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COMISIÓN
EUROPEA
Bruselas, 3.2.2014
COM(2014) 44 final
INFORME DE LA COMISIÓN AL CONSEJO Y AL PARLAMENTO EUROPEO
en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE
del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de
los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza
(Texto pertinente a efectos del EEE)
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ÍNDICE
Informe de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo en cumplimiento de lo dispuesto
en el artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del
Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la
asistencia sanitaria transfronteriza
1.
Introducción ................................................................................................................. 3
2.
Antecedentes ................................................................................................................ 4
2.1.
Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de
2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia
sanitaria transfronteriza ................................................................................................ 4
2.2.
Reglamentos (CE) nº 883/2004 y nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo,
sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social ........................................... 5
2.3.
Relación entre la Directiva y los Reglamentos ............................................................ 6
3.
Principales constataciones ............................................................................................ 6
3.1.
El recurso a sistemas de autorización previa................................................................ 7
3.2.
Consecuencias financieras de los pagos de cantidades fijas de acuerdo con
los Reglamentos ........................................................................................................... 8
ES
4.
Medición del impacto en futuros informes ................................................................ 10
4.1.
Evaluación cero .......................................................................................................... 10
4.2.
Medición después de la transposición de la Directiva ............................................... 10
4.3.
Evaluación del impacto .............................................................................................. 11
5.
Conclusiones .............................................................................................................. 11
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INFORME DE LA COMISIÓN AL CONSEJO Y AL PARLAMENTO EUROPEO
en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE
del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de
los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza
(Texto pertinente a efectos del EEE)
1.
INTRODUCCIÓN
El presente informe estudia los efectos que la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo
y del Consejo1, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los
pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, tiene para los pacientes asegurados que
solicitan el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria que han recibido en un Estado
miembro distinto del de residencia. Estudia, en particular, los posibles efectos de los sistemas
de autorización previa introducidos a tenor de la Directiva 2011/24/UE y de la definición de
Estado miembro responsable de dichos reembolsos. Este último punto se refiere al caso
específico de los pensionistas que han transferido su residencia —y, con ella, su acceso a la
asistencia sanitaria— a un nuevo Estado miembro de residencia, distinto del que reconoció los
derechos del pensionista a las prestaciones de seguridad social. Este último Estado miembro
sigue siendo responsable de la cobertura de los costes de la asistencia sanitaria de estos grupos
de pensionistas. Mediante el presente informe, la Comisión cumple lo dispuesto en el artículo
20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE.
Desde el 25 de octubre de 2013 son dos los instrumentos jurídicos aplicables a la situación de
los pacientes que desean recibir asistencia sanitaria fuera de su país de residencia: la Directiva
2011/24/UE (en lo sucesivo, «la Directiva») y los Reglamentos (CE) nº 883/2004 y (CE)
nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre la coordinación de los sistemas de
seguridad social (en lo sucesivo, «los Reglamentos»). Como la Directiva tenía que ser
incorporada por los Estados miembros a su ordenamiento jurídico antes del 25 de octubre de
2013, es evidente que todavía no se dispone de datos sobre su impacto, ni sola ni en conjunto
con los Reglamentos. Por consiguiente, este primer informe estudia los posibles efectos
derivados de la aplicación conjunta de ambos instrumentos a la situación de los pacientes que
desean recibir asistencia sanitaria en otro Estado miembro. Se pretende que sirva de referencia
para futuros informes redactados a tenor del artículo 20, apartado 3, de la Directiva.
En el presente informe se esquematizan ambos instrumentos y se calcula el posible impacto
de su interacción en dos ámbitos: los posibles efectos de sustitución entre los sistemas de
autorización previa usados en uno y otro, y la adecuación de la compensación financiera de
los costes de la asistencia sanitaria pagada entre Estados miembros en el marco de los
Reglamentos. Para esto último, concretamente en los casos en que los Estados miembros
reciben cantidades fijas destinadas a cubrir los costes de prestaciones de enfermedad en
especie servidas a pensionistas. Se explica después que, debido a la falta de información
señalada, por el momento no pueden extraerse conclusiones claras en ninguna de ambas
cuestiones, si bien ya pueden entreverse algunas líneas de actuación importantes para la futura
administración de los dos instrumentos.
El presente informe ha sido elaborado con la colaboración y asistencia de los Estados
miembros, representados por sus delegados en la Comisión Administrativa de Coordinación
1
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Véase http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:ES:PDF
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de los Sistemas de Seguridad Social (en lo sucesivo, «la Comisión Administrativa») y en el
comité de aplicación de la Directiva.
2.
2.1.
ANTECEDENTES
Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de
2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia
sanitaria transfronteriza
El objetivo general de la Directiva es facilitar el acceso a una asistencia sanitaria
transfronteriza segura y de calidad en otro Estado miembro y el reembolso de los gastos, de
conformidad con los principios establecidos por el Tribunal de Justicia, así como promover la
cooperación en la asistencia sanitaria entre los Estados miembros.
La Directiva requiere que el Estado miembro de afiliación2 reembolse a un asegurado que
recibe asistencia sanitaria transfronteriza si la asistencia en cuestión figura entre las
prestaciones previstas por la legislación de dicho Estado miembro. El Estado miembro de
afiliación puede establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de
determinados gastos específicos de la asistencia sanitaria transfronteriza planificada, tal como
se definen en el artículo 8 (incluida la asistencia que requiere la pernocta en el hospital o el
uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos). No puede
denegarse esta autorización previa cuando el paciente tenga derecho a tal asistencia sanitaria y
esta no pueda prestarse en su territorio en un plazo que esté médicamente justificado (el
denominado «plazo razonable»).
La decisión sobre si el tiempo de espera para recibir tratamiento está médicamente justificado
debe basarse en una evaluación médica objetiva de la salud del paciente, su historial y la
evolución probable de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su
discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada o renovada3.
El recurso al sistema de autorización previa está sujeto al requisito de que se restrinja a lo que
sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende alcanzar.
El paciente puede tener que adelantar el importe de la asistencia y después solicitar el
reembolso. La asistencia sanitaria transfronteriza se reembolsará al nivel que habría
reembolsado el Estado miembro de afiliación si se hubiera prestado en su territorio (sin
rebasar los costes reales de la asistencia sanitaria recibida).
La Directiva abarca a todos los prestadores, y su aplicación no depende de que el prestador de
asistencia sanitaria esté afiliado a un sistema sanitario público.
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En general, se trata del Estado miembro que es competente para conceder al asegurado una autorización
previa para recibir un tratamiento adecuado en otro Estado miembro, a tenor del Reglamento
(CE) 883/2004 o del Reglamento (CE) nº 987/2009. En el caso de un nacional de un país tercero en
situación transfronteriza dentro de la UE, a tenor del Reglamento (CE) nº 859/2003 o del Reglamento
(UE) nº 1231/2010. En este último caso, en situaciones especiales en las que ningún Estado miembro
sea competente a tenor de dichos Reglamentos, el Estado miembro de afiliación será aquel en que esté
asegurada la persona o en el que tenga derecho a las prestaciones por enfermedad con arreglo a la
legislación de dicho Estado miembro. Es importante señalar que el concepto de Estado miembro de
afiliación en la Directiva se basa en el concepto de Estado miembro competente, definido por las
disposiciones de los Reglamentos relativos a la coordinación de la seguridad social.
Véase el artículo 8, apartado 5, de la Directiva 2011/24/UE.
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2.2.
Reglamentos (CE) nº 883/2004 y nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del
Consejo, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social
En materia de asistencia sanitaria, los Reglamentos se centran en los asegurados del sistema
público y los miembros de su familia que residan o se encuentren en un Estado miembro
distinto del Estado miembro competente4. La asistencia sanitaria que resulte necesaria por
razones médicas durante una estancia («asistencia sanitaria no programada») no requiere
autorización previa, y sus costes son cubiertos por el Estado miembro competente (por
ejemplo, mediante la tarjeta sanitaria europea).
Los Reglamentos también permiten que un asegurado pida autorización a la institución
competente para viajar a otro Estado miembro con el fin de recibir asistencia sanitaria. Esta
autorización se debe conceder al asegurado «cuando el tratamiento de que se trate figure entre
las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y
cuando dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de
vista médico»5, es decir, en las mismas condiciones que en virtud de la Directiva. La
institución competente concede al paciente la autorización previa mediante la expedición del
denominado formulario S2 (el antiguo E112).
En el caso de esta asistencia sanitaria «planificada», el Estado miembro competente tiene que
asumir el coste de los tratamientos que se lleven a cabo de acuerdo con la normativa del
Estado miembro en que se realicen, y la compensación de los costes se gestiona entre las
administraciones de la seguridad social, sin que el paciente haga pagos por adelantado más
allá del copago establecido en el Estado miembro de tratamiento.
Los Reglamentos no abarcan a todos los prestadores: no están cubiertos determinados
prestadores que no están afiliados a un sistema sanitario público.
Los Reglamentos también prevén situaciones en las que un asegurado se va a residir a un
Estado miembro pero sigue cubierto por el sistema de seguridad social de otro Estado
miembro. En estos casos, el asegurado recibe un formulario S1 para que pueda darse de alta y
recibir asistencia sanitaria en el Estado miembro de residencia. Después, el Estado miembro
de residencia reclama el coste de esa asistencia sanitaria al Estado miembro competente. El
Estado miembro de residencia puede optar entre dos tipos de sistema de compensación:

reembolso de las prestaciones basado en los gastos efectivos, que exige la
presentación de justificantes de los mismos o,

para determinadas categorías de personas, reembolso sobre la base de importes fijos
(a tanto alzado) en el caso de los Estados miembros «cuyas estructuras jurídicas o
4
.
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El Estado miembro en el que se encuentra la institución competente. Por «institución competente» se
entiende:
«i) la institución a la cual el interesado esté afiliado en el momento de la solicitud de prestaciones,
o
ii) la institución de la cual el interesado tenga derecho a obtener prestaciones, o tendría derecho a ellas
si él o uno o más miembros de su familia residieran en el Estado miembro donde se encuentra esta
institución,
o
iii) la institución designada por la autoridad competente del Estado miembro de que se trate,
o
iv) si se trata de un régimen relativo a las obligaciones del empleador en relación con las prestaciones
mencionadas en el artículo 3, apartado 1, del Reglamento (CE) nº 883/2004, bien el empleador o el
asegurador subrogado, bien, en su defecto, el organismo o la autoridad designada por la autoridad
competente del Estado miembro de que se trate.»
Artículo 20, apartado 2, del Reglamento (CE) nº 883/2004.
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administrativas no hacen adecuada la práctica del reembolso basado en el gasto
real»6,7
Estos últimos sistemas de compensación solo pueden aplicarse a los pensionistas y los
miembros de su familia, o a los miembros de la familia de un asegurado que no residan en el
mismo Estado miembro que el asegurado, cuando este Estado miembro haya optado por el
sistema de reembolso sobre la base de importes a tanto alzado.
La Comisión de Cuentas creada en virtud del artículo 74 del Reglamento (CE) nº 883/2004 es
responsable de establecer los métodos de determinación de los elementos que permiten el
cálculo de las cantidades fijas. Esos elementos están recogidos en el Reglamento (CE)
nº 987/2009, y la Comisión Administrativa, organismo creado en virtud del Reglamento (CE)
nº 883/2004, «integrada por un representante del Gobierno de cada uno de los Estados
miembros y encargada, entre otras cosas, de resolver todas las cuestiones administrativas o de
interpretación derivadas de las disposiciones del presente Reglamento, promover y desarrollar
la colaboración entre los Estados miembros», presentará en 2015 un informe específico sobre
su aplicación y, en particular, sobre las reducciones aplicables para que el cálculo de las
cantidades fijas se ajuste lo más posible a los gastos reales, de modo que las reducciones no
den lugar a pagos desequilibrados ni a doble pago por parte de los Estados miembros.
Los Estados miembros que aplican un sistema de reembolso sobre la base de importes a tanto
alzado son Chipre, España, Finlandia, Irlanda, Noruega, Países Bajos, Portugal, Reino Unido
y Suecia8.
2.3.
Relación entre la Directiva y los Reglamentos
En los siguientes puntos se destacan las principales similitudes y diferencias entre ambos
instrumentos:
Por lo que respecta al ámbito de aplicación personal, la Directiva se aplica a las personas
cubiertas por el Reglamento (CE) nº 883/2004 y también a los nacionales de un tercer país y a
los miembros de su familia que residen legalmente en el territorio de un Estado miembro9.
De modo general, cuando se cumplen las condiciones de los Reglamentos, el tratamiento debe
dispensarse con arreglo a ellos, a menos que un paciente, plenamente informado de sus
derechos, solicite lo contrario. Cuando el paciente solicita autorización previa para la
asistencia sanitaria transfronteriza y la aplicación de los Reglamentos le es más ventajosa, se
le debe conceder la autorización previa en las condiciones establecidas en los Reglamentos, a
menos que el paciente, plenamente informado de sus derechos, solicite lo contrario.
Como ya se ha indicado, son distintos los procedimientos y el nivel de reembolso
establecidos en los Reglamentos y en la Directiva. En cuanto a las garantías de procedimiento,
los requisitos en materia de suministro de información son bastante similares y se aconseja a
los Estados miembros que apliquen con arreglo a los Reglamentos, en beneficio del paciente,
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8
9
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Este será el caso cuando la cuantía real de los gastos por las prestaciones recibidas no se refleje en la
contabilidad de la institución que las ha provisto.
Artículo 63, apartado 1, del Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16
de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE)
nº 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.
Artículo 63, apartado 1, del Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16
de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE)
nº 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, enumerados en su anexo 3.
O, en el caso de Dinamarca, a quienes reúnan las condiciones de la legislación del Estado miembro de
afiliación para tener derecho a las prestaciones y estén en una situación que no se limita, en todos sus
aspectos, a un solo Estado miembro.
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el procedimiento general y las garantías administrativas que explicita el artículo 9 de la
Directiva.
En el caso de los asegurados que residen fuera del Estado miembro competente: la Directiva
no se aplica al acceso a las prestaciones sanitarias en el Estado miembro de residencia.
3.
PRINCIPALES CONSTATACIONES
El presente informe estudia los dos puntos específicos indicados por los legisladores, a saber:

el recurso a la autorización previa por parte de los Estados miembros en virtud de la
Directiva; en particular, las repercusiones de la obligación de justificar el carácter
proporcionado de cualquier sistema de autorización, junto con los posibles efectos de
sustitución entre ambos instrumentos jurídicos, causados por la existencia de dos
sistemas de autorización previa;

las consecuencias financieras (para los Estados miembros que, de conformidad con
los Reglamentos, han optado por el reembolso de las prestaciones sobre la base de
importes a tanto alzado) de la definición que se da en la Directiva a la expresión
«Estado miembro de afiliación» (el Estado miembro responsable de reembolsar los
gastos de asistencia sanitaria transfronteriza)10.
3.1.
El recurso a sistemas de autorización previa
Como ya se ha señalado, son dos los instrumentos jurídicos que se ocupan de la asistencia
sanitaria transfronteriza y que tienen sistemas de autorización previa. Las opciones de los
Estados miembros pueden dar lugar a que coexistan dos sistemas de autorización previa.
Existen semejanzas entre ambos sistemas (por ejemplo, en los dos casos puede rechazarse una
solicitud de autorización si puede ofrecerse un tratamiento «en un plazo razonable»). No
obstante, también hay entre ellos diferencias significativas, que conviene tener en cuenta.
La autorización previa es la regla a tenor de los Reglamentos, mientras que en virtud de la
Directiva es una opción —no obligatoria— para los Estados miembros. Por eso, habrá
muchos tratamientos sujetos a autorización con arreglo a los Reglamentos, pero no con
arreglo a la Directiva. Como se ha indicado en la sección 2, con arreglo a los Reglamentos
puede exigirse autorización previa para todos los tratamientos, pero con arreglo a la Directiva
solo para algunos. El régimen de autorización con arreglo a la Directiva engloba a todos los
prestadores, mientras que con arreglo a los Reglamentos no están cubiertos determinados
prestadores que no están afiliados a un sistema sanitario público. Como también se ha
indicado, no hay que olvidar que el nivel de cobertura de los costes puede variar
considerablemente entre ambos instrumentos.
Cabe resaltar que esto significa que el ámbito de aplicación del régimen de autorización
previa en el marco de la Directiva variará de un Estado miembro a otro (de hecho, es una
opción a la que quizá no cada Estado miembro recurra).
La Directiva también establece determinadas garantías de procedimiento aplicables a la
autorización, como el derecho de recurso y la obligación de los Estados miembros de fijar
plazos para dar respuesta a las solicitudes de autorización. Exige asimismo la Directiva que
las decisiones sobre autorización «se motiven oportunamente», lo que significa que, cuando la
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De conformidad con el artículo 20, apartado 3, de la Directiva, deberán abordarse estas consecuencias
financieras en los casos cubiertos por los artículos 20, apartado 4, y 27, apartado 5, del Reglamento.
Para mayor claridad, y dado su carácter metodológico, el informe se centra en los pensionistas, como se
indicó a los Estados miembros en la reunión de la Comisión Administrativa de 17 de abril de 2013 y en
el comité de asistencia sanitaria transfronteriza de 3 de junio de 2013.
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solicitud haya sido denegada por no existir «demora indebida», se comunique al paciente lo
que habría constituido «demora indebida» en su caso particular. En realidad, estas diferencias
no hacen sino explicitar principios de buena gobernanza que también deben aplicarse a las
autorizaciones en virtud del Reglamento, por lo cual la diferencia de textos no debería ser
manifiesta en la práctica.
Dado el solapamiento de ambos sistemas, es más que posible que se produzcan efectos de
sustitución. Por ejemplo:

podría disminuir el recurso a los Reglamentos en caso de asistencia sanitaria no
sujeta a autorización previa a tenor de la Directiva entre los pacientes que no desean
someterse al procedimiento de autorización y que, por lo tanto, optarían por la
Directiva;

podría disminuir el recurso a los Reglamentos por parte de los pacientes que quieren
ser tratados por un proveedor privado no cubierto por los Reglamentos;

por el contrario, podría aumentar el recurso a los Reglamentos por parte de los
pacientes que solicitan autorización con arreglo a la Directiva, de los que se
considera que se encuentran ante una «demora indebida» y que después solicitan
autorización con arreglo a los Reglamentos (que tiene que ser concedida siguiendo el
criterio de «demora indebida») ya que la cobertura a tenor de los Reglamentos puede
ser más ventajosa financieramente.
El seguimiento y la evaluación de estos efectos requerirán un nivel de detalle del que no se
dispone en la actualidad. Los únicos datos ahora disponibles corresponden a los Reglamentos
(véase el anexo 1), y apuntan (con algunas excepciones) a un número relativamente bajo de
solicitudes de autorización previa y a elevados porcentajes de concesión de autorización.
También apuntan a que los Estados miembros, en general, no hacen el seguimiento de los
tipos de tratamiento para los que se solicita autorización.
Es importante señalar, además, que cualquier autorización en el marco de la Directiva está
sujeta al requisito de ser necesaria y proporcionada al objetivo perseguido, y no puede
constituir un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes. Esto quiere decir
que los Estados miembros tienen que justificar documentalmente el recurso a la autorización
previa. Los datos actuales apuntan a que los sistemas extensivos de autorización previa de
conformidad con la Directiva serán difíciles de justificar sin pruebas sólidas que demuestren
por qué la situación en virtud de la Directiva es tan distinta de la situación a tenor de los
Reglamentos.
3.2.
Consecuencias financieras de los pagos de cantidades fijas de acuerdo con los
Reglamentos
En el apartado 2 se describe la situación en que algunos grupos de personas residen en un
Estado miembro distinto del que ha reconocido sus derechos a las prestaciones de seguridad
social (el «Estado miembro competente») y el Estado miembro de residencia opta por el
reembolso de las prestaciones sobre la base de importes fijos, o «a tanto alzado». El método
de cálculo de los importes a tanto alzado se presenta en el artículo 64 del Reglamento (CE)
nº 987/2009 y debe acercarse lo más posible a los gastos reales. Por eso, los importes en
cuestión se adaptan periódicamente para tener en cuenta posibles desequilibrios o casos de
doble pago.
De esos grupos de personas, el presente informe estudia los pagos a tanto alzado en el caso de
los pensionistas, y no los correspondientes a otros grupos (como los estudiantes de Erasmus),
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8
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por razones de economía de escala: tanto en número de personas como en cantidad de recurso
a la asistencia sanitaria, los pensionistas serán en cierta medida el grupo más significativo.
La Directiva puede tener un impacto en los cálculos utilizados para establecer estos importes,
por dos razones.
En primer lugar, dadas las diferentes normas sobre el tratamiento de los pensionistas y los
miembros de su familia en el Estado miembro competente, a tenor de los Reglamentos, todos
los Estados miembros que abonan cantidades fijas se benefician de una reducción del 15 %
para compensar el coste de la asistencia sanitaria no planificada recibida por los pensionistas
y los miembros de su familia en un Estado miembro distinto del de residencia. Esto se debe a
que, a tenor de los Reglamentos, es el Estado miembro competente el que acabará por asumir
este coste (por ejemplo, mediante el sistema de la tarjeta sanitaria europea). Por lo que se
refiere a la asistencia sanitaria en el Estado miembro competente, los pensionistas y los
miembros de su familia suelen tener derechos de acceso limitados, en general, a la asistencia
médica que se haga necesaria durante su estancia en dicho Estado miembro.
Algunos Estados miembros optan por ofrecer a los pensionistas y a los miembros de su
familia derechos adicionales de acceso a la asistencia sanitaria. En compensación, estos
Estados miembros se benefician de una reducción del 20 % y están enumerados en el anexo
IV del Reglamento (CE) nº 883/2004.
Las normas a tenor de la Directiva son diferentes. Los pensionistas y los miembros de su
familia que residan en un Estado miembro que abona cantidades fijas y que no es su Estado
miembro competente pueden solicitar asistencia sanitaria en su Estado miembro competente
con arreglo a la Directiva. Si el Estado miembro competente figura en el anexo IV, se aplican
las mismas condiciones que en el caso de los Reglamentos. Si el Estado miembro competente
no figura en el anexo IV, la normativa varía según el tratamiento en cuestión esté o no
sometido a autorización previa en el Estado miembro de residencia. Si lo está, se aplica la
norma habitual en la Directiva: el Estado miembro de residencia es, como Estado miembro de
afiliación, responsable del reembolso. Si el tratamiento no está sujeto a autorización previa en
el Estado miembro de residencia, la responsabilidad de sufragar los costes recae en el Estado
miembro competente.
Esto puede resumirse así: a tenor de la Directiva, los Estados miembros no enumerados en el
anexo IV tienen, no obstante, que prestar una asistencia sanitaria que no están obligados a
prestar a tenor de los Reglamentos. Esto quiere decir que pueden considerar que cargan con
una proporción mayor que antes del total de los costes sanitarios de los asegurados en
cuestión, lo que debe tenerse en cuenta al ajustar los importes a tanto alzado.
La segunda forma en que la Directiva puede tener un impacto en los importes a tanto alzado
es en lo relativo a la asistencia sanitaria no programada que reciban en un tercer Estado
miembro los pensionistas y los miembros de su familia que residen en un Estado miembro que
abona cantidades fijas y no es su Estado miembro competente. A tenor de los Reglamentos,
como ya se ha dicho, el responsable del coste de esta asistencia sanitaria es el Estado miembro
competente, que se beneficia por ello de una reducción del 15 % del importe a tanto alzado.
En virtud de la Directiva, el paciente puede solicitar el reembolso directamente en el Estado
miembro de residencia, por ser su Estado miembro de afiliación. Por lo tanto, el Estado
miembro de residencia podría considerar que ahora sufraga costes que no recupera mediante
la cantidad fija, lo que debe tenerse en cuenta al ajustar los importes a tanto alzado.
Que se produzcan o no esas repercusiones dependerá de lo que decidan los Estados miembros
y los diversos pacientes en cuanto al recurso a la autorización previa, el país que elijan para la
asistencia sanitaria planificada, el sistema de reembolso que prefieran, etcétera. Por todo ello,
ES
9
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harán falta datos sólidos para estudiar posibles repercusiones y evaluar lo que pueden suponer
para los importes a tanto alzado.
Actualmente no se dispone de información para evaluar las consecuencias financieras de la
aplicación de la presente Directiva en los Estados miembros que abonan cantidades fijas.
Según una estimación preliminar de los Estados miembros que, en marzo de 2013,
respondieron a una encuesta sobre la «obligación de informar en virtud del artículo 20,
apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE» en cuanto a las posibles repercusiones de la Directiva
en la adecuación de los importes fijos, las expectativas de los Estados miembros son
variables. Unos consideraron que las cantidades fijas aumentarían; otros, que el anexo IV
dejaría de ser pertinente; otros, que no habría repercusiones significativas; otros, que solo
habría incidencia en la asistencia no sujeta a autorización previa, pero que no podía
cuantificarse por ahora.
Dada la falta de datos, actualmente no es posible evaluar los desajustes. En el futuro habrá
que abordar posibles desacuerdos entre Estados miembros sobre desajustes en el pago y la
recepción de cantidades fijas en relación con el coste real de la asistencia sanitaria recibida.
En el artículo 64, apartado 5, del Reglamento (CE) nº 987/2009 se establece que, a más tardar
el 1 de mayo de 2015, la Comisión Administrativa presentará un informe sobre la aplicación
de dicho artículo y, en particular, sobre las reducciones a que se refiere su apartado 3. El
objetivo de dicho informe es verificar que el cálculo de los importes a tanto alzado se acerca
lo más posible a los gastos reales y que las reducciones a que se refiere el artículo 64,
apartado 3, no dan lugar a pagos desequilibrados ni a doble pago por parte de los Estados
miembros. El informe podrá incluir una propuesta relativa a las modificaciones que puedan
considerarse necesarias a la luz de la experiencia adquirida con la aplicación de la disposición
mencionada. En resumen, cada Estado miembro tiene que presentar una nota con un análisis
en el que exponga si la reducción básica aplicada a los costes medios es realista. En la medida
de lo posible, el análisis debe sustentarse en pruebas y datos cuantitativos. Los Estados
miembros deben presentar los datos y las notas acompañantes a la Comisión de Cuentas a más
tardar el 30 de junio de 2014.
4.
MEDICIÓN DEL IMPACTO EN FUTUROS INFORMES
Para poder evaluar el impacto de la Directiva en el número de pacientes que recurren a los
Reglamentos, es preciso disponer de una evaluación cero inicial que refleje la movilidad de
los pacientes a tenor de los Reglamentos antes de la aplicación de la Directiva. Más adelante
habrá que comparar dicha evaluación cero con la que se haga después de la transposición de
la Directiva 2011/24/UE.
Por tanto, será preciso mejorar la actual situación de escasez de datos estadísticos sobre la
asistencia sanitaria transfronteriza.
Las más de las veces también se necesitarán datos muy mejorados para que los Estados
miembros que introduzcan un sistema de autorización previa en virtud de la Directiva
demuestren que el sistema cumple los requisitos generales de proporcionalidad.
4.1.
Evaluación cero
Para poder medir futuros efectos en el ámbito del presente informe, se necesita una evaluación
cero inicial frente a la cual cotejarlos. La Comisión ha observado que los datos históricos
recogidos no sirven a tal efecto. En el anexo 1 se presentan y analizan los datos estadísticos
disponibles sobre la movilidad de los pacientes para asistencia sanitaria planificada en virtud
de los Reglamentos. Estos datos son incompletos para todos los Estados miembros, y no se
distingue si la asistencia sanitaria con ellos relacionada forma parte de las prestaciones de
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10
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cobertura pública en el Estado miembro competente. Además, no hay datos sobre el tipo de
asistencia sanitaria.
De cara a futuros informes sobre la movilidad de los pacientes en virtud del sistema de
autorización previa, como establece la Directiva, se necesitará recoger datos más detallados
correspondientes a 2012 y a 2013. A tal fin, la Comisión Administrativa ha comenzado una
nueva ronda de recogida de datos, pero algunos Estados miembros ya han comunicado que no
ofrecerán datos de 2012 y 2013. Además, aun entre los Estados miembros dispuestos a ofrecer
datos de 2012 y 2013, no hay garantía de que lo hagan con el nivel de detalle necesario, por
ejemplo diferenciando si determinados tratamientos forman parte de la «canasta de
prestaciones».
Por consiguiente, lo más probable es que, para constituir la evaluación cero más verosímil
para todos los Estados miembros, haya que recurrir a extrapolar e interpolar los pocos datos
disponibles.
4.2.
Medición después de la transposición de la Directiva
El Comité de aplicación de la Directiva recabará datos de 2014 para evaluar el
funcionamiento general de la Directiva.
Para que un análisis sea posible, los datos sobre la autorización previa:

se recopilarán por año de solicitud,

se recopilarán por Estado miembro de afiliación al que se haya dirigido la solicitud,

se referirán a solicitudes de asistencia sanitaria que formen parte de la canasta de
prestaciones de bienes o servicios públicos del Estado miembro de afiliación,

indicarán el número o el porcentaje de las solicitudes que hayan sido concedidas,

indicarán, si es posible, el número o porcentaje de las solicitudes concedidas por
demora indebida,

indicarán el porcentaje de las solicitudes que hayan sido denegadas y las razones
principales de la denegación,

se desglosarán, si es posible, por tipo de paciente (por ejemplo, los aquejados de
enfermedades de muy escasa prevalencia).
4.3.
Evaluación del impacto
Solo después de que se hayan establecido la evaluación cero y la medición después de la
transposición de la Directiva podrá la Comisión analizar:
ES

Los efectos de sustitución (cotejados directamente con la evaluación cero), por
ejemplo: ¿puede explicarse una disminución de las autorizaciones en virtud de los
Reglamentos por un aumento de las autorizaciones en virtud de la Directiva? ¿Se
trata de una elección consciente de los pacientes (como la de recurrir a la Directiva
para tener libre elección de proveedor)?

Las repercusiones dinámicas: por ejemplo, si hay más pacientes que reciben
autorización previa en virtud de los Reglamentos porque, gracias a la Directiva, han
recibido más información sobre la demora indebida, o bien como consecuencia de
una mayor sensibilización sobre los derechos de los pacientes.
11
ES
5.
CONCLUSIONES
En este momento, cuando hace poco que ha finalizado el plazo de transposición de la
Directiva, está claro que la Comisión no puede examinar el uso que los Estados miembros
hacen de la posibilidad de introducir sistemas de autorización previa con arreglo a la
Directiva, y sus posibles efectos de sustitución con los Reglamentos.
Por razones similares, la Comisión no puede extraer conclusiones sobre posibles
desequilibrios resultantes de la aplicación de la Directiva.
Sí se puede, no obstante, extraer algunas conclusiones para abordar en profundidad ambos
puntos en el informe sobre el funcionamiento general de la Directiva, que la Comisión ha de
presentar, a más tardar, el 25 de octubre de 2015. Este será el primero de una serie de
informes trienales.
Por lo que respecta a los sistemas de autorización previa, el concepto de «plazo justificable
desde el punto de vista médico» debe ser el mismo en ambos instrumentos. Del mismo modo,
las garantías de procedimiento establecidas en la Directiva deben aplicarse a todo sistema de
autorización en virtud de los Reglamentos.
Los Estados miembros que deseen introducir un sistema de autorización previa en el marco de
la Directiva tendrán que revisar sus actuales sistemas de recogida de datos, pues los datos
actuales, en la mayoría de los casos, no se consideran suficientes para justificar un sistema
generalizado de autorización previa.
Para poder examinar adecuadamente los efectos de la Directiva en el recurso a los
Reglamentos y la adecuación de las cantidades a tanto alzado, sería útil desarrollar el
mecanismo de recogida de datos según se ha expuesto en el punto 4.2.
El desarrollo por los Estados miembros de un sistema de seguimiento con arreglo a la
Directiva planteará un desafío de coordinación con el establecido a tenor de los Reglamentos.
Habrá que ocuparse de cuestiones metodológicas para ajustar estos sistemas a las normas
estadísticas internacionales. En la medida de lo posible, los Estados miembros deben
armonizar la recogida de información, en aras de la eficacia.
ES
12
ES
Anexo 1: Datos históricos sobre los flujos de pacientes
La Dirección General de Empleo, Asuntos Sociales e Inclusión publicó en 2008 una nota
informativa relativa a un cuestionario sobre el formulario E112 que se había enviado a los
delegados de la Comisión Administrativa, con algunas observaciones interesantes: La mayor
parte de los Estados miembros comunica que recibe pocas solicitudes de autorización previa y
que concede un gran porcentaje de autorizaciones11. Con algunas excepciones notables, según
la información proporcionada por los Estados miembros, las denegaciones de autorización se
debieron principalmente a que no existía demora indebida, y se produjeron muy pocas
impugnaciones de las denegaciones12; la movilidad de los pacientes suele dirigirse a los
Estados miembros vecinos o a aquellos de la misma lengua; seis Estados miembros (DK, EE,
CY, LT, MT y NL) comunicaron la existencia de procedimientos paralelos (tales como
acuerdos bilaterales específicos entre Estados miembros) de asistencia sanitaria
transfronteriza.
Además, la nota plantea dos cuestiones pertinentes relativas a los datos:

Los datos sobre la indicación clínica (diagnóstico o procedimiento específico) no
forman parte del ámbito de competencia tradicional de la Comisión Administrativa.

No es fácil distinguir entre el número de solicitudes y el número real de pacientes
que han solicitado autorización, pues con frecuencia varias autorizaciones conciernen
al mismo paciente.
Se presenta a continuación una visión de conjunto de los datos disponibles sobre los
formularios E112 solicitados, desglosados por Estado miembro, para los años 2006, 2007 y
2008. Solo se dispone de datos de 24 Estados miembros. Existe una gran variabilidad entre
países en cuanto al número y evolución de las autorizaciones previas concedidas. Los
porcentajes más elevados (per cápita) se observan en LU, AT, SI y CY (por encima de la
media en 2008), como se indica en el anexo 1. Excepción hecha de LU (que presenta 36 046
autorizaciones concedidas por millón de habitantes), la media es de 55 autorizaciones por
millón de habitantes. Se sitúan por encima de esta media AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL y LV.
Es importante subrayar, por tanto, que los datos históricos recogidos por la Comisión
Administrativa no distinguen si la asistencia sanitaria objeto de la solicitud de autorización
previa formaba parte de la canasta de prestaciones en el Estado miembro de residencia, ni
ofrecen información sobre las diversas indicaciones clínicas.
Tampoco ofrecen un panorama completo, pues no está incluida la movilidad de los pacientes
que se acogen a otros regímenes (tales como acuerdos bilaterales entre Estados miembros o
regiones, en los que se planifican y organizan las transferencias de pacientes).
11
12
ES
Solo un Estado miembro (LU) notificó más de 17 000, y dos Estados miembros (BE y AT) más de mil;
la mayoría comunicó unos centenares (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK); y el resto
(BG, EE, LT y PL) menos de cien.
Menos del 1 % en la mayoría de los Estados miembros.
13
ES
Número de solicitudes de formularios E112 por año de recepción de la solicitud
2006
Estado
miembro
Solicitudes
Concedidas
AT
BE
BG
CY
CZ
DK
EE
IE
EL
ES
FR
HU
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
3.643
1.222
NA
NA
NA
396
8
656
813
NA
1.169
209
7
17.825
46
NA
3.482
12
218
NA
163
493
679
560
3.566
1.066
NA
NA
NA
65
8
630
768
722
695
193
6
17.290
29
NA
2.912
10
200
NA
81
340
640
366
2007
% concedidas (de las
solicitadas)
98
87
16
100
96
94
59
92
86
97
63
NA
84
83
92
50
69
94
65
Solicitudes
Concedidas
2.946
1.322
81
156
425
733
1
690
795
NA
NA
185
19
17.280
132
0
NA
25
207
213
330
504
792
634
2.835
1.094
4
156
411
64
1
648
770
722
NA
215
14
16.800
110
0
NA
13
178
124
115
262
743
552
2008
% concedidas
(de las
solicitadas)
96
83
5
100
97
9
100
94
97
Concedidas
NA
116
74
97
83
NA
52
86
58
35
52
94
87
2.935
1.165
10
146
328
84
5
372
816
800
NA
232
12
17.439
127
0
NA
NA
166
562
NA
442
685
NA
Fuente: COMISIÓN ADMINISTRATIVA PARA LA COORDINACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL
Número de formularios E112 expedidos por millón de habitantes y por año de recepción de
la solicitud
Estado miembro
PROMEDIO
2006
2007
110
112
2008
163
AT
432
342
353
BE
101
103
109
BG
1
1
CY
200
185
CZ
40
32
DK
12
12
15
EE
6
1
4
IE
150
150
85
EL
69
69
73
ES
16
16
18
FR
11
HU
19
21
23
LT
2
4
4
LU
36.859
35.280
36.046
LV
13
48
56
MT
0
0
NL
178
PL
0
0
PT
19
17
16
RO
6
26
SE
9
13
SI
170
130
220
SK
119
138
127
UK
6
9
Fuente: cálculos propios sobre la base de la Comisión Administrativa de Coordinación de los Sistemas de Seguridad Social
ES
14
ES
ES
15
ES