Download prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Facultad de Enfermería
Departamento de Educación en Enfermería Clínica
Úlceras por Presión
Introducción
Las úlceras por presión (upp) representan un importante problema asistencial dada
su prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes.
Además se asocian con un aumento de estancia hospitalaria y se correlacionan con
un incremento en los costos hospitalarios, y en algunos casos es causal de quejas o
inconformidades ante instancias como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED), o bien de una demanda con responsabilidad legal.
El desarrollo de una úlcera por presión supone la precipitación de otros numerosos
problemas, por lo que su prevención es primordial, además de ser un indicador de la
calidad asistencial.
La OMS utiliza “la incidencia de úlceras por presión” como uno de sus indicadores
para evaluar la calidad asistencial de un país. Y determinaron hacer un seguimiento
sistemático y establecer acciones que le permitan controlar y disminuir sus efectos.
Marco Legal
La Ley General de Salud establece en los siguientes artículos la responsabilidad del
personal que participa en la atención médica:
Título tercero: Prestación de los servicios de salud, capítulo II: Atención médica.
Artículo 32. Se entiende por atención médica el conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.
Artículo 33. Las actividades de atención médica son:
a) preventivas, incluyen las de promoción general y las de protección específica.
b) curativas, tiene como finalidad efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar
tratamiento oportuno, y
c) de rehabilitación, que incluyen acciones tendentes a corregir la invalidez física o
mental.
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Úlceras por Presión
Definición.
Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido subyacentes, producida por
la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas
de presión, tracción y fricción; siendo determinante la relación presión-tiempo
Etiología.
Mecanismos que alteran la integridad de la piel:
Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente
al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.)
La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg. Una presión superior a los 32 mm. de
Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando una hipoxia y
si no se alivia, una necrosis de los mismos.
Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimiento o arrastre.
Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de la presión y
fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
presión en sacro y presión sobre la misma zona). Maceración: Provocada por
exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoración
profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y edema,
disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración.
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Clasificación:
Grado I
Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta
por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras pueden
presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometido a
presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fria).
- Consistencia del tejido (edema o induración).
- Y /o sensaciones (dolor, escozor).
Grado II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o
ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial.
Grado III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo,
que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia
subyacente. Puede presentarse en forma de cráter, a
menos que se encuentre cubierto por tejido necrótico.
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Grado IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión
en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este
estadío, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico
antes de determinar el estadío de la úlcera.
Localizaciones más Frecuentes de las Úlceras Yatrogénicas
- Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.
- Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
- Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical.
- Alas de la nariz: Por exposición prolongada de sonda nasogástrica.
- Mucosa gástrica y rectal: Por sonda nasogástrica y rectal.
- Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sábanas.
- Muñecas y codos: En personas con sujeción mecánica.
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Localización de Sitios Anatómicos más Vulnerables para Úlceras por Presión.
-Sacro.
- Talón.
- Maleolos externos.
- Glúteos.
- Trocánteres.
- Escápulas.
- Isquion.
- Región occipital.
- Codos.
- Crestas ilíacas.
- Orejas.
- Apófisis espinosas.
- Cara interna de las rodillas.
- Cara externa de las rodillas.
- Maleolos internos.
- Bordes laterales de los pies
Cambios Posturales.
Posiciones:
Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible
realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del
cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión
prolongada sobre las prominencias óseas.
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Decúbito Supino:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
· Una debajo de la cabeza.
· Una debajo de los gemelos.
· Una manteniendo la posición de la planta del pie.
· Dos debajo de los brazos (opcional).
No se debe producir presión sobre:
· Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
Precauciones:
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma
que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en
posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados y
manos en ligera flexión.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe
elevarse, procurar que no exceda de 30º.
Evitar la rotación del trocánter.
Evitar la flexión plantar del pie
Decúbito Lateral:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
· Una debajo de la cabeza.
· Una apoyando la espalda.
· Una separando las rodillas y otra el maleolo
externo de la pierna inferior.
· Una debajo del brazo superior.
No se debe producir presión sobre:
· Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas,
trocánteres, gemelos, tibias y maleolos
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Precauciones:
La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -60º.
Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama,
ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.
Posición Sentada:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
· Una detrás de la cabeza.
· Una debajo de cada brazo.
· Una debajo de los pies.
No se debe producir presión sobre:
· Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas
Precauciones:
La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitirá la situación inestable del tórax.
En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama,
se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y
asideros que faciliten su movilización.
Es importante que estén sentados correctamente.
Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
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Prevención de Úlceras por Presión en Pacientes Hospitalizados
Definición
Conjunto de acciones que debe realizar el personal de enfermería para prevenir
úlceras por presión en pacientes hospitalizados.
1. Valora Factores de Riesgo
Entre los factores reales o potenciales para desarrollar úlceras por presión, se
encuentran los siguientes:
- Pacientes seniles.
- Estado nutricional: obesidad o desnutrición.
- Características de la piel: deshidratada, húmeda, irritada, edematizada o macerada.
- Deficiencias motoras o sensoriales: parálisis, paresias, insensibilidad, entre otras.
- Alteraciones en los procesos de eliminación vesical o intestinal: incontinencia,
diarrea, entre otras.
- Inmovilidad voluntaria o involuntaria por periodos prolongados: dolor, fatiga,
sedación, analgesia,
- Pacientes en estado crítico, con aparatos ortopédicos o neurológicos entre otros.
- Padecimientos que comprometen el sistema inmunológico o vascular periférico.
- Alteraciones en el estado de conciencia: depresión, coma, confusión, estupor, entre
otros.
2. Formula un Diagnóstico de Enfermería
Dominio 11: seguridad- protección
Clase 2: lesión física
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Factores de riesgo: pueden ser algunos o todos los antes mencionados.
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3. Planifica un Plan de Cuidados
Establecer un plan de cuidados de acuerdo al riesgo
Entre las acciones o actividades recomendadas se encuentran las siguientes:
-Establecimiento de gráfica de rotación programada e individualizada para cambios
de posición así como de ejercicios pasivos para estimular la circulación.
- Movilización asistida, pasiva o activa, dentro y fuera de la cama con la frecuencia
requerida para lograr la alternancia en los puntos de presión y de acuerdo con las
condiciones valoradas.
- Mantenimiento de la piel: seca, limpia, lubricada y protegida principalmente en las
zonas de fricción y en las salientes óseas.
- Aplicación de masajes locales con suaves movimientos circulares.
- Protección de los sitios de la piel expuestos a fricción generada por aditamentos
como: tubos de drenaje, sondas o catéteres, férulas, yesos, tracciones, entre otros.
- Cambios de ropa de cama, pañal, bata o pijama cuantas veces sea necesario,
evitando la formación de arrugas en las prendas.
- Mantenimiento de la piel libre de orina, heces fecales, cualquier otro líquido o
exudado producido por las condiciones de salud del paciente.
- Vigilancia de que el paciente ingiera la dieta indicada.
Elementos Disponibles y Necesarios para Prevenir la Aparición de Úlceras por
Presión.
Verifique de acuerdo al riesgo evaluado, la disponibilidad del equipo y las
condiciones de éste; que el personal de enfermería dé el uso apropiado a los
recursos físicos, materiales o mobiliario destinados a la prevención de úlceras por
presión y en caso de existir alguna lesión, evitar la extensión de la lesión o infección.
Algunos aspectos a revisar son:
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- Uso de cama con colchón hule espuma, de presiones alternas, neumático o de
agua.
- Utilización de almohadas de diferentes tamaños, cojines neumáticos o de material
viscoelástico (como colchones, almohadas etc. útiles para disminuir la presión) entre
otros.
- Uso de jabones neutros.
- Uso de ropa de cama seca y limpia.
- Utilización de dispositivos protectores como: apósitos elaborados a base de
hidrocoloides, películas o espumas de poliuretano.
- Uso de productos para lubricar e hidratar la piel.
Orienta al Paciente y Familiar Sobre las Formas de Prevenir las Úlceras por
Presión.
Informar al paciente, familiar o visitante sobre la condición de riesgo e importancia
de las acciones para prevenir úlceras por presión y en caso de existir alguna lesión,
evitar su infección o extensión.
Información sobre:
-Cambios de posición y su frecuencia.
- Realización de ejercicios pasivos para estimular la circulación.
- Revisión diaria de la piel del paciente.
- Lubricación de la piel.
- Utilización de elementos como: ropa limpia, almohadas, colchón de agua o de aire,
de hule espuma, cama sin arrugas, etc.
- Higiene del paciente.
- Signos de alarma en la aparición de lesiones en la piel como enrojecimiento u otro
cambio de coloración.
- Consumo de dieta indicada.
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4.- Ejecuta el Plan de Cuidados de Acuerdo al Riesgo para Úlceras por Presión.
Verifique por lo menos en cada turno, que en los registros de enfermería esté el
reporte de valoración del estado del paciente, de tal forma que haya continuidad o
modificación a las intervenciones planeadas, asegurando el seguimiento en las
medidas de prevención de úlceras por presión.
Registrar la presencia o ausencia de UPP que presente el paciente.
5. Evaluación
Revalorar y ajustar el plan de acuerdo al estado del paciente y a los factores de
riesgo presentes o ausentes.
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Instrumento de Evaluación
Factores de Riesgo para Úlceras por Presión (Anexo 1).
Departamento de Enfermería Clínica.
Academia de Enfermería Fundamental. 2011
Fecha:
Sección:
Nombre del docente:
Nombre del alumno:
Criterio de aplicación: Identificar factores de riesgo para úlceras por presión
No.
Factores de Riesgo
Si
No
Total
1
Pacientes seniles
2
Estado nutricional: obesidad o desnutrición
3
Características de la piel: Deshidratada,
húmeda, irritada, edematizada o macerada.
4
Deficiencias motoras o sensoriales: parálisis,
paresias, insensibilidad, entre otras.
5
Alteraciones en los procesos de eliminación,
vesical o intestinal, incontinencia, diarrea,
entre otras.
6
Inmovilidad voluntaria o involuntaria por
periodos prolongados: dolor, fatiga, sedación,
analgesia.
7
Pacientes en estado crítico, con aparatos
ortopédicos o neurológicos entre otros.
8
Padecimientos que comprometen el sistema
inmunológico o vascular periférico.
9
Alteraciones en el estado de conciencia:
depresión, coma, confusión, estupor, entre
otros.
Fuente: SS Comisión Interinstitucional de Enfermería: Indicador de Calidad, para la Prevención de Infecciones y
Seguridad del Paciente, 2006.
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Guía del Instrumento de Evaluación del anexo 1
Este instrumento, fue diseñado por la Academia de Enfermería Fundamental, y es
utilizado para identificar factores de riesgos para úlceras por presión. Está integrado
por los siguientes apartados:
Fecha: dónde se anotará; día, mes y año de la valoración.
Sección: escribir la sección correspondiente a la que pertenece el alumno.
Nombre del docente: citar nombre/es, apellido paterno y materno.
Nombre del alumno: registrar nombre/es, apellido paterno y materno.
Criterio de aplicación: Identificar factores de riesgo para úlceras por presión. Este
criterio, se formuló de acuerdo a la taxonomía de Bloom; el objetivo cognitivo
corresponde al de conocimiento y el verbo relacionado es identificar factores de
riesgo.
Factores de riesgo: Son nueve los factores de riesgo que se toman en cuenta en
este instrumento, y corresponden a los sugeridos por la Comisión Interinstitucional de
Enfermería, de acuerdo al Indicador de Calidad, para la Prevención de Infecciones y
Seguridad del Paciente, 2006.
Si, No, Total: en estas columnas se pondrá una cruz, en el espacio del factor de
riesgo correspondiente. Si, cuando el alumno identifique correctamente el factor de
riesgo para úlceras por presión y No, cuando su respuesta sea incorrecta. El total
corresponde a los aciertos positivos que obtuvo el alumno. Es importante señalar que
el instrumento se podrá utilizar en una actividad de laboratorio donde el docente
pondrá en forma estratégica en un maniquí algunos o todos los factores de riesgo
para que el alumno los identifique. También es útil en el estudio de caso o en una
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valoración en una practica con pacientes hospitalizados. El total de aciertos
dependerá de la actividad que desarrolle el alumno.
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Instrumento de Evaluación
Sitios Anatómicos Vulnerables para Úlceras por Presión (Anexo 2)
Departamento de Enfermería Clínica.
Academia de Enfermería Fundamental. 2011
Fecha:
Sección:
Nombre del docente:
Nombre del Alumno:
Criterio de aplicación: identificar sitios anatómicos vulnerables para úlceras por
presión.
Sitios Anatómicos Vulnerables
Aciertos
para
Úlceras
por
Presión:
Ilustraciones anatómicas:
1. Sacro
2. Talón
3. Maleolos externos
4. Glúteos
5. Trocánteres
6. Escápulas
7. Isquión
8. Región occipital
9. Codos
10. Crestas iliacas
11. Orejas
12. Apófisis espinosas
13. Cara interna de las
rodillas
14. Cara externa de las
rodillas.
15. Maleolos internos
16. Bordes laterales de los
pies.
1. _____
2. _____
3. _____
4. _____
5. _____
6. _____
7. _____
8. _____
9. _____
10. ____
11. ____
12. ____
13. ____
14. ____
15. ____
16. ____
TOTAL:
Instrucciones: Relaciona el número
correspondiente al sitio anatómico
vulnerable para úlceras por presión en
las ilustraciones.
Fuente: Manual de Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión. Cantabria, España. (2006).
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Guía del Instrumento de Evaluación del anexo 2
Este instrumento, fue diseñado por la academia de enfermería fundamental y es
utilizado para identificar factores de riesgos para úlceras por presión. Está integrado
por los siguientes apartados:
Fecha: dónde se anotará; día, mes y año de la Evaluación.
Sección: escribir la sección a la que correspondiente el alumno.
Nombre del docente: citar nombre/es, apellido paterno y materno.
Nombre del alumno: registrar nombre/es, apellido paterno y materno.
Criterio de aplicación: identificar sitios anatómicos vulnerables para úlceras por
presión. Este criterio, se formulo de acuerdo a la taxonomía de Bloom; el objetivo
cognitivo corresponde al de conocimiento y el verbo relacionado es identificar.
Ilustraciones anatómicas: Corresponden a figuras humanas en diferentes
posiciones, en cada una de ellas hay puntos obscuros, que pertenecen a los sitios
vulnerables para úlceras por presión según la posición que se adopte.
Sitios Anatómicos Vulnerables para Úlceras por Presión: Corresponde a un
enlistado de 16 sitios anatómicos vulnerables para úlceras por presión.
Aciertos: En este apartado existen 16 espacios (que corresponde a los sitio
anatómicos vulnerables para úlceras por presión) que el docente llenará de la
siguiente manera: Una palomita si la respuesta fue correcta y una cruz si la
respuesta fue incorrecta. El alumno relacionará el número correspondiente al sitio
anatómico vulnerable para úlceras por presión en las ilustraciones anatómicas.
Total: se hará una sumatoria de los aciertos que el alumno obtuvo.
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Estudio de Caso:
Instrucciones: Analiza el siguiente caso para crear una simulación; para lo cual
tendrás que formar un equipo de 4 estudiantes como máximo. Valora, diagnóstica,
planifica, ejecuta y evalúa las intervenciones de enfermería.
Escenario: laboratorio I-II,
Material y equipo: maniquí del adulto, hacer solicitud a la central de recursos para
que te proporcionen todo lo necesario para la ejecución del plan.
Caso 1 (Anexo 3).
La familia González Jiménez, viajaba en su camioneta de regreso a la ciudad de
Guadalajara, después de haber disfrutado un periodo de vacaciones en la ciudad de
México. Sufren un accidente automovilístico debido a que al vehículo se le
desprende una llanta. Valentina, comenta que a ella y a sus dos hijos (de 7 y 9 años),
no les pasó nada……uno que otro golpe sin consecuencia y ella tuvo que usar
collarín por 15 días. Su esposo Rafael en cambio, sufrió lesión en las vértebras
cervicales, motivo por el cual estuvo más de 20 días en la unidad de cuidados
intensivos. Actualmente está hospitalizado en el servicio de ortopedia; presenta
hemiplejia, no tiene sensibilidad en miembros inferiores y los miembros superiores
los moviliza con dificultad. Usa pañal por presentar incontinencia intestinal y le
instalaron sonda vesical y sonda de gastrostomía; esta última sólo la utilizan para
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administrar medicamentos y algunas veces alimento cuando él no quiere comer. El
señor Rafael tiene 44 años y su esposa 40 años, ambos refieren estar muy
angustiados por la situación que están pasando, ella expresa sentirse “inútil” en
cuanto a los cuidados que le proporcionará cuando lo den de alta.
GUIA DE ANEXO 3.
Valora: factores de riesgo para úlceras por presión
Diagnóstica: estructura tu Diagnóstico de Enfermería
Planea: Establece un plan de cuidados de acuerdo al riesgo
Ejecuta: ejecutar el plan de enfermería de acuerdo al riesgo de caída y registrar las
intervenciones realizadas.
Evalúa: Revalorar y ajustar el plan de acuerdo al estado del paciente y a los factores
de riesgo presentes o ausentes.
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BIBLIOGRAFÍA
NANDA International. (2010). Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y
clasificación, 2009-2011. Madrid, España. Elsevier.
Secretaría de Salud. Lineamiento General para la Elaboración de Planes de
Cuidados de Enfermería, (PLACE). (2010). DF, México.
Ortega, C. y Suárez, G. (2006). Manual de Evaluación del Servicio de Calidad en
Enfermería. Estrategias para su Aplicación. (1ª Ed). DF, México.
Panamericana
Secretaría de Salud. Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería.
Tres Nuevos Indicadores para la Prevención de Infecciones y Seguridad del
Paciente. (2006). DF. México.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas. (2006). Manual de Prevención y Tratamiento de las Úlceras por
Presión. Cantabria, España.