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CARACTERIZACION DEL PROCESO DE
Seguridad del paciente
1
GRUPO AL QUE PERTENECE
Según estándares de acreditación ¿?Cliente Asistencial- o según
direccionamiento y plataforma Planeación y calidad
2
RESPONSABLE
Coordinación líder seguridad del paciente
3
OBJETIVO
4
ALCANCE
ACTIVIDAD INICIAL
5
LIMITES
ACTIVIDAD FINAL
6
Gestionar el programa de seguridad del paciente basado en la implementación
de la normatividad vigente. NT001.Minproteccion social.
Todas las áreas institucionales que prestan servicios de salud, todos los
profesionales y clientes internos que participan en el proceso de atención.
Todos los procesos de atención al paciente.
Implementación de la Norma TecnicaSectorial en salud” buenas prácticas para
la seguridad del paciente”
Gestión de los eventos e incidentes que se presentan en las áreas de
atención. Recomendar las barreras de seguridad necesarias tanto
estructurales como físicas, humanas, administrativas, físicas y tecnológicas
que soporten el mejoramiento según tipo de actividades preventivas,
coyunturales y de seguimiento.
REQUISITOS
TIPO DE REQUISITO
DESCRIPCION
DEL CLIENTE INTERNO
Los requisitos son los contemplados en el establecimiento y la caracterización del
objeto contractual de los profesionales que participan en el proceso de atención.
LEGALES O REGLAMENTARIOS.
Externos; Normatividad vigente. Acreditación Resolución. Resolución 0123.
2009.
Norma Tecnica buenas prácticas para gestionar la seguridad del paciente
.001.2009.
Resolución 1043. Habilitación.
Circular única vigente. Borrador 009.
Resolución 1446.
Internos.
Plan de desarrollo.
Plan de acción oficina de planeación y calidad.
Plan de acción programa de seguridad.
DE LA ORGANIZACION
POLITICAS DE LA INSTITUCION
La E.S.E Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios
incluirá en su direccionamiento estratégico la política de seguridad como un
eje transversal a todos los procesos, con un enfoque multicausal y
multidisciplinario. Reconociendo la seguridad del paciente como integralidad y
en la atención del usuario.
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CARACTERIZACION DEL PROCESO DE
Seguridad del paciente
7
ENTRADAS
PROCEDIMIENTO
PROVEEDOR
ENTRADA
CARGO
RESPONSABLE
DESCRIPCION
Líder de seguridad
Revisión permanente de la normatividad del SOGC.
Observatorio de la calidad. Adopción y adaptación de
la norma de acuerdo al direccionamiento institucional.
Min protección
social
Líder acreditación
De acuerdo a los estándares reglamentados orientar
los planes de acción y mejoramiento.
Todos los clientes
internos.
Coordinador
servicio o area
de
A través de formato estandarizado, se reporta a la
oficina y el programa el posible evento.
Búsqueda activa de
acciones inseguras en
los procesos y
procedimientos
Historia clínica.
Auditores internos.
Medica
Medico
Gral.
Asignada.
Enfermera asignada
Según listado normativo y por tipos de acciones
insegura detectado en los procedimientos de atención
de todas los profesionales y técnicos.
Demandas
Oficina jurídica
Jefe oficina jurídica
Cada que se presenta una demanda o una posible
demanda
Solicitud de análisis del
asegurador
EPS
Auditor de servicios
de salud
Por solicitud de la auditoria concurrente.
Normatividad vigente
Min
social.
Estándares de
Acreditación
Reporte voluntario de
eventos
8
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
No
1
.
PLANEAR
protección
2
3
1
HACER
2
Responsable
Definir las estrategias para la implementación de las políticas de seguridad del
paciente. A través del direccionamiento estratégico se definen las políticas de
seguridad. Desde la gerencia y subgerencias se realiza el despliegue, se incluye en
del Plan de Desarrollo y Plan de que debe ser comunicado por los coordinadores o
dueños de los procesos y entendido por todos los funcionarios de la Institución
Definir el plan de acción y el plan de mejoramiento del programa de seguridad
del paciente.
El líder del programa con su grupo de trabajo define en un documento escrito las
fechas, forma y estrategias para la implementación y desarrollo y seguimiento de los
Planes, según lineamientos de la oficina de planeación.
Adaptar toda la normatividad vigente para dar cumplimiento a los entes de
control. Cada uno de los componentes del SOGC, incluye la seguridad del paciente
en sus estándares, es necesario revisar la normatividad y mantener actualizada y
ajustada, adaptada
Recomendar realizar las intervenciones de mejoramiento según las
recomendaciones del programa en cada periodo. Analiza de manera sistemática
y periódica el consolidado del reporte y la clasificacion de los eventos asistenciales.
Identificar y analizar los factores de riesgo de las áreas. A través del análisis
causal la gestión clínica y de otros profesionales se identifican las fallas en los
procedimientos y servicios, se realizan las acciones de mejora y ajustes al proceso.
Oficina de
planeación...
Gerencia.
Subgerencias
Líder del
programa.
Líder del
programa
Líder
programa
del
Coordinador de
cada area con
su grupo
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CARACTERIZACION DEL PROCESO DE
Seguridad del paciente
operativo
3
Socializar la utilización de herramientas adaptadas para implementar la gestión
del programa. Mediante capacitaciones en las áreas, se socializa todos los
instrumentos para
realización de actividades encaminadas a realizar la
implementación del programa.
Grupo operativo
del programa.
Asesor externo.
4
Realizar la búsqueda activa del reporte de los eventos. Mediante recorrido, y
revisión de historias clínicas se captura la información que evidencia las acciones
inseguras y fallas activas en la atención en salud en todas las áreas.
Medico Gral.
Enfermera
asignada
programa
5
Realizar los informes trimestral y anual. Mediante un documento informe trimestral
y anual se realiza la recolección de la información y se dan las recomendaciones.
Líder
programa.
6
Socializar el informe y acciones de mejoramiento mediante la comisión de
riesgos trimestral. Reunión adoptada por resolución donde se presentan las
intervenciones del programa a todos los representantes de los grupos
directivos
Líder
del
programa
y
grupo operativo
7
Realizar rondas de seguridad. Mediante un recorrido y un instrumento de
recolección de la información se realiza una visita a un area periódicamente según
plan de acción, con el fin de evidenciar situaciones de riesgo asistencial en las áreas.
8
12
VERIFICAR
13
ACTUAR
9
14
Liderar la gestión de las intervenciones del foco del programa de seguridad.,
según informe de la vigencia anterior se establece el foco del programa y se
proyectan las intervenciones que fortalezcan la gestión del mismo, pretendiendo
mitigar el impacto de los eventos.
Realizar seguimiento y evaluar el cumplimiento del Plan de Acción y de
mejoramiento.
Cada trimestre realiza seguimiento al cumplimiento de los Planes de Acción. Y d
mejoramiento según instrucciones d la oficina de planeación.
Realizar seguimiento, monitoreo periódico y sistemático a los indicadores del
programa. Mediante la consolidación de una base de datos se caracteriza el
comportamiento del reporte y clasificacion de los eventos asistenciales, que afectan
la calidad de la prestación del servicio. Se instrumentan y adaptan las fichas técnicas
de los indicadores se mantienen actualizadas.
Realizar el seguimiento a las acciones de mejora
El líder pamec, los coordinadores de los servicios con base en el análisis de los
resultados de la verificación, implementa las acciones correctivas, preventivas o de
mejora para alcanzar las metas propuestas o mejorar los resultados del subproceso
y realiza el seguimiento a las mismas.
CARGO
RESPONSABLE
SUBPROCESO
CLIENTE
CLIENTE
del
Líder
del
programa
y
grupo
de
calidad.
Gerente.
Comité técnico
de Gerencia.
Líder Seguridad.
Líder Seguridad.
Pamec.
Coordinadores
de
ares
o
servicios
o
divisiones.
SALIDAS O RESULTADOS
SALIDA
al
REQUISITOS
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CARACTERIZACION DEL PROCESO DE
Seguridad del paciente
Atención segura
Todo el equipo de
atención en salud de
la institución
Mitigación y/o
disminución de los
eventos clínicos.
Subgerencia
administrativa
asistencial.
Todos los subprocesos
clientes internos y
externos
Todos los subprocesos
clientes internos y
externos
y
Todos los subprocesos
Todos las áreas de
atención
Mejora continua
clientes internos y
externos
Todos los subprocesos
Todos las áreas de
atención
Cliente satisfecho
Programa actualizado
de acuerdo a la
normatividad vigente y
articulado con el SOGC
10
clientes internos y
externos
Todos los subprocesos
del SOGC. Asistenciales
Planeación y calidad.
Clientes internos y
externos, Entes de
control.
Prestación del servicio según
portafolio de acuerdo a las GPC
estandarizadas.
Implementación oportuna y gestión de
los requisitos y recomendaciones
encaminadas a ofrecer un entorno y
atención segura
Implementar todas las
recomendaciones del pamec. Apoyo
directo de las Subgerencias. Incluir en
planes de acción en todas las áreas.
Tomar acciones correctivas ante el no
cumplimiento.
Implementar el componente de alianza
con el paciente y familia, información
oportuna al cliente externo.
Comunicación y trabajo en equipo
para generar sinergia y operar por
procesos
Capacitación para el personal
asignado al programa. Quienes
realizan la operatividad del mismo.
Permanente y de acuerdo a
solicitudes justificadas.
PROCESOS DE APOYO ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL SUBPROCESO
PRODUCCIÓN
ESTADISTICA
DE
INFORMES
Y
DESCRIPCION DE LA
INTERACCION
ACUERDO DE SERVICIO
INTERNO
Presentación de informes consolidados al
líder del Siau.
De acuerdo a normatividad vigente por
presentación a entes de control
11
RECURSOS NECESARIOS
Comité de Calidad con líderes de cada uno de los componentes del SOGC. Equipo operativo. 3 Enfermeras de
HUMANOS
dedicación exclusiva al programa. Medico Gral. de dedicación exclusiva al programa. Líder del programa.
FINANCIEROS
Asignar en presupuesto recursos para el desarrollo del programa y capacitación de los líderes.
FISCOS Y
TECNOLOGICOS
Sistema de Información Integrado. Hardware. Oficina cómoda con capacidad para atención a los clientes internos.
Sala de conferencias con video Bing y disponibilidad para capacitaciones permanentes. Asignación de jornadas ,
en el horario de trabajo para evitar la desmotivación del personal o la apatía a las capacitaciones
12
Interna
DOCUMENTACION APLICABLE
Programa de seguridad del paciente HSJDQ.
Intervención en caídas. Intervención e UPP. Intervención en flebitis. Identificación del paciente- Transporte del paciente.
Protocolos de enfermería. Y de otras profesiones.
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CARACTERIZACION DEL PROCESO DE
Seguridad del paciente
Externa
13
Norma Tecnica 001. Min protección social. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente.
Herramientas para para gestionar a seguridad del paciente .Resoluciones 1043-.0123-1446- circular única supersalud.
Normatividad hospital seguro.
INDICADORES
NOMBRE
Proporción
de
vigilancia del evento
adverso
Porcentaje
de
avance en cada
vigencia
Tasas de incidencia
de los eventos foco
del programa y de
los
eventos
adversos
Elaboró
Cargo
FRECUENCIA DE
MEDICION
FORMULA
Numero de eventos gestionados
en
el
periodo
x
100.
____________
eventos presentados en el periodo
No acciones implementadas con
seguimiento
_
x 100
total de acciones proyectados en
el plan
N° de eventos foco del programa
presentados en el periodo-*1000-/
número
de
pacientes
hospitalizados en el periodo
Yovaci
Líder programa de seguridad.
Aprobó
cargo
RESPONSABLE
OBSERVACIONES
trimestral
Líder proceso
El recibido del líder del
Siau es evidencia del
reporte
oportuno
y
sistemático.
semestral
Líder proceso
Realizar la medición de
acuerdo
al
plan
presentado
Líder proceso
Para
los
eventos
relacionados como foco
del
programa
de
seguridad y de acuerdo a
la normatividad vigente,
solicitud de los entes de
control se realizara el
indicador.
La
institución
debe
sistematizar la fuente.
se
debe
tener
oportunamente los datos
de la fuente para
instrumentar el indicador
Trimestral.
Planeación y calidad- Gerencia
Firma:
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