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OTORRINOLARINGOLOGIA EN PEDIATRIA
OTITIS MEDIA AGUDA
NEUMATOSCOPIO: Vital para el diagnostico adecuado.
Al realizar un examen de oído es importante saber identificar las diferentes estructuras:
 El mango del martillo sirve de eje para que perpendicular a éste se forme línea que divide el oído en 4 cuadrantes.
 Apofisis lenticular del yunque
 Cuerda del timpano
 Apofisis del martillo
 Cono luminoso
HALLAZGOS
 Problemas de la ATM pueden provocar dolores en oído.
 Un motivo frecuente de remisión es ver Placas de Miringoesclerosis: Blanquecinas, calcareas, cicatrices; son
infecciones previas que no tienen relevancia clínica. No es infeccion activa. Membrana sigue siendo movil.
 Retracción de la membrana SÍ tiene importancia.
 Colesteatoma → Membrana retraída con manchas blancas pequeñas que si se pudieran oler, olerían MUY feo.
Detritus blanquecinos.
 Neumatoscopia: Permite valorar la movilidad de la membrana timpánica y descartar liquido detrás de la membrana;
NUNCA va a ser transparente.
 Membrana monomerica: Cuando una membrana ha sido perforada previamente y cicatriza pero no con las 3 capas y
se ve un pedazo tranparente. No se reforma toda lo que puede hacer que quede monomérica.
 Si la Membrana NO se mueve: Puede haber liquido detrás de la membrana. Cuando hay gripa se pueden encontrar
burbujas (niveles hidroaereos).
 Cuando hay liquido detrás de la membrana, NO necesariamente es OMA.
DIAGNÓSTICO
Debe tener los siguientes:
1. Aparición reciente, abrupta de síntomas y signos de inflamación en el oído medio y efusión; precedida por cuadro
respiratorio viral.
2. Otalgia y fiebre. Si no hay dolor, no es OMA.
3. La presencia de efusión en oído medio es indicada por uno o más de los siguientes signos:
 Abombamiento de la membrana timpánica: Se ve como un cojín con un botón en la mitad, eso se debe a
que la membrana está adherida en una parte del martillo.
 Movilidad limitada o ausente de la membrana.
 Nivel hidroaéreo detrás de la membrana.
Otorrea
 Cuando es profusa: Es generalmente OMA.
4. Sg y síntomas de inflamación en oído están definidos por:
 Eritema
 Edema
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Siempre debe haber correlación con la clínica.
En otitis media NO hay necesidad de realizar estudios audiológicos, porque la perdida auditiva es transitoria. Se
piden como seguimiento cuando el cuadro agudo ha resuelto.
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TAC:
o Sospecha de una complicación de OMA: Mastoiditis
o Si no esta complicada, no se piden imágenes.
Para realizar un diagnóstico adecuado lo importante es realizar una adecuada HC, neumatoscopia, diferenciar entre
OMA y OME. Si es media identificar si hay presencia o no de efusión.
TRATAMIENTO
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1. Analgesia
 Acetaminofén ó ibuprofeno → Efectiva para dolor leve/moderado.
 Remedios caseros → Efectividad limitada.
 Agentes tópicos → Beneficio breve. En >5 años. Efecto limitado. No son utiles.
 Analgésicos narcótico ej. Codeína → Dolor severo.
 Miringotomía/timpanostomía →cirugía para drenar la membrana. En casos extremos. Dolor refractario a
analgesia.
2. Antibiótico
Edad
Certeza diagnóstica
NO certeza diagnóstica
< 6 meses
A/B
A/B
6m-2años
A/B
A/B sí enfermedad severa.
Se observa si no es
severa.
≥ 2 años
A/B si enfermedad severa
Observación
Observar si no es severa
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Enfermedad NO severa → Leve otalgia y fiebre ≤39°c en las últimas 24 horas. Observacion. Oximetazolina.
Enfermedad severa → Otalgia moderada o severa. Fiebre ≥39°c.
La espera vigilante lo expuso Rosenfeld en 2003. En OMA, si no hay tto 61% astintomática después de 24h. El 80% de
los niños con enfemredad leve, mejoraria a las 72horas.
La efusion de la OMA se puede demorar hasta 3 meses en resolver.
A/B cuando NO A/B en el mes previo:
a. Amoxacilina 80-90mg/kg/día dividido en 2 dosis por 10 días. Suspensión 700mg/5cc. NO POS.
POS=250mg/5ml.
b. Alergia a β-lactámicos NO tipo 1 o incierta → Cefuroxime
c. Alergia severa a β-lactámicos – anafilaxia → Azitromicina o claritromicina; son macrólidos que no afectan al
haemophilus influenza por lo que NO es tan efectivo. TMP-SMX el de elección. Otra opción es eritromicina-sulfa.
Se dan concentraciones mayores para dar menor cantidad. El problema es que generalmente no están cubiertos por el
POS.
Si hubo A/B previo o enfermedad severa
a. Amoxicilina-clavulonato (14:1) = 90mg/kg/día dividido en 2 dosis.
b. Si no tolera VO (vomito) ó adherencia incorrecta al tratamiento: Ceftriaxona 50mg/kg/día/ 3-5 dosis IM o IV.
c. Alergia a β-lactámicos incierta o NO tipo 1
 Ceforoxime → sebe ser cefalosporina de 2da generación.
 Cefdinir
3. Importante REVALORACION a las 48-72 horas: Si persiste con sintomas y fiebre, se decide iniciar AB o si ya tenia
subir a uno mas potente (clavulin).
4. La espera vigilante NO se aplica en:
 Niños con Síndrome cráneo facial.
 Niño sindrómico (DOWN)
 En complicaciones externa o interna → Se presentan más en menores de 2 años.
 Trombosis del seno longitudinal y transverso.
 Parálisis facial
 Mastoiditis
 Absceso subperióstico
 Abcesos meningeos o cerebrales
 Implante coclear.
5. Medidas coadyuvantes – FACTORES DE RIESGO
 Exposición a tabaco
 Tetero boca arriba→ Tener cuidado. NO dar acostados.
 Chupo → En mayores de 1 año se considera fx de riesgo.
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 Asistencia a jardín infantil.
Vacunación contra el neumococo: PROTECTOR
6. Medidas alternativas → NO están en contra.
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En un TAC se puede ver lleno en oído lo cual puede ser reportado como mastoiditis pero también puede ser
OMA o una simple gripa.
Mastoiditis coalescente ya que se ve mayor compromiso de tejido adyacente en el TAC.
MO: Neumococo y Hib no tipificable.
OTITIS EXTERNA
Se puede producir por forúnculo → Se punciona y se se drena, se pone mecha de A/B y se da A/B oral
(dicloxacilina).
Lo más confiable es el dolor al traccionar el pabellón o presionar el trago. Si duele mucho es OME. En estos casos la
el dolor es severo a la otoscopia. Hay mucho edema en el conducto auditivo externo.
OEA TTO Y GENERALIDADES
Gotas tópicas → si no se si hay perforación, no se pueden utilizar las más comunes por riesgo de ototoxicidad
(polimixina B, neomicina, betametasona). La más segura es la que viene ciprofloxacina + dexametasona.
Es clave limpiar los oídos.
Se está viendo mucho protocolo con Do única de corticoide.
La OEA maligna
o En DM o inmunocomprometidos.
o Necrosis de conducto y mastoides.
o Alta mortslidad.
Un tubo de ventilación se pone en episodios recurrentes de OMA o cuando OME persiste con efusión por más de 34meses y hay alteración de audición. Tiene un principio de equilibrio de presiones igual al de las lecheritas de lata
antes que tocaba abrirle dos huecos para que saliera. Si el paciente tiene supuración + tubo toca provisionar el
tratamiento que no produce ototoxicidad. Gotas, NO SISTÉMICO. No AB oral, se dan topicos.
A veces la otorrea tan severa que lastima la piel adyacente
Otorrea persistente: Para secarlo se utiliza vinagre, se diluye en agua a la mitad y se le ponen 3 gotas/3-4veces/día/4
días.
HONGOS: Por AB topicos a repeticion. En la otoscopia se ve como algodón. El tratamiento es suspender A/B y se
aplica diferentes soluciones. Una opción es clotrimazol en gotas.
RINUSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (1-21años)
En un gran porcentaje se encuentran precedidos por gripa. Únicamente pasa en el 5-13% de las gripas.
SINUSITIS CRÓNICA = síntomas por ≥ 3 meses.
SINUSITIS BACTERIANA AGUDA = Cuadro ≤ 30 días que resuelve completamente.
DX
 Patrón de oro es el cultivo del meato medio. El problema es que es MUY costoso.
 Hay que indagar por gripa y patologías asociadas.
 Los sx varían con la edad: En niños todavia no hay seno frontal.
Clínica
 Gripa → Prodromos, secreciones hialinas, secreción más espesa y mayor congestión, otra vez mocos libres, sale….
7-8días saben si van a sobrevivir.
Diferentes síntomas.
 La sinusitis bacteriana aguda tiene síntomas iguales a los de la gripa. El cambio en la consistencia y color de las
secreciones NO implica nada respecto a la etiología.
 Los criterios actuales son arbitrarios. Se estableció que sinusitis aguda = cuadro gripal de 5-7días que empeora o
que NO mejora a las 2 semanas. Y no es neumonia.
Imágenes
 Si se tiene sospecha se debe tomar una imagen.
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No son necesarias en <6 años.
La única indicación sería para ver si hay acúmulo.
Rx simple de senos paranasales NO sirve para nada ya que su sensibilidad es =50%
TAC si se piensa en sinusitis complicada, complicaciones o alguna intervención quirúrgica se va a llevar a cabo.
También en pacientes con historia de recurrencia para descartar una variante anatómica.
Siempre TOCA enfrentarlo a la clínica porque la TAC tmb se puede falsear por la gripa. La TAC NO diferencia gripa
de sinusistis.
TTO
 80% mejoran sin tratamiento.
 Acá se tiene la idea de que toca dar A/B, lo que lleva a que haya sobretto.
 Si sí consideramos indicado el A/B se da:
o Amoxicilina 90mg/kg/día por 14días o amoxicilina-clavulonato 90: 6.4mg/kg/día por 14 días.
o En casos complicados → ceftriaxona 50mg/kg/día.
TTO COADYUVANTE
 Descongestionante tópico nasal (oximetazolina)→ Proporciona mejoría sintomática. NO por más de 5 días.
 Esteroides tópicos nasales.
 Lavado nasal.
 Antihistamínico → secan los mocos. Aunque no se recomiendan.
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NUNCA DAR A/B COMO PROFILAXIS
COMPLICACIONES
 Ceguera por elongacion del nervio optico
 Abcesos subperiosticos.
 Edema palpebral → se pide TAC
 Proptosis
 Diplopía
 Alteración en la percepción de los colores.
o Para valorar las últimas 2 se utilizan cartillas con dibujos en niños. En caso de identificar alguna alteración
TOCA solicitar IC a oftalmología.
 Si se encuentra alguna de las anteriores es necesario iniciar tto con A/B fuerte.
 Las infecciones NO siempre se presentan igual. Pueden saltarse los síntomas evidentes y presentar alteraciones
internas.
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Es importante seguir un orden lógico y siempre pedir imágenes bajo las recomendaciones adecuadas.
SIEMPRE correlacionar con la clínica.
Complicada → Aspecto tóxico y/o temperatura ≥39°c.
Si no hay un diagnóstico claro se puede poner descongestionante tópico por 3 días y esteroide por 2 semanas. Luego se
mira la necesidad de iniciar A/B. Si se sospecha de complicaciones de debe realizar TAC.
En términos generales los recién nacidos ya tienen las celdillas etmoidales + seno maxilar. Aproximadamente a los 4
años ya hay seno esfenoidal.
SINUSITIS NO COMPLICADA: No AB. Dar ciclo de 2 semanas de cortioide y mejora.
Lo que se hace cuando hay dudas, es dsr AB por 14dias.
DOLOR DE GARGANTA - AMIGDALITIS AGUDA
CAUSAS: Infecciosas (viral, bacteriana, micosis) o Irritativas.
No es frecuente amigdalitis en < de 2 años. Sin embargo, cuando les da, la mayoría serán virales en <5 años.
DX → Se realiza strepto A test.
 (+): AB  Su inicio puede esperar 7 - 9 días; las comlpicaciones no aparecen antes.
 (-): Cultivo u observacion.
o Cultivo (+): AB
 Puede haber pacientes con amígdalas hipertróficas pero SANAS. La clínica es más obstructiva.
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
Hipertrofia asimétrica: Se operan por sospecha de linfoma o se pueden observar cuando es paciente conocidoy asx.
No tiene mayor importancia clínica.
Siempre es importante valorar TODO → úlceras, aftas, petequias.
o Hepargina →Ulceritas que duelen mucho. Lesiones vesicales blancas, virales.
Clásica Viral → Fiebre, dolor de garganta y escalofrío. Generalmente después de 6-7días mejora. Se da tratamiento
sintomático = analgesia. Aftas.
Exudados o placas NO son infecciones bacterianas necesariamente. Muchas infecciones virales pueden presentarlas.
Si ya se comprueba que es bacteriana se da manejo A/B:
a. Penicilina cristalina IM 2’400.000
b. Amoxicilina 7-10días → ELECCIÓN EN COLOMBIA
c. Cefalosporina de 1r y 2da generación
d. Azitromicina por 5 días.
e. Clindamicina → En casos severos.
f. Amox-clavulonato (14:1)
El problema con el benzetacil es que su efecto inicia a los 3 días por lo que en un ppio se les daba penicilina procainica
IM. Toca siempre mirar los aspectos sociales del paciente para ver que es lo más favorable.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Siempre toca descartarla
Su aspecto clínico (produce exudados) es similar al de la bacteriana. Se diferencian en:
o Adenopatías cervicales ant y post.
o El aumento del tamaño de amígdalas y adenoidea es MUY abrupto.
o OBSTRUCCION AGUDA DE VIA AEREA SUPERIOR. SIEMPRE toca sospecharlo.
DX
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
≥ 6 años → Monotest
≤ 6 años → NO sirve el monotest
CH con monocitos ≥ 6% = sospecha
Monocitosis >10%.
Rash postamigdalino 90% de los casos.
Ac IgM específica contra VEB → Demora más de 1 sem en salir el resultado.
TTO → Dexametasona 0.6mg/kg/día IV o IM. Dividida en 2 dosis x 2 días. Con la amoxicilina el 90% se brotan.
PX
 Presentan mejoría dramática. Se reduce a la mitad la dosis.
 Problema es la congestión retículo endotelial. Hay congestión hepática y esplénica.
 TIENEN Q EVITAR JUEGO DE CONTACTO POR 6 SEMANAS.
 Riesgo de Hepatoesplenomegalia.
AMIGDALITIS CASEOSA
Se acompaña de halitosis horrible.
Se debe a criptas que tienen en las amígdalas donde la comida se acumula, principalmente las harinas y se
descomponen, lo que hace que huelan horrible.
Toca decirles que eviten alimentos (dulces y harinas) y que tengan una buena higiene oral.
Puede terminar en Cx.
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Infección de las glándulas de Webber.
El abceso NO da en la amigdala, sino en Paladar Blando.
Generalmente no puede abrir la boca por compromiso del músculo pterigoideo.
Desviacion de la uvula.
El paciente llega tóxico, con voz de papa caliente, mucha sialorrea, fiebre, dolor severo e hipometria oral.
En fases tempranas se ve celulitis periamigdalina.
No necesariamente cursa con amigdalitis.
Tratamiento: Drenaje y manejo A/B. Se punciona la colección purulenta y se rompen los tabiques, drena 10 – 15cc.
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LINFOMA
Se debe sospechar en todo paciente con antecedentes de síntomas B y asimetria amigdalina. Estos pacientes son
llevados a cx para realizarción de biopsia. En caso de positivo se trata.
SÍNDROME PFAPA ó MARSHALL
 Periodic
 Fever
 Apthous stomatitis
 Pharingitis
 Adenopathies
Son pacientes que presentan cuadros a repetición.
Generalmente en menores de 4-5 años.
Sintomatología similar a la de amigdalitis bacteriana, pero todos los paraclínicos tienen resultado negativo.
TTO → Prednisolona 1mg/kg Do única y Qx.
SÍNDROME PANDAS
Niños que de base tienen un trastorno de comportamiento → TOC, ADHC.
Cuando les da amigdalitis bacteriana se aumenta o complica la enfermedad de base, se sicotizan por produccion Ac.
TOCA hacer amigdalectomía.
Pueden terminar en unidades mentales.
INDICACIONES AMIGDALECTOMÍA
Absolutas
 Hemorragias
 Sospecha de tumor
 Apnea obstructiva severa (apnea >10-15seg) – Cor pulmonare.
Relativas
 Amigdalitis recurrente →
o ≥7 veces/año.
o 5 veces/año/2 años.
o 3 veces /año/ 3 años.
 Disfagia ¿?
Razonables
 Halitosis
 Roncopatía
 Disfagia leve
ADENOIDES
 Un niño puede roncar por adenoides. Se puede tratar con esteroides tópicos nasales cuando se demoran 2-3
semanas en regresar.
 Punto maximo: 4 – 5 años
 Iniciacion del crecimiento: 2 – 3 años.
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