Download 20 DE ABRIL Parte Final

Clase de Farmacología II
Clase impartida por: Dr. José Miguel Chaverri Fernández
Fecha: abril 20, 2009.
Transcribe: Alexandra Barrantes Rodríguez
[email protected]
Parte final
Farmacoterapia de la Disfunción Eréctil
Farmacología de los Inhibidores de la Fosfodiesterasa - 5
Como los medicamentos no logran demostrar con los estudios quién es superior, basan sus estudios
comparativos y su marketing en el tiempo de vida media, en si se vé modificada su actividad con el
consumo de alimentos o previo consumo de alcohol, etc.
El punto que explota sildenafil es mayor pureza, el que explota tadalafil que tiene 36 horas de duración y
el vardenafil (que es muy parecido al sildenafil), es que es más selectivo de la fosfodiesterasa – 5 y por
lo tanto tiene menos efectos secundarios asociados a la disfuncionalidad visual y a que su absorción no
es tan alterada en presencia de alcohol y alimentos.
Los siguientes 2 cuadros son de los muchos estudios que se han realizado con los iDPE - 5 y el doc dice que ya
los podemos entender solitos!
1
Efectos secundarios
Se dan principalmente porque los PDE – 5 inhiben otras fosfodiesteras como la 7 y la 11.
El profe pregunta que si recordamos cuando era necesaria la receta para adquirir el sildenafil y que el Ministerio
de Salud llevaba un control muy estricto sobre estos medicamentos.
El control se debía a que como es una droga que puede generar un efecto vasodilatador, podía ser
contraproducente y en algunos casos se asoció a IAM, pero la realidad es que son 20 casos por cada
millón, muy parecido a un placebo.
Pero si el paciente toma medicamentos antianginosos que modifiquen la concentración de NO y que
medien la liberación de NO como los vasodilatadores coronarios, no pueden bajo ninguna circunstancia
utilizar iPDE – 5.
Por qué? Si le doy nitroglicerina sublingual a un paciente para vasodilatar las arterias coronarias porque
es un paciente postinfartado, y además toma un medicamento de éstos, voy a aumentar demasiado la
concentración de NO y la vasodilatación provocada puede dar un HTA de rebote y producir un evento
cardiovascular potencialmente peligroso.
Los pacientes con HTA pueden utilizarlos, mientras que su tratamiento no incluya nitratos o derivados
de nitratos.
Efectos Secundarios

Visión “azul” distorsiones visuales asociadas a la inhibición de PDE – 6 (3-10% Sildenafil,
menos de 1 % con Vardenafil y Tadalafilo no lo causa). En el momento en que el paciente deje
de tomar el medicamento, la visión azul se desaparece).
2

Neuropatía Isquémica del Nervio Óptico (Sildenafil. Hay alguna relación de éste
medicamento con retinosis pigmentaria, pero la incidencia es sumamente baja, esto viene en los
prospectos y en los warnings).

IAM 20 por millón

Contraindicación utilización concomitante con nitratos

Hipotensión (poco probable)

Incidencia administración concomitante de otros fármacos (interacciones)

Interacciones medicamentosas CYP 450 CYP3A4

Dolor de cabeza, “flushing”, dispepsia, congestión nasal

Reducción de la presión arterial

Priapismo (poco probable)

Dolor muscular 7-30% asociado a la inhibición de PDE-11

Taquifilaxia……??? No se ha reportado
En este cuadro debemos ver la
inhibición de las fosfodiesterasas, el
malo de la película es el sildenafil,
que inhibe todas, (si inhibe la 6
entonces es visión azul, si inhibe la
11 es dolor muscular), el vardenafil
es el que tiene mejor perfil, pero
ninguno es como del todo bueno.
Ver también la absorción junto con
grasas (no se afecta el tadalafilo),
su tiempo de vida media varía
significativamente, (tadalafilo dura de 24 a 36 horas, pero lo que publicitariamente no dicen es que el
pico máximo en sangre es a las 2 horas, por lo que la efectividad va cayendo, y la máxima efectividad
es a las 8 horas, por lo que el cuento de tomarse la pastilla y no planear la relación sexual, de que se dé
espontáneamente, es puro marketing).
El doc dice que el cuadro anterior hay que sabérselo bien, que hay que saberse bien las interacciones y cuáles
requieren ajuste de dosis. El adulto mayor es un usuario importante de este grupo de fármacos, por lo que hay que
saber los valores de creatinina sérica y de aclaramiento de creatinina para saber si se necesita un ajuste de dosis.
Otro valor que se puede utilizar para conocer la funcionalidad renal es el nitrógeno uréico, pero para ajuste de
dosis se usa el aclaramiento de creatinina. Hay que saber calcular el aclaramiento de creatinina. También hay que
saber de los 3 medicamentos: Efectos adversos y asociado a qué PDE, tiempo de vida media, cuál ve modificada
su absorción por alcohol o medicamentos, y las generalidades de cómo funcionan, además de las dosis si el
paciente es adulto mayor o tiene alguna enfermedad renal o hepática.
3
Qué se hace si el paciente llega pidiendo iPDE – 5?
Se debe evaluar si el paciente tiene que evaluar si tiene contraindicaciones específicas, uso de nitratos,
si ha manifestado retinitis pigmentosa, si ha tenido alguna isquemia o neuropatía óptima, si no tiene
contraindicaciones se inicia con el tratamiento. Se inicia con la mitad de la dosis que se consume
habitualmente (50 mg de sildenafil, 10 mg de Vardenafil o deTadalafil) y se le dice al paciente que lo
tome de 1 a 2 horas antes de la actividad sexual. Se obtienen mejores resultados si hay estimulación
para la producción endógena de NO, no deben usarse más de 1 vez en 24 horas. El ajuste de dosis
debe de realizarse según los efectos adversos que se hayan manifestado, pero si no fue efectivo, se
incrementa la dosis. Para estableces que el medicamento no fue efectivo el paciente debe de utilizarlo
al menos 6 veces a dosis máxima, y haberlo tomado al menos 2 horas después de cualquier comida
(principalmente sildenafil y vardenafil) y que el paciente no tenga ningún problema de hipogonadismo
previo al uso de alprostadil.
De la siguiente tabla el doc quiere que podamos decir no los porcentajes si no quién causa mayor porcentaje del
efecto adverso.
4
Los 2 siguientes cuadros son estudios de seguridad principalmente del sildenafil y qué se ha observado en
pacientes postinfartados, en realidad son productos muy seguros y no hay gran cantidad de efectos secundarios
problemáticos.
La Asociación del Corazón de
Nueva York clasifica a los pacientes
según el riesgo para el uso de los
iDPE, según sus patologías y lo
clasifica
en si es
o
no apto
cardiovascularmente hablando.
5
Qué otros medicamentos se
pueden usar para tratar la DE?
Agentes
que
sirvan
como
análogos de la PGE1, que
actúan sobre el receptor EP e
incrementa AMPc.
Forskolin no tuvo mucho éxito,
llegó como a fase II o III, actúa
sobre
la
adenilato
ciclasa,
aumenta AMPc, Prazosin y
análogos de PGE1, que actúan
a 2 niveles, antagonizando
receptores alfa 2 y agonizando
el receptor EP, que incrementa el AMPc, pentolamina en receptor VIP y antagonismo alfa, Nitroglicerina
aprobado sólo por vía tópica, Minoxidil que es una sustancia que se encuentra en un champú que se
llama Rogaine que es para la caída del cabello, que por su efecto vasodilatador, promueve a través de
los canales de Ca++ mejora el flujo sanguíneo del cuero cabelludo, para la DE se utiliza vía tópica. La
papaverina iPDE inespecífico, Milrinone actúa sobre PDE – 3.
IC351 era el Tadalafilo, la Trazodona, la Yohimbina y la Apomorfina sólo las mencionó.
El doc dice que hay que tener claro que la estrella de la película es la PDE – 5 ya que es la única que
trabaja cuando las concentraciones de AMPc son pequeñas, las demás necesitan concentraciones
mayores de AMPc y GMPc.
El doc dice que hay que tener presente que estos últimos medicamentos no son seguros, que no tienen muy buen
espectro, que tiene muchos efectos secundarios y que se deben mencionar pero que casi no se usan.
Algunos otros medicamentos…
6
Los iDEP se utilizan es otra patología
que es la hipertensión pulmonar, pero se
utilizan a dosis más bajas, el que tiene
más evidencia es el sildenafil a una dosis
de 25 mg TID, y este cuadro dice cuándo
se utilizaría según la Asociación del
Corazón de NY.
7