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Indicaciones y efectividad
Vacunación antigripal
Aurelio Barricarte Gurrea.
Jesús Castilla Catalán.
Instituto de Salud Pública de Navarra
La gripe es una enfermedad aguda que cursa con afectación de las vías respiratorias y
un síndrome general. Es causada por el virus influenza, que se propaga en forma de
epidemias estacionales por todo el mundo. Se estima que entre el 5 y el 20% de la
población tiene gripe cada año y esta cifra supera el 30% en caso de pandemia.
Anualmente ocasiona en torno a 100 millones de casos y más de 30.000 muertes en
los países desarrollados.
Taxonomía y nomenclatura de los virus gripales
Los virus de la gripe se clasifican en tres géneros, A, B y C. El virus A es el principal
responsable de las epidemias estacionales, y el B se asocia con brotes locales y
también suele presentar circulación estacional más circunscrita. Los virus A de la gripe
se clasifican a su vez en subtipos, según las propiedades de sus principales
glucoproteínas de la membrana, Hemaglutinina (H) y Neuroaminidasa (N). Se han
identificado quince subtipos de H y nueve subtipos de N en los virus A. La
nomenclatura de los virus de la gripe incluye el género, lugar geográfico donde fue
aislado, año en que se aisló, número de identificación de la cepa del laboratorio y, para
los virus gripales A, el subtipo de HA y NA (p. ej., A/Solomon Islands/3/2006(H1N1)).
Transmisión
Los virus de la gripe se diseminan mediante los aerosoles producidos por la tos o los
estornudos de individuos contagiosos. El virus también se puede transmitir por
contacto directo con secreciones respiratorias infectadas.
El período de incubación de la gripe comúnmente es de dos días, pero oscila entre
uno y cuatro días. El virus se puede aislar de la nasofaringe de adultos hasta cinco
días después de la enfermedad. Los niños pueden excretar virus durante dos
semanas, mientras que las personas inmunodeficientes pueden hacerlo durante
meses.
Enfermedad primaria por el virus de la gripe
Aproximadamente el 30-50% de las infecciones por virus de la gripe son
asintomáticas; sin embargo, las personas asintomáticas infectadas pueden infectar y
transmitir la gripe a otras personas.
La enfermedad se caracteriza por el inicio repentino de fiebre, faringitis, cefalea,
mialgia, escalofríos, anorexia y astenia. La fiebre por lo general oscila entre los 38º C y
los 40º C, pero puede ser más alta, y habitualmente persiste durante 3-5 días. La tos
usualmente es improductiva, siendo comunes la rinorrea y la congestión nasal. El dolor
subesternal, la fotofobia, el dolor abdominal y la diarrea son menos frecuentes.
Típicamente, el paciente mejora en una semana, pero la tos y el malestar pueden
persistir de algunos días a algunas semanas más. En los neonatos, la principal
manifestación de la enfermedad es la fiebre. En los niños, la fiebre habitualmente es
más alta que en los adultos y algunas veces provoca convulsiones febriles.
Complicaciones de la gripe
El riesgo de complicaciones graves de la enfermedad es alto en las edades extremas y
también en las personas con determinadas patologías de base. Las complicaciones
graves más frecuentes incluyen exacerbación de procesos crónicos pulmonares y
cardiopulmonares, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma e
insuficiencia cardiaca congestiva. Con alguna frecuencia los casos se pueden
complicar con neumonías bacterianas, habitualmente por Streptococcus pneumoniae.
La neumonía vírica primaria es poco frecuente, pero a menudo fatal. Se han descrito
también, neumonías mixtas, víricas y bacterianas. Otras complicaciones que afectan a
las vías respiratorias son sinusitis bacteriana, bronquitis y otitis media.
No se sabe con certeza si la gripe se asocia con síndrome de Reye. Se han
comunicado algunas complicaciones relacionadas con el sistema nervioso central,
entre ellas encefalopatía, encefalitis, mielitis transversa y síndrome de Guillain-Barré,
pero no está claro sin son causadas por la gripe.
Diagnóstico
Las infecciones por otros microorganismos, entre ellos virus sincitial respiratorio,
adenovirus, parainfluenza, rinovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y Legionella pneumophila pueden provocar enfermedades similares a la
gripe.
Durante muchos años, el “patrón de referencia” para el diagnóstico de la gripe fue el
aislamiento del virus en cultivos celulares o huevos embrionados. El cultivo vírico es
sumamente útil porque permite tipificar, subtificar y aun caracterizar antigénicamente y
genéticamente a la cepa aislada. Sin embargo, la sensibilidad de esta técnica depende
de la calidad de la muestra y del momento de la evolución de la enfermedad en que el
frotis fue tomado.
Actualmente se va extendiendo el uso de técnicas moleculares (PCR) para el
diagnóstico de las infecciones por los virus de la gripe.
Importancia como problema de salud pública
En los países con climas templados, las epidemias estacionales de gripe típicamente
comienzan a finales del otoño y principios del invierno, y los picos de enfermedad se
registran desde mediados hasta finales del invierno. Los casos esporádicos y los
brotes institucionales pueden ocurrir en cualquier momento del año, incluso en los
meses de verano. En zonas tropicales, los patrones estacionales de la gripe aparecen
menos determinados.
Durante la estación de la gripe, se estima que el 10-20% de la población puede
contraer la enfermedad y tasas de ataque de 40-50% son bastante frecuentes en
instituciones. En la población general, los casos de gripe a menudo aparecen primero
entre los niños en edad escolar. Frecuentemente, en este grupo se registran las
máximas tasas de ataque y las tasas mínimas se observan en los ancianos (Figura 1).
Sin embargo, los casos de enfermedad grave y complicaciones se registran entre los
ancianos, los muy pequeños y los que tienen determinadas enfermedades crónicas de
base.
Figura 1. Incidencia semanal de síndromes gripales según edad declarados en
atención primaria en Navarra, 2006-2007
Tasa por cien mil
1000
Edad (años)
0-14
15-44
45-64
>=65
800
600
400
200
0
40
42
44
46
48
50
52
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Semanas
Notificación al sistema OMI
En los países templados las tasas de mortalidad más altas coinciden cada año con el
pico de de la onda epidémica gripal. El exceso de muertes durante una epidemia de
gripe respecto al número esperado de muertes cuando no hay una epidemia se
atribuye a la gripe (Figura 2).
Figura 2. Incidencia semanal de síndromes gripales declarados en atención
primaria y defunciones en >65 años Navarra, 2007-2008
Tasa por cien mil
Muertes
Síndromes gripales
Muertes >65 suavizadas
500
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
400
300
200
100
0
40 42 44 46 48 50 52
Notificación al sistema OMI
2
4
6
Semanas
8
10 12 14 16 18 20
Indicaciones de la vacuna antigripal
La principal intervención de salud pública para controlar la difusión y las
consecuencias de la gripe en la población es la vacunación antigripal anual de los
grupos de población con mayor riesgo. Esta vacuna está especialmente indicada en
mayores y en personas con enfermedades crónicas. La Organización Mundial de la
Salud establece anualmente las recomendaciones de composición de la vacuna para
la siguiente temporada.
Las recomendaciones de vacunación antigripal tienen como objetivo reducir la
mortalidad y morbilidad asociada a la gripe y su impacto en la comunidad. Por ello,
deben ir dirigidas a proteger a las personas que tienen un mayor riesgo de presentar
complicaciones en caso de padecer la gripe, a las que pueden transmitir la
enfermedad a otras que tienen un alto riesgo de complicaciones y a aquellas que, por
su ocupación, proporcionan servicios esenciales en la comunidad.
Desde los años 1990 muchos países comenzaron a recomendar la vacunación de la
gripe en función de la edad. En casi todos ellos, el grupo de edad a partir del cual se
indicaba la vacunación eran los individuos de edad igual o superior a 65 años, debido
a que es el grupo que presenta mayores tasas de morbilidad grave y de mortalidad.
Asimismo se incorporaron en las recomendaciones de vacunación antigripal aquellas
personas que, por presentar condiciones médicas de gravedad, tenían una alta
predisposición a complicaciones. De forma progresiva se fueron ampliando los grupos
y condiciones en los que se recomendaba la vacunación antigripal teniendo en cuenta,
de forma especial en los países industrializados, que la gripe puede estar asociada
con una considerable carga económica en términos de costos en los servicios de
salud, pérdidas de días de trabajo y de disrupción social.
A continuación se presentan las indicaciones de vacunación antigripal que se han
establecido en Navarrra en la temporada 2008-2009:
1. Personas de 60 años o más (grupo 1). Se hará especial
personas que conviven en instituciones cerradas.
énfasis en aquellas
2. Menores de 60 años con factores de riesgo (grupo 2). Personas que por presentar
una condición clínica especial tienen un alto riesgo de complicaciones derivadas de la
gripe o porque el padecer la enfermedad puede provocar una descompensación de su
condición médica:
- Niños/as mayores de 6 meses y adultos con enfermedades crónicas
cardiovasculares o pulmonares, incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis
quística y asma.
- Niños/as mayores de 6 meses y adultos con enfermedades metabólicas
crónicas, incluyendo diabetes mellitus, insuficiencia renal, hemoglobinopatías y
anemias, enfermedades neuromusculares graves o inmunosupresión, incluida
la originada por la infección de VIH, por fármacos y receptores de transplantes.
En este grupo se hará un especial énfasis en aquellas personas que precisen
seguimiento médico periódico o que hayan sido hospitalizadas en el año
precedente.
- Personas que conviven en residencias, instituciones o en centros que prestan
asistencia a enfermos crónicos de cualquier edad.
-
-
Niños/as y adolescentes de 6 meses a 18 años en tratamiento prolongado con
ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras
la gripe.
Mujeres embarazadas que vayan a estar en el segundo o tercer trimestre del
embarazo durante la temporada gripal. Aunque la vacunación antigripal es
segura en embarazadas, es preferible administrarla después del primer
trimestre del embarazo para evitar la asociación coincidente con el aborto
espontáneo, que ocurre fundamentalmente en ese trimestre.
3. Personas con riesgo de transmisión (grupo 3). Personas que pueden transmitir la
gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones:
- Profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, farmacéuticos…) y
parasanitarios, tanto de atención primaria como hospitalaria. Se hará especial
hincapié en aquellos que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto
riesgo anteriormente descritos (grupo 3.1).
- Personas que trabajan en instituciones geriátricas o en centros de cuidados de
enfermos crónicos y que tienen contacto directo con los residentes (grupo 3.2).
- Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o
ancianos (grupo 3.3).
- Personas que conviven en el hogar, incluidos niños/as, con otras que
pertenecen a grupos de alto riesgo (grupo 3.4).
4. Otros colectivos (grupo 4) :
- Personas que prestan servicios comunitarios esenciales: personal docente,
policías, bomberos, protección civil (grupo 4.1).
- Personas que trabajan en granjas de aves o mixtas (de aves junto a otros
animales) (grupo 4.2).
Efectividad de la vacuna
Antes de que se comercialice cualquier fármaco, incluidas las vacunas, se exige que
se haya demostrado suficiente seguridad y eficacia. La eficacia de una vacuna resulta
de protección que proporciona frente a la enfermedad en condiciones ideales de
aplicación, es decir en ensayos clínicos.
La efectividad de una vacuna es la protección que proporciona frente a la enfermedad
en condiciones rutinarias de aplicación y se mide mediante estudios de cohortes o
casos control después de su comercialización.
En el caso de la vacuna antigripal como cada año tiene una composición diferente en
función de los virus gripales que se espera circulen no se puede medir la eficacia
antes de la comercialización mediante un ensayo clínico ya que cuando hubiera
concluido, se habría acabado la onda epidémica correspondiente a esa temporada y
para la siguiente tendría diferente composición. Por ello las vacunas antigripales se
comercializan en función del nivel de anticuerpos con que responden los individuos
vacunados.
Los anticuerpos neutralizantes anti-H son el principal mediador inmunitario de
protección frente a la infección y la enfermedad gripal. Los altos niveles de anticuerpos
séricos anti-H se correlacionan bien con la resistencia a la infección por el virus de la
gripe, mientras que los niveles inferiores de anticuerpos se asocian con mayor riesgo
de enfermedad en las personas expuestas al virus.
La efectividad de vacunas contra la gripe dependerá en parte de la edad,
inmunocompetencia del vacunado, el grado de similitud entre el virus en la vacuna y
los que están en circulación.
Un factor importante que afecta las determinaciones la efectividad de la vacuna es la
especificidad del criterio de valoración utilizado en el estudio. Algunos estudios utilizan
criterios altamente específicos, como infección por virus gripal confirmada por estudios
serológicos o confirmada por cultivo, mientras que otros utilizan casos clínicamente
definidos, como enfermedad de tipo gripal u hospitalizaciones o muertes relacionadas
con gripe, sin confirmación mediante pruebas de laboratorio. Los criterios más
específicos por lo general se asocian con determinaciones superiores de eficacia. Por
ejemplo, un estudio sobre la misma población adulta sana realizado el mismo año
indicó una eficacia del 86% frente a la enfermedad gripal confirmada por estudios
serológicos, del 34% frente a la enfermedad respiratoria febril y del 10% frente a la
infección de las vías respiratorias altas. Cuando se utilizan criterios menos específicos,
la circulación simultánea de otros patógenos que causan síndromes clínicos similares
puede reducir la efectividad calculada. Por ejemplo, si la eficacia de la vacuna
antigripal es del 80% pero el virus de la gripe causa apenas la mitad de las
enfermedades respiratorias en una comunidad, la efectividad calculada frente a todas
las enfermedades respiratorias será del 40%.
La vacuna antigripal produce una respuesta inmunitaria, sistémica y local, rápida en
los adultos jóvenes sanos. Se ha demostrado que hasta el 90% de los sujetos sanos
desarrolla títulos séricos, de 1:40 o más en las dos semanas posteriores a la
vacunación, y que la segunda dosis genera un escaso aumento de los títulos o
ninguno. Los niveles de anticuerpos séricos máximos se alcanzan 4-6 semanas
después de la vacunación, y posteriormente desaparecen gradualmente hasta un 50%
en los seis meses posteriores.
La respuesta de las personas de más edad a la vacuna antigripal, por lo general es
inferior a la de los adultos jóvenes sanos, y la respuesta de las personas con
enfermedades médicas crónicas debilitantes es inferior a la de las personas sanas de
la misma edad. Son justamente estas las personas que pueden tener mayor riesgo de
complicaciones en el caso de adquirir la gripe y es por ello la importancia de vacunar
también a las personas de su entorno, especialmente a cuidadores y personal
sanitario.
Estimación de la efectividad de la vacuna antigripal en Navarra en la temporada
En la temporada 2007-2008 circularon en Navarra dos virus gripales. Uno de ellos
tenía buena correspondencia con los incluidos en la vacuna y otro fue totalmente
diferente a los incluidos en la vacuna de esta temporada. Por este motivo, cabe
esperar que el efecto preventivo de la vacuna haya sido tan sólo parcial.
No obstante, cuando se compara la incidencia de síndromes gripales diagnosticados
en atención primaria entre vacunados y no vacunados se observa sistemáticamente
una menor incidencia en los primeros, independientemente del grupo de edad (Figura
3). Esto demuestra que la vacuna tuvo un efecto preventivo apreciable.
Figura 3. Incidencia de síndrome gripal con diagnóstico en atención primaria,
según estado vacunal y edad. Temporada 2007-2008.
%
5
No vacunados
Vacunados
4,2
3,9
4
3,5
3,53
2,95
3
2,1
2
1,9
1,01
0,8
1
0,6
0
0-
15-
40-
60-
70-
Edad
Todavía resulta más llamativa la comparación de la mortalidad durante las semanas
de actividad gripal (semana 51 a semana 15) entre vacunados y no vacunados, donde
observamos una menor mortalidad en los primeros en la mayoría de los grupos de
edad, tanto en hombres como en mujeres (Figura 4).
Figura 4. Mortalidad general durante el periodo de actividad gripal 2007-2008 en
función del estado vacunal y edad.
HOMBRES
%
5
MUJERES
%
No vacunados
Vacunados
4
4,3
3,67
2,8
3
1,5
1,1
1
0,4
0,48
4
No vacunados
Vacunados
3
1,87
2
5
2,4
2
2,5
1,6
1,26
1,01
1
0,4
0,2
0
0,3
0,03
0,6
0,26
0,28
0
65-
70-
75-
Edad
80-
85-
65-
70-
75-
80-
85-
Edad
Esto demuestra, que aún en los años en los que la vacuna no consigue una buena
correspondencia con los virus gripales circulantes, la vacunación antigripal consigue
un efecto preventivo beneficioso sobre la morbilidad y la mortalidad.
Hay que tener en cuenta que las personas vacunadas no son totalmente comparables
con las no vacunadas de su mismo grupo de edad, ya que suelen vacunarse más
aquellas personas con más problemas de salud añadidos. Por tanto, si la reducción en
la incidencia de síndromes gripales y de mortalidad atribuible a la vacuna será aún
mayor que la descrita. Además, hay que tener en cuenta que la adecuación de la
vacuna de la temporada 2007-2008 a los virus que circularon fue solo parcial, por lo
que en otras temporadas el efecto de la vacuna será seguramente mayor.