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Comprensión de recomendaciones al alta, en un Servicio de
Internación Pediátrica. Montevideo Uruguay
por
Marina Weinberger Pazos
Dirigida por Agustín Chiapponi / Walter Pérez
Presentado en cumplimiento de los requisitos para la
obtención del título de Maestría en Educación de
Profesionales de la salud
ante el
Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos
Aires
Buenos Aires
2012
RESUMEN. El objetivo de este trabajo es estudiar el nivel de comprensión
de recomendaciones al alta por parte de la familia, de niños de 0 a 24 meses
que requirieron internación por infecciones respiratorias. Método. Es un
estudio descriptivo, observacional y explicativo. Se analizó muestra de 40
niños con el alta firmada, en un servicio de internación pediátrico. Se aplicó
cuestionario, durante entrevista estructurada a la madre o adulto
responsable, realizada por residente de Pediatría. Otro evaluador asignó una
puntuación a cada caso en forma independiente. Se estableció nivel socio
económico y cultural utilizando score nacional. Se valoraron tres dominios
de comprensión: 1) recomendaciones no farmacológicas, 2) tratamiento
farmacológico, y 3), recomendaciones de seguimiento. En base a ello, se
determinaron tres categorías de comprensión: global: a) adecuada, b)
parcial, y c) inadecuada. Se buscó asociación con nivel socio cultural de la
familia, y percepción de los residentes que otorgaron las altas. Resultados:
el 95 % de las madres entrevistadas tienen una comprensión parcial o
inadecuada de las recomendaciones médicas. Se observa baja comprensión
sobretodo en el área del tratamiento no farmacológico. No se pueden sacar
conclusiones sobre asociación con nivel socio económico. Conclusión: las
madres de los niños de nuestra muestra comprenden en su mayoría, en
forma parcial las recomendaciones brindadas al alta. Los datos mostrados
nos exigen una propuesta de mejora, con desarrollo de acciones educativas
hacia el equipo sanitario y el usuario.
Palabras clave: comprensión, alta, pediatría, habilidades de comunicación
Tabla de Contenidos
i. Introducción.
i.a Relación entre el médico, el paciente y su familia
i.b Formación de especialista en pediatría en Uruguay
i.c Habilidades de comunicación en la formación del pediatra.
ii.. Marco teórico
ii.a Problemas en la comprensión de las recomendaciones médicas, al alta
de internación pediátrica.
ii.b Comunicación en la asistencia pediátrica. Vínculo médico
paciente ii.c Lenguaje técnico y coloquial ii.d Aspectos sociales y
culturales que inciden en la comprensión. iie. Variables
determinantes en la conducta de cumplimiento de las
recomendaciones terapéuticas.
iif. Currículo de grado y de especialidad, en pediatría. Áreas referidas a
las habilidades de comunicación. iig. Necesidad de herramientas
formativas, que faciliten la comprensión. iii. Propósito del estudio. iv.
Población y método. iv.a Definición de dimensiones para la
comprensión. Cuestionario utilizado. iv.b Niveles de comprensión de
recomendaciones médicas al alta. iv.c Definición de nivel socio
económico y cultural.
iv.d Características socio demográficas del residente responsable
del alta.
iv.e Seguimiento
v. Resultados. vi.
Discusión. vii.
Conclusiones
viiii. Anexos ix.
Apartados 1. tablas
2. relato
1.
Introducción. La pregunta de investigación, guía de la producción de
conocimiento, surge de la necesidad de explicar los fenómenos que
presenciamos a diario. En este trabajo encontramos que hay factores que se
pueden modificar durante la formación profesional del pediatra, si conocemos la
presencia e identificamos las causas de la poca comprensión que los individuos
tienen de las recomendaciones médicas.
1.a.
Relación entre el médico, el paciente y su familia. En todos los
períodos históricos se ha dado relevancia a la relación médico paciente, y a
la importancia de transmitir este hecho a los médicos en formación, ya que
en definitiva, es la clave para contribuir a mejorar el estado de salud de la
población. Las nuevas tecnologías de la comunicación permiten difundir
rápidamente el avance del conocimiento médico, salvando así barreras
geográficas,
lingüísticas, culturales, económicas, etc. La presencia de
pacientes cada vez más informados, el uso de la historia clínica electrónica,
son avances que deberían favorecer la relación médico paciente, siendo
compartidas dentro de un vínculo asistencial donde prime el humanismo , y
se favorezca la comunicación. La relación médico paciente, constituye el eje
fundamental del ejercicio clínico, de indudable importancia diagnóstica y
terapéutica. Esta relación especial, puede ser analizada desde distintas
perspectivas: clínica, psicológica, ética, histórica, social.
En la cultura griega se da un fuerte vínculo entre la acción de la palabra y la
curación de las enfermedades. Para Aristóteles la acción de la palabra del
médico opera como un verdadero medicamento y produce acciones
psicológicas en ciertos enfermos. El análisis que realiza Laín Entralgo en su
tratado de Medicina e Historia (1), lleva a un concepto interesante,
expresando que, "por encima de las ingentes variaciones históricas que en
su expresión ha ido mostrando la vida humana, algo, cuando un hombre se
encuentra amistosamente con otro -y tal es el caso del ejercicio médico si
éste es lo que debe ser-, trasciende intencional y realmente el constante
mudar de la historia". Se establecería así un vínculo favorecedor de la
comunicación, elemento imprescindible para comprender y comprenderse.
En momentos en que la tendencia marcada por los sistemas sanitarios, es
el buen control de salud en la comunidad, favoreciendo la responsabilidad y
el autocuidado, es imprescindible conocer si los pacientes y su familia
comprenden las recomendaciones del equipo de salud.
1.b.
Situación actual en la formación de especialista en pediatría
en Uruguay. En Uruguay, la especialidad de pediatría, actualmente sólo se
desarrolla en carrera de posgrado, dependiente de la Escuela de Graduados
de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UDELAR). Los
futuros pediatras, basados en el programa de especialización (2), adquieren
su formación clínica a través de la Residencia, cargo rentado y con cupos
ocupados según concurso de oposición y el resto cursa la especialidad como
alumno de posgrado. La enseñanza clínica se desarrolla en el Centro
Hospitalario Pereira Rossell, que es dependiente de la Administración de
Servicios de Salud del Estado (ASSE), constituyendo un Centro docente
asistencial, en el que asientan las Clínicas de la Facultad de Medicina
(Universidad de la República), vinculadas a la enseñanza en el área
maternoinfantil. Situado en Montevideo, es un Centro de referencia nacional
y está constituido por el hospital de la mujer, que concentra la atención
ginecotocológica y del recién nacido, y el Hospital Pediátrico, que realiza la
atención de los niños hasta los 14 años. Este dispone de 268 camas de
internación en sala general, veinte camas de cuidados intensivos e
intermedios, concentrando la atención de segundo y tercer nivel de la gran
mayoría de los niños beneficiarios del sistema público de salud, siendo los
usuarios de ASSE aproximadamente 290.000 niños (Anuario estadístico del
Instituto Nacional de Estadística 2011). Cuenta con un Servicio de
Emergencia Pediátrica con funciones docente-asistenciales que tiene un
promedio mensual de aproximadamente 4.405 consultas (Departamento de
Emergencia CHPR 2009).
1.c. Habilidades de comunicación en la formación del pediatra
En el programa de carrera de especialización en pediatría, si bien se nombra
en el enunciado de los objetivos generales de la especialidad, (2) en el
desarrollo del curriculum no se especifica como se desarrollan las
habilidades de comunicación, en la entrevista pediátrica. No encontramos en
nuestro país publicaciones referidas a la percepción de la familia y el niño en
cuanto a la comprensión que logran, de las recomendaciones impartidas al
alta de una internación. En el trabajo realizado por integrantes del
departamento de emergencia del CHPR, se concluye a través de una
autoevaluación de los residentes, en la baja valoración, referida a sus
competencias en destrezas para la reanimación cardio pulmonar (3).
Considerando este antecedente, pensamos que la valoración de la calidad
asistencial en todos los aspectos, es necesaria para poder instrumentar los
mecanismos que posibiliten una mejor atención. El conocimiento del nivel de
comprensión de las recomendaciones médicas, es un elemento más a
considerar.
2. Marco teórico
2.a. Problemas en la comprensión de las recomendaciones médicas,
al alta de internación pediátrica.
Cuando luego de una internación el niño regresa a su hogar acompañado
por sus familiares, es imprescindible que comprenda las recomendaciones
que son otorgadas al alta del hospital. La continuación del tratamiento en el
domicilio incide en la evolución, previniendo complicaciones y favoreciendo
el reestablecimiento de la salud. Hay varios factores que atentan contra la
adecuada comprensión. Como se analiza más adelante, la utilización de
lenguaje técnico, la dificultad en la comunicación y el nivel cognitivo y de
educación de la madre, son elementos a considerar. La población que se
asiste en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, pertenece en su mayoría, a
familias de contexto deficitario en el aspecto socio económico y cultural. Los
códigos culturales de comunicación se han modificado, con aparición de
modismos y neo palabras, producto de la marginalidad y falta de
oportunidades de educación. La oralidad está cambiando, hay nuevos
rasgos en el español rioplatense (4). Aun hablando la misma lengua, se hace
muchas veces, dificultosa la comprensión. El pediatra en formación no tiene
además herramientas que posibiliten la comunicación adecuada, que en el
caso de la pediatría incluyen al niño y su familia, complejizando aun más el
vínculo médico paciente. La bibliografía que analizamos, nos para frente a
una realidad compleja que sitúa al médico en formación de pos grado de la
especialidad pediátrica, en la necesidad de brindar una información al niño
hospitalizado y su familia, enfrentándose a un vínculo médico paciente con
características especiales (5). La comunicación imprescindible para la
comprensión, recibe influencia de varios factores, como por ejemplo, del
medio socio cultural del niño y la familia, y de las habilidades de
comunicación del profesional (6). La dirección que tomamos para el análisis
y la selección de fundamento teórico y evidencia científica, para revisión de
la literatura sobre el tema propuesto, fue abordada de lo general a lo
particular, es decir desde la concepción filosófica
de la historia del
relacionamiento del médico con el paciente, hasta la necesidad de incluir la
enseñanza de habilidades de comunicación en los profesionales en
formación. Ante la heterogeneidad de habilidades de comunicación, la
percepción de los protagonistas sobre la transmisión de información y
recomendaciones, adquiere relevancia para integrar este tema en los
programas de grado y pos grado. Algunas de las preguntas que debemos
contestar para la búsqueda de soluciones son: ¿Hay dificultad para que
llegue la información en forma adecuada al paciente? ¿Podemos dar
respuestas con propuestas de educación?
2.b. Comunicación en la asistencia pediátrica. Vínculo médico paciente
Desde varias dimensiones y disciplinas, se analiza la importancia de la
coyuntura socio cultural, económica y política, que ejercen influencia en el
vínculo del médico con el paciente en edad pediátrica. Desde la Sociología,
la Antropología, la Filosofía, la Historia, la Bioética, y la Literatura surgen
opiniones que establecen diversas bases conceptuales donde se sitúa el
quehacer médico en esta especialidad. En un estudio para tesis de
doctorado la Doctora Norma Boloniati1 analiza el valor social del niño,
incluyendo los aspectos históricos, bioéticos, jurídicos, antropológicos.
Desde hace cerca de 30 años, prácticamente no se discute la necesidad que
tiene el niño internado del vínculo estrecho con su madre o adulto cercano,
admitiendo el beneficio de la internación conjunta en la niñez. Sin embargo
en el ámbito de la internación pediátrica, la práctica cotidiana no se dirige a
la comunicación con el paciente y su familia, en cuanto a sus afectos, miedos
o expectativas, sino meramente a los aspectos técnicos. Salas de
internación vidriada, permiten un control cercano del personal de salud, pero
al mismo tiempo genera pérdida de intimidad del paciente, y entre él y su
1
Médica Pediatra. Docente Adscripta Cátedra Pediatría. UDH Durand. Docente Libre de
Bioética I .Departamento de Humanidades Médicas. UBA.
familia. Estos elementos se agregan a la asimetría establecida en el vínculo
por causa social y cultural, entre otras. Cada niño tiene una historia y
dinámicas propias según el contexto, en donde se establecen múltiples lazos
entre sí y con otros. El niño, niña y adolescente, debe ser considerado con
derecho a opinar, ser escuchado e informado, adaptando la forma de
comunicación a la etapa del desarrollo en que se, encuentre, teniendo en
cuenta las características del contexto. Se les debe considerar como sujetos
de derecho, lo que implica dar cuenta de su individualidad, historia y
experiencia de vida (5,6,7). Sin embargo a pesar del aspecto netamente
individual de las características de un vínculo en el que podemos coincidir,
el contexto histórico, social, económico y cultural, incide modificando las
relaciones interpersonales, y generando asimetría en la relación (8). La
entrevista médica y la relación médico paciente, tiene características propias
que agregan complejidad en pediatría. Según lo definido por la UNICEF,
entre los derechos del niño, se incluye los derechos del niño hospitalizado,
entre los que figuran, derecho a la compañía de los padres, derecho a ser
informado, a considerar su opinión y ser escuchado. “Derecho del niño a
recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estado
afectivo y psicológico, con respecto al conjunto del tratamiento médico al que
se le somete y a las perspectivas positivas que dicho tratamiento ofrece.
Tiene derecho a negarse a ser requerido para prácticas formativas de
profesionales, y a continuar con su educación. (9)De lo dicho se desprende
el derecho de comprender las recomendaciones sugeridas por el médico.
En la práctica de la pediatría clínica, y especialmente en Instituciones donde
además de brindar asistencia, hay práctica docente, son varios los factores
que amenazan frecuentemente estos derechos. Hay en la literatura varias
publicaciones que muestran la percepción que tienen los residentes y
pediatras en formación, de su propio desempeño, y que piensan de ello el
niño y su familia. En estos reportes la percepción de los padres es mejor
cuando se mantiene un seguimiento,(10, 11) y negativa cuando, por ejemplo
se trata de dar malas noticias (12), o el contacto no se mantiene durante la
internación siempre con el mismo médico. Hay coincidencia entre autores en
la importancia de la entrevista clínica en pediatría, y la complejidad en la
transmisión de la información a un niño, y más cuando no hay una adecuada
formación en habilidades de comunicación orientada a lo requerido en la
especialidad. (5,13,14,15). Habitualmente son tres, en lugar de dos
involucrados. Cuando el niño aun no habla o no tiene el desarrollo que le
permita comprender, tiene necesidad de ser representado por mediadores
como
la madre o acompañante. Ellos lo debe representar, en la
comunicación y relación médico, niño y familia. Las dinámicas de la
interacción entre tres difieren de aquellas de la relación entre dos, y los
análisis triádicos son necesarios para poder realizar un estudio integral de
este tipo de comunicación. (6) La situación de hospitalización constituye una
experiencia estresante que unido a la presencia de
situaciones
e
información nuevas, puede generar efectos sicológicos negativos a largo
plazo. La capacidad de escucha activa hacia el niño y su familia, será
imprescindible para adaptar el lenguaje coloquial que deberá utilizar el
médico, teniendo en cuenta su nivel cognitivo y educacional.(16).Parecería
que la adherencia al tratamiento depende en gran medida de las habilidades
de comunicación del médico, y de factores culturales según estudios en
países desarrollados (17).
2.c. Lenguaje técnico y coloquial. Puede el niño y su familia cumplir en su
hogar con las sugerencias médicas, registradas en el alta hospitalaria? La
utilización muchas veces de un lenguaje técnico incomprensible para los que
no tienen formación especifica, se aplica en vez de un lenguaje coloquial
acorde a las características de cada interlocutor. Para la comprensión del
lenguaje médico éste debe ser decodificado y expresado en lenguaje común
o coloquial. Aun así se necesita un adecuado desarrollo cognitivo y nivel
educacional aceptable para comprenderlo. Gámez Marín y colaboradores
analizaron 166 registros de alta y estudiaron su legibilidad, concluyendo que
la legibilidad de los informes de alta excede la capacidad de lectura de la
mayoría de los pacientes. Sobretodo el estilo descriptivo que utiliza más
expresiones técnicas, que el estilo definido como narrativo. (18) otros
autores realizaron análisis de 840 recomendaciones al alta buscando en que
se enfatiza, y concluyen que: los informes de alta analizados, contenían
pocas recomendaciones, en especial las referidas a estilos de vida. Una
proporción apreciable de las recomendaciones registradas
no estaban
expresadas con suficiente claridad. (19). otros autores indagaron la
percepción de los residentes en cuanto a sus propias habilidades de
comunicar,(20) y concluyen en la importancia de reforzar y jerarquizar estos
elementos en la formación del médico. (20, 21)
2.d Aspectos sociales y culturales que inciden en la comprensión. Las
características del vínculo del paciente y su familia con el profesional
sanitario, depende de varios factores. Al aspecto psico social, y la influencia
del medio ambiente, fundamentalmente la desnutrición y la pobreza, se
agrega el uso de lenguaje técnico que según algunos estudios no se
comprende por la mayoría de la población. Los autores llamaron a este
fenómeno, efecto Fausto (18), y es necesario para que sea comprendido,
que el individuo presente un nivel cognitivo y educacional adecuado. Los
aspectos psico sociales,
y las influencias del medio ambiente,
especialmente la desnutrición
y la pobreza, han sido ampliamente
estudiadas y se ha demostrado su influencia negativa en el desarrollo
cognitivo.(21,22,23,24) Guo(24) usando un modelo de ecuación estructural
hace una evaluación cuantitativa de cinco grupos de variables que las llama
“mediadores de la pobreza” que son: la condición física del hogar (vivienda),
el nivel cognitivo de la estimulación en el hogar, la salud del niño, estilo de
vida de los padres y el cuidado del niño. Encontró que la falta de estimulación
cognitiva en el hogar causada por la pobreza es el mediador más importante
que afecta el desarrollo intelectual. Le sigue en importancia el estilo de vida
de los padres, pero sólo es 1/4 del efecto producido por la estimulación
cognitiva. En tercer lugar está la condición física del hogar. Algunos autores
demostraron que aproximadamente el 80% de los pacientes dados de alta
en un servicio de emergencia, presentaron una comprensión deficiente
(menos que completa) en al menos una de las áreas evaluadas del registro
de alta.(25)
La
literatura indica que es necesario dedicar líneas de
investigación, que faciliten la valoración de análisis cualitativos aplicados a
la práctica médica, y orientado a tomar decisiones en cuanto incorporación
de nuevas instancias de enseñanza de habilidades de comunicación.
2e. Variables determinantes en la conducta de cumplimiento de las
recomendaciones terapéuticas.
La práctica cotidiana
muestra que
muchas veces se producen reconsultas e ingresos derivados de la mala
interpretación de las recomendaciones al alta del hospital. Se han señalado
un conjunto de variables de naturaleza social, psicológica, médica y
gerencial, como factores determinantes o influyentes en la conducta de
cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. Se considera que, la
combinación de algunos factores o la aparición relacionada de ellos
constituyen variables que actúan como factores moduladores de la
adherencia, las que se integran en cuatro grandes grupos referidos a la
naturaleza de la enfermedad, las características del régimen terapéutico, la
interacción con el médico y los aspectos sico sociales.
2f. Currículo de grado y de especialidad en pediatría. Áreas referidas a
las habilidades de comunicación.
El éxito de la entrevista clínica depende de la calidad de la comunicación
médico-paciente. Las habilidades de comunicación
son parte de las
competencias básicas en la formación médica. Por esta razón se están
incluyendo cursos formales de comunicación médica en los currículos de las
facultades de medicina de la mayoría de las universidades (26) Con el uso
de habilidades de comunicación efectiva, se busca aumentar la precisión
diagnóstica, la
adherencia al tratamiento, y construir un apoyo para el
paciente, en base a la colaboración, donde el foco de la entrevista se centra
en este vínculo. .Se debe tener en cuenta que para el profesional que se
está formando, es importante el concepto de competencia que engloba
conocimientos, habilidades y actitudes.
Estos
componentes de la
competencia clínica están intrincados y todos ellos son necesarios para la
buena práctica de la Medicina. No es suficiente, adquirir conocimientos
médicos, si las dificultades de comunicación impiden definir, por ejemplo el
motivo de consulta, o si el paciente no entiende el plan terapéutico. Las
palabras que elegimos, el tono de voz que empleamos y los gestos con que
las acompañamos trasmiten al enfermo tanta o más información que las
propias palabras.
Hoy existe una base sólida de evidencia que aporta al
conocimiento de cuáles son los componentes de una comunicación efectiva
en medicina. Nos planteamos a raíz de estos problemas, si la información
al alta para un niño que requirió internación, es comprendida de forma tal por
él y la familia, que le permita seguir en forma adecuada la recomendación en
su hogar.(26). Los objetivos de la entrevista en la atención pediátrica son
conocer el motivo por el que el paciente acude, recomendar una pauta de
conducta o tratamiento, y establecer un vínculo satisfactorio para el pediatra,
el paciente y sus familiares.(27) En la atención pediátrica
se debe tener
presente la perspectiva del desarrollo porque la capacidad de comunicación
de los niños y su comprensión de las enfermedades cambian con la edad.
También tiene relevancia la persona que acude como acompañante del
paciente, que muchas veces siendo el representante, no es el familiar ni el
adulto a cargo.(28).
En Uruguay, aun no se especifica en el currículo de la especialidad en
pediatría las estrategias ni la implementación de la formación en esta
competencia fundamental en el ejercicio de la profesión. Aspiramos a que
los resultados obtenidos, tengan la relevancia suficiente como para incluir y
desarrollar
en
los
programas
de
medicina
y
especialmente
de
especialización en pediatría, herramientas formativas que faciliten la
comunicación favoreciendo la comprensión (29). Creemos que el impacto de
la inclusión de este tema,
se orienta en última instancia, a mejorar la
atención y conductas de prevención.
3. Propósito: Conocer el nivel de comprensión de las madres o familiar a
cargo de las recomendaciones médicas brindadas en el momento de otorgar
alta hospitalaria en una población de pediátrica de medio socio económico y
cultural deficitario. En este estudio se define el nivel de comprensión sobre
las recomendaciones al alta hospitalaria, que tiene la familia cuando regresa
a su hogar con el niño, luego de una internación hospitalaria. Se buscó
asociación del nivel de comprensión con las variables sociodemográficas del
niño/familia. Se diseñó el estudio para ser realizado en dos etapas,
presentando en este trabajo, los datos obtenidos en la primera fase donde
se analizó y definieron niveles de comprensión de las recomendaciones
médicas realizadas al alta. En la segunda fase del estudio se realizará
seguimiento de los pacientes y madres de nuestra muestra en cuanto a la
posibilidad de cumplir al alta correctamente las recomendaciones médicas
en el domicilio y
conectarse con la red de atención primaria para su
seguimiento. El conocimiento de estos datos impone la continuación de la
investigación, profundizando en las causas determinantes del nivel de
comprensión, y elaborando propuestas educacionales que favorezcan la
comprensión entre los involucrados.
4. Población y método:
Se realizó el estudio, en sala de internación de un Servicio Docente de
Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Republica,
situado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. Se
incluyeron 40 niños de 0 a 24 meses de ambos sexos y sus familias (madre,
padre o adulto a cargo), con alta hospitalaria concedida y firmada por
residente responsable, en el período desde 1 de julio de 2012 a 31 de agosto
de 2012. La edad se tomó en meses cumplidos. Los niños que se incluyeron
fueron internados por infecciones respiratorias agudas. Se incluyen los que
presentaron estas condiciones y expresaron voluntad de integrar el estudio.
No se incluyeron niños con malformaciones severas, ni con enfermedades
neurológicas que incidan en la función del aparato respiratorio. El total de
altas por esta patología en ese período fue de162 niños.
operativas, se
Por razones
captaron para el estudio 40, que representan el 24%. La
falta de inclusión de una proporción elevada de niños y familia con criterios
para incluirlos, se debe a que el sistema de altas que actualmente se utiliza,
no presenta un orden horario en el día que permita con los recursos humanos
con los que contamos, una mejor captación. El espacio adecuado para la
entrevista, fue habilitado para este estudio en horario limitado.
Las
entrevistas se realizaron en privado, en una sala pequeña, donde se propició
un ambiente confortable, con asientos para todos los intervinientes. De las
familias contactadas a las que se les ofreció participar del estudio todas
aceptaron la propuesta salvo en un caso que no se realizó por causas
ajenas a la voluntad de la familia. Se logró un clima de confianza utilizando
un lenguaje coloquial que permitió conocer el nivel de comprensión, ya que
son los familiares que
expresaron con sus palabras las indicaciones
comprendidas. Todos los que accedieron a participar, transmitieron su
disposición e interés. En fases posteriores de la investigación, se analizará
la
comprensión
de
recomendaciones
para
otras
patologías
La
responsabilidad de asistencia durante la internación estuvo a cargo de un
residente o alumno de posgrado de pediatría.
4.b. Definición de dimensiones para la comprensión. Cuestionario
utilizado. En la revisión de la literatura no encontramos un cuestionario
validado que
se aplique a nuestro estudio, por lo que se realizó uno
adecuado a contestar nuestras interrogantes. Se aplicó cuestionario
diseñado para ser contestado por la madre o adulto a cargo del niño.( Anexo
1). La entrevista se realizó en condiciones de cuidado de la privacidad y
confort de la familia y el paciente. Se aplicó cuestionario por observador
externo, residente de pediatría que no está a cargo del paciente y que no
conoce previamente a los entrevistados. Se utiliza lenguaje coloquial,
referido a la comprensión sobre tres dimensiones de recomendaciones
brindadas al alta, definiendo así los aspectos a valorar en la comprensión de
las indicaciones. (tabla1)
Totalmente Mucho
5
4
Mas
que
poco
2-3
Poco 1 Nulo 0
Tratamiento
no
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Seguimiento
Tabla 1. Dimensiones de comprensión. Escala de Likert
Para evaluar nivel de comprensión se utilizó escala de likert de 5 opciones
categorizando nivel de comprensión de la información en
cada item. Se
aplicó a cada una de las tres áreas de las recomendaciones al alta: 1)
tratamiento no farmacológico como higiene alimentación y confort, 2)
tratamiento farmacológico y 3) seguimiento y control domiciliario. (tabla 2) Se
confeccionó un instructivo para decidir los valores adjudicados al completar
el cuestionario. (Anexo 2). Se define que es lo que se espera que conteste
el entrevistado para considerar que comprendió. Se pide a la madre del niño
o familiar a cargo que exprese con sus palabras lo comprendido. Los
entrevistadores estuvieron de acuerdo con el diseño y contenido del
cuestionario, y se realizaron 2 entrevistas de prueba y entrenamiento previo
para su utilización.
Tabla 2 escala de Likert para valorar comprensión de tratamiento no
Nada(0)
no
Tratamiento
farmacológico
Poco(1)
Más
que Mucho(4)
poco(2.3)
Totalmente
(5)
Sabe la posición en que
colocará al niño en su
cama?
Que tiene que comer y
beber
Sabe
como
realizar
la
desobstrucción nasal
Como lo va a higienizar
Como lo va a vestir
farmacológico.
4.c Categorías de comprensión global de recomendaciones al alta. Se
definen tres categorías de comprensión en base a los resultados obtenidos
en la valoración de cada uno de los dominios. Categoría a: comprensión
adecuada, Categoría b comprensión parcial, y categoría c comprensión
inadecuada. (Tabla 3).
Categoría comprensión adecuada
Mucho o totalmente en cada uno de los
3 dominios
Categoría b. comprensión parcial
Ningún nulo o poco, y no alcanza a
mucho o totalmente en cualquiera de
los 3 dominios
Categoría c comprensión inadecuada
Contesta nulo o poco en cualquiera de
los 3 dominios
Tabla 3 categorías de comprensión definidas por resultados de escala
Durante la entrevista, otro evaluador asigna una puntuación a cada caso en
forma independiente. Los dos investigadores discutieron las discrepancias
antes de señalar un resultado final. Se evalúa concordancia con test de
Kappa
Se evalúan datos sobre la comprensión de la madre o familia en
cuanto a la
claridad del planteo diagnóstico y el pronóstico. Si de la
entrevista se define que existe comprensión parcial o inadecuada, se agotan
los recursos explicativos hasta que la persona con sus propias palabras
demuestre que lo comprendió.
4.d Definición de nivel socio económico y cultural
Para definir el nivel del medio socio económico y cultural se utilizó score
nacional con consentimiento de los autores.(30). Se elaboró un score de
tres items (nivel de instrucción de los padres; características y ubicación de
la vivienda, nivel de ocupación y de ingresos) asignando a cada uno un valor
de 1 a 3. Se consideró nivel bajo la puntuación de 1 a 3, nivel medio de 4 a
6 y nivel alto de 7 a 9. (30) .(tabla 4
Nivel 1 (1 punto)
Nivel 2 (2untos)
Nivel 3 (3 puntos)
Vivienda
Precaria con o sin
Casa de material con
Casa de material con
heladera
heladera
saneamiento Mayor nivel de
Primaria
Secundaria
Secundaria completa instrucción de los incompleta padres
Mejor nivel de
Desocupado Trabajo estable,
Trabajo calificado en ocupación e
ingreso ,changador o muy escasamente el sector servicios en la familia
mal
remunerado calificado, público o ,comerciante o dueño
(servicio doméstico,
seguridad)
privado
de medios de guardia de
Tabla 4.. Niveles socio económico y cultural del niño y su familia.
4.e Datos del residente responsable del alta.
Se consignó la edad, sexo, años de graduación, nivel de Residencia, y si
realizó guardia o trabajó la noche anterior a otorgar el alta analizada. Se
aseguró el anonimato
Todas las entrevistas se realizaron en condiciones de privacidad, previo
aceptación de la familia, sin encontrar negativas a realizar el protocolo, en
todos los casos se utilizo lenguaje coloquial exigiendo las respuestas con
sus palabras y o con la lectura en el resumen de alta. A todos los que
presentaron categoría de comprensión inadecuada o parcial se agotaron los
mecanismo de comunicaron y se acepto como comprensión adecuada
cuando lo pudieron repetir con sus palabras. En todos los casos se percibió
por parte los entrevistadores actitud de colaboración y agradecimiento que
permitió una comprensión adecuada.
En todos los casos se obtuvo el consentimiento de los padres para la
participación en el estudio.(anexo 1a)
Se recibió el aval del tribunal de ética del Centro hospitalario Pereira Rossell.
Se recibió autorización para realizar el estudio, de la Dirección del hospital
Pediátrico del CHPR
Se ingresan los datos en un paquete estadístico.(SAS/TATS)para el análisis,
4f. Seguimiento.
A modo de vínculo con la segunda fase del estudio, entre los 7 y 15 días del
alta se realizó seguimiento telefónico, realizado por los Residentes que
aplicaron el cuestionario. En todos los casos, se intentó dos veces el
contacto, sino se lograba comunicación en la primer llamada. Se realizó la
segunda
llamada a los 7 días. Se realizaron 5 preguntas referidas a
cumplimiento de recomendaciones en el hogar, reconsulta, ingreso
nuevamente al Hospital, y cual persona a su entender del equipo de salud le
brindó mayor información.
5. Análisis y Resultados.
Se
realizó un análisis descriptivo de los datos mediante el paquete
estadístico Stata 11.2.
Se aplicó el cuestionario a 40 acompañantes de niños con alta otorgada, el
día que retornaban a su domicilio, representando el 24% de las altas
otorgadas en ese periodo a niños de 0 a 24 meses que ingresaron por
infecciones respiratorias. .El índice kappa, muestra una fuerza de
concordancia de 0.67 que según escala de referencia utilizada es
buena.(Tabla 5)
El 98% de los entrevistados fueron madres y su rango de edad es entre
16 y 38 años con un promedio de edad de 25 años. El 75% de las madres
entrevistadas no conocía el nombre del médico que otorgó el alta.
El promedio de edad de los niños fue de 6 meses, la mediana de 4, con un
rango de 0 a 24meses. El 43% son niñas y 57 %niños. El promedio de
internación fueron 6 días, la mediana de 5,5 con un rango de 2 a 23 días.
Cinco niños necesitaron asistencia respiratoria mecánica, y
requirieron
cada uno más de 10 días de internación.
La mayoría de los niños no presentaba patología crónica ni internaciones
previas. Cerca de la mitad de los niños provienen del interior del país y todos
pertenecen a un nivel socio económico y cultural bajo y medio .
El nivel de comprensión fue diferente entre los dominios establecidos, con
una diferencia
entre las recomendaciones referidas a los cuidados no
farmacológicos, con
las que se refieren al tratamiento farmacológico y
recomendaciones de seguimiento. Sólo en un caso referido a las
recomendaciones no farmacológicas, se comprendió mucho y en ninguno
totalmente.
Con respecto a este dominio el 95% de las madres
comprendieron poco, mas que poco o nada las recomendaciones. Con
respecto a este dominio el 95% de las madres comprendieron mas que poco,
poco, o nada las recomendaciones. Tomando en cuenta los niveles de
comprensión 4 y 5, (mucho y totalmente) por dominio, se encuentra en la
comprensión sobre los cuidados no farmacológicos, una diferencia
significativa con respecto a los dominios de comprensión del tratamiento
farmacológico y también de seguimiento (tabla 6),
Tratamiento no farmacológico
Proporción de comprensión alta
(Intervalo de confianza del 95%)*
5,0% (0,6-16,9%)
Tratamiento medicamentoso
42,5% (27,0-59,1%)
Recomendaciones
37,5% (22,7-54,2%)
Seguimiento
*Binomial Exacto
Tabla 6. Comparación de comprensión entre dominios
El 43% de las madres comprenden en forma adecuada el tratamiento
farmacológico y el 38% las recomendaciones del seguimiento.
La
muy
baja
comprensión
adecuada
de
recomendaciones
no
farmacológicas, que es de sólo el 5%, incide en los resultados de la
comprensión global de las indicaciones (.Fig. 1)
comprensión adecuada por dominios (mucho y
totalmente)
50 %
43 %
38 %
40 %
30 %
20 %
10 %
5%
0%
no farmacológico
farmacológico
seguimiento
Fig.1 comprensión adecuada por dominios (mucho y totalmente)
La categoría de comprensión global de las madres entrevistadas fue
inadecuada en el 35% de los casos, comprendieron parcialmente las
recomendaciones el 60%, y sólo un 5% comprendió en forma adecuada.
(Fig.2)
CATEGORIAS DE COMPRESIÓN
5%
35 %
60 %
Adecuada
Parcial
Inade
Fig. 2. categorías de comprensión en porcentajes
Se buscó asociación de las categorías de comprensión de las indicaciones
al alta de la madre o adulto a cargo del niño, con
las variables socio
culturales del niño/familia, En este aspecto debemos considerar que la
mayor parte de las familias que se asisten en este hospital, pertenecen a un
nivel bajo o medio socio cultural y económico, por lo que no es posible
analizar asociaciones. Todas las familias, excepto 2, proceden de un nivel
socio económico y cultural bajo y medio, asociándose todos los
entrevistados salvo una madre de buen medio, a una comprensión parcial o
inadecuada de las recomendaciones. Al finalizar las entrevistas, se explicó
a todas las madres
las recomendaciones, utilizando lenguaje coloquial,
apoyando la comunicación verbal y gestual. con expresión gráfica con
dibujos y palabras escritas. Se definió que comprendían, cuando podían
expresar con sus palabras las recomendaciones dadas.
Las
altas de los 40 niños de nuestra muestra fueron firmadas por 10
residentes de pediatría. El 40% están cursando el segundo año de la
residencia en pediatría y el 60% son residentes de tercer año. El 75% son
mujeres y el 25% hombres. Tampoco en este caso fue posible discriminar
asociación entre estas variables con niveles de comprensión.
Al culminar con las entrevistas, se les pidió a los Residentes su percepción
sobre la comprensión utilizando un cuestionario que incluye los dominios y
niveles de comprensión global utilizados en el cuestionario realizado a las
madres. De los 10 lo completaron 7. No se pueden sacar con este número
de
encuestados,
conclusiones,
sobre
asociación
con
niveles
de
comprensión.
Seguimiento.
Se realizó seguimiento en 27 niños de la muestra (67%), tema de la segunda
fase del estudio. Todos los adultos a cargo que contestaron, manifestaron
haber podido cumplir con el tratamiento. Tuvieron que reconsultar 4 niños.
Uno por instalar síntomas digestivos, 2 por aumento de la frecuencia
respiratoria. Sólo 1 requirió internación por apneas. Un niño del grupo falleció
a los 15 días de otorgado el alta. Estos datos serán analizados en
profundidad en una segunda fase de este
trabajo, junto al dato del
desconocimiento del nombre del médico que brindó las recomendaciones en
un 75% de los casos.
6.Discusión.
El intento de medir condiciones inherentes al ser humano como lo
relacionado al área afectiva y de las percepciones, es una decisión difícil y
probablemente no se ajuste totalmente a la realidad. Cada ser humano, tiene
estrategias de aprendizaje propias dependiendo de factores, individuales y
del contexto en que vive y se desarrolla. . La valoración cualitativa que
presentamos, es a través de la definición de tres dimensiones de
recomendaciones, con respuestas pres establecidos, que esperamos de la
madre. Los resultados obtenidos confirman en primer término el nivel de
comprensión parcial sobre las recomendaciones médicas realizadas al alta,
que presentan las madres de niños internados en el único hospital pediátrico
público del país. Fueron entrevistados por Residente de Pediatría que no
conoce al niño. Partimos del supuesto de la
formación adecuada del
entrevistador, para conducir la entrevista y completar el cuestionario.
Con respecto a los resultados, se observa una comprensión adecuada,
(mucho y bastante) de las recomendaciones farmacológicas y referidas al
seguimiento de 43 y 38% respectivamente. Creemos que el conocimiento de
esta realidad nos obliga a
instrumentar propuestas para mejorar esta
situación. En el dominio referido a las recomendaciones no farmacológicas
se advierte una comprensión adecuada de sólo 5% con diferencia
estadísticamente significativa con respecto a los otros dos dominios. Esta
descripción nos exige analizar y mejorar la
comunicación de estas
recomendaciones, con la necesaria jerarquización de la incidencia en la
prevención de complicaciones y evolución de la enfermedad, que estas
medidas representan. En cuanto a la comprensión global, los resultados
impactan, mostrando una comprensión parcial e inadecuada del 95%, donde
la incidencia de la escasa comprensión de recomendaciones en el dominio
de tratamiento no farmacológico es evidente. Todos los entrevistados,
excepto una madre, pertenecían a un nivel socio económico y cultural medio
bajo y bajo. Esta distribución no permitió evaluar comportamientos por nivel
socioeconómico, pero con una muestra más diversa se podrá buscar
asociación con nivel de educación materna, y comparar estos resultados con
un grupo de niños de medio socio cultural y económico mas elevado. El
valor de este estudio descriptivo, es que colaboraría con el abordaje del
conocimiento en profundidad de esta situación compleja.
En una revisión actual•, sobre la asociación entre nivel cognitivo y la pobreza,
los autores coinciden en el peso negativo que tiene esta condición sobre el
neurodesarrollo. Varios autores han demostrado el impacto que tiene sobre
el desarrollo intelectual de los niños, el nivel de escolaridad materno, la
desnutrición y la pobreza (22,23,31, 32) Visto desde el lugar de la educación
de los profesionales de la salud, en este caso de los pediatras, estos
resultados plantean una difícil toma de decisiones en cuanto a la currícula
de especialidad. Desde el punto de vista de la comprensión, parecería no
existir diferencia asociadas con las características de los residentes que
otorgan el alta, pero el tamaño muestral no permitió sacar conclusiones. El
CHPR es el único centro de referencia pediátrico del país a nivel estatal. De
acuerdo a lo aportado por el anuario estadístico del Instituto Nacional de
Estadística (INE 2010) el 21.8% de la población pertenece a individuos de
0 a 14 años.. En ASSE se atienden aproximadamente 40% de ellos que son
cerca de 287.000 niños. Según lo que surge de este trabajo, los niños
acompañados con su familia que recibieron hospitalización por infecciones
respiratorias en invierno del 2012,
se van de alta con una comprensión
sobre las recomendaciones médicas insuficiente,. Al realizar seguimiento
telefónico se observa que si se dispone de un espacio de comunicación, a
pesar del medio social y cultural bajo, la comprensión mejora.
Para que estos hallazgos tengan relevancia y sean tomados en cuenta para
la realización de ajustes en la carrera de especialista en Pediatría, no sólo
debemos jerarquizar la enseñanza de habilidades de comunicación, que
pensamos es necesario a pesar de los resultados obtenidos. La constatación
de falta de comprensión, indica el aumento de dificultades de comunicación
y en el vínculo del médico con el niño y su familia, asociado en parte al
contexto social y económico al que pertenecen los niños que se asisten en
este Centro. Cuando en el proceso de aprendizaje pretendemos que el novel
pediatra logre
•
Childhood poverty and neurocognitive development IOM/NRC Board on Children, Youth and
Families
Neurodevelopmental Effects in Children with Chronic and Complex Illnesses March 10, 2011
Martha J. Farah, University of Pennsylvania
que la familia se involucre en el cuidado de su salud o registre una
recomendación,
sería
interesante
re
definir
las
características
y
competencias del profesional que el país necesita. La escasa literatura
referida a la comprensión de registro de alta (25) proviene sobre todo de
países desarrollados y la jerarquización de los problemas es diferente. En un
estudio realizado en ambulatorio pediátrico de Río Preto, Brasil los autores
encuentran asociación de la mala comprensión de las prescripciones
médicas con el bajo nivel de escolaridad materna, y con la dificultad en la
lectura de las recomendaciones escritas.(33) En nuestro medio el desafío es
la formación de médicos pediatras que conozcan el impacto del medio y la
pobreza en el estatus cognitivo. Currículo que integre y permita ver la
coyuntura en que se encuentra cada niño y su familia. Desde el lugar de la
educación se debería promover la adaptación de la enseñanza de
habilidades de comunicación a la situación que se describe. Uno de los
derechos del niño internado, es el de continuar su escolaridad. Pensamos
que frente a este panorama, se debe aprovechar la internación para intentar
disminuir la brecha social que nos separa de nuestros pacientes,
conectándolos con educadores o técnicos en estimulación, integrando estos
aspectos fundamentales para el futuro de todos, en currícula de grado y pos
grado. Las habilidades de comunicación tendrán verdadero sentido, si se
basan en las necesidades reales de la comunidad.
7. Conclusiones.
El 60% de las madres acompañantes de un grupo de niños de 0 a
24meses
internados en CHPR por infección respiratoria, al alta
comprende parcialmente las recomendaciones médicas, y el 35% tiene
una comprensión inadecuada, al momento de regresar a su hogar. Sólo
el 5% comprenden en forma adecuada. El tratamiento farmacológico se
comprende en el 43% de los casos, las recomendaciones sobre el
seguimiento del niño luego del alta lo comprenden el 38% de las madres
y las medidas de tratamiento no farmacológico son comprendidas sólo
por el 5% de las madres, con una diferencia estadísticamente
significativa con los otros dominios explorados. Los resultados que se
presentan, demuestran la necesidad de jerarquizar la enseñanza y
práctica de habilidades de comunicación y de la relación del paciente con
el equipo de salud, en la currícula y actividades de formación continua
de profesionales de la salud, y especialmente en la formación del médico
pediatra. Pensamos que a partir del conocimiento de los bajos niveles de
comprensión que encontramos, será necesaria la continuación de este
estudio, para aumentar el conocimiento de las causas y trabajar en la
instrumentación de mejoras estructurales y coyunturales lo antes posible.
•
*los anexos quedan a disposición
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Apartado 1. Tablas y Figuras
de Totalmente Mucho
Dominios
comprensión
5
4
Mas
Poco
Nulo
que
1
0
poco
2-3
Tratamiento
no
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Seguimiento
Tabla 1. Dimensiones de comprensión. Escala de Likert
Tratamiento
no
Nada(0)
farmacológico
Sabe
la
posición
Poco(1)
Más que
Mucho(4)
poco(2.3)
en
Totalmente
(5)
que
colocará al niño en su cama?
Que tiene que comer y beber
Sabe como realizar
la
desobstrucción nasal
Como lo va a higienizar
Como lo va a vestir
Tabla 2 escala de Likert para valorar comprensión de tratamiento no
farmacológico.
Categoría 1.comprensión adecuada Mucho o totalmente en cada uno de los
3 dominios
Categoría 2. comprensión parcial
Ningún nulo o poco, y no alcanza a
mucho o totalmente en cualquiera de
los 3 dominios
Categoría
inadecuada
3
comprensión Contesta nulo o poco en cualquiera de
los 3 dominios
Tabla 3 categorías de comprensión definidas por resultados de escala
Proporción
Recomendaciones
de
comprensión
alta (Intervalo de confianza del
95%)*
Tratamiento
no
5,0% (0,6-16,9%)
farmacológico
Tratamiento
42,5% (27,0-59,1%)
medicamentoso
Seguimiento
37,5% (22,7-54,2%)
*Binomial Exacto
Tabla 5 significancia estadística en comprensión entre dominios
Fig. 1 escala nivel socio económico y cultural
comprensión adecuada por dominios (mucho y
totalmente)
50%
40%
43 %
38 %
5%
no farmacológico
farmacológico
seguimiento
30%
20%
10% 0%
Fig.2 comprensión adecuada por dominios (mucho y totalmente)
CATEGORIAS DE COMPRESIÓN
5%
35 %
60 %
Adecuada
Parcial
Fig. 3. categorías de comprensión en porcentajes
Inade