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OTORRINOLARINGOLOGIA EN PEDIATRIA OTITIS MEDIA AGUDA NEUMATOSCOPIO: Vital para el diagnostico adecuado. Al realizar un examen de oído es importante saber identificar las diferentes estructuras: El mango del martillo sirve de eje para que perpendicular a éste se forme línea que divide el oído en 4 cuadrantes. Apofisis lenticular del yunque Cuerda del timpano Apofisis del martillo Cono luminoso HALLAZGOS Problemas de la ATM pueden provocar dolores en oído. Un motivo frecuente de remisión es ver Placas de Miringoesclerosis: Blanquecinas, calcareas, cicatrices; son infecciones previas que no tienen relevancia clínica. No es infeccion activa. Membrana sigue siendo movil. Retracción de la membrana SÍ tiene importancia. Colesteatoma → Membrana retraída con manchas blancas pequeñas que si se pudieran oler, olerían MUY feo. Detritus blanquecinos. Neumatoscopia: Permite valorar la movilidad de la membrana timpánica y descartar liquido detrás de la membrana; NUNCA va a ser transparente. Membrana monomerica: Cuando una membrana ha sido perforada previamente y cicatriza pero no con las 3 capas y se ve un pedazo tranparente. No se reforma toda lo que puede hacer que quede monomérica. Si la Membrana NO se mueve: Puede haber liquido detrás de la membrana. Cuando hay gripa se pueden encontrar burbujas (niveles hidroaereos). Cuando hay liquido detrás de la membrana, NO necesariamente es OMA. DIAGNÓSTICO Debe tener los siguientes: 1. Aparición reciente, abrupta de síntomas y signos de inflamación en el oído medio y efusión; precedida por cuadro respiratorio viral. 2. Otalgia y fiebre. Si no hay dolor, no es OMA. 3. La presencia de efusión en oído medio es indicada por uno o más de los siguientes signos: Abombamiento de la membrana timpánica: Se ve como un cojín con un botón en la mitad, eso se debe a que la membrana está adherida en una parte del martillo. Movilidad limitada o ausente de la membrana. Nivel hidroaéreo detrás de la membrana. Otorrea Cuando es profusa: Es generalmente OMA. 4. Sg y síntomas de inflamación en oído están definidos por: Eritema Edema - Siempre debe haber correlación con la clínica. En otitis media NO hay necesidad de realizar estudios audiológicos, porque la perdida auditiva es transitoria. Se piden como seguimiento cuando el cuadro agudo ha resuelto. - TAC: o Sospecha de una complicación de OMA: Mastoiditis o Si no esta complicada, no se piden imágenes. Para realizar un diagnóstico adecuado lo importante es realizar una adecuada HC, neumatoscopia, diferenciar entre OMA y OME. Si es media identificar si hay presencia o no de efusión. TRATAMIENTO 1 1. Analgesia Acetaminofén ó ibuprofeno → Efectiva para dolor leve/moderado. Remedios caseros → Efectividad limitada. Agentes tópicos → Beneficio breve. En >5 años. Efecto limitado. No son utiles. Analgésicos narcótico ej. Codeína → Dolor severo. Miringotomía/timpanostomía →cirugía para drenar la membrana. En casos extremos. Dolor refractario a analgesia. 2. Antibiótico Edad Certeza diagnóstica NO certeza diagnóstica < 6 meses A/B A/B 6m-2años A/B A/B sí enfermedad severa. Se observa si no es severa. ≥ 2 años A/B si enfermedad severa Observación Observar si no es severa Enfermedad NO severa → Leve otalgia y fiebre ≤39°c en las últimas 24 horas. Observacion. Oximetazolina. Enfermedad severa → Otalgia moderada o severa. Fiebre ≥39°c. La espera vigilante lo expuso Rosenfeld en 2003. En OMA, si no hay tto 61% astintomática después de 24h. El 80% de los niños con enfemredad leve, mejoraria a las 72horas. La efusion de la OMA se puede demorar hasta 3 meses en resolver. A/B cuando NO A/B en el mes previo: a. Amoxacilina 80-90mg/kg/día dividido en 2 dosis por 10 días. Suspensión 700mg/5cc. NO POS. POS=250mg/5ml. b. Alergia a β-lactámicos NO tipo 1 o incierta → Cefuroxime c. Alergia severa a β-lactámicos – anafilaxia → Azitromicina o claritromicina; son macrólidos que no afectan al haemophilus influenza por lo que NO es tan efectivo. TMP-SMX el de elección. Otra opción es eritromicina-sulfa. Se dan concentraciones mayores para dar menor cantidad. El problema es que generalmente no están cubiertos por el POS. Si hubo A/B previo o enfermedad severa a. Amoxicilina-clavulonato (14:1) = 90mg/kg/día dividido en 2 dosis. b. Si no tolera VO (vomito) ó adherencia incorrecta al tratamiento: Ceftriaxona 50mg/kg/día/ 3-5 dosis IM o IV. c. Alergia a β-lactámicos incierta o NO tipo 1 Ceforoxime → sebe ser cefalosporina de 2da generación. Cefdinir 3. Importante REVALORACION a las 48-72 horas: Si persiste con sintomas y fiebre, se decide iniciar AB o si ya tenia subir a uno mas potente (clavulin). 4. La espera vigilante NO se aplica en: Niños con Síndrome cráneo facial. Niño sindrómico (DOWN) En complicaciones externa o interna → Se presentan más en menores de 2 años. Trombosis del seno longitudinal y transverso. Parálisis facial Mastoiditis Absceso subperióstico Abcesos meningeos o cerebrales Implante coclear. 5. Medidas coadyuvantes – FACTORES DE RIESGO Exposición a tabaco Tetero boca arriba→ Tener cuidado. NO dar acostados. Chupo → En mayores de 1 año se considera fx de riesgo. 2 Asistencia a jardín infantil. Vacunación contra el neumococo: PROTECTOR 6. Medidas alternativas → NO están en contra. En un TAC se puede ver lleno en oído lo cual puede ser reportado como mastoiditis pero también puede ser OMA o una simple gripa. Mastoiditis coalescente ya que se ve mayor compromiso de tejido adyacente en el TAC. MO: Neumococo y Hib no tipificable. OTITIS EXTERNA Se puede producir por forúnculo → Se punciona y se se drena, se pone mecha de A/B y se da A/B oral (dicloxacilina). Lo más confiable es el dolor al traccionar el pabellón o presionar el trago. Si duele mucho es OME. En estos casos la el dolor es severo a la otoscopia. Hay mucho edema en el conducto auditivo externo. OEA TTO Y GENERALIDADES Gotas tópicas → si no se si hay perforación, no se pueden utilizar las más comunes por riesgo de ototoxicidad (polimixina B, neomicina, betametasona). La más segura es la que viene ciprofloxacina + dexametasona. Es clave limpiar los oídos. Se está viendo mucho protocolo con Do única de corticoide. La OEA maligna o En DM o inmunocomprometidos. o Necrosis de conducto y mastoides. o Alta mortslidad. Un tubo de ventilación se pone en episodios recurrentes de OMA o cuando OME persiste con efusión por más de 34meses y hay alteración de audición. Tiene un principio de equilibrio de presiones igual al de las lecheritas de lata antes que tocaba abrirle dos huecos para que saliera. Si el paciente tiene supuración + tubo toca provisionar el tratamiento que no produce ototoxicidad. Gotas, NO SISTÉMICO. No AB oral, se dan topicos. A veces la otorrea tan severa que lastima la piel adyacente Otorrea persistente: Para secarlo se utiliza vinagre, se diluye en agua a la mitad y se le ponen 3 gotas/3-4veces/día/4 días. HONGOS: Por AB topicos a repeticion. En la otoscopia se ve como algodón. El tratamiento es suspender A/B y se aplica diferentes soluciones. Una opción es clotrimazol en gotas. RINUSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (1-21años) En un gran porcentaje se encuentran precedidos por gripa. Únicamente pasa en el 5-13% de las gripas. SINUSITIS CRÓNICA = síntomas por ≥ 3 meses. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA = Cuadro ≤ 30 días que resuelve completamente. DX Patrón de oro es el cultivo del meato medio. El problema es que es MUY costoso. Hay que indagar por gripa y patologías asociadas. Los sx varían con la edad: En niños todavia no hay seno frontal. Clínica Gripa → Prodromos, secreciones hialinas, secreción más espesa y mayor congestión, otra vez mocos libres, sale…. 7-8días saben si van a sobrevivir. Diferentes síntomas. La sinusitis bacteriana aguda tiene síntomas iguales a los de la gripa. El cambio en la consistencia y color de las secreciones NO implica nada respecto a la etiología. Los criterios actuales son arbitrarios. Se estableció que sinusitis aguda = cuadro gripal de 5-7días que empeora o que NO mejora a las 2 semanas. Y no es neumonia. Imágenes Si se tiene sospecha se debe tomar una imagen. 3 No son necesarias en <6 años. La única indicación sería para ver si hay acúmulo. Rx simple de senos paranasales NO sirve para nada ya que su sensibilidad es =50% TAC si se piensa en sinusitis complicada, complicaciones o alguna intervención quirúrgica se va a llevar a cabo. También en pacientes con historia de recurrencia para descartar una variante anatómica. Siempre TOCA enfrentarlo a la clínica porque la TAC tmb se puede falsear por la gripa. La TAC NO diferencia gripa de sinusistis. TTO 80% mejoran sin tratamiento. Acá se tiene la idea de que toca dar A/B, lo que lleva a que haya sobretto. Si sí consideramos indicado el A/B se da: o Amoxicilina 90mg/kg/día por 14días o amoxicilina-clavulonato 90: 6.4mg/kg/día por 14 días. o En casos complicados → ceftriaxona 50mg/kg/día. TTO COADYUVANTE Descongestionante tópico nasal (oximetazolina)→ Proporciona mejoría sintomática. NO por más de 5 días. Esteroides tópicos nasales. Lavado nasal. Antihistamínico → secan los mocos. Aunque no se recomiendan. NUNCA DAR A/B COMO PROFILAXIS COMPLICACIONES Ceguera por elongacion del nervio optico Abcesos subperiosticos. Edema palpebral → se pide TAC Proptosis Diplopía Alteración en la percepción de los colores. o Para valorar las últimas 2 se utilizan cartillas con dibujos en niños. En caso de identificar alguna alteración TOCA solicitar IC a oftalmología. Si se encuentra alguna de las anteriores es necesario iniciar tto con A/B fuerte. Las infecciones NO siempre se presentan igual. Pueden saltarse los síntomas evidentes y presentar alteraciones internas. Es importante seguir un orden lógico y siempre pedir imágenes bajo las recomendaciones adecuadas. SIEMPRE correlacionar con la clínica. Complicada → Aspecto tóxico y/o temperatura ≥39°c. Si no hay un diagnóstico claro se puede poner descongestionante tópico por 3 días y esteroide por 2 semanas. Luego se mira la necesidad de iniciar A/B. Si se sospecha de complicaciones de debe realizar TAC. En términos generales los recién nacidos ya tienen las celdillas etmoidales + seno maxilar. Aproximadamente a los 4 años ya hay seno esfenoidal. SINUSITIS NO COMPLICADA: No AB. Dar ciclo de 2 semanas de cortioide y mejora. Lo que se hace cuando hay dudas, es dsr AB por 14dias. DOLOR DE GARGANTA - AMIGDALITIS AGUDA CAUSAS: Infecciosas (viral, bacteriana, micosis) o Irritativas. No es frecuente amigdalitis en < de 2 años. Sin embargo, cuando les da, la mayoría serán virales en <5 años. DX → Se realiza strepto A test. (+): AB Su inicio puede esperar 7 - 9 días; las comlpicaciones no aparecen antes. (-): Cultivo u observacion. o Cultivo (+): AB Puede haber pacientes con amígdalas hipertróficas pero SANAS. La clínica es más obstructiva. 4 Hipertrofia asimétrica: Se operan por sospecha de linfoma o se pueden observar cuando es paciente conocidoy asx. No tiene mayor importancia clínica. Siempre es importante valorar TODO → úlceras, aftas, petequias. o Hepargina →Ulceritas que duelen mucho. Lesiones vesicales blancas, virales. Clásica Viral → Fiebre, dolor de garganta y escalofrío. Generalmente después de 6-7días mejora. Se da tratamiento sintomático = analgesia. Aftas. Exudados o placas NO son infecciones bacterianas necesariamente. Muchas infecciones virales pueden presentarlas. Si ya se comprueba que es bacteriana se da manejo A/B: a. Penicilina cristalina IM 2’400.000 b. Amoxicilina 7-10días → ELECCIÓN EN COLOMBIA c. Cefalosporina de 1r y 2da generación d. Azitromicina por 5 días. e. Clindamicina → En casos severos. f. Amox-clavulonato (14:1) El problema con el benzetacil es que su efecto inicia a los 3 días por lo que en un ppio se les daba penicilina procainica IM. Toca siempre mirar los aspectos sociales del paciente para ver que es lo más favorable. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Siempre toca descartarla Su aspecto clínico (produce exudados) es similar al de la bacteriana. Se diferencian en: o Adenopatías cervicales ant y post. o El aumento del tamaño de amígdalas y adenoidea es MUY abrupto. o OBSTRUCCION AGUDA DE VIA AEREA SUPERIOR. SIEMPRE toca sospecharlo. DX ≥ 6 años → Monotest ≤ 6 años → NO sirve el monotest CH con monocitos ≥ 6% = sospecha Monocitosis >10%. Rash postamigdalino 90% de los casos. Ac IgM específica contra VEB → Demora más de 1 sem en salir el resultado. TTO → Dexametasona 0.6mg/kg/día IV o IM. Dividida en 2 dosis x 2 días. Con la amoxicilina el 90% se brotan. PX Presentan mejoría dramática. Se reduce a la mitad la dosis. Problema es la congestión retículo endotelial. Hay congestión hepática y esplénica. TIENEN Q EVITAR JUEGO DE CONTACTO POR 6 SEMANAS. Riesgo de Hepatoesplenomegalia. AMIGDALITIS CASEOSA Se acompaña de halitosis horrible. Se debe a criptas que tienen en las amígdalas donde la comida se acumula, principalmente las harinas y se descomponen, lo que hace que huelan horrible. Toca decirles que eviten alimentos (dulces y harinas) y que tengan una buena higiene oral. Puede terminar en Cx. ABSCESO PERIAMIGDALINO Infección de las glándulas de Webber. El abceso NO da en la amigdala, sino en Paladar Blando. Generalmente no puede abrir la boca por compromiso del músculo pterigoideo. Desviacion de la uvula. El paciente llega tóxico, con voz de papa caliente, mucha sialorrea, fiebre, dolor severo e hipometria oral. En fases tempranas se ve celulitis periamigdalina. No necesariamente cursa con amigdalitis. Tratamiento: Drenaje y manejo A/B. Se punciona la colección purulenta y se rompen los tabiques, drena 10 – 15cc. 5 LINFOMA Se debe sospechar en todo paciente con antecedentes de síntomas B y asimetria amigdalina. Estos pacientes son llevados a cx para realizarción de biopsia. En caso de positivo se trata. SÍNDROME PFAPA ó MARSHALL Periodic Fever Apthous stomatitis Pharingitis Adenopathies Son pacientes que presentan cuadros a repetición. Generalmente en menores de 4-5 años. Sintomatología similar a la de amigdalitis bacteriana, pero todos los paraclínicos tienen resultado negativo. TTO → Prednisolona 1mg/kg Do única y Qx. SÍNDROME PANDAS Niños que de base tienen un trastorno de comportamiento → TOC, ADHC. Cuando les da amigdalitis bacteriana se aumenta o complica la enfermedad de base, se sicotizan por produccion Ac. TOCA hacer amigdalectomía. Pueden terminar en unidades mentales. INDICACIONES AMIGDALECTOMÍA Absolutas Hemorragias Sospecha de tumor Apnea obstructiva severa (apnea >10-15seg) – Cor pulmonare. Relativas Amigdalitis recurrente → o ≥7 veces/año. o 5 veces/año/2 años. o 3 veces /año/ 3 años. Disfagia ¿? Razonables Halitosis Roncopatía Disfagia leve ADENOIDES Un niño puede roncar por adenoides. Se puede tratar con esteroides tópicos nasales cuando se demoran 2-3 semanas en regresar. Punto maximo: 4 – 5 años Iniciacion del crecimiento: 2 – 3 años. 6