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Moix, J. (2000). El papel del psicólogo: formación y asesoramiento a profesionales y
colectivos hospitalarios. En Ortigosa, J.M. y Mendez, F.X. (Eds.). Preparación psicológica a
la hospitalización infantil. Madrid: Biblioteca nueva.
EL PAPEL DEL PSICOLOGO
Jenny Moix Queraltó
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
En los capítulos anteriores ha quedado patente que la ansiedad que sufren los
niños durante la hospitalización, no es solamente algo nocivo por sí mismo sino también
por las graves repercusiones que puede acarrear.
Son muchas las investigaciones que muestran que los niños más ansiosos son los
que se recuperan con mayor dificultad (Valdés y Florez, 1995). Este hecho no nos debe
extrañar, si tenemos en cuenta que la ansiedad normalmente va ligada a una
inmunodepresión. Esto es, a mayor ansiedad, más inhibido se encuentra nuestro sistema
inmunitario, con lo cual el organismo se convierte en más vulnerable frente a los agentes
infecciosos. En la prestigiosa revista “The Lancet”, se publicó un elegante estudio donde
se mostraba muy claramente esta influencia negativa de la ansiedad sobre el sistema
inmunitario (Kiecolt-Glaser, Marucha, Malarkey, Mercado y Glaser, 1996). En esta
investigación, se comparó a un grupo de cuidadores de pacientes aquejados de
Alzheimer, sujetos claramente estresados, con un grupo control. A ambos grupos se les
practicó una pequeña incisión. Los resultados mostraron que en el grupo de cuidadores,
no sólo los indicadores del sistema inmunológico (ARNm de interleucina 1) eran
menores, sino que además la herida tardaba más en cicatrizar. Desde siempre se ha
pensado que el estado emocional de las personas incidía en su salud. A nadie le extraña,
por ejemplo, que un dolor de cabeza sea el resultado de alguna preocupación. Pero,
actualmente, con estudios como el anterior se muestra que la incidencia de lo psicológico
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va mucho más allá. Se está comprobando que una herida puede cicatrizar antes o
después dependiendo de los pensamientos y de las emociones que viva la persona. Es
un hecho que casi resulta increíble. Partiendo de esta influencia de lo psicológico sobre lo
físico, es más fácil entender que en niños sometidos a intervenciones quirúrgicas que
evidentemente implican algún tipo de incisión, la cicatrización y evolución de la misma
dependa indirectamente de su nivel de ansiedad.
La ansiedad experimentada por los pacientes pediátricos no sólo conlleva
consecuencias negativas a nivel orgánico, sino también a nivel psicológico. En este
sentido, las investigaciones al respecto dejan bien claro que los niños que viven la
hospitalización de forma más ansiosa, sufren más alteraciones psicológicas una vez son
dados de alta (Kain, Mayes, O´Connor y Cicchetti, 1996; Lumley, Melamed y
Abeles,1993; Moix, Basset y Caelles, 1998; Valdés y Flórez, 1995).
La forma en que los pacientes pediátricos vivan la hospitalización también
marcará sus futuras experiencias médicas (Breitkopf y Buttner, 1986; Lumley, Melamed y
Abeles, 1993). Los niños que vivan la hospitalización de forma más negativa, les costará
más afrontar otras vivencias médicas en un futuro. En casos extremos, una
hospitalización vivida muy angustiosamente puede dar lugar a una fobia a algún aspecto
médico (fobia a los hospitales, a las batas blancas, a las inyecciones, etc.).
Afortunadamente, aunque la ansiedad sufrida por los niños conlleva graves
consecuencias, existen diversas estrategias para disminuirla (Moix, 1996). En los
capítulos anteriores ya se han descritos numerosas técnicas eficaces para disminuir la
ansiedad, basadas en: la información, el juego, los audiovisuales y las estrategias de
afrontamiento.
Aunque podríamos pensar que una de las tareas principales del psicólogo debería
consistir en la aplicación de estas técnicas, creemos que si fuera así, la eficacia del papel
del psicólogo se vería muy limitada, dado que existen muchas otras formas para
conseguir reducir la ansiedad de los niños. De hecho, si el psicólogo se limita a aplicar
estas técnicas sin tener en cuenta muchos otros aspectos de la hospitalización, sus
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esfuerzos por conseguir que los niños vivan lo mejor posible la experiencia hospitalaria
no se verán tan recompensados como deberían.
Pongamos un ejemplo para entenderlo mejor. Imaginemos que el psicólogo ha
tratado a un niño de 7 años que debe ser operado de una hernia, con alguna de las
técnicas descritas en los capítulos anteriores, y se encuentra muy satisfecho porque el
niño se encuentra relativamente tranquilo y contento. Llega el día de la intervención
quirúrgica, se lo llevan con la camilla hacia el quirófano y una vez allí, como los cirujanos
todavía están operando a otros niños programados con anterioridad, el niño debe esperar
en la antesala del quirófano. La antesala es un lugar grande donde el niño ve
perfectamente a los niños que salen de los quirófanos una vez intervenidos. Esto es,
contempla a niños manchados de sangre,
tiritando y quejándose desde la
semiinconciencia. No es difícil pensar en cómo se sentirá nuestro protagonista:
completamente aterrado. Así pues, aunque durante el día anterior estuviera tranquilo
gracias a la técnica psicológica empleada, la contemplación de aquellas escenas, lo
sumirá en una profunda angustia. Ante este hecho, una posible conclusión que
podríamos extraer es que si cuando construyeron la antesala del quirófano hubieran
tenido en cuenta el aspecto emocional del niño que espera y, por tanto, la hubieran
construido de forma que los pacientes que esperan no contemplaran a los pacientes ya
intervenidos, habría un “ahorro emocional” importante. Teniendo en cuenta que es muy
pretencioso reformar la arquitectura de los hospitales ya construidos, una posible solución
mucho más práctica podría consistir en colocar biombos para separar a los niños que
salen de los que entran al quirófano. Con este ejemplo, se puede comprobar cómo un
aspecto de infraestructura puede ser igual de importante que la aplicación de una técnica
psicológica en términos de reducción de ansiedad.
Así pues, una de las principales tareas del papel del psicólogo en el hospital
debería consistir en analizar todos estos aspectos en el marco de lo que podríamos
denominar “auditoria emocional”. Normalmente, en muchas empresas se llevan a cabo
auditorias desde el punto de vista de producción y económico. Los expertos analizan
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todos los procesos que se llevan a cabo en la empresa para detectar posibles
insuficiencias y eliminarlas, para de este modo aumentar la producción y obtener más
rentabilidad económica. En los hospitales también se llevan a cabo en muchas ocasiones
auditorias a nivel económico, sin embargo también deberían realizarse “auditorias
emocionales”. Esto es, analizar, desde el punto de vista emocional, todo el proceso de
hospitalización del paciente desde que es ingresado hasta que es dado de alta. De esta
forma, se detectarían los aspectos que provocan un aumento de la ansiedad y de este
modo resultaría más fácil cambiarlos para intentar reducir la ansiedad del paciente. En el
ejemplo anterior, una auditoria emocional hubiera detectado la elevada ansiedad de los
niños que se encuentran en la antesala del quirófano y hubiera podido proponer la
instalación de biombos como posible solución.
A los gestores
hospitalarios que dan gran importancia a las auditorias
económicas, sería provechoso apuntarles que, de hecho, las auditorias emocionales
también pueden indirectamente reportar beneficios económicos (Devine y Cook, 1986;
Johnston y Vogele, 1993; Sobel, 1995). Esta afirmación es fácilmente comprensible si
tenemos en cuenta que los pacientes con menos ansiedad son los que necesitan menos
días de hospitalización y menos analgésicos. Dado el elevado coste de un día en el
hospital y el coste de los analgésicos, la reducción de estos dos puntos supone un ahorro
económico importante.
Los aspectos del proceso hospitalario que se deberían analizar y tratar en las
auditorias emocionales deberían referirse principalmente a tres grandes temas:
1.- Infraestructura
2.- Procedimientos hospitalarios
3.- Relación del paciente con los distintos profesionales de la salud.
EL PAPEL DEL PSICOLOGO COMO ASESOR EN TEMAS DE INFRAESTRUCTURA
En las auditorias emocionales el psicólogo debería analizar todos los aspectos
relacionados con la infraestructura que pudieran incidir de forma más o menos directa en
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el estado emocional del paciente. Cuando hablamos de infraestructura nos referimos
básicamente a aspectos relacionados con la arquitectura y la decoración del hospital. A
este respecto, no existen prácticamente estudios que muestren cómo variando un
elemento de la infraestructura se modifica el estado emocional; sin embargo sí existen
investigaciones que indirectamente nos indican la importancia a nivel psicológico de
algunos aspectos estructurales. Por ejemplo, Ulrich (1984) llevó a cabo una investigación
con 46 pacientes adultos que debían someterse a una colecistectomia, en la que se
mostró cómo pacientes alojados en habitaciones con vistas a un paisaje natural
necesitaban menos días de estancia hospitalaria y menos analgésicos, que aquéllos que
se encontraban en una habitación que carecía de estas vistas. Una de las
interpretaciones a la que nos llevan estos resultados es que el hecho de mirar por la
ventana distraía y relajaba a los pacientes, disminuyendo su nivel de ansiedad y, por
tanto, incidiendo positivamente en su recuperación. He aquí el increíble valor de una
simple ventana.
El estudio anterior nos obliga a reflexionar sobre la importancia de la decoración
como un aspecto que permita distraer a los pacientes. Cuando los pacientes son niños,
los elementos decorativos que permitan distraerlos, pueden ser dibujos o fotos de los
personajes televisivos de moda colgados por las paredes. Afortunadamente, este aspecto
se contempla ya en muchos hospitales infantiles. Sin embargo, todavía quedan figuras
religiosas con un aire claramente fúnebre y cuadros más propios de una iglesia que de un
hospital infantil como elementos decorativos en muchos de estos hospitales.
Evidentemente, no proponemos apartar la religión de los hospitales, muy al contrario, ya
que la religión ha mostrado ser una eficaz estrategia de afrontamiento para algunos
pacientes quirúrgicos; sino elegir dentro de las imágenes religiosas otras más adecuadas
para el público infantil, no tan sombrías, que sean, por ejemplo, en color en lugar de en
blanco y negro, y no necesariamente tristes, como lo son en muchos casos.
No es necesario decir que cuando se decide la arquitectura de un hospital donde
deben ingresar niños es extremadamente importante planificar espacios lúdicos. No
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ahondaremos en este tema pues en otro capítulo se ha hablado ya de la importancia de
los juegos.
Siguiendo con la necesidad de que los niños estén lo más distraídos posible, un
elemento esencial es la televisión. Aunque no conocemos ningún estudio realizado con
niños que muestre de forma empírica que la televisión disminuye su ansiedad, sí que se
mostró este efecto en un estudio donde se introdujo la televisión en el área preoperatoria
con pacientes adultos. Concretamente se comprobó que los pacientes que pudieron
contemplar la televisión en el área preoperatoria sufrieron menos ansiedad que aquéllos
que no dispusieron de esta distracción (Friedman, Badere, Fitzpatrik, 1992). Así,
pensamos que es conveniente, en la medida de lo posible, que las habitaciones y todos
los lugares en que el niño deba esperar dispongan de una televisión. Por suerte, cada
vez más, los hospitales tienen en cuenta este aspecto, pero todavía en algunos casos la
televisión es considerada como un elemento de lujo, por tanto desde aquí nos gustaría
resaltar que no se trata de un lujo sino más bien de una necesidad ya que todo lo que
potencie la distracción y así la disminución de ansiedad, contribuye de manera indirecta
en el bienestar no sólo psicológico sino también físico del paciente.
Así como creemos que el televisor debe formar parte de la infraestructura del
hospital también consideramos que el ordenador es un elemento indispensable. El
ordenador no solamente es una pieza clave por sus ventajas pedagógicas y distractoras,
sino también porque puede favorecer la expresión emocional e incluso, a través de
Internet, el contacto con el mundo, especialmente necesario para los niños con
patologías crónicas. A este respecto el hospital de Silvestrini en Italia resulta pionero ya
que los niños desde los ordenadores de este hospital pueden explicar a través de los
dibujos su visión del instrumental médico, un día en el hospital e incluso inventar sus
propias historias y dar a conocer todas estas creaciones mediante Internet
(www.Krenet.it/A/bambi/Bambita/welcome.html)
La música también podríamos considerarla un elemento decorativo, en este caso
no visual sino auditivo, que se ha mostrado como potenciador de un estado de relajación
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en algunos estudios. En dichas investigaciones, cuando se compara un grupo
experimental que tiene la oportunidad de escuchar música mientras se encuentra en la
antesala del quirófano con uno control que no escucha música alguna, se comprueba que
los pacientes del grupo experimental sienten menos ansiedad (Augustin y Hains, 1996;
Winter, Paskin y Bakeer, 1994).
Hasta aquí hemos hablado de la importancia de cómo esté diseñada la antesala
del quirófano, de los dibujos o fotos colgados de la pared, de los espacios lúdicos, de la
televisión, del ordenador, de la música, pero existen un sinfín de otros aspectos
estructurales que pueden contribuir más o menos directamente sobre el estado
emocional del niño. Por ejemplo, otro que podríamos añadir a la lista anterior son los
colores en que estén pintadas las paredes o incluso la forma en que van vestidos los
profesionales sanitarios. Este último punto lo incluimos en este apartado dedicado a la
infraestructura ya que el vestuario del personal se puede considerar hasta cierto punto
como un elemento “decorativo” más. Sería interesante realizar estudios donde se
comprobara si el hecho de vestir con bata blanca o de otra forma más “infantil” tiene
algún efecto sobre los niños. Intuitivamente, nos parece que sí, de hecho al menos
eliminaríamos las fobias a las “batas blancas” y evitaríamos las generalizaciones (“si este
señor con bata blanca me ha hecho daño, esta chica que también lleva bata blanca me
hará daño”).
Otro aspecto de la infraestructura que creemos que debería tenerse en cuenta
cuando se decoran los hospitales es la colocación de aparatos y utensilios médicos.
Siempre que sea posible es aconsejable que los niños no vean utensilios como
jeringuillas, bisturíes, etc. o instrumentos muy aparatosos que disparen su imaginación
aumentando su nivel de ansiedad.
Los aspectos estructurales comentados en este apartado son sólo algunos
ejemplos, ya que en cada hospital los elementos que necesitan ser modificados son
distintos y por tanto resulta imposible comentar todos los aspectos posibles a tener en
cuenta. Con los ejemplos presentados hemos pretendido resaltar la posible incidencia de
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los elementos decorativos en el estado emocional del niño, y, como consecuencia, la
necesidad de analizarlos y modificarlos, idea que creemos clave cuando se realice una
auditoría emocional.
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EL
PAPEL
DEL
PSICOLOGO
COMO
ASESOR
EN
PROCEDIMIENTOS
HOSPITALARIOS.
Como ya hemos apuntado anteriormente, otro de los grandes temas que se debe
analizar cuando se realice una auditoria emocional son los procedimientos hospitalarios.
Dentro de un hospital, se llevan a cabo
procedimientos de muy distinta índole que
pueden repercutir en el estado emocional del paciente.
Un posible ejemplo de procedimiento hospitalario es el registro de la temperatura
corporal de los pacientes por parte de las enfermeras. En muchos hospitales, la
temperatura se suele registrar a las 6 de la tarde y a las 6 de la madrugada. Analizando
este horario desde el punto de vista organizativo del servicio de enfermería, es
probablemente adecuado. Pero ¿qué ocurre si lo analizamos desde el punto de vista
emocional del paciente? Es frecuente que a los niños aquejados de dolor les resulte difícil
conciliar el sueño. Muchos niños desean dormir el mayor tiempo posible para no sufrir
dolor y para que el día devenga lo más corto posible. En este sentido, nos podríamos
preguntar si es lógico despertar a un paciente a las 6 de la madrugada cuando
probablemente la noche anterior le costó conciliar el sueño y teniendo en cuenta también
que una vez despertado, en muchos casos, difícilmente se podrá volver a dormir. De
hecho, es muy frecuente que las madres se quejen de este horario. Parece pues que
desde el punto de vista emocional, el horario de registro de temperatura establecido en
muchos hospitales no es muy recomendable, aunque pueda ser muy adecuado desde el
punto de vista organizativo. En una auditoria emocional, se deberían sopesar estos dos
puntos de vista e intentar, siempre que fuera posible, llegar a algún tipo de solución que
beneficiara al paciente, alterando la organización lo menos posible.
El horario del registro de la temperatura corporal es sólo un ejemplo de lo poco
que se tiene en cuenta, para según qué tipo de rutinas hospitalarias, las necesidades del
paciente. Estas necesidades fueron estudiadas en la investigación de Kristjánsdollir
(1995), en la que se interrogó al respecto a 34 progenitores de niños hospitalizados.
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Muchas de las necesidades expresadas hacían referencia a asuntos referentes a
procedimientos hospitalarios. Como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño
las 24 horas, participar en los cuidados de los niños (limpieza, temperatura, etc.),
facilidad para poder contactar con los médicos una vez en casa, posibilidad de dormir en
el hospital y preferencia de una sola persona (siempre la misma) cuidando al niño.
Respecto al deseo de los padres de cooperar en el cuidado de los niños, se han
realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que ello se lleve a cabo. Según
estas investigaciones el hecho de que los padres colaboren (previamente entrenados)
comporta beneficios tanto de tipo sanitario como económico ya que se reduce: el riesgo
de problemas psicológicos, la estancia hospitalaria y el coste de la misma (véase: Valdés
y Flórez, 1995). Aunque la colaboración de los padres no está exenta de inconvenientes
(interfiere en la organización del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en
algunos momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta preparación.
Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no sólo
realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los procedimientos
dolorosos o estresantes, intentado calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en
los que se indica que los padres estén presentes es durante la inducción de la anestesia
(Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994; Zelikovsky, 1996), aunque respecto a este
punto las opiniones son controvertidas dado que depende mucho del tipo de organización
del hospital y sobretodo del "tipo" de padres. Se ha comprobado que en niños mayores
de 4 años, si sus padres poseen un rasgo de ansiedad bajo, se benefician de su
presencia durante la inducción de la anestesia, lo cual no ocurre con los niños de padres
ansiosos ( Kain, Mayes, Caramico, Silver, Spieker, Nygren, Anderson y Rimar, 1996). Por
tanto, se requieren estudios donde se investigue qué tipo de entrenamiento deberían
recibir los padres, especialmente los ansiosos, al respecto. En cuanto a la opinión de los
cirujanos ingleses y estadounidenses respecto a la presencia de los padres en este
momento, Kain, Fernandes y Touloukian (1996) llevaron a cabo un estudio donde
pudieron comprobar que el 92% de los cirujanos ingleses y un 69% de los americanos
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creía que el acompañamiento de los padres disminuía la ansiedad de los niños y un 86%
de los ingleses y un 53% de los americanos opinaba que aumentaba la cooperación del
niño. A la vista de estos datos, parece que la opinión de los cirujanos encuestados
respecto al acompañamiento de los padres durante la inducción de la anestesia fue en su
gran mayoría muy positiva. Muchos estudios muestran que no sólo los cirujanos se
muestran a favor del acompañamiento de los padres, sino también los anestesistas y las
enfermeras y, como no, los propios padres (Blesch y Fisher, 1996; Cameron, Bond y
Pointer, 1996; McEwen, Caldicott y Barker, 1994)
Aunque sería muy aconsejable que padres entrenados acompañaran al niño al
quirófano, creemos que también pueden existir soluciones alternativas. Por ejemplo, una
enfermera que conociera al niño o un voluntario hospitalario podría ser el encargado de
acompañarlo.
Igualmente es aconsejable que los padres estén presentes cuando el niño se
despierta de la anestesia. En el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword y Bookbinder
(1993) se comprobó que los padres que se encontraban con el niño durante su despertar
sufrían menos ansiedad que aquellos padres que no se encontraban presentes en este
momento.
Otro de los procedimientos que creemos que se puede mejorar, tal como apunta
Palomo (1995), es la inclusión de información en las historias clínicas.
Según esta
autora, se deberían recoger datos sobre aspectos psicosociales del paciente pediátrico
que, posteriormente, pudieran ser utilizados en su atención y cuidado. Por ejemplo,
rituales cotidianos, hábitos de aseo y alimentación, situación y relaciones familiares,
normas de disciplina, formas de entretenerse, escolarización, etc.
Al igual que el apartado anterior, en este apartado solamente se han descrito
algunas posibles modificaciones de procedimientos hospitalarios a modo de ejemplo,
puesto que dependiendo de las características de cada hospital las posibles
recomendaciones
son
muy
diferentes.
Consideramos
que
las
modificaciones
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aconsejables para cada hospital deberían ser el resultado de un detallado análisis por
parte del psicólogo, realizado durante la auditoria emocional.
EL PAPEL DEL PSICÓLOGO COMO ASESOR DE OTROS PROFESIONALES DE LA
SALUD.
Si el principal objetivo del psicólogo es que los niños sufran la menor ansiedad
posible durante la hospitalización, una de sus principales funciones deberá consistir en
prestar especial atención a la relación que los profesionales de la salud (médicos,
enfermeras, etc.) mantienen con los pacientes pediátricos y sus familiares. El trato que
reciben tanto padres como hijos es uno de los factores más determinantes de su vivencia
emocional durante la hospitalización.
Todos, absolutamente todos, los profesionales que trabajan en el hospital pueden
incidir, en mayor o menor medida, en la experiencia de la hospitalización, desde el
cirujano hasta el camillero. Cualquier persona que se relacione con el paciente, de forma
más o menos estrecha, puede incidir en su nivel de ansiedad. De hecho se ha
demostrado que incluso
los compañeros de habitación pueden afectar a su estado
emocional (Kulik, Moore y Mahler, 1993).
Partiendo pues de la importancia de la relación entre los profesionales sanitarios,
los pacientes y los familiares, consideramos que una de las funciones principales del
psicólogo dentro de lo venimos llamando auditoria emocional debería consistir en analizar
y mejorar estas relaciones. Así, el papel de asesor del psicólogo sobre otros
profesionales se centraría básicamente, aunque no de forma exclusiva, en asesorar
sobre cómo tratar a los pacientes y a sus familiares de la mejor forma posible desde el
punto de vista emocional.
A continuación, analizaremos el tipo de asesoramiento que el psicólogo debería
procurar a los distintos profesionales de la salud.
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- Profesionales médicos (pediatras, cirujanos, anestesistas, etc.)
El tema “relación médico-paciente” (en el caso de pacientes pediátricos se
sobreentiende que se trata de “relación medico-paciente-progenitor”) cada vez centra
más la atención de clínicos e investigadores.
La mayoría de estudios que se han realizado sobre este tema, parecen apuntar
que la relación médico-paciente influye en una gran multitud de aspectos.
En general cuanto mejor es el trato que recibe el paciente, mayor es su
satisfacción (Buckman, 1998; Frankel, 1995; Lipkin, 1996; Neuwirth, 1998; World Health
Organization, 1993). La calidad de la relación no sólo incide sobre el paciente, sino
también sobre el médico. Se ha mostrado que los médicos que mantienen relaciones más
pobres con sus pacientes son los que se sienten más frustrados (Lipkin, 1996; Loayssa,
Garcia, Gaminde y Vilches, 1995).
Otro beneficio, nada despreciable, que comporta una buena relación “médicopaciente” se da a nivel de diagnóstico y tratamiento. Cuanto mejor es la relación, más
acertados son los diagnósticos realizados y los tratamientos elegidos (Frankel, 1995;
Lipkin, 1996; Neuwirth, 1998; WHO, 1993). Este hecho es fácil de entender si pensamos
que una buena relación se basa en un intercambio de información adecuado. Así, cuanto
más precisa sea la información que tenga el médico de los síntomas del paciente, más
datos poseerá para diagnosticarlo
con acierto y, por el mismo motivo, más
probabilidades tendrá de ofrecer el tratamiento apropiado.
Otra de las ventajas, ampliamente comentada en la literatura al respecto, que
representa mantener una buena relación se refiere a la adherencia terapéutica (Buckman,
1998; Frankel, 1995; Lipkin, 1996; Neuwirth, 1998; WHO, 1993). Para que el paciente se
adhiera de forma adecuada al tratamiento (sea del tipo que sea) es indispensable que
exista una buena relación médico-paciente. Si se pretende que el paciente siga los
consejos del médico es totalmente necesario que exista una buena comunicación entre
ellos. El médico no debe limitarse a informar sobre cómo seguir el tratamiento, sino que
también debe motivar al paciente para que lo lleve a cabo. Para la motivación, es muy
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importante informar sobre porqué funciona el tratamiento, las ventajas de seguirlo y los
inconvenientes de no realizarlo (Roter, Hall, Merisca, Nordstrom, Cretin y Svarstad, 1998)
A nivel legal, es también aconsejable que el médico mantenga una buena relación
con sus pacientes dado que se ha observado que cuanto peor es la relación médicopaciente, más denuncias se presentan (Neuwirth, 1998).
Por último, apuntar que incluso se ha mostrado que a nivel económico es
beneficioso que la relación entre el médico y el paciente sea satisfactoria (Neuwirth,
1998).
Como vemos, los beneficios de una buena relación médico-paciente son muchos,
pero ¿en qué consiste exactamente una “buena relación”? No es fácil definir brevemente
cómo debe ser una buena relación, así que nos limitaremos a apuntar que una buena
relación es aquélla en la que no sólo se trabaja con la información objetiva sino también
con la emocional. Generalizando en extremo, podríamos decir que un buen médico (a
nivel relacional) es aquel que mantiene relaciones diferentes con cada uno de sus
pacientes. El hecho de que mantenga relaciones distintas es un indicador de que el
médico se adapta a cada paciente y no actúa de forma rígida con cada uno de ellos. A
su vez el hecho de que el médico se adapte, nos está indicando que conoce bien al
paciente, lo cual es indispensable para una buena comunicación. Existen multitud de
consejos que se pueden recomendar a los médicos para mejorar su relación con los
enfermos (Borrell, 1994). Sin embargo, las dos ideas que creemos principales y que el
psicólogo debe remarcar en su papel de asesor son:
1.- El médico no debe dar información, sino trasformar la información que tiene el
paciente. El paciente, o el familiar (en el caso de niños pequeños) siempre tiene
información aunque sea escasa o errónea. Por tanto el médico debe partir de esta
información ampliándola y corrigiéndola. Si el médico no sabe de qué información parte el
familiar o paciente, es muy difícil trasmitirle la información apropiada, dado que en
muchos casos la información que pretende trasmitir el médico es posible que no “encaje”
con la información previa del paciente, y al no encajar, no se comprenda y se “pierda”.
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2.- El médico debe dejar expresar al paciente o familiar, sus emociones y sus actitudes.
De esta forma, podrá comprender por qué no sigue sus consejos, sus reticencias, etc.
Promover la expresión de las emociones, es sin duda la forma más útil para disminuir la
ansiedad.
El psicólogo, en su papel de asesor, no debe limitarse a recomendar formas de
actuación para mejorar las relaciones, sino que debe ir más allá intentando modificar
realmente estas relaciones. Una forma muy efectiva para promover cambios reales en la
relación es el análisis en vídeo de la misma. Esto es, se trata de registrar en vídeo
momentos en los que se da la relación médico-paciente, por ejemplo cuando se le
comunica el diagnóstico o se le recomienda un tratamiento. Estas filmaciones sólo se
pueden llevar a cabo previo consentimiento del paciente. El paciente debe saber que se
le está grabando. El hecho de que el paciente sea consciente de que está siendo filmado
no supone ningún inconveniente dado que se ha observado que, aunque en un primer
momento puede modificar en cierto sentido su conducta, a medida que transcurre el
tiempo el paciente se “olvida” de la filmación y actúa normalmente. En los casos que se
llevan a cabo estas filmaciones, las mismas son analizadas por el propio profesional
junto con otros compañeros. No solamente se analiza “lo objetivo” sino también las
emociones. El médico protagonista intenta expresar cuáles eran sus emociones respecto
al paciente en el momento de la filmación. Estos análisis son muy provechosos dado que
permiten al médico percatarse de formas de actuar que pueden ser mejoradas (Borrell,
1994). La intervención del psicólogo, como profesional experto en el plano emocional, en
estos análisis creemos que es indispensable.
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Equipo de enfermería
La relación del paciente y los familiares con el equipo de enfermería nos atreveríamos
a decir que es la más estrecha que se da a largo de la hospitalización. Los miembros del
personal de enfermeria son los profesionales que más tiempo pasan con los pacientes y
familiares, y los que comparten momentos más íntimos y personales. Por ello, este
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colectivo de profesionales será el que marcará de forma más acusada, en un sentido u
otro, la estancia hospitalaria.
Aunque este grupo de profesionales, no es el responsable de dar la información sobre
el diagnóstico y el tratamiento ya que esta responsabilidad suele recaer en los
profesionales médicos, las enfermeras suelen dar información sobre estos temas a nivel
“extraoficial” a petición de los pacientes o familiares. Es común que el largo tiempo que
comparten enfermeras y pacientes aumente la confianza entre ambos por lo que los
pacientes se “atreven” a formular más preguntas a las enfermeras que a los propios
médicos. Otro tipo de información que suelen procurar se refiere a las normas del
hospital, a cómo evolucionan las constantes vitales, a los posibles cambios que se lleven
a cabo sobre lo pautado por el médico, etc. Partiendo, pues, del alto nivel de información
que suele suministrar el equipo de enfermería, creemos que el psicólogo también debe
asesorar a este colectivo sobre cómo informar correctamente. Por ello creemos que todo
lo que hemos comentado en el apartado anterior respecto a los médicos es también
aplicable a este grupo de profesionales.
Dado que el equipo de enfermería es el que más contacto tiene con los pacientes,
suele ser el encargado de tratar el dolor de los mismos. Aunque son los médicos los que
pautan cuál debe ser la medicación a facilitar en caso de dolor, son las enfermeras las
responsables de decidir en cada momento si es apropiado o no medicar al paciente. Así
pues, este colectivo es el que suele manejar directamente el dolor del paciente. Por este
motivo es indispensable que las enfermeras sepan evaluar correctamente el dolor de sus
pacientes para decidir adecuadamente si administran o no medicación. Sin embargo en
muchos casos, se ha demostrado que no existe correlación entre el dolor que realmente
sufren los enfermos y el que las enfermeras suponen que estos sienten (Francke, 1996).
Por tanto, creemos que la evaluación del dolor es uno de los puntos claves sobre el que
el psicólogo debe asesorar a este colectivo. Igualmente consideramos que dado que la
gran mayoría de enfermeras no conocen otras técnicas para tratar el dolor que las
puramente farmacológicas (Francke, 1996), la labor de asesoramiento del psicólogo debe
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ir encaminada a entrenar a este colectivo en técnicas psicológicas para el tratamiento del
dolor como pueden ser la distracción o la relajación.
Se ha demostrado que las
enfermeras entrenadas en estos métodos consiguen disminuir el nivel de dolor de sus
pacientes (Francke, 1996).
El psicólogo también debe asesorar al equipo de enfermería en cuanto a cómo
disminuir la ansiedad del niño durante los procedimientos médicos invasivos que ellos
mismos suelen realizar (sondas, inyecciones, etc.).
El psicólogo, como asesor, debe procurar asimismo que el equipo de enfermería
se responsabilice de estimular a los padres a que participen activamente en el cuidado de
sus hijos que, como hemos comentado en apartados anteriores, es sumamente
conveniente. Igualmente, el psicólogo debe fomentar que las enfermeras animen al niño
para que participe en sus propios cuidados. Es fácil que la hospitalización convierta a los
niños en más dependientes, por este motivo se ha de impulsar en la medida de lo posible
su independencia.
Los aspectos sobre los que el psicólogo puede asesorar al equipo de enfermería
son múltiples. En este apartado hemos comentado exclusivamente aquellos que nos
parecen más relevantes. Es una ardua tarea comentar todos los posibles aspectos sobre
los que el psicólogo puede asesorar ya que, entre otros motivos, cada equipo de
enfermería tiene características peculiares. Así a modo de resumen, diremos que la labor
del psicólogo como asesor del equipo de enfermería debe consistir en realizar un
profundo análisis de la relación desde el punto de vista emocional para posteriormente
poder llevar a cabo un asesoramiento adecuado.
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Voluntariado
Dado que al principio de este apartado hemos indicado que hablaríamos del papel del
psicólogo como asesor de diversos profesionales de la salud, no deberíamos hablar del
colectivo de voluntarios puesto que no los podemos considerar estrictamente
profesionales. Sin embargo, si no comentamos el gran papel que puede desarrollar este
18
colectivo en el ámbito hospitalario y cómo el psicólogo puede contribuir en él, nos parece
que este apartado quedaría incompleto.
Antes de comentar las funciones que puede realizar este colectivo en el ámbito
hospitalario, debemos especificar cuál es el perfil del voluntario. Según un documento, no
publicado, de la Federación Catalana de Voluntariado Social, titulado “El voluntariado en
los hospitales de Cataluña. Propuesta de implantación y consolidación”,
el perfil del
voluntario se dibuja a partir de cuatro características:
El voluntario:
-
Se compromete libremente
-
Actúa desde una asociación o institución
-
Trabaja de manera altruista sin contraprestación económica
-
Su finalidad es ayudar a los otros
Actualmente en nuestro país ya existen muchas asociaciones de voluntariado y ayuda
mutua. Desgraciadamente, ello no implica necesariamente que los voluntarios estén ya
totalmente insertados en el ámbito hospitalario. Existen algunos hospitales que poseen
un servicio de voluntariado propio, pero todavía son una minoría. Incluso en los
hospitales en los que los voluntarios prestan sus servicios, no cumplen todas las
funciones que este colectivo podría asumir. A continuación vamos a enumerar las
principales necesidades que podrían cubrir y que, en algunos pocos casos, ya asumen
los voluntarios hospitalarios.
-
Acompañamiento del enfermo (expresión de sentimientos, distracción, etc.) en
distintos momentos de la hospitalización: antes de una intervención quirúrgica,
durante procedimientos invasivos, durante la recuperación, en el servicio de
urgencias, etc.
-
Ofrecimiento de recursos y estrategias para afrontar la enfermedad
-
Ayuda en trámites burocráticos del hospital (momento de admisión, etc.)
-
Ayuda en cuestiones prácticas (encargos, gestiones, acompañamiento fuera del
hospital, etc.)
19
-
Ayuda en algunas necesidades (comer, caminar, etc.)
-
Tareas pedagógicas (refuerzo escolar, etc.)
-
Actividades lúdicas (juegos, fiestas, salidas, talleres, etc.)
-
Ayuda relación médico-paciente o médico-familiares
-
Acompañamiento a la familia (acompañamiento durante el duelo, etc.)
-
Seguimiento post-hospitalario
-
Mantenimiento y mejora de espacios (biblioteca, espacios lúdicos, decoración de las
paredes, etc.)
A las personas que se prestan como voluntarios no les basta, en muchos casos, con
su buena voluntad para cumplir las anteriores funciones, sino que necesitan formación. Y
una vez formados, necesitan a algún profesional que los supervise y coordine. Creemos
que, como la mayoría de las funciones que desempeñan o deberían desempeñar los
voluntarios implican manejo de emociones, el profesional más indicado para formarlos y
coordinarlos es el psicólogo.
En el hospital pediátrico “San Juan de Dios” en Barcelona realizamos una experiencia
en este sentido. Este hospital es uno de los pocos hospitales que dispone de un servicio
de Voluntarios. Una de las tareas que realizan es el acompañamiento de niños durante la
espera de la intervención quirúrgica en la antesala del quirófano. Su misión principal es
distraer a los niños en este momento tan estresante. Los voluntarios que desempeñaban
esta función hasta el momento de nuestra experiencia no habían recibido ninguna
formación al respecto y aunque considerábamos que desempeñaban su función de una
forma muy adecuada y que de hecho conseguían su propósito de calmar a los niños,
creíamos que una apropiada formación podría mejorar su actuación. Así que desde la
Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona diseñamos un
programa para su formación. Antes de la formación y después de la misma registramos
mediante escalas de observación la actuación de las voluntarias y el nivel de ansiedad de
los niños. Los resultados indicaron que después de la formación se produjeron cambios
20
positivos en la actuación de las voluntarias y que el nivel de ansiedad de los niños
disminuyó. Es decir, la formación se mostró efectiva (Silvente, Moix y Sanz, 1999).
Con esta experiencia pretendemos ilustrar cómo el asesoramiento del psicólogo al
colectivo del voluntariado puede ser muy indicado.
Actualmente,
como ya hemos comentado, los voluntarios todavía no están
totalmente integrados en el ámbito hospitalario, por este motivo consideramos que una de
las misiones principales del psicólogo respecto al voluntariado, por el momento, es
impulsar su inserción. Algunos psicólogos recelan de la integración de los voluntarios,
argumentando que en muchos casos asumen funciones que deberían asumir los propios
psicólogos. Personalmente, no compartimos este punto de vista. Nuestra experiencia nos
indica que psicólogos y voluntarios pueden formar un buen equipo, y que de hecho la
integración de los voluntarios en los hospitales pensamos que impulsará la incorporación
de los psicólogos dado que los primeros necesitan formación y coordinación y esta
necesidad la puede cubrir el psicólogo.
Al menos, esto es lo que nos gustaría que
sucediera.
-
Otros profesionales de la Salud
Como hemos comentado con anterioridad, todos los profesionales que tienen algún
contacto con el paciente o sus familiares, pueden influir, en mayor o menor medida, en su
experiencia hospitalaria. Por tanto, en una auditoria emocional se debería analizar la
relación de todos los profesionales con los pacientes. Nos referimos al trato que reciben
los pacientes o familiares por parte del personal administrativo, los auxiliares de
enfermería, los camilleros, etc.
La importancia de la relación entre el personal administrativo y el paciente o familiares
radica en que uno de los primeros contactos del paciente con el hospital se da a través
de este colectivo, cuando se formalizan los trámites de admisión. Según sea la actuación
del personal administrativo, estos trámites muchas veces se convierten en un motivo de
preocupación. Este colectivo tiene una función importante en la acomodación del
21
paciente dentro del hospital, ya que normalmente debe ser el encargado de informar
acerca de las rutinas hospitalarias. Un paciente bien informado a este respecto se sentirá
más orientado. Si no es bien informado por estos profesionales, probablemente la
información la termine consiguiendo de los compañeros de habitación, información que
no es necesario aclarar suele ser subjetiva y ambigua (Rodriguez-Marín y Zurriaga, 1997)
y puede acarrear malas interpretaciones y ansiedad. Por todos estos motivos,
consideramos que dentro de la labor del psicólogo también se debería incluir el
asesoramiento a estos profesionales.
Los camilleros también son un colectivo que creemos que debería ser asesorado por
el psicólogo. Es un error creer que la misión de los camilleros es puramente mecánica.
Estos profesionales comparten momentos muy estresantes con el paciente. Por ejemplo,
son ellos los encargados de separar al niño de sus padres (momento siempre angustioso)
y llevarlo hasta el quirófano. Consideramos que el camillero debería recibir formación a
este respecto, donde, sobre todo, se le recalcara la importancia “psicológica” de su
trabajo; esto es, cómo su actuación puede incidir en la ansiedad de los niños. Igualmente,
el camillero es la última y la primera persona que ven los padres antes y después de las
operaciones, por lo que muchas veces son interrogados sobre temas de los que muchas
veces ni ellos mismos tienen información. Este aspecto creemos que también debería ser
analizado. Aunque no conocemos estudios empíricos respecto a este colectivo que
puedan corroborar nuestro punto de vista, muchas enfermeras y médicos nos han
comentado que dependiendo del camillero que lleva el niño, éste se muestra más o
menos ansioso.
Afortunadamente, otro colectivo de profesionales cada vez más incorporado al mundo
hospitalario son los maestros o pedagogos. La interrelación entre psicologia y pedagogía
es indiscutible y por ello el trabajo interdisciplinar entre psicólogos y maestros nos parece
totalmente recomendable. Para profundizar sobre este tema, aconsejamos el libro titulado
“Pedagogía Hospitalaria” (González-Simancas y Polaino-Lorente, 1990).
22
Los payasos no son un colectivo usual dentro del hospital. Solamente en algunas
fechas señaladas prestan sus servicios en hospitales para distraer a los niños. Sin
embargo, ya existe una experiencia al respecto en nuestro país concretamente en los
hospitales de Son Dureta y Manacor en Mallorca (inspirada en experiencias de hospitales
de Nueva York y París), en donde los payasos son un colectivo profesional más dentro
del hospital. No sólo intentan distraer a los niños en las habitaciones, sino que utilizan
técnicas “psicológicas” durante procedimientos médicos invasivos como pueden ser las
inyecciones y los acompañan durante la espera y el despertar de la cirugía. Incluso en el
hospital de Manacor van con un “busca” para ayudar a los niños ingresados en urgencias.
Nos parece una experiencia maravillosa que deberían imitar el resto de hospitales
españoles. En este caso, también creemos que el trabajo interdisciplinar entre psicólogos
y payasos es básico. De hecho, el grupo de payasos a los que nos hemos referido está
asesorado por médicos y psicólogos.
En este apartado hemos pretendido resaltar la influencia que ejerce cualquier
colectivo profesional que tiene algún contacto con el paciente y su familia en la vivencia
hospitalaria de éstos. Y por tanto la conveniencia de su asesoramiento psicológico. No
hemos comentado todos los posibles colectivos, sino los que nos han parecido más
determinantes de la experiencia emocional del enfermo. Sin embargo, en una posible
auditoria emocional sería necesario analizar a todos los profesionales relacionados con el
niño y su familia.
CONCLUSIONES
El objetivo de este capítulo ha consistido en subrayar la necesidad de que una de
las principales tareas del psicólogo de la salud en el hospital debe consistir en realizar
auditorias emocionales. Desgraciadamente, en la actualidad la figura del psicólogo se
encuentra muy poco introducida en el ambiente hospitalario, por lo que podría parecer
que hablar del papel que deberían desempeñar los psicólogos en el hospital, cuando en
realidad pocos trabajan en el mismo, es una tarea absurda. Sin embargo, creemos que
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es totalmente necesario para los profesionales de la psicología saber hacia dónde
debemos ir, para conseguirlo. Sólo si sabemos la importancia de nuestra labor sabremos
transmitirla a los demás, sobre todo al colectivo médico. Pensamos que una de las
principales metas de los psicólogos actualmente debe consistir en sensibilizar a la
población en general y a los profesionales sanitarios en particular de la gran labor que
pueden desempeñar en el hospital. En otros países, principalmente en Estados Unidos la
incorporación de psicólogos a servicios hospitalarios
como cirugía, oncología,
cardiología, gastroenterología, hematología o clínicas del dolor es algo habitual
(Dieguez, 1993).
Las funciones que puede desempeñar el psicólogo de la salud en el hospital no se
limitan a las que hemos expuesto en este capítulo. En estas páginas hemos descrito las
tareas que hemos creído que influían de forma más directa en la ansiedad de los niños.
Sin embargo, existen otras funciones igualmente importantes como por ejemplo el
tratamiento del Burn-out de los profesionales sanitarios (Atance, 1996). Asimismo en este
apartado, no hemos descrito una función clave del psicólogo que consistiría en diseñar
técnicas psicológicas y supervisar su aplicación dado que esta función ya ha sido descrita
en otros capítulos. En la Tabla 1, incluimos un esquema de las principales funciones del
psicólogo.
Tal como apuntan Rodríguez-Marín, López-Roig y Pastor (1992), si la institución
hospitalaria se propone tres grandes fines: asistencia, investigación y docencia, la labor
del psicólogo dentro de esta institución debe guiarse por ellos. Aunque lo comentado en
este capítulo tiene una finalidad última asistencial, creemos que es muy difícil desligarlo
de la actividad docente e investigadora. En otras palabras, pensamos que es conveniente
que, siempre que sea posible, cualquier mejora que se desprenda de una auditoria
emocional sea evaluada objetivamente a través de diseños experimentales con lo que el
psicólogo podrá demostrar empíricamente la efectividad de su labor. De esta forma, la
actividad asistencial queda ligada totalmente a la investigadora. Igualmente la actividad
docente es difícilmente desligable del asesoramiento asistencial que, como hemos venido
24
comentando, comportaría cualquier tipo de auditoria emocional dado que asesorar suele
implicar actividades formativas o docentes.
Para finalizar, solo nos resta decir que esperamos que en un futuro, no muy
lejano, el psicólogo se encuentre completamente integrado en el ámbito hospitalario y
que las auditorias emocionales sean algo usual en este contexto.
Trabajo realizado gracias a la ayuda PB97-0212 de la Dirección General de
Investigación Científica y Técnica (DGICYT).
Para cualquier consulta, aclaración o comentario sobre este trabajo: E-mail:
[email protected]
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Tabla 1: FUNCIONES DEL PSICÓLOGO
- Diseñar y coordinar la aplicación de técnicas psicológicas.
- Realizar auditorías emocionales, asesorando sobre:
1.- Infraestructura (decoración y arquitectura)
2.- Procedimientos hospitalarios (horarios, regímenes de visitas, colaboración de
los padres, etc.)
3.- Relación paciente-familiares-profesionales sanitarios (cirujanos, anestesistas,
pediatras, enfermeras, voluntarios, personal administrativo, etc.)
- Otras tareas no tan directamente relacionadas con el paciente (Burn-out del
personal sanitario, coordinación de los distintos equipos, etc.)
26
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