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PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL (LIMA – PERÚ) 2000 AL 2007 Bruno Vásquez Valdivia Departamento de Urología, Hospital Militar Central, Lima, Perú Resumen Objetivos: Evaluar la prostatectomía radical retropúbica, como tratamiento quirúrgicos del cáncer de próstata así como sus complicaciones post operatorias en el Hospital Militar Central de Lima, Perú. Métodos: El siguiente trabajo es una revisión retrospectiva de 76 pacientes operados de prostatectomía radical retropúbica como tratamiento para cáncer de próstata en el Hospital Militar Central entre los años 2000 y 2007 Resultados: La edad de los pacientes fluctuó entre 50 y 73 años con una media de 67 años, con un seguimiento máximo de 83 meses y una media de 45 meses. De los 76 pacientes, 36 pacientes tenían un riesgo bajo: 28 pacientes un riesgo intermedio y 12 un riego alto. Se observo las siguientes complicaciones intra operatorias 2.6% de injuria rectal, 800cc de sangrado de promedio y 0% de injuria ureteral. Las complicaciones post operatoria tempranas fueron 0% de linfocele, 7 % de fistulas, 5.2% de infecciones de herida operatoria, las post operatorias tardías se tuvo 6.5% de contractura de cuello vesical, 0% de incontinencia urinaria severa, 9.2% de incontinencia urinaria de stress y 63.1% de impotencia sexual Conclusiones: la prostatectomía radical retropúbica es una excelente opción terapéutica para cáncer confinado a la próstata y la complicación post operatoria más frecuente en nuestra serie es la impotencia sexual. Palabras Clave: Cáncer de Próstata, Prostatectomía radical retropúbica. Abstract Objectives: To evaluate the experience and complications of the retropubic radical prostatectomy performed between 2000 and 2007 in The Hospital Militar Central from Lima, Perú. Methods: Retrospective revision of 76 retropubic radical prostatectomy performed in patients with disease confined to the prostate in The Hospital Militar Central between 2000 and 2007. Results: The age of the patients was ranged from 50 to 73. The mean follow up was 45 months with a maximum of 83 months. Thirty six patients had low risk, twenty eight had intermediate risk and twelve had high risk. The intra operatory complications that we found were rectal injury in 2.6% of patients, bleeding approximately 800cc. Also, we discovered fistulas 7% and wound infection 5.2% as early post operatory complications. In addition, as late post operatory complication, we described stress incontinency and sexual impotence, in 9.2 and 63.1% respectively Conclusions: Retropubic radical prostatectomy is an excellent surgical treatment for prostate cancer. The most common complication in our series was sexual dysfunction. Keywords: Prostate Cancer, Retropubic Radical Prostatectomy. 1 Introducción El cáncer de próstata es una enfermedad común en nuestro medio y la segunda causa de mortalidad por cáncer en otros países1. En Europa se reportan 2.6 millones de cáncer de próstata cada año. En el Hospital Militar Central de Lima (HMC) fueron diagnosticados 46 (32.43%) nuevos casos entre los años 2005 – 2006 de un total de 148 pacientes a quienes se les realizó biopsias transrectales ecográficamente dirigidas. La mayor predisposición del paciente para el examen físico urológico y el empleo del antígeno prostático específico (APE), han tenido como consecuencia, el diagnóstico más temprano de esta enfermedad y permite a su vez efectuar un tratamiento con intención curativa. Dentro de las posibilidades terapéuticas de esta patología se encuentra la prostatectomía radical retropúbica, el cual es un procedimiento que realizamos cuando el paciente cumple con los parámetros clínicos necesarios. Este procedimiento es altamente aceptado, teniendo como resultado una sobrevida aumentada en el paciente. La intención del presente, es evaluar la prostatectomía radical retropúbica en el tratamiento de cáncer de próstata en los pacientes diagnosticados en el HMC, así como sus complicaciones. 2 Material y Métodos Para el siguiente trabajo se tomaron todos los pacientes con diagnostico de cáncer de próstata por biopsia transrectal ecográficamente dirigida por sextantes, que tuvieron indicación quirúrgica de prostatectomía radical retropúbica entre los años 2000 y 2007 en el HMC. Todos los pacientes contaron con una evaluación pre quirúrgica completa, incluyendo examen físico completo; determinaciones de APE; tomografía abdominal, pélvica; radiografía simple antero posterior de tórax; gammagrafía ósea, para determinar estadiaje de la enfermedad. Se evaluó la sintomatología pre quirúrgica de los pacientes, si estos presentaban molestias irritativas, obstructivas o ninguna de ellas. Para la estratificación del riesgo se tomaron los siguientes parámetros: Riesgo bajo corresponde al paciente que tenga un APE ≤ 10ng/ml, un score de Gleason ≥ 6 y un estadio clínico tumoral entre T1c – T2a. Un riesgo intermedio es determinado por un APE > 10 y ≤ 20ng/ml, un score Gleason de 7 y un estadio clínico tumoral de T2b. Finalmente el riego alto es aquel que cuenta con un APE de > 20ng/ml, score Gleason ≥ 8 y un estadio clínico tumoral T2c. Se realizó a todos los pacientes prostatectomía radical retropúbica descrita2, siendo las indicaciones para la linfadectomía pélvica: APE > 10ng/ml; score de Gleason > 6; estadio clínico ≥ T2b. Los pacientes fueron dados de alta entre el 9no y 12vo día sin sonda vesical, con antibioterapia VO. Fueron reportadas las complicaciones intraoperatorias, así como las post operatorias tempranas; y las tardías como incontinencia urinaria e impotencia sexual en el seguimiento por consultorio externo. Con los resultados de patología de las piezas operatorias, se pudo determinar el grado de diferenciación tumoral, la penetración capsular, el compromiso de las vesículas seminales y de los ganglios linfáticos. El seguimiento por consultorio externo se realizó primordialmente con los valores del APE, cada 3 meses el primer año y semestral los siguientes. Se considero recidiva bioquímica a aquellos pacientes que mantuvieron un APE en 0 y posteriormente se elevó en al menos 0.2ng/ml, en 2 ocasiones en forma consecutiva. 3 Resultados Entre los años 2000 y 2007 se realizaron 78 prostatectomías radicales retropúbicas en el HMC, la edad de los pacientes estuvo entre el rango de 50 y 73 años con una media de 67 años. El seguimiento más prolongado fue 83 meses con una media de 45 meses. En la evaluación pre operatoria se evidencia que 32 pacientes (41%) presentaron síntomas irritativos, 08 pacientes sintomatología obstructiva (11%) y 36 pacientes (48%) no tuvo sintomatología. (Tabla 1). TABLA N° 1 CUADRO CLINICO DE PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPUBICA EN EL HMC. 2000 - 2007 CLINICA Asintomáticos Síntomas Miccionales Irritativos Síntomas Miccionales Obstructivos TOTAL N° % 36 32 08 76 48 41 11 100 En los exámenes de laboratorio, 12 pacientes tenia APE > 20ng/ml, 24 pacientes de 10.1 a 20 ng/ml, 36 pacientes 4.1 a 10 ng/ml y 4 pacientes < 4ng/ml6,7. (Tabla 2). TABLA N° 2 VALORES DE PSA EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL EN EL HMC 2000-2007. PSA ng/ml N° pcts. 76 % < 4.0 4.1 - 10.0 10.1 -20.0 > 20.0 04 36 24 12 5.2 47.3 31.6 15.9 Teniendo en cuenta los parámetros para los riesgos clínicos descritos se vio que 36 pacientes tenían un riesgo bajo, 28 pacientes un riesgo intermedio y 12 un riego alto. Con los resultados de patología se demostró que, con respecto al grado de diferenciación tumoral, fue bien diferenciado para 7 pacientes, 64 pacientes con tumores moderadamente diferenciados y 7 pacientes con resultados pobremente diferenciados. De los 36 pacientes que tenían riesgo bajo 29 tuvieron una enfermedad confinada a la próstata, y 7 tuvieron penetración capsular con márgenes positivos, ninguno tuvo penetración capsular con márgenes negativos, ni compromiso de vesículas seminales ni compromiso ganglionar. Con respecto a los 28 pacientes con riesgo intermedio, 12 mantuvieron una enfermedad confinada a la próstata, 5 tuvieron penetración capsular con márgenes negativos, 11 penetración capsular con márgenes positivos, sin compromiso de vesículas seminales ni compromiso ganglionar. Por otro lado de los 12 pacientes de alto riesgo, dos tuvieron una enfermedad confinada a la próstata, cuatro tuvieron penetración capsular con márgenes positivos, seis compromiso ganglionar y ninguno con penetración capsular con márgenes negativos y sin compromiso de vesículas seminales3. (Tabla 3). TABLA N° 3 EXTENSIÓN PATOLÓGICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADA CLÍNICAMENTE EN EL HMC 2000 - 2007. Estadio Clínico Estadio Patológico Penetración Confinado Penetración Capsular Compromiso Compromiso a Capsular TOTAL Márgenes(Vesículas Ganglios glándula Márgenes(+) ) Bajo riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo TOTAL 29 0 07 0 0 36 12 05 11 0 0 28 02 43 0 05 04 22 0 0 06 06 12 76 Con respecto a las complicaciones intra operatorias tuvimos 2.6% de injuria rectal, 800cc de sangrado de promedio y 0% de injuria ureteral. Las complicaciones post operatoria tempranas fueron 0% de linfocele, 7 % de fistulas, 5.2% de infecciones de herida operatoria. (Tabla 4 y 5). TABLA N° 4 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS DE PROSTATECTOMIA RADICAL EN EL H.M.C 2000 2007. Complicaciones Pérdida sanguínea Injuria rectal Injuria Ureteral N.° % X 800 cc 1 0 2.6 0 TABLA N° 5 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS DE PROSTATECTOMIA RADICAL EN EL HMC 2000-2007. Complicaciones Infección Herida Op. Embolia pulmonar Linfocele Fístula Urinaria N° 76 % 02 03 5.2 6.5 En cuanto a las post operatorias tardías se tuvo 6.5% de contractura de cuello vesical, 0% de incontinencia urinaria severa, 9.2% de incontinencia urinaria de stress y 63.1% de impotencia sexual4. (Tabla 6). TABLA N° 6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS DE PROSTATECTOMIA RADICAL EN EL HMC 2000 - 2007. Complicación Contractura Cuello Vesical Incontinencia Urinaria Severa Incontinencia Urinaria de Stress Impotencia N.°76 03 0 04 24 % 6.5 0 9.2 63.1 4 Discusión La prostatectomía radical sigue siendo la mejor opción para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, el cual va a depender de un diagnostico temprano, así tenemos que en nuestro estudio el 48% de los pacientes no tuvieron ninguna molestia, dichos pacientes fueron diagnosticados al acudir a su control anual. Las complicaciones intraoperatorias que hemos tenido son injuria rectal (2.6%) e injuria ureteral (0%), las cuales son similares a las obtenidas por Catalona (0.05%, 0.05%) 5 y Hautman (3%, 0.2%)4. El sangrado promedio fue 800cc, el de Catalona y Hautman fue de 1500 y 900 respectivamente. Dentro de las complicaciones post operatorias tempranas que hemos tenido en nuestro hospital están fistula 6.5%, infección de herida operatoria 5.2% y linfocele 0%, mientras que Catalona (0.4%, 0.8%)5 y Hautman (6.6%, 2.6% y 6.5%)4 Las complicaciones tardías que se presentaron después de una prostatectomía radical retropúbica fueron contractura del cuello vesical en 6.5%, incontinencias severa 0%, incontinencia de stress 9.2% e impotencia sexual 63.1% en nuestro centro, y Catalona (4%, 0%, 8% y 33.5%)5 y Hautman (8.6%, 2.3%, 16% y la impotencia no la reporta) 4. El problema de impotencia sexual a disminuido desde la introducción a la cirugía la preservación de las bandeletas vasculo nerviosas, en este aspecto todavía en nuestra serie el porcentaje es alto comparado con el de Catalona (63.1% vs 33.5%), el cual deberá ir disminuyendo a medida que conservemos mas estas bandeletas. 5 Conclusiones En pacientes con cáncer confinado a la próstata, que no tengan contraindicación quirúrgica, la prostatectomía radical retropúbica es una excelente posibilidad terapéutica, teniendo mejores resultados en aquellos que tienen un APE ≤ 10ng/ml, un score de Gleason ≥ 6 y un estadio clínico tumoral entre T1c – T2a, es decir que sean de bajo riesgo. Nuestra complicación más frecuente intraoperatoria fue la injuria rectal 2 pacientes (2.6%), la post operatoria inmediata más frecuente fue la fistula con 5 pacientes (6.5%) seguido de la infección de herida operatoria en 4 pacientes (5.2%). Finalmente la complicación post operatoria tardía mas frecuente fue la impotencia sexual, vista en 48 pacientes (63.1%), seguida de incontinencia urinaria de stress en 7 pacientes (9.2%) y contractura de cuello vesical 5 pacientes (6.5%) 6 Bibliografía [1] VAN CAUWELAERT, Roberto, AGUIRRE A, Carlos y SANDOVAL H, Camilo. Prostatectomía radical en el tratamiento del cáncer de próstata. Rev Chil Cir, ago. 2006, vol.58, no.4, p.255-259. ISSN 0718-4026. [2] WALSH, P. C.: Anatomic radical prostatectomy: Evolution of the surgical technique. J. Urol., 160:2418, 1998. [3] BLUTE ML, BOSTWICK DG, BERGSTRALH EJ, SLEZAK JM, Martin SK, AMLING CL et al. Anatomic site-specific positive margins in organ-confined prostate cancer and its impact on outcome after radical prostatectomy. Urology, 1997; 50: 733-741. [4] HAUTMAN RE, SANTER TW, WENDEROT Uk: Radical Retropubic Prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology 1999: 43-47. [5] CATALONA WJ. 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