estén presenten cuando el niño se despierta, en el estudio de Bru, Carmody,
Donohue-Sword y Bookbinder (1993) comprobaron que los padres que se encontraban
con el niño durante su despertar sufrían menos ansiedad que aquéllos que no se
encontraban presentes en este momento.
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Técnicas psicológicas
Además de cambios en la infraestructura y en la rutina en el hospital, se deberían
incluir la aplicación de algunas técnicas psicológicas con el fin de disminuir la ansiedad
de los niños y también la de sus padres. Las técnicas psicológicas que se han
demostrado efectivas son muchas, a continuación describiremos las más estudiadas.
Transmitir información a los pacientes pediátricos.
Ante la información sobre la operación y la hospitalización, no todos los pacientes
muestran las mismas actitudes. En el caso de los pacientes quirúrgicos adultos nos
encontramos, en un extremo, ante pacientes que muestran una actitud denominada
"evitadora" , evitando todo tipo de información ya que la misma les produce ansiedad y,
en el otro extremo, a pacientes con actitud "vigilante",
buscando
constantemente
información para tranquilizarse. Con los pacientes pediátricos sucede lo mismo. Por
tanto, dado que es difícil aconsejar la cantidad idónea de información que se debe
transmitir, la mejor solución consitiría en dar la oportunidad al paciente para que solicite
la información que desee, y darle la que pida, ni más ni menos,
para lo cual es
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aconsejable crear un ambiente de confianza con el paciente para que nos pueda
preguntar todo lo que le preocupa.
La información a los niños se puede suministrar de diversas formas: medios
audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para colorear, etc.
En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y dependiendo
fundamentalmente de la edad de los niños, lo más adecuado es dar la información a los
padres puesto que ellos son los que mejor les pueden transmitir la información. De todas
formas, y como más tarde explicaremos, es necesario no sólo indicar a los padres sobre
qué aspectos deben informar a sus hijos sino también sobre cómo deben hacerlo. En el
estudio de Kristjánsdollir (1995) los padres entrevistados expresaron que la información
que querían recibir era la referente a:
- Los procedimientos a los que se sometería al niño
- Estado de la enfermedad del niño y pronóstico
- Como cuidar al niño una vez dado de alta
- Conocer rápidamente los resultados de las pruebas
- Conocer el día del alta y los posibles cambios
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Por tanto estos son los puntos más esenciales que se deben tener en cuenta
cuando se informe a los padres. Igualmente en este estudio se puso en evidencia que
los padres no sólo querían que la información fuera trasmitida oralmente sino también por
escrito.
Otro punto importante que se debe tener en cuenta sobre la información es que,
aunque en muchos casos se oculta información o incluso se engaña a los niños con la
intención de tranquilizarlos, esta forma de actuación, en algunas ocasiones, puede tener
consecuencias muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases como "no te va
a pasar nada" o "no te va a doler". Si engañamos al niño, nunca más va a confiar en
nuestras palabras por lo que estará constantemente en tensión. Derrickson, Neef y
Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio de carácter experimental en el que mostraron
que lo más apropiado es "señalizar" al niño los momentos de "peligro". Este trabajo se
llevó a cabo con un bebé de 9 meses. En la cuna de este paciente se incorporaron un
timbre y un foco. Se realizó un diseño que constó de cuatro fases o tiempos (diseño
ABAB). En la segunda y cuarta fase (fases B) cada vez que se le iba a practicar al niño
un procedimiento doloroso (succión nasal, oral y traqueal, inyecciones y administración de
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medicación) se le señalizaba previamente mediante la emisión de un sonido y mediante
una luz roja. En las fases primera y tercera (fases A) no se señalizaban los
procedimientos dolorosos. Mediante la observación del niño, se pudo comprobar que en
las fases en las que los procedimientos dolorosos eran señalizados (fases B), éste
emitía más comportamientos positivos (sonreir, mirar al cuidador,...) y menos negativos
(chillar, llorar,...) que en las otras fases (A). Los autores hipotetizan que estos resultados
se deben a que en las fases en las que el peligro está señalizado, cuando no existe
señal alguna el niño puede relajarse, mientras en las fases que nunca se señaliza el
peligro el bebé está constantemente en tensión porque no sabe qué le va a suceder. Si
generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a la conclusión de que es
más apropiado indicar a los niños cuándo van a sentir dolor, porque de esta forma
confiarán más en nosotros y podrán estar relajados cuando no se les indica ningún
"peligro". Es usual que los niños reaccionen del mismo modo (gritos, llantos, etc.) ante
procedimientos dolorosos (inyección) que no dolorosos (radiografia, electrocardiograma),
si avisamos sobre el momento en que el niño va a sentir dolor, los ayudaremos a
distinguir entre ambos tipos de procedimiento.
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Cuando le indiquemos la posibilidad de sufrir dolor al niño, debemos tener en
cuenta que la palabra "dolor" posee connotaciones muy negativas y, por tanto, será más
apropiado hablar de sensaciones. Es decir, en lugar de decirle al paciente "vas a notar
dolor" es más conveniente decirle al niño: "vas a notar una sensación de calor" o "como
si te pellizcara", etc.
Modelado
El modelado es sin duda la técnica más utilizada para preparar a los pacientes
pediátricos. En esta técnica, el niño y en algunos casos también los padres, deben
contemplar una cinta de vídeo o diapositivas en las que se muestra cómo un niño y sus
padres afrontan correctamente todas la etapas de la hospitalización. Se trata que los
niños y sus padres aprendan por imitación cómo deben actuar en los momentos más
difíciles de la hospitalización: el ingreso, la sepación padres - niño, las inyecciones, el
dolor, etc. En estas películas, nunca se plasma ninguna imagen que pueda impresionar
demasiado como los procedimientos propiamente quirúrgicos. El modelado puede tomar
dos formas: pasivo y activo. En el modelado pasivo, niños y padres se limitan a
33
visualizar la película, mientras en el activo los niños deben imitar, en el mismo momento
que ven la película, el comportamiento de su protagonista. Un ejemplo de
comportamiento que imitan los niños es el de relajación o formas de respiración profunda
para disminuir la ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios estudios muestran la
efectividad de ambas técnicas para reducir la ansiedad de padres y hijos, y aumentar los
comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam, 1994; Faust, Olson, y Rodríguez,
1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry, Lamberti,
1995), el modelado activo parece ser más eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y
Hermecz, 1984).
El juego médico
Otra de las técnicas que incluyen muchos programas de preparación para la
cirugía consiste en jugar con el niño. Para llevar a cabo estos juegos se suele utilizar
material inofensivo propio del hospital (mascaras, jeringuillas, etc.) y muñecos
anatómicos. Estos juegos permiten que los niños expresen sus emociones a través de los
muñecos de una forma socialmente más admitida. Durante el juego el adulto indica al
34
niño que señale la parte del muñeco que le van a operar, con lo que se puede conocer
en muchos casos las ideas erróneas de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos
niños indican cómo va a ser la cicatriz señalando una área exageradamente extensa del
muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede ayudar para corregir al niño e
indicarle exactamente el tamaño y el lugar de la cicatriz. Los muñecos también pueden
ser utilizados para explicar a los niños algunos procedimientos médicos como las
inyecciones o la inducción de la anestesia. Otra ventaja que presentan estos juegos es
que permiten al niño familiarizarse con muchos de los objetos que verá durante su
hospitalización lo cual es sumamente importante si pensamos en lo nuevo y extraño que
resulta el
ambiente hospitalario para la mayoría de los niños. La eficacia de estos
juegos se ha demostrado en varios estudios (Edwinson, Arnbjornsson y Ekman, 1988;
Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz, Weddle, Borden y Stevens, 1986).
El dibujo
Como ya hemos apuntado, la gran imaginación que poseen los niños les lleva en
muchos casos a imaginar la operación como un acto totalmente cruel. Animar a los niños
35
a que dibujen cómo creen que será la operación es una forma sumamente útil para
conocer cómo imagina el niño la operación y a partir de aquí modificar sus ideas
erróneas (Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos se
pueden apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi abarcan todo el
cuerpo, y otras distorsiones parecidas.
Visita al hospital.
En algunos programas de preparación también se incluye la visita al hospital
(Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). Se enseñan a los niños las
diferentes secciones comentando la rutina hospitalaria con el fin de familiarizar a los
niños con el hospital.
Distracción
Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos
informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atención a dos estímulos
diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta evidencia, si cuando
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sentimos dolor logramos que nuestra atención se dirija a otra información diferente al
dolor, la experiencia consciente de dolor disminuirá o incluso desaparecerá. Por tanto, es
conveniente entrenar a los niños a distraerse, es decir; a prestar atención a algo
diferente al dolor.
Existen varias técnicas basadas en la distracción:
- Ejercicios de respiración. Se debe entrenar al niño a respirar profundamente;
para ello y según la edad del niño se pueden utilizar diferentes metáforas (por ej:
"imagínate que eres una rueda y te están hinchando, ahora la rueda se desincha
haciendo un pitido"). Es muy útil hacerle respirar profundamente o soplar durante las
inyecciones dado que de esta forma no está tan atento a las sensaciones que produce la
inyección. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar sumamente provechoso
para distraer al niño y conseguir que llore menos y se encuentre más tranquilo, animarle
a que
hinche un globo antes y durante las inyecciones (Blount, Bachans, Powers,
Cotter, Franlkin, Chaplin et al., 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen, Gorkinkle y Redd,
1994). Ponemos como ejemplo las inyecciones como procedimiento doloroso en el que
37
se deben utilizar ejercicios de respiración ya que, sin duda, es uno de los
acontecimientos más estresantes para el niño. Como afirma Palomo (1995), este
acontecimiento, relativamente sencillo, simboliza para el niño su estancia en el hospital.
En un estudio realizado por Moix y colaboradores (1996) se comprobo que el miedo a
las inyecciones predecía la ansiedad del niño en la antesala del quirófano. Esto es los
niños que normalmente tienen más miedos a las inyecciones eran aquéllos que se
encontraban más nerviosos antes de entrar al quirófano. Por tanto si queremos reducir la
ansiedad en un momento tan importante deberemos primero tratar el miedo a las
inyecciones.
- Centrar la atención en objetos de la habitación (por ejemplo, "mientras te pongo
la inyección cuenta las baldosas que hay en aquella pared").
- Libros con actividades (por ejemplo, "encuentra donde está el gato en este
libro").
- Cuentos. Otra forma de distracción consiste en contar cuentos mientras los niños
son sometidos a procedimientos dolorosos de larga duración. Es conveniente describir
detalles como: olores, colores, sabores y sensaciones en general, para que el niño logre
38
"sumergirse" en la historia y olvidar el dolor. Esta técnica se investigó en el estudio de
Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denominó hipnosis. En esta
investigación se comprobó que los niños hipnotizables conseguían grandes logros con
esta técnica. Concretamente disminuína su dolor y ansiedad ante procedimientos médicos
dolorosos.
- Actividad verbal. También es útil para que el niño se distraiga, hacerle contar,
aumentando la dificultad según la edad (por ejemplo, de dos en dos, de tres en tres, al
revés). Para lograr la distracción del niño también podemos animarle a que nos explique
temas de su interés como su programa favorito.
- Intentar que el niño tenga un rol activo en las situaciones que sea posible. Si el
niño participa además de distraerse sentirá que tiene más control sobre la situación.
Relajación
La técnica de relajación es útil por si misma y también para ayudar a potenciar los
efectos de la distracción. En otras palabras, es más fácil que el niño preste atención a
nuestras palabras si se encuentra relajado que si está agitado. Por tanto, en algunos
39
casos antes de aplicar las técnicas de distracción antes descritas, será conveniente
utilizar la relajación.
Para que la relajación sea óptima se debe disponer de 10 a 20 minutos. El niño
debe encontrarse en una posición cómoda y se deben evitar las interrupciones. Esto es,
el ambiente debe favorecer la relajación.
Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al niño que tense un grupo de
musculos hasta su grado máximo y seguidamente que los relaje saboreando esta
sensación. Se puede empezar por pies, piernas, brazos... hasta llegar a los músculos de
la cara.
Los ejercicios de respiración antes descritos le ayudarán a relajarse.
Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el niño tiene menos de 7 ó 8 años,
se puede utilizar la técnica "Robot-muñeco de trapo". En primer lugar el niño debe
actuar como un robot de forma rígida y tensa, y a continuación como un muñeco de
trapo de forma floja y relajada.
Entrenamiento a los padres
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En el caso de los pacientes pediátricos, los padres poseen un papel primordial. La
ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el reflejo de la ansiedad que sienten
sus padres. Por ello, una técnica de algunos programas de preparación para niños
consiste en entrenar a sus padres en relajación u otras técnicas de control del estrés
(Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) .
Es muy importante que los padres sean conscientes de que la ansiedad de sus
hijos depende en buena medida de su comportamiento. A los padres no solamente se les
debe dar información sobre todos los puntos sobre los que pregunten, sino que también
se les debe aconsejar sobre cómo les deben transmitir esta información a sus hijos. A
continuación vamos a enumerar algunos de los consejos que es conveniente dar a los
padres:
- No engañar a su hijo respecto a ningún punto para no perder su confianza. Hay padres
que incluso mantienen en secreto la noticia de la hospitalización hasta el mismo
momento del ingreso. No es necesario decir que, en este caso, a los niños les cuesta
volver a creer en la palabra de sus padres.
41
-
Dedicar un tiempo al hijo para que éste formule todas las preguntas sobre los
aspectos que le preocupan. No dar más información que la que el niño solicita.
Recordemos que, como en el caso de los adultos, existen niños evitadores a los que la
información no les calma sino que les produce ansiedad. Por consiguiente, tampoco es
conveniente abrumar a los niños con información que no desean.
- Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen confusión y
ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al niño que le van a practicar "una extracción de
sangre", él se puede llegar a imaginar, como ya ha sucedido en algunos casos, que le
van a extraer toda la sangre del cuerpo.
- Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como "los valientes no lloran". Es
convieniente comentar con el niño, una vez concluida la fase quirúrgica, cómo ha vivido
la experiencia, así se puede ayudar al niño a que interiorice la experiencia de forma
positiva y a modificar todos los "fantasmas" asociados con la intervención.
- Acompañarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalización.
- Suavizar los momentos de separación. Durante la hospitalización existen momentos en
que los padres deben separarse de sus hijos, como cuando el niño debe dirigirse al
42
quirófano. Muchos padres dan fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los fueran
a ver nunca más, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Esto es, se debe procurar no
actuar de una forma demasiado especial. Una buena forma de actuar es decirle al niño
que tenemos preparado un cuento, un juego o cualquier cosa que le gusta para cuando
salga del quirófano, decirle esto implica suponer que el niño va a volver, lo cual, en
algunos casos y según la edad, los niños no lo ven totalmente seguro.
- Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el muñeco preferido del niño o
juegos que puedan distraerle.
- Traer algún regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es necesario traerle un
regalo cada día ya que se convertiría en una situación demasiado especial.
- Resaltar los aspectos positivos de la intervención. Los padres deben explicar a sus
hijos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que sus hijos no vivan la
experiencia quirúrgica como un castigo, dado que es un sentimiento muy común en los
niños. En algunos casos, estas creencias pueden derivarse de algunas referencias
anteriores al hospital (por ejemplo, "si no te portas bien, irás al hospital").
- Aumentar la confianza en los médicos y personal sanitario en general. En muchos
43
casos los niños pueden contemplar a los médicos más como técnicos que como
personas. Intentar cambiar esta imagen. Igualmente intentar dar a los niños una imagen
del hospital más familiar y menos técnica, por ejemplo procurando mostrar el mismo
como una gran casa (con cocina, lavabos, camas, etc.).
- Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operación pueden ayudar al niño a
expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas de los niños y así tener
la oportunidad de cambiarlas.
También es conveniente explicar a los padres que después de la hospitalización,
en muchos casos se presentan conductas problemáticas en el niño como: trastornos en el
sueño o en la alimentación, comportamientos regresivos (por ej. el niño se vuelve a
chupar el dedo), eneuresis, ansiedad, depresión, etc. Es importante indicar a los padres
que en el caso de que el niño presente alguno de estos trastornos, no se preocupen en
exceso ya que en la mayoría de los casos son pasajeros, y sólo si perduran durante
mucho tiempo requieren consultar a un especialista.
Habitualmente, cuando los padres hablan con los médicos de la operación de su
hijo se encuentran tensos y esta tensión provoca que no puedan asimilar toda la
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información que se les trasmite por simple que ésta sea. Por este motivo, es aconsejable
que al terminar la entrevista con los padres se les facilite un folleto con los consejos
citados para que una vez en casa y con tranquilidad puedan leerlos.
Teniendo en cuenta que cada día se practica, en mayor medida, la cirugía
ambulatoria, el entrenamiento de los padres descrito cada vez adquirirá más importancia
dado que la recuperación de sus hijos dependerá en gran parte de sus cuidados.
Programas de educación extrahospitalaria
La preparación psicológica para la hospitalización no sólo se puede llevar a cabo
con niños que deben ser o están hospitalizados sino también en aquellos que no esta
previsto ninguna hospitalización. Elkins y Roberts (1984) comprobaron la efectividad de
un programa extrahospitalario. Este programa consistía en que los niños iban a un
hospital simulado e interactuaban con personal y equipos médicos. Asimismo tenían la
oportunidad de preguntar todas sus dudas. Comparando a los niños que habían
participado en este programa con niños de un grupo control, pudieron comprobar como
los primeros tenian más concociemientos médicos y obtenían menos puntos en una
45
escala de miedos relacionados con asuntos médicos. Este estudio demuestra que sería
del todo recomendable que en los ayuntamientos o en los colegios se programaran
actividades de este tipo.
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