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EL IMPACTO DE LOS CAMBIOS SOCIALES EN EL EJERCICIO
PEDIÁTRICO
NORBERTO BARANCHUK*, MARIA AMALIA PÉREZ MARTÍN**, MARTA SCHUFER***.
DIANA BRYKMAN****, LILIA GARIBOTTO****, CLAUDIO PEDRA****, JUAN JOSÉ
REBOIRAS ****, SUSANA BRESCIA ****, MARCELA ROCCA****.
1
RESUMEN
El estudio, realizado con una metodología cualitativa, intenta desentrañar el impacto que
tuvieron los cambios sociales acaecidos en los últimos años sobre el ejercicio de la
Pediatría. Las preguntas que guiaron el trabajo y que respondieron, en calidad de
informantes clave, catorce reconocidos pediatras fueron:
¿Qué problemas debe tratar la Pediatria?, ¿Hubo cambios en el universo asistencial?, ¿A
quién debe atenderse?
¿Qué influencia tuvieron en la práctica las modificaciones en el sistema de salud
(aparición de las obras sociales, de los seguros prepagos, de los servicios de emergencias
médicas)?
¿Qué impacto tuvieron los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos, y la
segmentación de la Pediatría en subespecializaciones?
¿Qué cambios experimentaron las características sociales y personales de los pacientes y la
relación médico-paciente?
¿Cuál es la posición actual del pediatra en la sociedad?
¿La percepción de los cambios y de su influencia en la práctica de la Pediatría es
diferente en grupos con diferente antigüedad en la profesión?.
Aparecieron diferencias generacionales, pero también puntos de vista compartidos
como el amor por la profesión, la necesidad de una atención integral (médico-psicológicosocial), la repercusión económica de los cambios sociales, la percepción de que la
globalización y la economía de mercado afectan la relación médico-paciente y la
continuación de la lucha por la infancia y los adolescentes.
* Director. Doctor en Medicina (U.B.A.) E-mail: [email protected].
** Coordinadora. Licenciada en Psicología (U.B.A.)
***Asesora. Licenciada en Sociología (U.B.A.)
**** Colaboradores. Comité de Pediatría Social. Sociedad Argentina de Pediatría
Trabajo recibido en Marzo de 2001
1
Palabras clave: Cambios sociales, Ejercicio Pediátrico, Cambios en la práctica médica.
SUMMARY
The study, which was carried out by applying a qualitative methodology, attempts to work
out the impact that social changes taking place during recent years have had on the practice
of Paediatrics. The guiding questions answered by fourteen key, outstanding paediatricians
were as follows:
What problems should Paediatricians deal with? Have there been any changes in the
field of medical care? Who should be treated?
What was the influence exerted on the medical practice by the changes in the health
system (social services, prepaid medical insurance, medical emergency services)?
What impact was exerted by the development of diagnostic and therapeutic methods and
the paediatric segmentation into subspecialties?
What were the changes experienced by the social and personal characteristics of patients
and the doctor-patient relation?
What is the present position of the paediatrician within the society?
Does the perception of changes and their influence on paediatric practice vary according
to groups with different years of professional experience?
Although the study shows generation differences, it also proves that there are some
shared opinions such as : love for the profession, need for comprehensive (medicalsocial-psychological) care, economic impact on social changes, the idea that
globalisation and market economies affect the doctor-patient relationship and the
struggle for children and adolescents’ well-being.
Key words: Social changes, Paediatric Practice, Changes in Medical Practice.
INTRODUCCIÓN
Desde principios de 1997 intentamos desentrañar el modo en que los cambios sociales
acaecidos en este siglo han afectado el ejercicio de la Pediatría en nuestro país.
Las transformaciones experimentadas en el mundo y en nuestra sociedad son el
contexto y se hacen presentes a lo largo de nuestro discurso. En el transcurrir de los años
2
de este siglo se produjeron modificaciones culturales y se mudaron paradigmas, los cuales
interesa observar y valorar.
Es muy amplio el abanico de cambios desplegado en la vida de las personas, en el país y,
obviamente, a nivel planetario. Podemos referirlos a los nuevos modos de entender la vida
política, al intercambio económico, a la dinámica social, a las relaciones afectivas entre las
personas, -ya sea hacia afuera o hacia adentro de la institución familiar-, a logros en el
campo científico y tecnológico con descubrimientos impensados en tiempos no tan lejanos.
Los cambios sociales impactaron fuertemente en el mundo real y en las personas, sujetas
no sólo a su mundo psíquico sino a relaciones intersubjetivas que, en los últimos cincuenta
años se vieron caracterizadas por profundas desigualdades y exclusiones. Las
significaciones sociales sufrieron progresivamente un vaciamiento para los individuos y las
sociedades.
En 1989, C. Castoriadis1 sostenía que era absurdo tratar de decidir si estábamos viviendo
un largo paréntesis de estas significaciones, una suspensión de ellas o si entrábamos a una
etapa de la historia que dificultaría la existencia de individuos autónomos y con
autodeterminación.
Faltan puntos de referencia que le permitan a las sociedades funcionar y, a los individuos
mantenerse en ellas, en un “equilibrio” más o menos soportable.
Parecería que esta falta de representaciones sociales fuera el fin; sin embargo, éste puede
ser el comienzo de reflexiones que, en forma de autoobservaciones y autodescripciones,
sean propuestas dentro del sistema mismo.
La resonancia de estos hechos en el quehacer profesional pediátrico constituyó el núcleo
del presente estudio. Las transformaciones sociales y las consiguientes modificaciones en
usos y costumbres de las personas, quedan patentizadas en el relato de los informantes
clave y en las publicaciones periódicas de la Sociedad Argentina de Pediatría (S.A.P.).
Dispuestos a averiguar el impacto de esos cambios sobre el ejercicio de la Pediatría y su
influencia en la práctica profesional, surgieron muchas preguntas:
¿Qué problemas debe tratar la Pediatría?, ¿Hubo cambios en el universo asistencial?, ¿A
quién debe atenderse?
¿Qué influencia tuvieron en la práctica las modificaciones en el sistema de salud (aparición
de las obras sociales, de los seguros prepagos, de los servicios de emergencias médicas)?
¿Qué impacto tuvieron los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos, y la
segmentación de la Pediatría en subespecializaciones?
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¿Qué cambios experimentaron las características sociales y personales de los pacientes y la
relación médico-paciente?
¿Cuál es la posición actual del pediatra en la sociedad?
¿La percepción de los cambios y de su influencia en la práctica de la Pediatría es diferente
en grupos con diferente antigüedad en la profesión?.
OBJETIVOS
Los objetivos generales de este estudio fueron:
Estudiar la forma en que los cambios sociales impactaron en el Ejercicio Pediátrico (E.P.)
Establecer los cambios sociales que mayor trascendencia tuvieron en ese impacto.
Señalar y evaluar los cambios que experimentó el E.P.
Y los específicos:
Recoger las impresiones, vivencias y opiniones de pediatras que se graduaron hasta 1969 o
después de 1970, acerca de los cambios sociales.
Examinar sus respuestas a fin de registrar su modo de percepción de los cambios citados.
Valorar la situación actual del E.P.
Estudiar esta temática a través de las publicaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría
(S.A.P.) en el período1992-1996.
MATERIAL Y MÉTODOS
La elección del tema a investigar condujo a los autores a la elección del método cualitativo,
dado el espíritu que los asistió, fue el de rastrear no sólo los hechos sino también las
emociones y modificaciones en la existencia de los protagonistas.
La metodología cualitativa ha dado muestras de ser apropiada para abordar la realidad
social
2
pues permite reflejar lo que la gente cree, dice, siente y hace, como producto del
modo en que interpreta su mundo; es decir, permite aprehender el “mundo real de las
personas” 3.
El análisis cualitativo se efectúa sobre la base de información observacional o de expresión
oral o escrita, poco estructurada, recogida con pautas flexibles, difícilmente cuantificable y
busca contemplar la totalidad de la configuración en que se sitúa el actor y es, por lo tanto,
4
holístico. Se basa en un método comparativo que va enfrentando casos similares entre sí,
pero que se diferencian por algunas características cruciales, tratando de formular
interpretaciones que incluyen conceptos teóricos. Estos conceptos teóricos se van
construyendo en ese mismo proceso de análisis. Por lo tanto, el muestreo no es
probabilístico sino intencional y se seleccionan los casos que varían en aquellas
características que se consideran relevantes en el problema que se estudia 4.
Muchas de las críticas que se hacen a la investigación cualitativa se basan en la convicción de
que hay un solo método de investigación científicamente correcto: el empleado respecto de la
naturaleza y que sólo ese método garantiza la objetividad de los resultados 5.
Sin embargo, la realidad no puede ser conocida ni en forma directa ni de manera infalible sino
que sólo puede ser reflejada por la convergencia de observaciones desde múltiples fuentes de
información
6
y, por lo tanto, el uso armónico de métodos cualitativos y cuantitativos se
impone a la hora de aumentar nuestros conocimientos 7.
El estudio que desarrollamos en el presente trabajo requirió diversas fuentes informativas:
bibliografía, tanto general, acerca de los cambios sociales acaecidos, como específica, acerca
de la práctica pediátrica y sus modificaciones a lo largo del período considerado, y
entrevistas, como técnica para recoger datos de boca de profesionales relevantes de la
Pediatría.
La lectura del material publicado entre 1992 y 1996, en la Sociedad Argentina de Pediatría,
a través de Archivos Argentinos de Pediatría, el Correo de la SAP, Consensos y el Boletín
brindó un trazado sobre el cambio socio - epocal, que fue completado con artículos
publicados en periódicos y revistas durante los años 1996 y 1997. Sólo citaremos a modo
de ejemplo: “Algunos valores permanentes en la educación pediátrica, en una era de
cambios tecnológicos” 8 y “Los niños en los ‘90, agenda para un nuevo orden mundial” 9.
Conceptos tales como tiempo, dinero, poder, sociedad, proyecto, deber, sexualidad, comunicación,
ciencia, el yo, sufrieron cambios en su valor simbólico y en su representación en el imaginario
de las personas y en sus intercambios; por ende, son indicadores de diferentes modos de
funcionamiento del corpus social.
Por otro lado, la administración de una entrevista semi-estructurada de veinte preguntas
abiertas (que figura en el Anexo) a profesionales relevantes, con experiencia en el ejercicio
pediátrico se constituyó en el eje de nuestra labor, ya que a partir de la información
obtenida fue surgiendo un perfil vívido de la Pediatría argentina tal como fue y es ejercida
5
por muchos profesionales en distintos ámbitos del país. Las entrevistas fueron realizadas
durante el año 1998. Fueron grabadas y posteriormente desgrabadas para su análisis.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población objeto de esta investigación fueron los médicos pediatras, socios de la
Sociedad Argentina de Pediatría.
La muestra, intencional, estuvo integrada por catorce profesionales (diez hombres y cuatro
mujeres).
Los profesionales entrevistados fueron seleccionados por su relevante desempeño y
funcionaron como informantes clave de la problemática bajo estudio.
Fueron agrupados según el año de su graduación. Este criterio delimita dos grupos: los
viejos pediatras y los nuevos pediatras, según se hubieran graduado hasta el año 69 o a
partir del año 70.
Todos obtuvieron su titulo académico en una Universidad pública. Doce de ellos en la
Universidad de Buenos Aires, uno en la Universidad de Tucumán y uno en la Universidad
de Córdoba.
RESULTADOS
Son catorce pediatras. Parecen pocos. No es así, reúnen entre todos, quinientos años de
ejercicio profesional. Les requirió más de cien acceder a la especialidad y luego, más tarde,
otros doscientos volver, y reubicarse como generalistas, de una etapa de vida de sus
pacientes, en el primer nivel de la atención, en la puerta del sistema médico.
Vivieron. Sobrevivieron a los grandes avances de la medicina: antibióticos, corticoides,
vacunas. La tecnología, al servicio del diagnóstico, les exigió constantes esfuerzos de
actualización y puesta al día. Resistieron. Ejercieron con distinto grado de éxito académico
y profesional. Mantuvieron sus familias, compraron sus casas, anduvieron en coches.
Ninguno se quedó de a pie. Ahorraron. El consultorio particular era su sostén.
Honraron la profesión. La orientaron hacia nobles ideales: sensibilidad social, solidaridad
con los humildes, respeto por el otro, paciencia ante el confuso, tranquilidad frente a la
ansiedad.
6
Crecieron, estudiaron y actuaron en la modernidad. Con fe en el progreso infinito - el cual
involucraba a la Medicina -, con reglas de juego estables, claras, continuas, con carreras
hospitalarias y universitarias garantizadas, con el respeto que la práctica profesional les
otorgaba. Era así. Era real y por lo tanto verdad.
Los sorprendió el cambio epocal, a contrapié, fuera de foco, “outset”. El rock, la
electrónica, la globalización, el neoliberalismo. La posmodernidad. Lo peor de la “posmo”,
en cada momento y lugar.
“Hay que entender un poco para sobrevivir” 10 .
¿Cuánto entendieron? ¿Pudieron adaptarse al cambio y a la incertidumbre?
¿Creyeron que era pasajero y que, dentro del caos, todo volvería a ser como entonces?
Encontrarán las respuestas en lo que nos dijeron los entrevistados. Reflexionaron sobre
cómo fue el ejercicio de la profesión en la primera y en la segunda mitad del siglo XX. Y en
el intento, aportaron a la identidad pediátrica, esclarecieron el presente, vislumbraron
nuestro incierto futuro11.
LO DICHO POR LOS ENTREVISTADOS
1) Los alcances de la pediatría y la atención integral
La mayoría de los médicos informantes ampliaron el territorio de la práctica pediátrica. Por
un lado señalaron que comienza desde el embarazo, integrando la atención prenatal con los
obstetras, y por el otro hasta la adolescencia bien entrada la juventud. Encontraron en este
último un territorio de nadie, fácil de colonizar. La doctrina del crecimiento y desarrollo, eje
central de la especialidad y de su discurso, otorga legitimidad a esta posesión.
Los médicos consultados señalaron el deseo de brindar una asistencia integral - médica,
psicológica, social - en toda relación con los pacientes.
La mayoría dice: “el pediatra es el verdadero médico de familia”.
La tarea más complicada para un médico es interpretar la complejidad emocional y
psicológica del ejercicio de la profesión, ser capaz de analizar los procesos en la intimidad
de sus pacientes y de sí mismo, y reconocer los cambios dinámicos de ese vínculo.
Todos admiten que con los años han cambiado su forma de interacción con las familias.
Fueron comprendiendo mejor al otro a medida que adquirieron madurez, seguridad y
conocimientos aportados por otras disciplinas.
7
2) Las subespecialidades pediátricas y los métodos diagnósticos
Los entrevistados defienden el rol coordinador del pediatra general en la atención infantil y
la utilidad de mantenerlo, al derivar un paciente al especialista. Por eso son partidarios de
ajustar los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
La selección del consultor es fundamental, procedimiento hoy limitado en los pacientes
beneficiarios de las obras sociales y prepagas, debido a que frecuentemente no se encuentra
el profesional adecuado o conocido en las cartillas, las cuales presentan nóminas cerradas,
seleccionadas por el ente financiador, según su propio criterio.
La sobreutilización de nuevos y sofisticados métodos diagnósticos es criticada. Comentan
que estos procedimientos someten al paciente y a la familia a desconsuelo, sensación de
abandono y dudas, además de incrementar los costos de la atención, sin beneficio marginal.
Describen estrategias para contener la demanda siempre presente en estos casos: explicar a
la familia, profundizar el interrogatorio, disciplinar el examen clínico, racionalizar los
pedidos.
Llaman “maquinaria o trituradora” a las prácticas diagnósticas a las que, a veces, son
sometidos los lactantes cuando se les indica internación por no encontrarse explicación a su
sintomatología - por ejemplo: síndrome febril prolongado -.
3) De la actualización de los conocimientos y la normatización de la atención pediátrica
Hay un reconocimiento general a la utilidad y extensión del Programa Nacional de
Actualización Pediátrica (Educación a Distancia) (PRONAP) sostenido por la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP).
Los que enriquecieron su bagaje profesional con el estudio de la epidemiología y de la
administración de servicios –y otros tópicos de la medicina sanitaria- reconocen un cambio
en su actitud y una nueva lectura de la realidad médico-social.
Aparece una crítica a los congresos y jornadas multitudinarias, que sólo sirven para poner al
día algunos temas puntuales y a veces poder participar con propias experiencias. Pero la
comunicación, en sí, es cada vez más difícil. En la conversación mantenida con los
pediatras entrevistados nos indicaron que la normatización de las conductas y patologías
más frecuentes es un proceso positivo que permite racionalizar los recursos y facilitar la
8
educación médica. Sin embargo, le otorgan un sentido orientador y reclaman flexibilidad y
adecuación de las normas en cada caso y lugar.
Su gradiente de aplicación va de un alto grado, casi compulsivo, en las etapas de
entrenamiento profesional a ser sustituido, por el “criterio médico” con la experiencia.
Reconocen, en ambas circunstancias, que esas normas son siempre útiles para la evaluación
del proceso de atención médica.
4) La postura de los entrevistados frente a las terapias alternativas y a las prácticas
folclóricas
Los problemas de salud, comprometen niveles irracionales e infantiles de la mente, que
tienen relación con el dolor, el desamparo y la discapacidad, los cuales movilizan el
pensamiento mágico y facilitan la aceptación de medicinas alternativas.
Actualmente manifiestan mayor tolerancia ante la simultaneidad de tratamientos, aceptando
la presencia, en el complejo salud-enfermedad-atención, de realidades fuera de la
razonabilidad.
Según ellos, las Facultades deberían promover una mayor indagación en Ciencias
Humanísticas, para que los profesionales sean capaces de reconocer las culturas, respetar
las creencias populares y adoptar, en los casos necesarios, ciertas prácticas alternativas.
Recomiendan no negar la medicina popular, ni perseguirla. Sí controlarla, en sus facetas
dañinas o dilatorias de tratamientos necesarios. Por otro lado apoyan los movimientos de
autoayuda y ayuda mutua.
5) El Hospital Público y las nuevas modalidades de atención
Recomiendan proponer políticas sanitarias con criterio de equidad, que permitan el acceso
de la población al Sistema de Servicios de Salud (SSS), en forma fácil y fluida, evitando la
discriminación de las comunidades con mayor riesgo social.
Sin embargo, visualizan un nuevo perfil en los usuarios del hospital, la clase media.
Los médicos formados en el Hospital Gutiérrez -Hospital de Niños de Buenos Aires-, siete sobre catorce -, recuerdan a los Doctores F. Escardó, M. Roccatagliata, C.
Gianantonio y a la Dra. A. Pérez como los que orientaron su visión sobre temas pediátricos
que la Facultad no alertó. Tales son: el hospitalismo, el vínculo materno-filial, los
9
problemas psicológicos y sociales, la familia, la pediatría ampliada, la atención integrada. La
gradual incorporación de esta problemática fue también abordada por los colegas del
interior, del Gran Buenos Aires y por los que se formaron en otros ámbitos.
Sin embargo, reconocen, con pesar, que en el hospital siempre falta algo para dar atención
eficiente a la gente. Hoy, cada día, nos dicen, son más graves esas carencias y se malogran
los intentos de poner en práctica esas enseñanzas.
6) De las Obras Sociales y Prepagos
“En cincuenta años hemos pasado desde un compromiso asistencial personalizado y
limitado al accionar del médico a una responsabilidad compartida con empresas de salud y
seguros prepagos, obras sociales, sociedades científicas, hospitales, industrias farmacéuticas,
abogados especializados en mala praxis”, manifiestan. “El antiguo modelo médico, que era
regulado por las organizaciones gremiales, es ahora dominado por los empresarios de las
corporaciones multinacionales”.
Todos los entrevistados fueron testigos de la ampliación de la cobertura por mérito de las
obras sociales y el incremento paulatino de su uso por la población.
Algunos sintetizan los efectos del cambio de esta manera: “Se socializó la medicina, se
proletarizó a los médicos”.
Los servicios de emergencias restaron al pediatra una de las tareas que le eran propias, la
atención de urgencias en domicilio, consustanciada con su tarea profesional, pero dura y
estresante. Lo aliviaron.
“No todos los socorros pediátricos son eficientes”, dicen. No cuentan siempre con personal
entrenado aunque la sobreoferta médica está permitiendo una mejor selección.
7) De los pacientes
Reconocen que, de una relación de poder con los pacientes, basada en el conocimiento, se
pasó a la negociación de las indicaciones en un marco crítico, incierto y descreído.
Señalan características positivas en las familias que hoy los consultan: conciencia de los
beneficios de la prevención, mayor educación sanitaria, impacto de los medios sobre la
información de las personas aunque formulan reparos sobre el contenido, la forma y la
reiteración de los mensajes.
10
Describen otras estructuras familiares que ahora concurren a sus consultorios: madres
solteras y sin apuro de formar pareja, padres desocupados al cuidado de sus hijos,
hermanos de diferentes padres.
8) El dinero
Así, más o menos nos contaron su experiencia.
“En los primeros años el dinero era ganado con comodidad en la práctica privada. Atendíamos un gran
número de pacientes por día, desde la tarde hasta bien entrada la noche. Luego, con la llegada de las obras
sociales, la situación económica fue cambiando y con la aparición de los sistemas prepagos, empeoró. Los
ingresos se deterioraron. La relación con las obras sociales, cuando aceptamos ser prestadores, fue
deteriorándose con el tiempo. Por la falta de respeto y consideración con el médico, atrasos significativos en
los pagos, limitación en las indicaciones de estudio, control por personal de segunda. Hubo excepciones. Pero
la discontinuidad del contrato laboral que esta situación generaba, repercutió en la continuidad de la
atención. Como consecuencia los beneficios de un niño seguido a lo largo de su vida por un pediatra se
pierden. La atención de las personas se fragmentó”. Lo dicen, lo repiten y lo lamentan.
9) El agobio
Algunos nos manifestaron estar cansados, sienten que bajaron el umbral de tolerancia, se
angustian. Confiesan que la escucha permanente del dolor, la necesidad, el temor, agobian.
Pero todos siguen adelante, tratando de comprender y de dar soluciones. De compartir
otras vidas.
El punto de vista generacional
Ciertas referencias con relación a la incidencia de lo generacional en este trabajo, son
fundamentales. No sólo porque ya su título nos advierte su ligadura a lo temporal, sino
además porque el período considerado está cargado de hechos sociales, políticos, culturales,
de fuerte influencia en la vida de las personas, las comunidades y los modos de pensar.
La Universidad como centro neurálgico de la vida intelectual del país se halla siempre
sometida a los vaivenes del clima político y de los cambios sociales. En este sentido algunos
de los efectos no deseados de aquéllos alcanzaron y alcanzan hoy día su ritmo académico.
11
En principio debemos mencionar todos los períodos vividos bajo gobiernos dictatoriales
que produjeron intervenciones en la vida autónoma de los claustros. Ninguno de los
informantes se hallaba en la Universidad al momento de reinstaurarse la democracia en
1983.
Los pediatras graduados hasta el año 69 padecieron épocas de una Universidad intervenida,
por años gozaron de profesores prestigiosos y algunos de ellos asistieron a la débacle de la
Noche de los Bastones Largos. Finalizando esa década, serios sucesos represivos llevados a
cabo por el Gobierno obligaron al éxodo hacia el extranjero a muchos profesores
universitarios con el consiguiente resentimiento de la vida académica.
Los comienzos de la década del 70 signaron con nuevas turbulencias la vida universitaria,
la actividad científica y el compromiso activo de tantos médicos, con una práctica
profesional que incluyera lo social. Por muchos años, esto se tornó peligroso para la
integridad y seguridad de muchos y planteaba frenos e inhibiciones a la producción
intelectual.
La pertenencia a uno de ambos grupos traza también una línea demarcatoria en varios
otros puntos de la investigación.
En general, se observaron posiciones antitéticas con relación a aspectos de la práctica
pediátrica que se hallan vinculados a los cambios epocales como podrían ser las relaciones
entre las personas o el valor social del dinero, bajo la forma del honorario médico.
Podemos decir: ningún pediatra se declaró en contra de los antibióticos, los nuevos
métodos de diagnóstico u otros avances científicos. Pero hemos observado una oposición
franca entre ambos grupos, por ejemplo en la aceptación de nuevas configuraciones
familiares, en la práctica de nuevos modos de acercamiento a los niños y sus padres.
Hay una coincidencia fuerte en todos los informantes: la importancia y la trascendencia que
en su vida profesional le asignan a la experiencia hospitalaria -por su riqueza intelectual y
emocional- y a la práctica en consultorio. Todos coincidieron en que esta última está en
crisis, pero al mismo tiempo, señalaron que cuando el consultorio privado tenía vida,
resultaba un ámbito muy gratificante.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS COMPARADAS
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DIFERENCIAS
Graduados hasta 1969
Graduados desde 1970
Poder médico dominante.
Poder médico participado con familia.
Compromiso asistencial personalizado.
Responsabilidad compartida.
Sólo medicina alopática.
Aceptan compartir otras medicinas.
Ejercicio médico liberal.
Ejercicio médico proletarizado.
Atención a familia tipo.
Atención a nuevas estructuras familiares.
Actualización por Cursos y Congresos.
Actualización por Educación a Distancia, MedLine, Internet.
PUNTOS DE VISTA COMPARTIDOS
Amor a la profesión
Atención integral médico-psicológico-social
Repercusión económica de los cambios sociales
La economía de mercado y la globalización afectan la relación médico-paciente
Continúan en la lucha por la infancia y los adolescentes
El discurso único
Basándonos en nuestra tesis que sostiene que los grupos profesionales tienen un solo
discurso (con algunas ambivalencias que señalamos en cada caso), unimos en un texto las
voces de los catorce entrevistados en “un yo médico único”:
‘Cuando los residentes a quienes instruía me preguntaban con quién me había formado, les contestaba: "con
Nelson". "¿Estuviste en Estados Unidos?". "No, con Nelson bajo el brazo", respondía.
Siempre digo que salí del hospital con la residencia hecha en internación, porque me faltaba la visión de la
consulta ambulatoria. Así que, cuando me llamaban porque mis primeros recién nacidos lloraban, iba a
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verlos pensando en: meningitis, insuficiencia cardíaca, invaginación, cosas terribles y no pensaba en las cosas
más sencillas que le pueden ocurrir a un recién nacido.
Mis maestros no contaban con la residencia médica, iban al hospital desde estudiantes y se hacían a pura
práctica. Ellos luego fueron nuestros instructores, nos enseñaron muchísimo.
El pediatra en el hospital acostumbra a enviar un niño con soplo cardiaco al cardiólogo, un pie un poco
plano al ortopedista, el abdomen un poco doloroso al cirujano, y como no sigue al paciente va perdiendo sus
habilidades. El clínico debe tener aptitud para solucionar sin necesidad de especialistas, el 90% de los
problemas. Ahora están formando médicos de familia para que hagan eso. ¡Antes los pediatras del hospital
sacaban radiografías, hacían fondo de ojo y prácticas de laboratorio!
Al comienzo de la profesión pensaba que la pediatría iba a poder generar el cambio en la sociedad por vía
de la prevención, por la concientización de los padres, introduciendo aspectos psicológicos, por campañas
sanitarias, al poner de manifiesto el carácter social de muchas enfermedades, por influir en la orientación de
la familia. Algunas de esas cosas se han dado. Veo con satisfacción que la Pediatría amplió muchísimo su
campo, abarcando primero la neonatología y luego la adolescencia.
A mí me enseñaron que la Pediatría era la salud del futuro y que el pediatra era el profesional más
importante de la comunidad. La incorporación de los cursos sobre Salud Pública impulsó el cambio de
estructuras, en el marco de un fuerte compromiso social, esto se dio en los años 60 y 70. Pero a partir de
los’80 percibí la introducción de los conceptos de incertidumbre y decepción, y en los ‘90 la globalización
trajo una mayor concentración de la riqueza con un aumento de la pobreza y la marginalidad, con el
consecuente cambio en el panorama de la enfermedad infantil, con refuerzo de las causas sociales y aumento
de la violencia. “Desapareció la poliomielitis y apareció el SIDA”.
En el sistema de atención de la salud, considero que hubo grandes cambios en los últimos tiempos. Con la
aparición de las obras sociales ya se había roto el esquema clásico "pobres al hospital - ricos al consultorio",
facilitando, a muchos, el acceso a los estudios diagnósticos y a los medicamentos. Como contrapartida las
obras sociales no hicieron progresar la medicina y allí fue cuando comenzó la desjerarquización y la
pauperización del médico, al mismo tiempo que se resintió algo muy importante para el pediatra: la relación
médico - paciente.
Ahora están las prepagas, muy comercializadas, con exposición de mucha tecnología, donde las cosas tienen
brillo pero no alma. Y los servicios de emergencia, que por un lado desplazaron al pediatra de esa
experiencia intransferible que es la urgencia pero que son útiles en la medida que facilitan la atención del
niño cuando la familia no lo puede trasladar, eso sí, cuidando que no sean iatrogénicos.
Pero el peor cambio que he visto es la resignación de la responsabilidad del Estado en cuanto a la atención
pública. Hace tiempo que percibo que estamos como en una pendiente resbaladiza. Para colmo he leído que
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la llegada de los créditos del Banco Mundial, es bajo la consigna de que los médicos tenemos que cambiar
nuestra forma de atención. Todo tiende a que una franja de la población, que es cada vez más grande, se
quede con una prestación cada vez más deficitaria en los hospitales.
Quiero consignar que hay un aspecto de la práctica pediátrica que ha ayudado a mejorar la calidad de
atención hospitalaria: la incorporación de normas. Cuando fui a Europa a hacer una pasantía, los primeros
dos días tuve que leer todas las normas del servicio. Eso sí, tienen que ser establecidas por consenso y, frente
a un caso dado, saber que hay que hacer prevalecer el criterio médico sobre la obligatoriedad de cumplirla.
El criterio médico sigue siendo soberano.
Reconozco que los métodos de diagnóstico han avanzado muchísimo, los actuales son mucho menos
iatrogénicos para el niño. Baste pensar que antes se hacían neumoencefalografías, un procedimiento cruel y
abandonado; las endoscopias se continúan practicándo.
Los métodos terapéuticos también han mejorado. No se puede dejar de mencionar que lo más importante ha
sido el advenimiento de los antibióticos y de las vacunas; también fue espectacular el tratamiento
rehidratante con sales OMS. El panorama de la Pediatría anterior a estos avances, era completamente
distinto al que vivimos ahora. Recuerdo haber escuchado al Dr. Chattás relatar que atendió en Alemania
en un pabellón de difteria donde la traqueotomía era cosa corriente. ¡Los chicos se morían ahogados!
Ahora bien, cuando doy un tratamiento, por supuesto, quiero que lo acaten. Si no lo hacen, explico a la
madre las razones que lo motivan. En verdad, me da bronca que no lo cumplan. Antes hasta sugería que
tomaran otra consulta médica, pero con los años uno se hace más tolerante y busca a un familiar o persona
de la comunidad para que convenza a los padres. En estos casos creo que lo mejor es poder reaccionar con
humor.
Yo estoy en una apertura hacia nuevas metodologías terapéuticas. Si bien nunca comprobé los beneficios de
la homeopatía o de las flores de Bach, creo que si son útiles, como piensan algunos, tendrían que estar
avaladas por comprobaciones de la clínica experimental. Lo que sí conocí fueron algunos casos de niños
tratados con homeopatía exclusivamente, a los que no les habían diagnosticado enfermedades graves, como en
un caso de meningitis. Otra cosa que me molesta de las terapias alternativas es la charlatanería. Bueno, en
verdad, eso también ocurre entre los alópatas.
Otra forma terapéutica que se ha difundido mucho en los últimos años es la de los grupos de autoayuda.
Familiares de niños que concurren me han manifestado que les resultan útiles e interesantes como parte de la
educación para la salud.
A la medicina folclórica hay que tenerle respeto y hacer que los ejecutores sean colaboradores del pediatra.
Claro, cuando uno comienza la profesión no quiere admitirlo, pero para graficar esto lo mejor es que le
cuente una anécdota: yo estaba pasando revista en consultorio externo y una concurrente, mirando la cinta
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colorada que el chiquito tenía atada en la muñeca, le dijo: "Señora, esto córteselo porque es brujería". En
el momento no le dije nada pero después la llamé y le pregunté: "¿Qué edad tiene el nene que estabas
revisando?. "Seis meses", me contestó. " Y cuánto tiempo hace que tiene atada la cintita que vos le
mandaste cortar?", volví a preguntar. "Y, hará cinco meses y medio que la tiene", me respondió. "Te
equivocas, hace quinientos años", le dije.
Considero muy importante tener en cuenta lo que siempre dice el Dr. Arce cuando habla de la medicina
indígena: “ los pediatras tenemos que evitar las siguientes cuatro conductas: ignorarla, denostarla,
idealizarla o aplicar el médico esas medicinas salvo que las conozca muy bien”.
Para actualizarme prefiero las revistas a los congresos. No digo que éstos no sean útiles, pero he ido a
algunos que me han impresionado más bien como shoppings. Claro que para leer revistas extranjeras hay
que saber idiomas, especialmente el inglés. También es muy útil actualizarse a través de equipos médicos y
reuniones de ateneo. La cibernética hará cambiar drásticamente los modos de actualización. Va a ser muy
positivo porque va a llegar la información a los lugares más apartados del país.
Recomiendo a los pediatras que, más allá de remuneraciones y situaciones laborales, mantengan con los
pacientes una relación cordial, agradable, que les sea gratificante. Entiendo al médico como un mediador de
lo que le pasa al otro, como un factor potente pero no omnipotente, capaz de brindar contención y escuchar a
las madres y a los niños, que es donde se aprende a encontrar sabiduría, inclusive en la familia más torpe.
He visto cambiar a la Pediatría; pero creo que lo más importante es cómo la Pediatría me cambió a mí.
Fue a través de la problemática social, reconocida y aprendida en el hospital, donde incorporé los conceptos
de justicia, mejor digo, de injusticia distributiva y palpé con claridad la vulnerabilidad de una familia,
cuando falta trabajo, vivienda y educación adecuados. Recuerdo que Escardó definía la democracia como el
estado en que todos tienen el mismo punto de partida y que ese punto son las necesidades básicas satisfechas.
Estamos viviendo un momento de cambio, de crisis, la posmodernidad nos señala el desencanto. Pero confío
en que esto va a cambiar y lo positivo que se ha logrado en las últimas décadas, es que conservemos los
logros obtenidos, porque la verdad siempre se impone. Vean si no, la internación obligatoria de la madre
con el niño, o la promoción de la lactancia materna. ¿Se acuerdan cuando a la madre, después del parto le
daban 500 mg de foliculina y le vendaban los pechos para que se le retirara la leche? Los buenos cambios
perduran a pesar de todo.
Cuando nos damos cuenta de los errores volvemos a los valores básicos, constructivos del ser humano, al
concepto de familia, de amor, de solidaridad y de respeto. Como nos enseñó Gianantonio: en una mano el
desarrollo científico y en la otra el mayor compromiso con el paciente y con sus necesidades emocionales y
sociales. Acompañar siempre, curar tal vez.
16
El pediatra sigue siendo un miembro más de la sociedad, cuyo destino está engarzado en los cambios que
ocurren en ella, dependiendo en gran parte de su habilidad, destreza, conocimientos y compromiso, la
posibilidad de evitar los riesgos de enfermar y enfermarse por no entender un poco el mundo que nos rodea.
CONCLUSIONES
1 Se intentó dar un significado a la relación entre cambios sociales y el ejercicio de la
profesión en la última mitad del siglo XX, buscando encontrar, esclarecer y explicar el
sentido de las cosas ocurridas.
2. Las cosas son como son y no como quisiéramos que sean. La lectura de la realidad,
compleja y mutante, es un ejercicio intelectual necesario pero fatigante. Indispensable para
comprendernos a nosotros, a los otros y al mundo.
3. “El sistema en el cual se ejerce la Pediatría” está definido por la finalidad para la que fue
creado y puede entenderse, entonces, como un aparato destinado a mantener y/o
restablecer la salud de la población infanto-juvenil.
4. La investigación - como todas -, dependió de:
I. Los sujetos observados –subconjunto profesional con características propias -,
II. Del instrumento utilizado – observaciones, entrevistas, escritos, información en nuevos
soportes electrónicos. Sin intención de cuantificarlas, sí de interpretarlas -, y
III. De los observadores y analistas – actores, también ellos del sistema, marcadores de la
frontera de estudio, seleccionadores de las estructuras significantes que señalan los
subsistemas internos y, cada uno y todos con su carga de juicios, conceptos e
interpretaciones previas.
5. Buscamos la percepción del cambio en el ejercicio de la Pediatría por aquéllos que la
practican. Para investigar este tipo de problema están las técnicas cualitativas.
6. Nos preguntamos qué pasaría, si el azar siempre presente actuando sobre los resultados,
olvidara la curva gaussiana, que distribuye los errores para un lado o para otro, y jugara
todas sus cartas a una sola punta. En estudios cuantitativos determinaría que todos los
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niños fueran más altos o más bajos que la verdad. En nuestro caso, los consultados
tendrían que decir o escribir que no hubo cambios en el siglo, que todo sigue igual como
era entonces y que sus sueños de juventud son hoy realidad. El Azar se comportó con
cordura.
Los sesgos que referimos en el punto cuatro,
pueden haber omitido alguna
transformación, ponderado en demasía otra, subestimado alguna. Pero el sentimiento de
haber vivido y trabajado en el tránsito epocal, de ser parte consciente del mismo y de haber
sufrido en carne propia los cambios de la nueva etapa; fue expresión unánime.
7. La confiabilidad y validez de las observaciones se intentó garantizar, dentro de lo posible,
con el cuidado puesto en que la información obtenida se independizara de las
circunstancias de su recolección e interpretación. Las entrevistas realizadas y grabadas
fueron cruzadas para que otros investigadores las oyeran, leyeran y analizaran. El método
comparativo entre los entrevistados veteranos y los más jóvenes, pero que solapan amplios
períodos de vida profesional, permitió formular las categorías conceptuales con que se
presentaron los resultados y señalar puntos de vista compartidos, o no, en ambos grupos.
8. Las categorías conceptuales, en número de nueve, resumen el decir de los entrevistados
y de los documentos específicos que sobre el tópico aparecieron en las publicaciones de la
Sociedad Argentina de Pediatría en el periodo estudiado.
9. La idea de una doble hermenéutica, como señala Giddens se vio corroborada en la
investigación. Los autores prepararon una guía de preguntas, instrumento para las
entrevistas. No eran inocentes, ni su pensamiento era tabla rasa sobre los sentimientos e
inquietudes de los consultados. Crearon un orden de conceptos en el protocolo donde se
ordenaron las categorías. Luego la hipótesis posterior del “discurso único”, se corroboró.
10. Acerca de lo que dijeron sobre la “Influencia de los cambios sociales en el ejercicio de
la Pediatría”, podemos decir que en la actualidad:
Los pacientes y sus familias están mejor informados acerca de los cuidados a brindar a los
recién nacidos, niños y adolescentes en la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno de sus hijos o pequeños a cargo.
18
Los pediatras están más capacitados, disponen de mejores métodos diagnósticos y
terapéuticos, e intentan una atención integral.
Al Hospital, centro de formación, institución de sus desvelos, lo ven cada día más
deteriorado.
Las Obras Sociales y las Prepagas, solidarias en su origen, patearon el tablero del
equilibrado, armonioso y arraigado vínculo entre pacientes y médicos, quebrándolos. Más
trabajo, menos paga, más agobio.
11. Las respuestas y opiniones vertidas, analizadas y unificadas, sobre la estructura y los
cambios del ejercicio de la Pediatría, estaban dentro de la interpretación que teníamos de
ese mundo que motivó nuestra indagación. Su corroboración fue significativa.
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BIBLIOGRAFÍA
1
CASTORIADIS, C. El mundo fragmentado. Buenos Aires, Editorial Altamira,
1990.
2 TAYLOR, S.J. & BOGDAN, R. Introducción a los métodos cualitativos de
investigación. Buenos Aires, Paidós, 1986.
3 ANDERSON, R. & BURY, M. Living with cronic illness. The experience of
patients and their families. London, Unwin Hyman, 1988.
4 -- BORMAN, K. & LE COMPTE, M.D. Etnographic and qualitative research
design. American Behavioral.Scientist , 1986;30:42-57.
5 KIRK, J. & MILLER, M.L. Reliability and Validity in Qualitative Research.
Newbury Park: Sage Publications, 1986.
6 GIDDENS, A., Las nuevas reglas del método sociológico. Buenos Aires:
Amorrortu, 1987.
7 JICK, T.D. Mixing qualitative and quantitative methods in Qualitative research.
Newbury Science Quarterly, 24, 602-609.
8 BEHRMAN, R.E. Algunos valores permanentes en la educación pediátrica,
en una era de cambios tecnológicos. Pediatrics. 1996; 98:1249-54.
9 GRANT, J. Los niños en los noventa, agenda para un nuevo orden mundial.
Archivos Argentinos de Pediatría, 1992; 90: 22-6.
10 GAMBARO, G. Es necesario entender un poco. Bs. As. Teatro Municipal
Gral. San Martín.
11 MENENDEZ, L. Modelo hegemónico, crisis socio-económicas y estrategias
de acción del sector Salud. Cuadernos Médico Sociales,1985, (33), 55 - 63.
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AGRADECIMIENTOS
El Director y los autores de este trabajo agradecen :
A la S.A.P. y a la Subcomisión de Investigaciones Pediátricas por su estímulo y
aliento para la consecución del proyecto, en las personas de la Dra. Ramonet y
el Dr. Ceriani Cernadas.
A los catorce distinguidos pediatras entrevistados:
. Dra. María Luisa Ageitos, Jefa de Neonatología Htal. Durand, Directora de
Coordinación y Organización de Servicios (MCBA), Ex-Presidente de la Soc.
Argentina de Pediatría.
. Dr. Julio Arce, Especialista en Pediatría y Diabetes Infantil, Director de la
Región Patagónica Andina (S.A.P.).
. Dr.Tomás Banzas, Ex-Jefe del Servicio Pediatría Htal. Durand, Ex-Secretario
de Salud Pública (MCBA), Ex-Presidente de la Soc. Argentina de Pediatría.
. Dr. Alberto Chattás, Profesor Titular de Pediatría (UNC), Ex-Director Nacional
de Maternidad e Infancia.
. Dra. Isaura Gómez Carballo, Ex-Jefa del Htal. de Quemados, Ex-Directora de
Atención Médica (MCBA).
. Dra. Michelle Lapacó, Jefa de Departamento de Consulta Externa Htal.
Gutiérrez, Secretaria de la Soc. Argentina de Pediatría.
. Dr. Fernando Matera, Ex-Jefe de Servicio Htal. Gutiérrez, Ex-Miembro del
Consejo de Administración Htal. Garrahan.
. Dr. Alejandro Mohr, Jefe del Servicio de Pediatría Htal. Ezeiza, Subdirector del
Htal. Ezeiza.
. Dr. Jorge Ortiz, Jefe de Servicio de Pediatría Htal. Posadas.
. Dr. Héctor Parral, Director del Policlínico Bancario.
. Dr. Rubén Omar Rossi, Jefe del Servicio de Pediatría Htal de Moreno.
. Dr. Ricardo T.Straface, Profesor Adjunto de Pediatría UBA, Jefe de
Departamento Htal. de San Miguel.
. Dr. Alberto Tripicchio Torres, Centro Materno-Infantil R. Carrillo (San IsidroBs.As.), Ex-Jefe de Servicio Pediatría y Neonatología Htal.Privado Antártida,
Profesor auxiliar Pediatría (U.del Salvador).
Dra. Marta Viñas, Directora del Programa de Maternidad y Neonatal
(Tucumán), Secretaria del Comité de S.Pública (Filial Tucumán, SAP).
ANEXO
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GUIA DE ENTREVISTAS
CONSIGNA
El Comité de Pediatría Social de la SAP está realizando un estudio sobre el
impacto de los cambios sociales sobre el ejercicio de la Pediatría y querríamos
conversar con Ud. acerca de cómo esos cambios influyeron en su práctica
profesional.
Nombre y Apellido
Dirección
Teléfono
Fecha y hora entrevista
Duración
TEMAS A TRATAR
Universidad en la que cursó sus estudios de Medicina
2. Fecha de ingreso
3. Fecha de egreso
4. Especialización: ¿Cómo la obtuvo? (práctica hospitalaria, curso de especialista,
práctica privada). ¿Cuándo la obtuvo? (inmediatamente después de recibido, más
tarde ¿cuántos años después?)
5. ¿Cómo organizó su práctica durante los primeros años? (práctica privada,
hospitalaria, etc.). ¿Hubo cambios en los años posteriores? ¿Cuáles?
6. Si tuvo práctica hospitalaria, ¿qué cargos ocupó?
7. Otro tipo de práctica: docencia, investigación
8. ¿Cómo definiría los alcances de la Pediatría? (¿a quiénes debe atender?, ¿qué
problemas debe tratar?). ¿Cambiaron a lo largo de su práctica profesional?
9. ¿Cómo describiría a sus pacientes durante los primeros años de su ejercicio
profesional? (¿cómo eran en sus características sociales y personales?, ¿quiénes
acudían a la consulta?). ¿Hubo cambios?. ¿Cuáles?.
10. ¿Cómo describiría su relación con los pacientes durante los primeros años?
(¿Cómo era Ud. con sus pacientes?). ¿Hubo cambios?. ¿Cuáles?.
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11. ¿Cómo influyó en su práctica la aparición de las obras sociales y los seguros
prepagos?. En los últimos años, ¿cómo se modificó la influencia de esas
instituciones?.
12. ¿Cómo influyó en su práctica la aparición de los servicios de emergencias
médicas?
13. A lo largo de su carrera profesional, cómo influyeron en su práctica los
cambios en:
a. los métodos de diagnóstico
b. los métodos terapéuticos
c. las subespecializaciones
d. la forma de actualización (congresos, etc.)
14. ¿Qué opinión tiene respecto de terapias alternativas como la homeopatía,.....
y complementarias como la autoayuda, ......?
15. ¿Qué piensa y cómo actúa frente a los “saberes populares” (creencias
acerca del mal de ojo o el uso de tés, etc.) que las familias pueden traer a la
consulta?
16. ¿Cómo actúa cuando la familia no cumple con el tratamiento o se niega a
algún tratamiento?
17. ¿Cuál es el impacto, sobre el paciente y su familia, de las consultas a los
subespecialistas pediátricos y otros colaboradores para el diagnóstico y
tratamiento?.
18. ¿Las normas de diagnóstico y tratamiento deben tener flexibilidad?. ¿Qué
grado de flexibilidad?
19. ¿Cuáles son, a su juicio, los cambios sociales, económicos y culturales que
han influído en su práctica?
20. ¿Cómo evalúa la posición actual del pediatra en la sociedad comparándola
con la que tenía cuando Ud. comenzó su carrera?
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