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OFICINA DENTAL DR. JUAN I. IRIZARRY HISTORIAL MEDICO-DENTAL Apellido Paterno__________________________ Apellido Materno__________________________Nombre________________________ Dirección Física_________________________________________________________________________________________________ Dirección Postal_________________________________________________________________________________________________ Tel Res.__________________________ Celular_______________________________ Oficina _________________________________ Ocupación_____________________________Ciudadanía_________________________Estado Civil______________Sexo___________ Fecha Nacimiento_________________Edad___________Estatura__________Peso__________email_________________________ En caso de Emergencia notificar a _________________________________Parentezco___________________Núm Tel______________ GENERAL ____Debilidad ____Sangrado por la nariz ____Fiebres persistentes ____Glaucoma ____Cambios visuales ____Cambio color de piel ____Cambios marcados en peso Marque con una X las condiciones que usted haya padecido o padece SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA NERVIOSO OTROS ____Tos frecuente ____Tratamiento psiquiátrico ____Radioterapia ____Asma (fatiga) ____Dolor de cabeza ____Quimioterapia ____Tuberculosis ____Convulsiones ____Cáncer ____Efisema ____Epilepsia ____Tumor ____Alergia nasal ____Trombosis ____Mononucleosis ____Dificultad para respirar ____Mareos ____Herpes al estar acostado ____Adormecimientos ____Sida SIST. CARDIOVASCULAR ____Corazón ____Soplo ____Presión alta ____Presión baja ____Fiebre Reumática ____Marcapaso ____Cirugía del Corazón ____Dolor de Pecho (angina) ____Válvula Artificial ____Hinchazón de los tobillos ____Fragilidad Capilar ____Enfermedad de los pulmones ____Derrame cerebral ____Desmayos Cualquier otra condición no mencionada, especifique: _______________________________ Es usted alérgico o ha padecido cualquier reacción a: SISTEMA SANGUÍNEO ____Hemorragias ____Anemia o hemofilia SISTEMA DIGESTIVO ____Hepatitis ____Cambios de apetito ____Ulceras ____Hígado SISTEMA URINARIO ____De los riñones ____Enfermedades venéreas ____Sangre en la orina ____Ardor al orinar ____Aumento en la frecuencia al orinar SISTEMA ENDOCRINO MUSCULAR /HUESO ____Enfermedad de tiroides ____Diabetes ____Muscular ____Artritis o reumatismo Penicilina Otros antibióticos ____Historial familiar de diabetes Otro:________________ ____Prótesis artificiales Drogas sulfas Otras alergias: ___________________ SI NO Anestésicos locales Aspirina Sedativos Pastillas para dormir Codeína Marque con una _X_ aquellas preguntas que le sean aplicables ____¿Está bajo tratamiento médico? ____¿Fuma usted cigarrillos? ____¿Toma bebida alcohólicas frecuentemente? ____¿Está tomando alguna medicina? ____¿Fuma usted pipa? ____¿Es usted dependiente de drogas? ____¿Se ha sometido a alguna operación? ____¿Mastica usted tabaco? ____¿Ha recibido transfusiones de sangre? Marque con una X aquellas situaciones que indiquen el motivo de su visita ____Desea examinarse ____Desea reparar dentadura ____Necesita extracciones ____Sangra por las encías ____Cambios en su mordida ____Dolor de oído ____Desea arreglarse caries ____Dolor cuando mastica ____Estética ____Mal aliento ____Desea ponerse bracers ____Desea hacerse una limpieza ____Se le cayó una restauración ____Ulceras frecuentes ____Dolor fuerte que se ____Dificultad de abrir o cerrar la ____Hinchazón ____Ardor en la lengua o labio alivia con pastillas mandíbula ____Cambios en su mordida ____Desea reparar puente ___¿Está en estado de embarazo? Mujeres solamente.- Marque con una _X_ si aplica ____¿Está menstruando hoy? ___¿Se le ha ido la regla permanentemente? __¿Tiene hijos? ¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista________________ Nombre de su Médico_____________________Tel._____________
