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TONO MUSCULAR
DEFINICIÒN
El tono muscular consiste en un estado permanente de ligera contracción en el
cual se encuentran los músculos estriados. La finalidad de esta situación es la
de servir de telón de fondo a las actividades motrices y posturales> (Stamback,
1979). Pero este estado de ligera tensión no se manifiesta sólo cuando los
músculos están en reposo, sino que acompaña a cualquier actividad cinética o
postural. Esta tensión no es de una intensidad constante, sino variable para
cada músculo y armonizada en cada momento en el conjunto de la musculatura
en función de la estática y dinámica general del individuo. Cada persona tiene
una determinada organización de su tonicidad, lo que ha llevado incluso a la
descripción de tipos en función de sus manifestaciones tónicas (Stamback,
1979).
El tono muscular, necesario para realizar cualquier movimiento, está, pues,
regulado por el sistema nervioso. Se necesita un aprendizaje para adaptar los
movimientos voluntarios al objetivo que se pretende. Sin esta adaptación no
podríamos actuar sobre el mundo exterior y el desarrollo psíquico se vería
seriamente afectado, puesto que, en gran medida, depende de nuestra
actividad sobre el entorno y la manipulación de los objetos como punto de
partida para la aparición de procesos superiores.
El tono muscular proporciona sensaciones propioceptivas que inciden
fundamentalmente en la construcción del esquema corporal. La conciencia de
nuestro cuerpo y de su control depende de un correcto funcionamiento y
dominio de la tonicidad.
La variabilidad de la tensión tónica está asegurada en su mayor parte por la
actividad gamma, frenadora del reflejo miotático elemental. Sobre la
motoneurona gamma y por medio de la red neuronal convergen todas las
incitaciones elaboradas en los diversos niveles del neuroeje.
El tono muscular, a través de uno de los sistemas que lo regulan, la formación
reticular, está estrechamente unido con los procesos de atención, de tal
manera que existe una estrecha interrelación entre la actividad tónica muscular
y la actividad tónica cerebral. Por tanto, al intervenir sobre el control de la
tonicidad intervenimos también sobre el control de los procesos de atención,
imprescindibles para cualquier aprendizaje. Asimismo, a través de la formación
reticular, y dada la relación entre ésta y los sistemas de reactividad emocional,
la tonicidad muscular está muy relacionada con el campo de las emociones y
de la personalidad, con la forma característica de reaccionar del individuo.
Existe una regulación recíproca en el campo tónico-emocional y afectivosituacional. Por ello, las tensiones psíquicas se expresan siempre en tensiones
musculares. Para la psicomotricidad resulta interesante la posibilidad de hacer
reversible la equivalencia y poder trabajar con la tensión/relajación muscular
para provocar aumento/disminución de la tensión emocional de las personas.
El tono es, pues, como intuyera claramente Wallon, la fuente de la emoción,
con lo cual se convierte en un elemento clave en la relación con el otro. La
función tónica al actuar sobre todos los músculos del cuerpo, regula
constantemente sus diferentes actitudes y así se convierte en base de la
emoción. El tono actúa, además de cómo preparador de la acción, como caja
de resonancia de las interacciones del individuo con su ambiente.
El tono muscular puede ser normal (normotonía) o patológico. Este último se
manifiesta por defecto (hipotonía) o por exceso (hipertonía), y se expresa como
rigidez o espasticidad. Aparece sobre la base del reflejo miotático (de
estiramiento muscular) monosináptico, formado por fibras sensitivas que parten
de los husos neuromusculares, para hacer sinapsis con la motoneurona alfa de
la columna anterior de la médula espinal, y llevar el estímulo efector, mediante
fibras motoras somáticas, al músculo correspondiente.
EVOLUCIÓN DEL TONO POSTURAL DURANTE LA GESTACIÓN Y EL
PRIMER AÑO DE VIDA
El
tono muscular
es el estado de tensión o contracción muscular,
permanente e involuntaria, de naturaleza esencialmente refleja, cuya misión
fundamental es el ajuste de la postura y de la actividad corporal general.
El prematuro de 28 semanas de gestación, al encontrarse acostado en posición
decúbito dorsal, permanece en extensión total con falta absoluta de lucha
contra la gravedad, lo que hace que todos los segmentos del cuerpo estén en
contacto con la superficie. La cabeza se encuentra invariablemente rotada
hacia un lado, sin que esto provoque el reflejo tónico cervical, que aparece a
las 32 semanas. (Ver anexo pág. 1)
A partir de las 32 semanas de gestación, aparecen las características
definitivas de la postura del RN. De acuerdo con las características
maduracionales caudocefálicas, primero aumenta el tono en las extremidades
inferiores, las que aparecen parcialmente flexionadas.
A las 34 semanas adopta la típica postura de rana. Las estructuras superiores
flexionadas o no, descansan sobre la superficie a ambos lados de la cabeza y
las inferiores en flexo abducción, apoyan su cara externa sobre la superficie.
A las 37 semanas, las cuatro extremidades se flexionan, aunque persiste la
actitud de la edad anterior.
A las 41 semanas predomina el tono flexor sobre el extensor y el aductor, sobre
el abductor. Las cuatro extremidades están fuertemente flexionadas y en
aducción, solo apoyando los talones sobre la superficie.
Durante el primer año de vida el tono muscular muestra amplias variaciones,
como parte del proceso madurativo. Las repercusiones del parto y las
dificultades de adaptación condicionan sensibles variaciones del tono muscular
entre uno y otro niño. Por lo común los RN presentan un período de hipotonía
generalizada, desde el primer al tercer día, para luego ir adquiriendo
paulatinamente al cuarto a quinto día, valores máximos de tonicidad, que
persistirán en los meses subsiguientes (Coriat 1970). A fines del tercer mes o
durante el cuarto mes, comienza un suave y progresivo descenso del tono
muscular que recién se detendrá pasado el primer año de vida. Regulación
que implica un proceso de inhibición de los centros corticales profundos por
estimulación de los centros de integración corporal. Al año de edad se
presenta una franca hipotonía fisiológica, determinante del pie plano y del
genuvalgo, de los pequeños que inician la deambulación.(ver anexo pág 2)
Generalmente no existen asimetría en el tono muscular, no obstante, durante
los primeros tres meses de vida postnatal, los estímulos aferentes originados
en receptores cervicales suelen inducir respuestas tónicas diferentes según el
lado hacia el cual esté girada la cabeza.
El tono muscular presenta variantes fisiológicas notorias: durante el sueño
disminuye al máximo y se exalta al llorar. Las emociones se expresan a
través de útiles variantes del tono, constituyendo la manera de expresión
fundamental del niño pequeño durante sus primeros meses de vida, cuyas
huellas persisten toda la vida, como elementos coadyuvantes de la actitud y
expresión corporal.
EVALUACIÒN DEL TONO MUSCULAR
Al realizar la exploración del tono muscular se precisa valorar tres aspectos
básicos, siguiendo las consideraciones de André Thomas y Ajuriaguerra (4), la
extensibilidad, la pasividad y la consistencia muscular. Para completar éste
análisis y orientar los razonamientos diagnósticos es imprescindible realizar la
pertinente exploración de los reflejos miotáticos o de estiramiento, así como
analizar si la movilidad está o no afectada, esto es, si hay o no componentes de
paresia.(5)
Obviamente no existe una escala de valoración que permita especificar cual es
la frontera entre lo normal y lo patológico, jugando un papel determinante la
edad del niño, ya que los procesos de maduración neurológica, central y
periférica, condicionan la instauración de cambios progresivos en el tono
muscular y en los patrones de desarrollo motriz. Por tanto no es comparable la
extensibilidad, la pasividad y la consistencia muscular de un recién nacido con
las que pueda mostrar un adolescente. Estas lógicas diferencias definen
distintos grados cronológicos de normalidad, sin olvidar que quizás estemos
ante unos criterios de valoración de la exploración neurológica en donde la
experiencia del clínico es esencial para marcar su propia escala de medida.
La pasividad, que traduce la resistencia que se detecta al intentar movilizar
pasivamente una articulación, puede considerarse el dato clínico que define
más correctamente el auténtico tono muscular.
Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las
extremidades. Generalmente se busca mediante movimientos de flexoextensión en los codos, muñecas, rodillas y tobillos y se tienen en cuenta los
siguientes parámetros:
Calidad del tono: es muy importante hacer una valoración minuciosa del tono
muscular movilizando de forma pasiva todas extremidades y sus articulaciones.
De esta forma encontraremos signos de alerta si hay hipotonía, hipertonía,
distonías, espasticidad...
Grado de anormalidad: si encontramos una anormalidad en el tono muscular es
importante describir si se presenta en mayor o menor grado.
Distribución: hay que valorar si se encuentra una anomalía del tono a qué
extremidades afecta o si afecta al tono muscular de tronco. Valorar si hay
asimetría del tono en miembros es fundamental.
Las variaciones de lo normal, son:


Hipotonía: tono muscular disminuido
Hipertonía: tono muscular aumentado. Este puede presentarse de
distinta forma:
- Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor
al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la
vía piramidal.
- Rigidez plástica o "en tubo de plomo": el aumento del tono
muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento. Se puede encontrar
en afecciones extrapiramidales.
- Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como
pequeñas sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera
reemplazada por una rueda dentada. También se puede encontrar en
afecciones extrapiramidales.
La evaluación del tono muscular durante el sueño no es aconsejable porque
durante el sueño existe una disminución fisiológica del tono muscular. De igual
forma, para evaluar la Espasticidad el niño debe estar tranquilo, ya que si está
molesto, cansado, adolorido o inquieto la Espasticidad suele aumentar.
HIPOTONIA : Es la disminución del tono muscular. Los bebés que padecen
esta condición presentan flacidez y se siente como si fueran "muñecos de
trapo" al cargarlos. Suele reconocerse también como flacidez. Es a menudo un
signo de una anomalía preocupante y puede sugerir la presencia de una
disfunción del sistema nervioso central, trastornos genéticos o trastornos
musculares.
Los bebés hipotónicos descansan con sus codos y rodillas extendidas
fláccidamente, mientras que los bebés con tono normal tienden a tener los
codos y las rodillas flexionados. Igualmente, el control de la cabeza puede ser
deficiente o ausente en el niño con flacidez, por lo que su cabeza puede caer
hacia un lado, hacia atrás o hacia adelante.
A los bebés con tono normal se los puede levantar con las manos de los
padres colocadas bajo las axilas, mientras que los bebés hipotónicos tienden a
deslizarse entre las manos de los padres a medida que tratan de levantarlos.
ESPASTICIDAD
La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome
piramidal. Ha sido definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz
caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono
muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad
del reflejo miotático".
Clínicamente se percibe como una sensación de resistencia aumentada al
movilizar pasivamente, un segmento de la extremidad de un paciente en
decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un máximo en
determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente
si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en
navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez
extrapiramidal que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se
estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición del
fenómeno "en navaja". Varía con la posición del paciente, temperatura
ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso puede observarse fluctuaciones
de un día a otro.
La espasticidad forma parte de los signos positivos del síndrome de la neurona
motora superior junto con la hiperreflexia tendínea, la exaltación de los reflejos
cutáneos (como la respuesta flexora de retirada), el clonus y el signo de
Babinski; los signos negativos son la debilidad o paresia y la pérdida de la
destreza.
En este estado, el movimiento pasivo de una articulación, especialmente si se
hace rápidamente, produce una contracción de los músculos elongados (reflejo
de estiramiento). En ocasiones la elongación pasiva produce una sucesión de
reflejos de estiramiento causando una oscilación rítmica de la extremidad
llamada clonus.
Analizaremos los diversos factores y teorías en relación a la espasticidad:
a.- El aumento de los reflejos tendíneos fue atribuido por largo tiempo a una
exacerbación en la respuesta del huso neuromuscular al estiramiento. Sin
embargo hay hechos que se oponen a esta interpretación.
b.- En cambio una hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa puede ser la
causa de la hiper-reflexia. Esta sería provocada en parte por un cambio en la
propiedad de la membrana de dichas neuronas, debido a la presencia de áreas
hiper-excitables. En efecto, se ha podido determinar que en ciertas lesiones
pueda haber desaparición de algunos botones dendríticos y germinación
("sprouting") de otros. Esto podría significar que un porcentaje anormalmente
alto de sinapsis fueran excitatorias.
c.- Otra teoría atribuye la hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa a una
reducción en la inhibición que desciende normalmente de centros más altos y
no a un aumento en la actividad excitatoria. Esta ha sido llamada la teoría del
"desbalance" entre influencias excitatorias e inhibitorias que reciben
normalmente las motoneuronas desde centros superiores no estando aún bien
precisadas estas vías. Esta hiper-excitabilidad de las motoneuronas estaría
especialmente desencadenada por una deficiencia de los mecanismos
inhibitorios más que a fenómenos de facilitación.
d.- También se ha encontrado una reducción en la inhibición recíproca ejercida
por los aferentes sobre las motoneuronas. En efecto éstos, además de activar
las motoneuronas en cuyos músculos se originan, inhiben las de los
antagonistas. Esta inhibición está disminuida en la espasticidad produciéndose
el fenómeno de contracción simultánea denominado co-contracción que
consiste en contracción simultánea de agonistas y antagonistas.
f.- Los aferentes de los órganos tendíneos de Golgy (fibras IB) ejercen una
acción inhibitoria sobre las motoneuronas. Se denomina inhibición autógena y
está reducida en pacientes espásticos, contribuyendo a la hiper-excitabilidad
del reflejo miotático.
ESCALAS PARA EVALUAR EL TONO
1. ESCALA GENERAL DEL TONO (Según APTA 1985)
Escala General del Tono
1
Flácido, sin fuerzas, sin resistencia al manipulársele las partes del
cuerpo
2
Se percibe cierta resistencia cuando se manipulen las partes del
cuerpo
3
Variable, tono a veces flácido, a veces bueno y a veces hipertónico
4
Respuesta normal invariable
5
Hipertónico el 50% del tiempo.
6
Hipertónico en todo momento.
2. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA: GRADO DE ESPASTICIDAD.
Escala de Ashworth Modificada
0
No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de
flexión o extensión. Sin aumento del tono
1
Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó
extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima
resistencia al final del arco del movimiento.
1+
Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en
flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el
resto del arco de movimiento (menos de la mitad).
2
Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor
parte del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve
fácilmente.
3
Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento
pasivo es difícil en la flexión o extensión.
4
Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se
mueven pasivamente
3. ESCALA DEL TONO ADDUCTOR DE LAS CADERAS
Evalúa la aducción de las caderas (L2, L3, L4 músculos aductores): las manos
del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
Si un músculo está débil y no es capaz de superar la resistencia externa que se
le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad.
TONO FLUCTUANTE
Característico de la Atetosis. Se caracteriza por contracciones y movimientos
involuntarios e incontrolados de las extremidades dístales (miembros y cara)
provocados por daños en los ganglios de la base (Vía extrapiramidal). El tono
muscular es fluctuante entre la hipertonía y la hipotonía.
Suelen persistir reflejos arcaicos, el lenguaje es muy variable, se pueden dar
casos de pequeños fallos en la articulación hasta casos graves de pérdida total
del habla pasando por un habla incoordinada y carente de ritmo. Suele darse
en el 10% de los casos de parálisis. Se afectan la masticación y la deglución y
se da con cierta frecuencia la subluxación del maxilar.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:




Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos)
Posición y vibración (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores)
Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida
de las áreas de interpretación sensorial de la corteza cerebral)
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
información que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como
déficit motores y de los reflejos.
Los estímulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar
agujas estériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio
de transmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre un
objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la
ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad;
es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor;
es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la
sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la producción
de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera
serlo, como rozar con un algodón. Parestesias son sensaciones espontáneas en la forma
de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica
ya que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga
agua fría y otro con agua caliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y
cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y
la respuesta del paciente.
La sensación vibratoria se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y
256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulaciones interfalángicas,
metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la muñeca, el codo, etc.).
Si existe duda, el diapasón se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente
podría estar respondiendo en base a la presión que siente y no por la vibración. En
neuropatías periféricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensación que se
pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas
posteriores (déficit de vitamina B12, neurosífilis). Investigar la sensibilidad a las
vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qué
posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla
se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogiéndolo por ambos
lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva
posición (previamente se le debe identificar bien qué va a corresponder "hacia arriba" y
"hacia abajo"). La razón de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y
ventral es para evitar que reconozca la nueva posición por los cambios de presión que se
deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podría hacer a nivel de toda la
mano o el pie. Cuando esta sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones,
sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios periféricos o
raíces.
La capacidad para discriminar algunos estímulos depende de la corteza cerebral en sus
áreas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el
tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, según sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando
con los ojos cerrados, un número que el examinador escribe con un objeto de punta
roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminación entre dos
puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo
de un dedo, variando la separación entre los estímulos y se ve la mínima distancia que el
paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra
capacidad es reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado, estando con los ojos
cerrados. Por último, está el fenómeno de extinción según el cual cuando se aplican dos
estímulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un déficit, el
paciente reconoce el estímulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesión de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre
dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el estímulo y se produce
el fenómeno de extinción.
ESCALA GENERAL DEL TONO (Según APTA 1985)
NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: __________________________________
No. CASO: _____________________________
Escala General del Tono
1
Flácido, sin fuerzas, sin resistencia al manipulársele las partes del
cuerpo
2
Se percibe cierta resistencia cuando se manipulen las partes del
cuerpo
3
Variable, tono a veces flácido, a veces bueno y a veces hipertónico
4
Respuesta normal invariable
5
Hipertónico el 50% del tiempo.
6
Hipertónico en todo momento.
REGISTRO DE RESULTADOS
FECHA
PUNTUACIÒN
EXAMINADOR