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PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA: EXPERIENCIA
EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL (LIMA – PERÚ) 2000 AL
2007
Bruno Vásquez Valdivia
Departamento de Urología, Hospital Militar Central, Lima, Perú
Resumen
Objetivos: Evaluar la prostatectomía radical retropúbica, como tratamiento quirúrgicos del
cáncer de próstata así como sus complicaciones post operatorias en el Hospital Militar Central
de Lima, Perú.
Métodos: El siguiente trabajo es una revisión retrospectiva de 76 pacientes operados de
prostatectomía radical retropúbica como tratamiento para cáncer de próstata en el Hospital
Militar Central entre los años 2000 y 2007
Resultados: La edad de los pacientes fluctuó entre 50 y 73 años con una media de 67 años,
con un seguimiento máximo de 83 meses y una media de 45 meses. De los 76 pacientes, 36
pacientes tenían un riesgo bajo: 28 pacientes un riesgo intermedio y 12 un riego alto. Se
observo las siguientes complicaciones intra operatorias 2.6% de injuria rectal, 800cc de
sangrado de promedio y 0% de injuria ureteral. Las complicaciones post operatoria tempranas
fueron 0% de linfocele, 7 % de fistulas, 5.2% de infecciones de herida operatoria, las post
operatorias tardías se tuvo 6.5% de contractura de cuello vesical, 0% de incontinencia urinaria
severa, 9.2% de incontinencia urinaria de stress y 63.1% de impotencia sexual
Conclusiones: la prostatectomía radical retropúbica es una excelente opción terapéutica para
cáncer confinado a la próstata y la complicación post operatoria más frecuente en nuestra serie
es la impotencia sexual.
Palabras Clave: Cáncer de Próstata, Prostatectomía radical retropúbica.
Abstract
Objectives: To evaluate the experience and complications of the retropubic radical
prostatectomy performed between 2000 and 2007 in The Hospital Militar Central from Lima,
Perú.
Methods: Retrospective revision of 76 retropubic radical prostatectomy performed in patients
with disease confined to the prostate in The Hospital Militar Central between 2000 and 2007.
Results: The age of the patients was ranged from 50 to 73. The mean follow up was 45 months
with a maximum of 83 months. Thirty six patients had low risk, twenty eight had intermediate
risk and twelve had high risk. The intra operatory complications that we found were rectal injury
in 2.6% of patients, bleeding approximately 800cc. Also, we discovered fistulas 7% and wound
infection 5.2% as early post operatory complications. In addition, as late post operatory
complication, we described stress incontinency and sexual impotence, in 9.2 and 63.1%
respectively
Conclusions: Retropubic radical prostatectomy is an excellent surgical treatment for prostate
cancer. The most common complication in our series was sexual dysfunction.
Keywords: Prostate Cancer, Retropubic Radical Prostatectomy.
1 Introducción
El cáncer de próstata es una enfermedad común en nuestro medio y la segunda
causa de mortalidad por cáncer en otros países1. En Europa se reportan 2.6 millones de cáncer
de próstata cada año. En el Hospital Militar Central de Lima (HMC) fueron diagnosticados 46
(32.43%) nuevos casos entre los años 2005 – 2006 de un total de 148 pacientes a quienes se
les realizó biopsias transrectales ecográficamente dirigidas.
La mayor predisposición del paciente para el examen físico urológico y el empleo del
antígeno prostático específico (APE), han tenido como consecuencia, el diagnóstico más
temprano de esta enfermedad y permite a su vez efectuar un tratamiento con intención
curativa.
Dentro de las posibilidades terapéuticas de esta patología se encuentra la
prostatectomía radical retropúbica, el cual es un procedimiento que realizamos cuando el
paciente cumple con los parámetros clínicos necesarios. Este procedimiento es altamente
aceptado, teniendo como resultado una sobrevida aumentada en el paciente.
La intención del presente, es evaluar la prostatectomía radical retropúbica en el
tratamiento de cáncer de próstata en los pacientes diagnosticados en el HMC, así como sus
complicaciones.
2 Material y Métodos
Para el siguiente trabajo se tomaron todos los pacientes con diagnostico de cáncer
de próstata por biopsia transrectal ecográficamente dirigida por sextantes, que tuvieron
indicación quirúrgica de prostatectomía radical retropúbica entre los años 2000 y 2007 en el
HMC.
Todos los pacientes contaron con una evaluación pre quirúrgica completa, incluyendo
examen físico completo; determinaciones de APE; tomografía abdominal, pélvica; radiografía
simple antero posterior de tórax; gammagrafía ósea, para determinar estadiaje de la
enfermedad.
Se evaluó la sintomatología pre quirúrgica de los pacientes, si estos presentaban
molestias irritativas, obstructivas o ninguna de ellas.
Para la estratificación del riesgo se tomaron los siguientes parámetros: Riesgo bajo
corresponde al paciente que tenga un APE ≤ 10ng/ml, un score de Gleason ≥ 6 y un estadio
clínico tumoral entre T1c – T2a. Un riesgo intermedio es determinado por un APE > 10 y ≤
20ng/ml, un score Gleason de 7 y un estadio clínico tumoral de T2b. Finalmente el riego alto es
aquel que cuenta con un APE de > 20ng/ml, score Gleason ≥ 8 y un estadio clínico tumoral
T2c.
Se realizó a todos los pacientes prostatectomía radical retropúbica descrita2, siendo
las indicaciones para la linfadectomía pélvica: APE > 10ng/ml; score de Gleason > 6; estadio
clínico ≥ T2b.
Los pacientes fueron dados de alta entre el 9no y 12vo día sin sonda vesical, con
antibioterapia VO.
Fueron reportadas las complicaciones intraoperatorias, así como las post operatorias
tempranas; y las tardías como incontinencia urinaria e impotencia sexual en el seguimiento por
consultorio externo.
Con los resultados de patología de las piezas operatorias, se pudo determinar el
grado de diferenciación tumoral, la penetración capsular, el compromiso de las vesículas
seminales y de los ganglios linfáticos.
El seguimiento por consultorio externo se realizó primordialmente con los valores del
APE, cada 3 meses el primer año y semestral los siguientes.
Se considero recidiva bioquímica a aquellos pacientes que mantuvieron un APE en 0
y posteriormente se elevó en al menos 0.2ng/ml, en 2 ocasiones en forma consecutiva.
3 Resultados
Entre los años 2000 y 2007 se realizaron 78 prostatectomías radicales retropúbicas
en el HMC, la edad de los pacientes estuvo entre el rango de 50 y 73 años con una media de
67 años. El seguimiento más prolongado fue 83 meses con una media de 45 meses.
En la evaluación pre operatoria se evidencia que 32 pacientes (41%) presentaron
síntomas irritativos, 08 pacientes sintomatología obstructiva (11%) y 36 pacientes (48%) no
tuvo sintomatología. (Tabla 1).
TABLA N° 1 CUADRO CLINICO DE PACIENTES SOMETIDOS
A PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPUBICA EN EL HMC.
2000 - 2007
CLINICA
Asintomáticos
Síntomas Miccionales Irritativos
Síntomas Miccionales Obstructivos
TOTAL
N°
%
36
32
08
76
48
41
11
100
En los exámenes de laboratorio, 12 pacientes tenia APE > 20ng/ml, 24 pacientes de
10.1 a 20 ng/ml, 36 pacientes 4.1 a 10 ng/ml y 4 pacientes < 4ng/ml6,7. (Tabla 2).
TABLA N° 2 VALORES DE PSA EN PACIENTES
SOMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL EN EL
HMC 2000-2007.
PSA ng/ml
N° pcts. 76
%
< 4.0
4.1 - 10.0
10.1 -20.0
> 20.0
04
36
24
12
5.2
47.3
31.6
15.9
Teniendo en cuenta los parámetros para los riesgos clínicos descritos se vio que 36 pacientes
tenían un riesgo bajo, 28 pacientes un riesgo intermedio y 12 un riego alto.
Con los resultados de patología se demostró que, con respecto al grado de
diferenciación tumoral, fue bien diferenciado para 7 pacientes, 64 pacientes con tumores
moderadamente diferenciados y 7 pacientes con resultados pobremente diferenciados. De los
36 pacientes que tenían riesgo bajo 29 tuvieron una enfermedad confinada a la próstata, y 7
tuvieron penetración capsular con márgenes positivos, ninguno tuvo penetración capsular con
márgenes negativos, ni compromiso de vesículas seminales ni compromiso ganglionar. Con
respecto a los 28 pacientes con riesgo intermedio, 12 mantuvieron una enfermedad confinada a
la próstata, 5 tuvieron penetración capsular con márgenes negativos, 11 penetración capsular
con márgenes positivos, sin compromiso de vesículas seminales ni compromiso ganglionar. Por
otro lado de los 12 pacientes de alto riesgo, dos tuvieron una enfermedad confinada a la
próstata, cuatro tuvieron penetración capsular con márgenes positivos, seis compromiso
ganglionar y ninguno con penetración capsular con márgenes negativos y sin compromiso de
vesículas seminales3. (Tabla 3).
TABLA N° 3 EXTENSIÓN PATOLÓGICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
LOCALIZADA CLÍNICAMENTE EN EL HMC 2000 - 2007.
Estadio
Clínico
Estadio Patológico
Penetración
Confinado
Penetración
Capsular
Compromiso Compromiso
a
Capsular
TOTAL
Márgenes(Vesículas Ganglios
glándula
Márgenes(+)
)
Bajo
riesgo
Riesgo
Intermedio
Alto
Riesgo
TOTAL
29
0
07
0
0
36
12
05
11
0
0
28
02
43
0
05
04
22
0
0
06
06
12
76
Con respecto a las complicaciones intra operatorias tuvimos 2.6% de injuria rectal,
800cc de sangrado de promedio y 0% de injuria ureteral. Las complicaciones post operatoria
tempranas fueron 0% de linfocele, 7 % de fistulas, 5.2% de infecciones de herida operatoria.
(Tabla 4 y 5).
TABLA N° 4 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
DE
PROSTATECTOMIA RADICAL EN EL H.M.C 2000 2007.
Complicaciones
Pérdida sanguínea
Injuria rectal
Injuria Ureteral
N.°
%
X 800 cc
1
0
2.6
0
TABLA N° 5 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS DE PROSTATECTOMIA
RADICAL EN EL HMC
2000-2007.
Complicaciones
Infección Herida Op.
Embolia pulmonar
Linfocele
Fístula Urinaria
N° 76
%
02
03
5.2
6.5
En cuanto a las post operatorias tardías se tuvo 6.5% de contractura de cuello vesical,
0% de incontinencia urinaria severa, 9.2% de incontinencia urinaria de stress y 63.1% de
impotencia sexual4. (Tabla 6).
TABLA N° 6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS DE PROSTATECTOMIA
RADICAL EN EL HMC
2000 - 2007.
Complicación
Contractura Cuello Vesical
Incontinencia Urinaria Severa
Incontinencia Urinaria de Stress
Impotencia
N.°76
03
0
04
24
%
6.5
0
9.2
63.1
4 Discusión
La prostatectomía radical sigue siendo la mejor opción para el tratamiento del cáncer
de próstata localizado, el cual va a depender de un diagnostico temprano, así tenemos que en
nuestro estudio el 48% de los pacientes no tuvieron ninguna molestia, dichos pacientes fueron
diagnosticados al acudir a su control anual.
Las complicaciones intraoperatorias que hemos tenido son injuria rectal (2.6%) e
injuria ureteral (0%), las cuales son similares a las obtenidas por Catalona (0.05%, 0.05%) 5 y
Hautman (3%, 0.2%)4. El sangrado promedio fue 800cc, el de Catalona y Hautman fue de 1500
y 900 respectivamente.
Dentro de las complicaciones post operatorias tempranas que hemos tenido en
nuestro hospital están fistula 6.5%, infección de herida operatoria 5.2% y linfocele 0%, mientras
que Catalona (0.4%, 0.8%)5 y Hautman (6.6%, 2.6% y 6.5%)4
Las complicaciones tardías que se presentaron después de una prostatectomía
radical retropúbica fueron contractura del cuello vesical en 6.5%, incontinencias severa 0%,
incontinencia de stress 9.2% e impotencia sexual 63.1% en nuestro centro, y Catalona (4%,
0%, 8% y 33.5%)5 y Hautman (8.6%, 2.3%, 16% y la impotencia no la reporta) 4. El problema de
impotencia sexual a disminuido desde la introducción a la cirugía la preservación de las
bandeletas vasculo nerviosas, en este aspecto todavía en nuestra serie el porcentaje es alto
comparado con el de Catalona (63.1% vs 33.5%), el cual deberá ir disminuyendo a medida que
conservemos mas estas bandeletas.
5 Conclusiones
En pacientes con cáncer confinado a la próstata, que no tengan contraindicación
quirúrgica, la prostatectomía radical retropúbica es una excelente posibilidad terapéutica,
teniendo mejores resultados en aquellos que tienen un APE ≤ 10ng/ml, un score de Gleason ≥
6 y un estadio clínico tumoral entre T1c – T2a, es decir que sean de bajo riesgo.
Nuestra complicación más frecuente intraoperatoria fue la injuria rectal 2 pacientes
(2.6%), la post operatoria inmediata más frecuente fue la fistula con 5 pacientes (6.5%) seguido
de la infección de herida operatoria en 4 pacientes (5.2%). Finalmente la complicación post
operatoria tardía mas frecuente fue la impotencia sexual, vista en 48 pacientes (63.1%),
seguida de incontinencia urinaria de stress en 7 pacientes (9.2%) y contractura de cuello
vesical 5 pacientes (6.5%)
6 Bibliografía
[1] VAN CAUWELAERT, Roberto, AGUIRRE A, Carlos y SANDOVAL H, Camilo.
Prostatectomía radical en el tratamiento del cáncer de próstata. Rev Chil Cir, ago. 2006,
vol.58, no.4, p.255-259. ISSN 0718-4026.
[2] WALSH, P. C.: Anatomic radical prostatectomy: Evolution of the surgical technique. J.
Urol., 160:2418, 1998.
[3] BLUTE ML, BOSTWICK DG, BERGSTRALH EJ, SLEZAK JM, Martin SK, AMLING CL et al.
Anatomic site-specific positive margins in organ-confined prostate cancer and its impact
on outcome after radical prostatectomy. Urology, 1997; 50: 733-741.
[4] HAUTMAN RE, SANTER TW, WENDEROT Uk: Radical Retropubic Prostatectomy:
morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology 1999: 43-47.
[5] CATALONA WJ. Surgical management of prostate cancer: Contemporary results with
anatomic
radical
prostatectomy.
Cáncer
1995;
75:1903.
[6] AMLING CL, BERGSTRALH EJ, BLUTE ML, SLEZAK JM and ZINCKE H. Defining
prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most
appropriate cut point? J Urol, 2001; 165: 1146-1151.
[7] ML, BERGSTRALH EJ, Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal
vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy. J
Urol, 2001; 165: 119-125.