Download disminución de la ansiedad como factor de mejora de

Moix, J. (1998). Disminución de la ansiedad como factor de mejora de la
calidad asistencial en pacientes quirúrgicos. Revista de Calidad Asistencial,
13:160-165.
DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD COMO
FACTOR DE MEJORA DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
Jenny Moix Queraltó
Area de Psicología Básica
Apartado de correos 29
Universidad Autónoma de Barcelona
08193-Bellaterra
Tel. 935813176
Fax 93581329
E-mail: [email protected]
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección
General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT).
RESUMEN
La calidad asistencial entendida, no desde el punto de vista de
gestión ni técnico, sino desde la optica del paciente se suele
evaluar con indicadores de satisfacción. En este trabajo
argumentamos las ventajas de utilizar como indicador de calidad
otra variable, concretamente la ansiedad que sufre el paciente.
Partiendo de este indicador, se describen distintos niveles de
actuación que se han mostrado eficaces para optimizar la calidad
asistencial. Estos son: 1) modificación de infrastructura; 2)
modificación de rutina hospitalaria; y 3) aplicación de técnicas
psicológicas.
INTRODUCCIÓN
Según Bohigas 1, la calidad asistencial tiene varios enfoques: el
técnico, el de la gestión y el del paciente. En este trabajo, nos centraremos
básicamente en el tercero; esto es, en cómo optimizar la calidad asistencial
entendida como la vivencia del paciente del proceso de tratamiento,
ciñéndonos concretamente al proceso quirúrgico. Los estudios realizados a
este respecto ponen especial énfasis en evaluar y mejorar la satisfacción del
paciente con el hospital
2-5
. Sin embargo, este es un punto de vista muy
limitado dado que la satisfacción no debe ser la única variable a tratar para
mejorar la calidad asistencial.
Existen otras variables del paciente que también deben ser evaluadas y
tratadas como indicadores de calidad asistencial. En nuestra opinión, la
ansiedad que sufre el paciente es una de las variables clave dado que, como
veremos, la ansiedad incide directamente en el proceso curativo del
paciente. A mayor ansiedad, más difícil y lenta suele ser la recuperación
postquirúrgica6. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a
diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de
analgésicos y sedantes, la adaptación psicológica, las náuseas, las
complicaciones, la fiebre, la presión sanguínea y la duración de la estancia
hospitalaria.
Otro de los motivos que convierte a la ansiedad en una de las variables
objeto si queremos mejorar la calidad asistencial, se basa en que la ansiedad
se encuentra estrechamente relacionada con la satisfacción. Esto es, los
1
pacientes que viven la experiencia quirúrgica como más estresantes son
aquéllos que muestran menor satisfación con el hospital 7. Así si, como se ha
mencionado, muchos autores otorgan una especial importancia a la
satisfacción como indicador de calidad, este énfasis también debe ser
trasladado a la ansiedad puesto que incide en la misma.
Dado que, como se ha demostrado en varios estudios
8-10,
la
disminución de la ansiedad supone disminuir la estancia hospitalaria y
teniendo en cuenta el elevado coste que supone un día en el hospital, otro
de los motivos por los que la reducción de la ansiedad se debe convertir en
un objetivo primordial es el econónomico.
La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes quirúrgicos
se convierte todavía en más patente si pensamos que la disminución de la
estancia hospitalaria, podría contribuir a solucionar el problema de las largas
listas de espera que sufren los hospitales de nuestro país.
Asimismo, como comentan Martínez y Valiente11, la reducción de la
ansiedad del paciente quirúrgico se basa en gran medida en proporcionarle
información. Así nos interesa estudiar cómo reducir la ansiedad por la vía
informativa por motivos judiciales dado que el consentimiento informado se
ha convertido en un derecho del paciente.
Por todos estos motivos, consideramos la ansiedad una de las variables
más importantes a tratar para optimizar la calidad asistencial.
Llegados a este punto, nos podemos preguntar: ¿de qué forma
podemos aumentar la calidad asistencial reduciendo la ansiedad de los
2
pacientes quirúrgicos? Existen multitud de estudios que de diversas maneras
han conseguido disminuir la ansiedad y facilitar la recuperación. Las
estrategias que se han empleado para reducir la ansiedad se pueden
catalogar en tres distintos niveles de actuación:
1.- Modificación de infraestructura
2.- Modificación de rutina hospitalaria
3.- Aplicación de técnicas psicológicas
3
NIVELES
DE
ACTUACIÓN
PARA
OPTIMIZAR
LA
CALIDAD
ASISTENCIAL
Modificación de infraestructura
La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la
decoración del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas
estrategias para disminuir la ansiedad podrían consistir en realizar cambios
en el contexto físico del hospital. Uno de estos trabajos es el realizado por
Ulrich12, este autor, estudiando a un grupo de 46 pacientes que debían
someterse a una colecistectomía, comprobó que aquéllos que se encontraban
en una habitación con vistas a un paisaje natural necesitaron menos
analgésicos y menos días para ser dados de alta que aquéllos que no
disfrutaban de estas vistas. Probablemente el hecho de tener una ventana
con vistas a un paisaje natural, distraía y relajaba a los pacientes. Por tanto,
este estudio sugiere la conveniencia de tener en cuenta en el diseño del
hospital la construcción de ventanas, pero no por un motivo estético sino
porque se traduce indirectamente en una mejoría y redución de la estancia
hospitalaria.
Introducir música en algunas salas del hospital también podría ser un
cambio de "infraestructura" recomendado. De hecho,
algunos estudios
donde comparan un grupo experimental que tuvo la oportunidad de escuchar
música mientras se encontraba en la antesala del quirófano con uno control
que no escucho música alguna, se comprueba que los pacientes del grupo
4
experimental sienten menos ansiedad
13-14.
Lo mismo sucede
con los
pacientes que pueden ver la televisión en el área preoperatoria15.
En el caso del paciente pediátrico es también evidente que el
contexto físico en el que se encuentra influye en cómo vive la experiencia de
la hospitalización. Los aspectos de la infraestructura que deben tenerse en
cuenta para que el niño esté a gusto son muchos, pero requiere una especial
atención el espacio donde el niño espera para entrar en el quirófano, dado
que aquí vivirá uno de los momentos más estresantes de toda su
hospitalización. Existen hospitales en que los niños que esperan para entrar
en el quirófano, ven a los que salen del mismo, la mayoría de la veces con
manchas de sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difícil imaginarse que
esta situación es del todo desagradable y muy angustiosa para el niño que se
encuentra esperando. Por tanto, se debería evitar que los niños que esperan
puedan ver a los que salen del quirófano ya sea mediante modificaciones en
la arquitectura del lugar o, como en muchos casos ello no es posible,
mediante biombos o soluciones más factibles.
Lo expuesto en este apartado son sólo pequeños ejemplos de la
importancia de la infraestructura en la vivencia hospitalaria dado que los
aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diseño de los hospitales para
fomentar la tranquilidad y distracción de los pacientes son innumerables.
Modificación de la rutina hospitalaria
La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como
la organización
interna o los horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la
5
conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria para mejorar el
estado emocional y la recuperación de los pacientes.
Un aspecto que, por ejemplo,
debería revisarse de la rutina
hospitalaria es la asignación de los pacientes a las habitaciones. Dos
investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten la
habitación con una persona ya operada disfrutan de una más fácil
recuperación que aquéllos que la comparten con alguien que todavía no ha
sido intervenido16-17. Normalmente, en los hospitales las razones por las que
se asignan a los enfermos a las habitaciones suelen ser meramente
burocráticas, sin embargo este estudio nos apunta la necesidad de tener en
cuenta, siempre que ello sea posible, las características de los enfermos
para llevar a cabo esta asignación.
Así mismo, también debería revisarse el régimen de visitas dado que
se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del número de
visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia
hospitalaria18. Así si permitimos al paciente, a ser posible, recibir estas
visitas indirectamente estamos repercutiendo en su recuperación.
Otro aspecto de la rutina hospitalaria a revisar es la información que
reciben los familiares del transcurso de la intervención quirúrgica.
Normalmente no se lleva a cabo una información sistemática a familiares
mientras el paciente está siendo intervenido y, sin embargo, este es un
aspecto importante como ha puesto en evidencia el estudio de Leske 19. En
esta investigación se comprobó que si los familiares eran informados en
6
repetidas ocasiones del curso de la intervención quirúrgica mientras ésta se
estaba llevando a cabo, se encontraban menos ansiosos y presentaban una
presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor.
Respecto al paciente pediátrico, existen también muchos aspectos de
la rutina hospitalaria que deberían ser revisados. Por ejemplo, muchas
madres se quejan de que cuando el niño está dormindo después de haberle
costado mucho tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta
para tomarle la temperatura. Aunque desde el punto de vista de la
organización de enfermería probablemente esta sea la forma más adecuada,
se podrían pensar otras maneras que también tuvieran en cuenta las
necesidades del paciente.
Estas necesidades fueron estudiadas en la
investigación de Kristjánsdollir 20, en la que se interrogó al respecto a 34
progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades expresadas
hacían referencia a asuntos referentes a la rutina hospitalaria. Como por
ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño las 24 horas, participar en
los cuidados del niños (limpieza, temperatura, etc.), facilidad para poder
contactar con los médicos una vez en casa, y posibilidad de dormir en el
hospital.
En cuanto al deseo de los padres de cooperar en el cuidado de sus
hijos se han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que
ello se lleve a cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los padres
colaboren (previamente entrenados) comporta beneficios tanto de tipo
sanitario como económico ya que se reduce: el riesgo de problemas
7
psicológicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma21. Aunque la
colaboración de los padres no está excenta de inconvenientes (interfiere en
la organización del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en
algunos momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta
preparación.
Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no
sólo realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los
procedimientos dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus
hijos. Uno de los momentos en los que se indica que los padres estén
presentes es durante la inducción de la anestesia22, aunque respecto a este
punto las opiniones son controvertidas dado que depende mucho del tipo de
organización del hospital y sobretodo del "tipo" de padres. También es
aconsejable que los padres estén presenten cuando el niño se despierta, se
ha comprobado que los padres que se encuentran con el niño durante su
despertar sufren menos ansiedad que aquéllos que no están presentes en
este momento 23.
Además de las sugerencias indicadas en el presente apartado, existen
muchas otras modificaciones que se deberían introducir en las rutinas
hosptalarias. No es fácil enumerr todas las posibles modificaciones
recomendables dado que son muchas y dependen en gran medida de las
características del hospital. Por ello, consideramos que las modificaciones
aconsejables para cada hopsital deberían ser el resultado de un detallado
análisis de las rutinas del centro teniendo desde el punto de vista de las
8
necesidades del paciente.
Aplicación de técnicas psicológicas
Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. A
continuación las describiremos agrupándolas en tres grandes grupos .
Técnicas cognitivas
En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal objetivo
ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operación.
. Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a
aquélla que se basa principalmente en crear un clima de confianza para
poder hablar con el paciente de forma distendida sobre sus preocupaciones
acerca de la operación. Aunque de todas la técnicas que describiremos, esta
técnica es la menos estructurada, también se consigue mediante su
aplicación una facilitación de la recuperación24-26 .
. Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en el cambio de
pensamiento negativos respecto a la intervención y hospitalización por otros
positivos. Esto es, consiste en enfatizar al sujeto los aspectos positivos de la
intervención como "aprovecharé para descansar, leer,..." 27-28.
. Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de Rybarczyk y
Auerbach29 con gente mayor de 65 años y consistió: o en recordar
acontecimientos pasados positivos; o bien, en recordar ocasiones en las que
gracias a la habilidad del sujeto se había superado con éxito algún obstáculo.
Ambos procedimientos se mostraron efectivos. Los beneficios consistieron en
la disminución de la presión sanguínea y la disminución de la ansiedad.
9
.Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente ha
de realizar un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una vez allí
imaginarse el proceso normal de curación. Esta técnica junto con la
relajación se utilizó en el estudio de Holden-Lund 30. Los resultados indicaron
que los pacientes a los que se les aplicó esta terapia sufrieron menos
ansiedad, liberaron menos cortisol y presentaron menos eritemas en la
herida.
. Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado en el
ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de
tranquilizar al paciente antes de la operación y también para sugestionarlo
de que la misma va a ser un éxito y que la recuperación será fácil y rápida.
Esta técnica incluso se ha utilizado con el fin de disminuir la cantidad de
anestesia necesaria para la intervención31. Los beneficios conseguidos
mediante la hipnosis son muchos, como la disminución de: la ansiedad, los
analgésicos, los días de estancia hospitalaria, las complicaciones, etc32.
.El juego médico
Esta técnica se emplea exclusiavamente con pacientes pediátricos y
consiste básicamente en jugar con el niño. Para llevar a cabo estos juegos se
suele utilizar material inofensivo propio del hospital (mascaras, jeringuillas,
etc.) y muñecos anatómicos. Estos juegos permiten que los niños expresen
sus emociones a través de los muñecos de una forma socialmente más
admitida. Durante el juego el adulto indica al niño que señale la parte del
muñeco que le van a operar, con lo que se puede conocer en muchos casos
10
las ideas erróneas de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos niños
indican cómo va a ser la cicatriz señalando una área exageradamente
extensa del muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede
ayudar para corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de
la cicatriz. Los muñecos también pueden ser utilizados para explicar a los
niños algunos procedimientos médicos como las inyecciones o la inducción de
la anestesia. La eficacia de estos juegos se ha demostrado en varios estudios
.
38,44-45
. El dibujo
Como la anterior, esta técnica se emplea únicamente con pacientes
infantiles. La gran imaginación que poseen los niños les lleva en muchos
casos a imaginar la operación como un acto totalmente cruel. Animar a los
niños a que dibujen cómo creen que será la operación es una forma
sumamente útil para conocer cómo imagina el niño la operación y a partir de
aquí modificar sus ideas erróneas46. En muchos de los dibujos se pueden
apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi abarcan todo
el cuerpo, y otras distorsiones parecidas.
Técnicas conductuales
El objetivo de las técnicas conductuales es dotar al paciente de
estrategias que le ayuden a afrontar lo mejor posible el proceso de
hospitalización y recuperación.
. Relajación. Habitualmente, se entrena al paciente en relajación antes de
la intervención quirúrgica y se le anima a que la practique diariamente
11
durante su convalecencia. Los beneficios conseguidos mediante esta técnica
son muchos : disminución de la ansiedad, reducción de la toma de
analgésicos, disminución de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, etc
.
28,33-35
En pacientes infantiles también se ha empleado con resultados
satisfactorios
la
relajación.
Aunque
con
niños
muchas
veces
los
procedimientos empleados para conseguir la relajación son diferentes. Tal y
como nos aconseja Palomo 36, si el niño tiene menos de 7 ó 8 años, se puede
utilizar la técnica "Robot-muñeco de trapo". En primer lugar el niño debe
actuar como un robot de forma rígida y tensa, y a continuación como un
muñeco de trapo de forma floja y relajada. De esta forma progresivamente
ira relajando la musculatura.
. Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación pero
además el paciente debe visualizar los aspectos que le producen ansiedad de
forma progresiva. Esto es, primero debe imaginarse la situación menos
estresante (por ej. preparando la maleta para ir al hospital), cuando logra
encontrarse relajado imaginando esta situación, debe visualizar la segunda
que más le amenaza y así sucesivamente hasta que logra imaginarse la
situación que más le angustia mientras se encuentra relajado
(por ej.
esperando en la antesala del quirófano) 27.
. Modelado. Este método se ha utilizado principalmente con pacientes
pediátricos. En esta técnica, el niño y en algunos casos también los padres,
deben contemplar una cinta de vídeo o diapositivas en las que se muestra
12
cómo un niño y sus padres afrontan correctamente todas la etapas de la
hospitalización. Se trata que los niños y sus padres aprendan por imitación
cómo deben actuar en los momentos más difíciles de la hospitalización: el
ingreso, la sepación padres - niño, las inyecciones, el dolor, etc 37-43.
. Distracción
Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos
informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atención a dos
estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta
premisa, si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atención se dirija a
otra información diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor
disminuirá o incluso desaparecerá. Por tanto, es conveniente entrenar a los
pacientes a distraerse, es decir; a prestar atención a algo diferente al
dolor.Existen varias técnicas basadas en la distracción que se emplean
principalmente en niños (véase la revisión de Moix47).
. Entrenamiento a los padres
En el caso de los pacientes pediátricos, los padres poseen un papel
primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el reflejo de
la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de algunos
programas de preparación para niños consiste en entrenar a sus padres en
relajación u otras técnicas de control del estrés48.
Técnicas informativas
La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en informar
a los pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta técnica posee
13
diferentes modalidades que vienen determinadas por cómo y qué tipo de
información se facilita.
Respecto a la forma de suministrar información, ésta se puede facilitar
a través de folletos, cassettes, vídeos o mediante la simple conversación.
En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es la
que hace referencia al procedimiento. Es decir, se informa al paciente sobre
la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El segundo
tipo de información se centra en las sensaciones que probablemente el
paciente
sentirá
como:
el
dolor,
la
somnolencia,
rigideces,
etc.
Evidentemente, en muchos casos la información hace tanto referencia al
procedimiento como a las sensaciones.
La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida del
estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones
49-53
demuestran que la información produce efectos beneficiosos a los pacientes
"vigilantes" (sujetos que normalmente intentan superar las situaciones
estresantes obteniendo la máxima información sobre las mismas) mientras
que incluso puede provocar efectos contraproducentes en personas
"evitadoras" (sujetos que no suelen querer ningún tipo de información
intentando superar la ansiedad sin pensar en el problema). Así lo
conveniente es dar al paciente la cantidad de información que necesita.
Aunque existen varios métodos para conseguirlo, el más natural consiste en
crear un clima de confianza para que el paciente pregunte sobre lo que más
14
le preocupa, de esta forma será el enfermo el que ira solicitando la
información necesaria. Es importante complementar la información con
folletos informativos que paciente pueda leer tranquilamente en casa 54, dado
que la información que se suministra en la consulta en muchos casos dada la
ansiedad del paciente no es entendida ni recordada completamente.
En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y
dependiendo fundamentalmente de la edad de los niños, lo más adecuado
es dar la información a los padres puesto que ellos son los que mejor les
pueden transmitir la información. De todas formas, es necesario no sólo
indicar a los padres sobre qué aspectos deben informar a sus hijos sino
también sobre cómo deben hacerlo 47.
CONCLUSIONES
A lo largo de este trabajo hemos expuesto los resultados de distintos
estudios que demuestran empíricamente formas eficaces para reducir la
ansiedad y así mejorar la calidad asistencial del paciente quirúrgico. De
hecho, aunque hemos descrito numerosas investigaciones, las conclusiones
extraídas por algunas de ellas podrían deducir de análisis detallado del
proceso del paciente a lo largo de la hospitalización siempre realizado desde
la óptica de las necesidades del paciente. Esto es, así como se realizan
análisis de proceso desde un prisma económico también deberían realizarse
desde el punto de vista de costos "humanos". Este tipo de análisis permitiría
la identificación de aspectos a mejorar para su posterior optimización,
consiguiéndose, como apuntan las diversas investigaciones al respecto,
15
beneficios a distintos niveles: reducción de la ansiedad, aumento de la
satisfacción con el hospital, facilitación de la recuperación postquirúrgica e
incluso indirectamente beneficios de tipo económico al disminuir el número
de días de estancia.
16
Referencias
1.- Bohigas
Ll. La calidad en la reforma sanitaria. La Vanguardia
(suplemento ciencia y salud), 8 de febrero de 1997.
2.- Fitzpatirck M. Surveys of patient satisfaction.Br Med J, 1991; 302:887889.
3.- Ibern P. La medida de la satisfacción en los servicios sanitarios. Gac
sanit, 1992; 6: 176-185.
4.- Meredith P. Patient satisfaction with communication in general surgery:
problems of measurement and improvement. Soc Sci Med, 1993;37: 591602.
5.- Meredith P. Aspects of patient satisfaction with communication in surgical
care: confirming quantitative feedback throug quantitative methods. Int J
Quality Health Care, 1996; 8: 253-264.
6.- Moix J. Efectos de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación. Clin y
Salud, 1995; 6: 203-215.
7.-Moix J. Ansiedad, dolor y recuperación postquirúrgica. Cir Esp, 1996; 60:
337-338.
8.- Devine EC, Cook TD. Clinical and Cost-Saving effects of
psychoeducational interventions with surgical patients: a meta-analysis. Res
Nursing and Health, 1986; 9: 89-105.
9.- Johnston M, Vögele C. Benefits of psychological preparation for surgery:
a meta-analysis. Annals Behav Med, 1993;15: 245-256.
10.- Sobel DS. Rethinking medicine. Inproving health outcomes with costeffective psychosocial interventions. Psychosomatic Med, 1995; 57: 234244.
11.- Martínez F, Valiente J. Marcadores fisiológicos y psicológicos de la
ansiedad prequirúrgica. Cir Esp: 1994; 56: 140-144..
12.- Ulrich RS. View through a window may influence recovery from surgery.
Science, 1984; 224: 420-421.
13.- Augustin P, Hains A. Effects of music on ambulatory surgery patients´
preoperative anxiety. Aorn J., 1996; 63: 753-758.
14.- Winter MJ, Paskin S, Bakeer T. Music reduces stress and anxiety of
patients in surgical holding area. J Post Anesth Nurs, 1994; 9 : 340-343.
15.- Friedman SB, Badere B, Fitzpatrik S. The effects of television viewing on
preoperative anxiety. J Post Anesth Nurs, 1992; 7: 243-250.
16.- Kulik J, Mahler HIM. Effects of preoperative roommate assignment on
preoperative anxiety and recovery from coronay-bypass surgery. Health
Psychol, 1987; 6: 525-543.
17.- Kulik JA, Moore PJ, Mahler HIM. Stress and affiliation: hospital
roommate effects on preoperative anxiety and social interaction. Health
Psychol, 1993; 12: 118-124.
18.- Kulik JA,Mahler HIM. Social support and recovery from surgery. Health
Psychol, 1989; 8: 221-238.
19.- Leske JS. Effects of intraoperative progress reports on anxiety levels of
surgical patients´ family members. Applies Nursing Res, 1995;8:169-173.
17
20.- Kristjánsdóttir G. Perceived importance of needsd expressed by parents
of hospitalized two- to six-year-olds. Scand J Caring Science, 1995; 9: 95103.
21.- Valdés CA, Flórez JA. El niño ante el hospital. Universidad de Oviedo:
servicio de publicaciones, 1995.
22.- Glazebrook CP, Lim E, Sheard CE, Standen PJ. Child temperament and
reaction to induction of anaesthesia: implications for maternal presence in
the anaesthetic room. Psychol and Health,1994;10: 55-67.
23.- Bru G, Carmody S, Donohue-Sword, Bookbinder M. Parental visitation in
post-anesthesia care unit: a means to lessen anxiety. Child health care,
1993; 22: 217-226.
24.- Moix J, Casas JM, López E, Quintana C, Ribera C, Gil A. Facilitación de la
recuperación postquirúrgica a través del suministro de información y del
apoyo psicológico. Rev Calidad Asistencial, 1993; 8: 13-17
25.- Schindler BA, Shook J, Schartz GM. Beneficical effects of psychiatric
intervention on recovery after coronary artery bypass graft surgery. Gen
Hosp Psychiat, 1989; 11: 358-364.
26.- Viney LL, Clarke AM, Bunn TA, Benjamin YN. The effect of a
hospital-based counseling service on the psysical recovery of surgical and
medical patients. Gen Hosp Psychiat, 1985; 7: 294-301.
27.- del Barrio V. Preparación de sujetos para intervenciones médicas
estresantes. Apuntes de Psicología, 1994; 40: 7-20.
28.- Lozano MA. Variables que inciden el la ansiedad experimentada por
pacientes hospitalizados y valoración de dos programas alternativos de
reducción de la ansiedad. Tesis Doctoral. Universidad de Granada,1996.
29.- Rybarczyk BD, Auerbach SM. Reminiscence interviews as stress
management interventions for older patients undergoing surgery. The
Gerontol Soc of America, 1990: 30: 522-528.
30.- Holden-Lund C. Effects of relaxation with guided imagery on surgical
stress and wound healing. Res Nur Health, 1988; 11: 235-244.
31.- Rauscher EA. Psi applications: alternative healing techniques in Brazil:
observations of a well known Brazilian psychic surgeon. PSI Res, 1985; 4:
57-65.
32.- Blankfield RP. Suggestion, relaxation, and hypnosis as adjuncts in the
care of surgery patients: a review of the literature. Am J Clin Hypnosis,
1991; 33: 172-185.
33.- Leserman J, Stuart EM, Mamish ME, Benson H. The efficacy of the
relaxation response in preparing for cardiac surgery. Behavl Med, 1989; fall:
111-117.
34.- Manyande A, Chayen, Priyakumar P et al. Anxiety and endocrine
responses to surgery: paradoxical effects of preoperative relaxation training.
Psychosomatic Med, 1992; 54: 275-287.
35.- Markland D, Hardy L. Anxiety, relaxation and anaesthesia for day-case
surgery. Br J Clin Psychol, 1993; 32: 493-504.
36.- Palomo MP. El niño hospitalizado. Madrid: Pirámide,1995.
37.- Moix J. Efectividad de un audiovisual como preparación para la cirugia
18
en pacientes pediátricos. Cir Pediat, en prensa.
38.- Ellerton ML, Merriam C. Preparing children and families psychologically
for day surgery: an evaluation. J Adv Nurs,1994; 19:1057-1062.
39.- Faust J, Olson R, Rodríguez H. Same-day surgery preparation:
reduction of pediatric patient arousal and distress through participant
modeling. J Con Clin Psychol, 1991; 59: 475-478.
40.- Klingman A, Melamed BG, Cuthber MI, Hermecz DS. Effects of
participant modeling on information acquisition and skill utilization. J Con Clin
Psychol, 1984; 52: 414-422.
41.- Melamed BG, Siegel L.J. Reduction of anxiety in children facing
hospitalization and surgery by use of filmed modeling. J Con Clin Psychol,
1975; 43: 511-521.
42.- Pinto RP, Hollandsworth JG. Using videotape modeling to prepare
children psychologically for surgery: influence of parents and costs versus
benefits of providing preparation services. Health Psychol, 1989; 8: 79-95.
43.- Campbell LA, Kirkpatrick SE, Berry ChC, Lamberti JJ. Preparing
children with congenital heart disease for cardiac surgery. J Pediat Psychol,
1995; 20: 313-328.
44.- Edwinson M, Arnbjornsson E, Ekman R. Psychologic prepatation
program for children undergoing acute appendectomy. Pediatrics, 1988;
82:30-36.
45.- Twardosz S, Weddle K, Borden L, Stevens E. A comparison of three
methods of preparing children for surgery. Behav Therap, 1986; 17: 14-25.
46. - Jover S, PonceA, Viladoms C, Admetlla I. Psicoprofilaxi quirúrgica en la
infància. Comunicación presentada en el "Col.legi Oficial de Psicòlegs de
Catalunya". Barcelona,1983.
47.-Moix J. Preparación psicológica para la cirugía en pediatría. Arch pediat,
1996;47: 211-217.
48.- Zastowny TR, Kirschenbaum DS,Meng AL. Coping skills training for
children: effects on distress before, during, and after hospitalization for
surgery. Health Psychol,1986; 5: 231-247.
49.- Auerbach SM, Martinelli MF, Mercuri
LG. Anxiety, information,
interpersonal impacts, and adjustment to a stressful health care situation. J
Person Soc Psychol, 1983; 44: 1284-1296.
50.- Greene PG, Zeichner A, Roberts NL, Callahan EJ, Granados JL.
Preparation for cesarean delivery: a multicomponent analysis of treatment
outcome. J Con Clin Psychol, 1989; 57: 484-487.
51.- Ludwick-Rosental R, Neufeld R. Preparation for undergoing an invasive
medical procedure: interacting effects of information and coping style. J Con
Clin Psychol, 1993; 61: 156-164.
52.- Miller SM,Mangan CE. Interacting effects of information and coping style
in adapting to gynecologic stress: should the doctor tell all? J Person Soc
Psychol, 1983; 45: 23-236.
53.- Shipley RH, Butt JH, Horwitz EA. Preparation to reexperience a stressful
medical examination: effect of repetitious videotape exposure and coping
style. J Con Clin Psycho, 1979; 47: 485-492.
19
54.- Moix J, Lopez E, Otero J, Quintana C, Ribera C, Saas I, Gil A. Eficacia de
los folletos informatiovs para suministrar información acerca de la operación
y la convalescencia. Rev Calidad Asistencial; 1995; 5: 280-286.
20