1
Download NORTH FULTON
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
HISTORIAL MÉDICO Bienvenido a nuestra práctica médica. Puesto que usted es un paciente nuevo le pedimos que por favor complete la información a continuación de la mejor manera posible. Nombre del paciente_________________________ Fecha de hoy: _________ Paciente # __________ Fecha de nacimiento_____________ Molestia principal: _________________________________________________________________________ Información sobre el problema actual: Calidad: ____________________________________ Lugar: ________________________________ (¿Dónde está el dolor o problema?) (Ejemplo: actividad, color, etc, que no es normal) Severidad:_____________________________ Duración:___________________________________ (¿Qué grado de intensidad tiene el dolor o problema en una escala de 1-5 , siendo 5 el dolor más intenso?) (¿Durante cuánto tiempo ha tenido este dolor/problema, o cuándo comenzó?) Manifestación:_____________________________ Contexto:_______________________________ (¿El dolor se manifiesta en momentos específicos?) (¿Dónde se encontraba usted cuando se inició el problema/dolor?) Síntomas relacionados_______________________ Factores modificadores:_______________________ _________________________________________ ___________________________________________ (¿Qué otros problemas relacionados tiene?) (¿Qué agrava el dolor o problema, o qué lo alivia? ¿Ha tenido anteriormente estos episodios?) Información médica previa Ha tenido usted alguno de los siguientes problemas: (marque un círculo en “Sí” o “No”, o deje en blanco si no sabe) Sarampión………. Paperas…………. Varicela…………. Sí Sí Sí No No No Anemia………………… Infección de vejiga…… Epilepsia………………. Sí Sí Sí No No No Problema de columna…… Presión alta……………… Presión baja…………….. Sí Sí Sí No No No Tos convulsa…… Sí No Migrañas……………… Sí No Hemorroides……………… Sí No Fiebre escarlatina Sí No Tuberculosis………….. Sí No Difteria…………… Sí No Diabetes………………. Sí No Fecha de última radiografía……………….. Asma…………………….. ---------Sí No Viruela…………… Neumonía………. Fiebre reumática.. Problemas de corazón…………. Artritis…………… Enfermedades venéreas………… Sí Sí Sí No No No Cáncer………………… Polio…………………… Glaucoma……………. Hernia………………….. Sí Sí Sí Sí No No No No Ronchas o eccema…….. SIDA o VIH……………… Mononucleosis infecciosa Bronquitis……………….. Sí Sí Sí Sí No No No No Sí Sí No No No Prolapso de válvula mitral Apoplejía…………………. Sí Sí No No Sí No Hepatitis………… Úlcera…………… Problema de riñón…………….. Problema de tiroides………….. Tendencia a sangrar………….. Otras enfermedades Listarlas por favor: Sí Sí No No Sí No Sí No Sí Sí No No _______________________ ________________________ Transfusión de sangre o de plasma…………. Sí ________________________ Hospitalizaciones/cirugías/enfermedades serias previas ¿Cuándo? _____________________________________________ _____________ Hospital, ciudad, estado ____________________________ _____________________________________________ _____________ ____________________________ _____________________________________________ _____________ ____________________________ Medicamentos: (incluya también los que no son con receta médica)_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes sociales del paciente: Estado Civil soltero____ casado___ separado____ divorciado____ viudo____ Uso de alcohol: nunca____ de vez en cuando____ moderado____ diario____ Uso de tabaco: nunca____ Antes pero dejé ____ actualmente, # de paquetes por día____ Uso de drogas: nunca____ tipo/frecuencia __________________________________________________ Exposición excesiva en el hogar o trabajo a: gases____ polvo____ solventes____ partículas en el aire____ ruido____ Antecedentes médicos familiares: Padre Madre Hermanos Esposa Hijos Edad ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ Enfermedades _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Si ha muerto, causa de muerte _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Revisión de los sistemas: por favor indicar a continuación los antecedentes personales □ Síntomas constitucionales □ Genito-urinario Últimamente buena salud general …………………………. Cambio de peso reciente... Fiebre………………………… No Sí No Sí No Sí Fatiga No Sí ………………………... Dolor de cabeza ……………... □ Ojos No Sí Orina frecuente.………………… No Sí Dolor o ardor al orinar.…... …… Sangre en la orina……………… No Sí No Sí Cambios en el esfuerzo para orinar………………………. Incontinencia o escape de unas gotas de orina………………….. Piedras en los riñones………… No Sí No Sí Dificultad en lo sexual…………. Hombres – dolor testicular…… Mujeres – dolor menstrual……... Mujeres – periodos irregulares… Mujeres – secreción vaginal…… No No No No No Pérdida de la audición…………. No Sí Mujeres – # de embarazos……. _____ Zumbido en los oídos………….. Problema crónico de senos o rinitis……………………………. Dolor o drenaje de los oídos…… No Sí Mujeres – # de pérdidas……… Mujeres – fecha de último Papanicolaou…………………… _____ Sangrado de nariz……………… úlceras en la boca…………….. No Sí No Sí No Sí Encías que sangran…………… No Sí Dolor de articulaciones…………. Inflamación o anquilosamiento de articulaciones……………….. Debilidad muscular/en articulación……………………… Dolor o calambres musculares.. Dolor de columna………………. Extremidades frías……………... No Sí Dificultad para caminar…………. □ Nariz/garganta/oído/boca Mal aliento o mal gusto ………… Dolor de garganta o cambio de voz……………………………….. Ganglios inflamados del cuello… □ Cardiovascular No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí □ Músculo-esquelético Pérdida de memoria o confusión…. No Sí Estado nervioso………….. ………. Depresión…………………….......... No Sí No Sí Insomnio…………………………… No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí Lesión o enfermedad ocular…… Usa lentes/lentes de contacto…. Visión borrosa o doble…………. □ Psiquiátrico Sí Sí Sí Sí Sí _____ □ Endocrino Problema hormonal o glandular…... Sed u orina excesiva………………. Intolerancia al frío o calor…………. Piel se vuelve seca………………… Cambio en el tamaño de guantes o sombrero……………………………. No No No No Cortes lentos en cicatrizar ………… Tendencia a sangrar o hacerse moretones…………………………… Anemia………………………………. No Sí Flebitis……………………………… Transfusión en el pasado………….. No Sí No Sí Glándulas grandes…………………. No Sí □ Hematológico/linfático Sí Sí Sí Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí □ Alérgico/inmunológico No Sí Antecedentes de reacciones de piel u otras reacciones adversas: Penicilina u otros antibióticos…….. No Sí Morfina, demerol u otros narcóticos…………………………… Novocaína u otros anestésicos…… Aspirina u otros calmantes……….. Antitoxina tetánica u otros sueros… No No No No Problemas de corazón………….. No Sí □ Tegumentario ( piel, senos) Dolor o angina del pecho………. Palpitaciones……………………. Falta de aire al caminar o estar recostado………………………. Hinchazón de pies, tobillos o manos…………………………… No Sí No Sí Erupción o picazón…………….. Cambios en el color de la piel…. Cambios en pelo o uñas………. No Sí No Sí No Sí Várices………………………….. No Sí Dolor de senos………………… No Sí Sí Sí Sí Sí No Sí No Sí □ Respiratorio Tos frecuente o crónica………… Esputo de sangre………………. Falta de aire…………………….. No Sí No Sí No Sí Dureza en los senos…………… Flujo de los senos……………… No Sí No Sí Respiración sibilante……………. No Sí Dolores de cabeza frecuentes o recurrentes………………………. Mareos …………………………… No Sí No Sí □ Neurológico Yodo, mertiolato u otros antisépticos…………………………. Otras drogas/medicamentos:_____ ____________________________ No Sí _____ Alergia a alimentos: ____________ ____________________________ _____ Alergias del medio ambiente: ____ _____ ____________________________ □ Gastrointestinal Pérdida de apetito………………. Cambios en el movimiento intestinal …………………………. Náusea o vómitos………………. Diarrea frecuente………………. Movimiento intestinal doloroso o estreñimiento…………………… Sangrado rectal o sangre en las heces…………………………….. Dolor abdominal………………… No Sí No Sí No Sí No Sí Convulsiones o ataques……….. No Sí Sensación de entumecimiento u hormigueo……………………….. Temblores…………………………. No Sí No Sí Parálisis…………………………… Lesión en la cabeza……………… No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí He contestado correctamente las preguntas de esta forma según mis mejores conocimientos. Entiendo que la información incorrecta que proporcione puede ser perjudicial para mi salud. Tengo la responsabilidad de informar a la oficina médica algún cambio en el estado de mi salud. También autorizo al personal médico que efectúe los servicios necesarios que yo necesite. ___________________________________________ Firma del paciente, padre o tutor ___________________ Fecha Comentarios del médico ___________________________________________ Firma del médico ___________________ Fecha
