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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
89. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y
deberes.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Establecer el seguimiento de la comprensión de los derechos y deberes de los pacientes, en el consentimiento informado y demás estrategias de
divulgación, que permitan evaluar su eficacia y mejoramiento.
2 Identificar las estrategias de participación de los pacientes y familiares, que faciliten la comprensión y el manejo de sus derechos y deberes.
3. Identificar otras estrategias de divulgación, comprensión de derechos y deberes de los pacientes.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 3 oportunidades de mejora planteadas, se
contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: La Clínica Reina 1. A continuación se relacionan los resultados de la aplicación de la
Sofía tiene incorporado dentro de su direccionamiento estratégico los derechos y
planilla de información suministrada por el usuario en el laboratorio,
deberes del paciente, evidenciados en las labores de los funcionarios durante el
que hace referencia a los usuarios que manifiestan conocer los
proceso de atención al paciente y su familia. Estos están alineados con las
derechos y deberes:
directrices detalladas en la MISIÓN, VISIÓN, POLÍTICAS y en el CÓDIGO DE
BUEN GOBIERNO de la Clínica.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
Con el fin de fortalecer la adherencia por parte del personal se actualizó los
parlamentos de derechos y deberes que son relevantes para el Laboratorio y
con el objetivo de establecer el seguimiento de la comprensión de los derechos y
deberes de los pacientes se realiza seguimiento mediante la aplicación de la
"planilla información suministrada por el usuario" herramienta de autocontrol,
donde se le pregunta a una muestra establecida de usuarios su conocimiento
sobre los derechos y deberes.
Para evaluar el grado de entendimiento por parte de los pacientes, la clínica a
través de la Gerencia de Calidad ha desarrollado encuestas dirigidas al paciente
y/o familia, las cuales se vienen realizando desde Junio con una frecuencia
bimestral con el propósito de verificar el grado de información que se le ha
otorgado al usuario y el entendimiento del mismo con respecto a los deberes y
derechos, los resultados son analizados en el Comité Primario del laboratorio y
son insumo para generar planes de mejora de la información brindada a los
usuarios.
Con el fin de fortalecer el despliegue de Derechos y Deberes a los usuarios el
Departamento de educación ha adelantado jornadas de inducción, reinducción y
capacitación de todos los funcionarios, médicos adscritos y proveedores en
temas relacionados con los derechos y deberes de los pacientes. También se
continúa con la utilización de herramientas como: retablos, folletos o boletines
informativos con el contenido de los derechos y deberes, los cuales sirven de
orientación a los funcionarios para su aplicación y para cumplir con la función
informativa durante todo el ciclo de atención del paciente. Otro canal empleado
por el laboratorio para la divulgación, es la presentación de un video donde uno
de los temas entre otros son los derechos y deberes que le aplican, el cual se
pasa cada 15 minutos durante toda la atención de consulta externa, también se
entrega volantes de derechos y deberes para aquellos usuarios que manifiestan
no conocer esta información, motivándoles a realizar la lectura del mismo.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
2. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas por la
Gerencia de Calidad a nivel de clínica es la siguiente:
NIVEL DE
INFORMACIÓN
COMPRENSIÓN
1era
55 %
49%
MEDICION
2da
3era
58%
42%
49%
34%
4ta
41%
38%
3. En Intrasanitas, se encuentra publicado el documento
PARLAMENTOS DE ATENCIÓN, el cual presenta a los funcionarios
los lineamientos de servicio que debe seguir en cada uno de los
momentos de atención a los usuarios, este documento ha sido
ajustado de acuerdo con los resultados de las encuestas de
aplicación y de las diferentes evaluaciones de los procesos.
4. Cobertura de las actividades adelantadas por el Departamento de
Educación Clínicas con corte en el mes de enero de 2011:
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
FUNCIONARIOS
Tema
Deberes y
Derechos
Meta
Fun.
Meta Res.
%
%
800 100% 108%
MÉDICOS ADSCRITOS
Meta
Ads.
300
Meta
%
100%
Res.
%
79%
PROVEEDORES
Meta
Prov.
Meta
%
Res
%
200 100% 107%
Frente a los hallazgos encontrados en la ejecución del proceso, se
registraron en las respectivas oportunidades de mejora en la MATRIZ DE
PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC), de acuerdo con lo descrito en
el documento PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su
contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con
capacidad de comprensión.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Definir el seguimiento y evaluación sistemática de la comprensión y participación de los pacientes y familiares que tienen algún tipo de participación,
involucrando al personal de la institución.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
En el laboratorio se identifican los pacientes que asisten con acompañante al 1. En el Laboratorio Clínico
la medición del conocimiento y
cubículo de toma de muestras, se les pregunta si tienen conocimiento de los entendimiento de derechos y deberes se realiza, mediante la aplicación
derechos y deberes, en caso de desconocimiento se les entrega el volante de de la planilla usuarios con posterior análisis mensual e implementación
derechos y deberes.
de ajustes. Con un resultado inicial de 50% en el mes de junio y para el
mes de Diciembre de 71% mostrando una tendencia de incremento
Adicionalmente, La Gerencia de Calidad realiza el seguimiento y evaluación de mensual.
la información y comprensión de derechos y deberes, mediante la aplicación de
encuestas a pacientes y familia con una periodicidad bimestral. También se 2. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas por la
aplica una herramienta de autocontrol "planilla información suministrada por el Gerencia de Calidad a nivel clínica es la siguiente:
usuario" con el fin de evaluar la adherencia por parte de los pacientes y /o
MEDICION
NIVEL DE
familiares frente a la información suministrada.
1era
2da
3era
4ta
INFORMACIÓN
55 % 58%
42%
41%
COMPRENSIÓN 49% 49%
34%
38%
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a
los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer los procedimientos de información a los usuarios y familiares, sobre el acceso a los servicios no cubiertos.
2. Realizar los ajustes y mejoras necesarias, con base en el análisis del comportamiento del indicador de usuarios no atendidos.
3. Fortalecer el trabajo conjunto con las empresas aseguradoras e instituciones de salud, para facilitar el acceso a servicios de laboratorio no cubiertos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 3 oportunidades de mejora planteadas, se
contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: Dentro de la
estructura de procesos de la Clínica, se encuentra definido y actualizado el
procedimiento de "Recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y de
patología", en el cual se describen las diferentes actividades de los usuarios /
pacientes para poder acceder a los diferentes servicios del laboratorio. Con este
procedimiento se asegura que cada funcionario conozca la interrelación con
otros procesos, las entradas necesarias para desarrollar sus actividades e
interacción dentro del mismo proceso y las salidas con sus respectivos
resultados, con indicadores de verificación expresados en el seguimiento y
análisis de los pacientes no atendidos por diversas causas, mediante el
indicador de accesibilidad, que facilita la implementación de las acciones de
mejoramiento en el tiempo.
1. Resultados planilla de usuarios no atendidos:
Las dificultades de acceso ya están claramente definidas por el laboratorio en
orden de frecuencia de la siguiente manera: incumplimiento en condiciones de
preparación, órdenes de médicos no adscritos, inconvenientes con validación de
derechos y disponibilidad de tiempo para realizarse los exámenes (ver
Resultados planilla de usuarios no atendidos). Se realiza seguimiento mensual
en Comité Primario y se plantean las respectivas acciones de mejora.
Dentro de las acciones de mejora planteadas a partir del análisis del respectivo
indicador en el servicio de laboratorio se destacan las siguientes:
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
a. Actualización del folleto de condiciones para la toma de muestra.
(dirigido a usuarios) y cuadro de condiciones de manejo de muestras
(dirigido a funcionarios). Ambos socializados en Comité científico,
Comités primarios de áreas médicas y comité de auditoria del laboratorio
clínico
b. Socialización de causas de no atención en el Comité científico y el
comité de auditoría de laboratorio al cual asiste el Director médico del
laboratorio y Bacterióloga Administrativa y de calidad del área de
facturación. Donde en conjunto con el comité de auditoria se acordó
enviar un comunicado a los médicos adscritos, de los pacientes que no
cumplen con las condiciones, para solicitar su apoyo dando la instrucción
a los usuarios de los distintos medios para acceder a la información.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
2. La evolución de los resultados de las mediciones de la Gerencia de
Calidad a nivel clínica, se evidencia en la siguiente Tabla:
PREGUNTA
Le han dado alternativas para acceder
a la prestación de los servicios que no
están cubiertos por su plan?
Le han brindado información sobre
servicios que presta la institución?
1ra
MEDICION
2da
3ra
7%
63%
46%
41%
9%
55%
39%
36%
4ta
Estos resultados fueron socializados en el comité primario a fin de
plantear las oportunidades de mejora relacionadas, estas se encuentran
registradas en el PAMEC según lo establecido en el PROGRAMA DE
d. Se realizó un acuerdo de servicio con el call center para orientar al AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
paciente al ingreso de la página web del laboratorio para la consulta de
condiciones para la toma de muestra así como instrucción de teléfonos,
dirección y horarios de atención del laboratorio clínico y documentos
necesarios para la atención.
c.
Actualización procedimiento de recepción de órdenes y muestras.
e. Se realizó ajuste a la planilla de usuarios no atendidos incluyendo
nombre del médico que realizo la solicitud con el fin de ejercer acciones
más puntuales.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
92. (6) La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente,
independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Definir un mecanismo específico que permita el seguimiento de las condiciones específicas del acceso de pacientes, según los perfiles identificados de
manera que se garantice respeto de las diferentes condiciones de estos.
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
La Organización ha establecido y adoptado dentro sus valores institucionales
conceptos de respeto y ética profesional que garantizan la atención de nuestros
pacientes independiente de las condiciones sociales, de género, religiosas etc.
Dentro de los Derechos de los pacientes se recalca el RESPETO, a las
creencias, costumbres, y a no discriminar lo cual debe ser aplicado por todo
personal. También se cuenta con: retablos de Derechos del Paciente donde se
encuentra incluido el Respeto como uno de ellos. Existe el Código del Buen
Gobierno de la Clínica en que relaciona el respeto como valor corporativo,
teniendo diversos mecanismos, que favorecen la prestación de servicios en un
marco de respeto de las diferencias.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
1. La evolución de los resultados de las mediciones de la Gerencia de
Calidad a nivel clínica se evidencia en la siguiente Tabla:
PREGUNTA
Siente que en nuestra atención lo
tratan con dignidad y respeto?
1ra
93%
MEDICION
2da
3ra
98%
99%
4ta
99%
2. Código del Buen Gobierno.
Para tal fin, adicionalmente se redefinieron los grupos de atención prioritaria que
se documentaron en los procedimientos del laboratorio y se realiza medición
mensual por medio de la planilla de información suministrada por el usuario,
donde se les pregunta del conocimiento de la atención prioritaria en el laboratorio
clínico. La información de priorización se divulga a los pacientes utilizando como
estrategia de comunicación el video del laboratorio y por medio de la auxiliar que
se encuentra a la entrada del laboratorio quien se encarga de hacer el proceso
de priorización para la atención inicial en la recepción.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
93. (8) La organización garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente.
- Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada programación de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo
de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estándares de tiempo que se necesitan para la realización de cada uno de los procesos de
atención, teniendo en cuenta también, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
94. (9) La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios que presta.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Mantener y mejorar el seguimiento y análisis del comportamiento del estándar de oportunidad en consulta externa y en los servicios hospitalarios,
fortaleciendo el análisis conjunto y sistemático de los resultados alcanzados.
2. Definir los acuerdos o pactos de interacción entre el laboratorio clínico y otros servicios hospitalarios, para el seguimiento y mejora de la oportunidad de la
toma de muestras.
3. Revisar las estrategias de comunicación y análisis de los resultados de la oportunidad en la toma de muestras, por parte del laboratorio, de manera que
se garantice un análisis sistemático de la información.
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
Dado a que en el informe entregado de retroalimentación por el ICONTEC
integra las oportunidades de mejora del estándar 93 y 94 se da respuesta a las
oportunidades de mejora planteadas, en forma integral para evidenciar el ciclo
PHVA: La Clínica Reina Sofía para garantizar el derecho al acceso oportuno a
los pacientes tiene definidos diferentes protocolos, procedimientos de atención y
estándares de oportunidad en atención en sus diferentes servicios.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
1. La evolución de los resultados de las mediciones de la Oportunidad
en la atención de usuarios en Consulta Externa se relaciona a
continuación frente al estándar de 30 min:
Para la atención de pacientes en el servicio de laboratorio se tienen definidos
indicadores de tiempo de Atención en Consulta Externa, oportunidad en la Frente a los resultados se plantearon las siguientes acciones:
entrega de componentes sanguíneos y entrega de resultados, los cuales se
a. Agilizar el llamando de los pacientes en la recepción, para
analizan de manera mensual en Comité primario con el fin de plantear los
disminuir los tiempos muertos, anticipando el llamado del
respectivos planes de mejora. Ante esto y para responder a las necesidades
segundo paciente antes de que el primero se retire.
identificadas a través de comunicaciones de los usuarios, se tomo como
b. Realizar ingreso presencial.
estrategia la implementación del sistema digiturno, lo cual aumento los tiempos
c. Se lee un parlamento cada 30 minutos en los cubículos de toma
de atención, genero quejas por demora en la atención, creando la necesidad de
de muestras en donde se informa a los usuarios la importancia
replantear la estrategia de utilizar el digiturno solo para la fase de toma de
del diligenciamiento del vale, así como el previo alistamiento de
muestra en cubículo, proceso en el cual nos encontramos.
documentos y muestras antes de ser llamados a recepción.
Por otra parte, en el servicio de Patología se Implementó el indicador de
generación de resultados con el fin de evaluar la gestión de servicio y establecer
los planes de mejora para entrega de resultados de manera oportuna.
2. 2. Resultados indicador de Oportunidad en la entrega de
componentes sanguíneos:
Con el fin de revisar los tiempos de oportunidad en atención junto con el servicio
de urgencias se realizan reuniones periódicas a fin de disminuir los tiempos de
respuesta por parte del laboratorio. El laboratorio Clínico ha realizado algunos
cambios de tecnología a si como de logística para optimizar los tiempos de
atención, buscando contribuir con la disminución del tiempo total de estancia de
los pacientes en el servicio de observación
Adicionalmente, la Gerencia de calidad realiza una encuesta de interacción a los
médicos con el propósito de evaluar la percepción del laboratorio en temas de
oportunidad en atención, calidad de los resultados, facilidad de comunicación
entre otros.
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
La estrategia de comunicación y análisis de los resultados de la oportunidad se
realiza en los comités primarios a fin de hacerlo participativo e identificar
oportunidades de mejora en conjunto con todo el personal y garantizar un análisis
sistemático de la información. Los planes de mejora se encuentran registrados en
el MATRIZ PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC) según lo establecido en el
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
3. Resultados indicador de oportunidad en la generación de resultados
del laboratorio de Patología:
4. Resultados indicador oportunidad en la entrega de resultados de
exámenes
clínico con
compromiso
de entrega
en un
Oportunidadde
en laboratorio
la entrega de resultados
de exámenes
de laboratorio
clínico
tiempo
máximo de
deentrega
2 horas.
con compromiso
en un tiempo máximo de 2 horas.
120
100
98,75
98,71
99,00
98,88
98,26
Dic-10
Ene-11
86,03
97
95
80
60
40
20
0
Ago-10
Sep-10
Oct-10
Nov-10
5. Actas reuniones servicio de urgencias
6. Matriz Planes De Mejoramiento PAMEC}
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
95. (10) Los tiempos definidos en el estándar 9 serán utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique según la prueba a realizar
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OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer las mediciones de los tiempos de atención en el servicio de toma de muestras del laboratorio, mediante la utilización de mecanismos
sistematizados que garanticen su optimización.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio tiene estandarizados los tiempos de atención, dentro del
procedimiento de Recepción de órdenes y Muestras de Laboratorio Clínico y de
Patología y en el procedimiento de Toma de Muestras de Laboratorio Clínico y
de Patología, se encuentra definido que se informe al usuario a través de la
Boleta de Entrega de Resultados los tiempos de entrega del reporte, según la
prueba o estudio a realizar y para los Laboratorios Externos que son clientes
del Laboratorio, se informan los tiempos en el Manual de Referencia entregado
a los mismos.
1. La evolución de los resultados de las mediciones de la Oportunidad en
la atención de usuarios en Consulta Externa se relaciona a continuación
frente al estándar de 30 min:
Frente a los resultados se plantearon las siguientes acciones:
a. Agilizar el llamando de los pacientes en la recepción, para
disminuir los tiempos muertos, anticipando el llamado del segundo
paciente antes de que el primero se retire.
b. Realizar ingreso presencial.
c. Se lee un parlamento cada 30 minutos en los cubículos de toma
de muestras en donde se informa a los usuarios la importancia del
diligenciamiento del vale, así como el previo alistamiento de
documentos y muestras antes de ser llamados a recepción.
Con el fin de fortalecer las mediciones de los tiempos de atención en el servicio
de toma de muestras del laboratorio, mediante la utilización de mecanismos
sistematizados se implementó el uso del digturno en la sala de espera del
laboratorio como herramienta para la organización del proceso de atención y la
sistematización en la medición de los mismos. Ante esto y para responder a las
necesidades identificadas a través de comunicaciones de los usuarios, se tomo
como estrategia la implementación del sistema digiturno, lo cual aumento los
tiempos de atención, genero quejas por demora en la atención, creando la
necesidad de replantear la estrategia de utilizar el digiturno solo para la fase de 2. Datos tiempos de recepción digiturno:
toma de muestra en cubículo, proceso en el cual nos encontramos.
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
2. Revisar la presentación de los volantes de atención, entregados a los pacientes, para facilitar su comprensión y utilización por parte de los usuarios.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El Laboratorio realiza seguimiento a sus tiempos de atención con el fin de ofrecer 1. Volante toma de tiempos.
un servicio oportuno a los usuarios e identificar las oportunidades de mejora a fin
de disminuir los tiempos.
Por consiguiente, el volante de atención al que se hace referencia esta
oportunidad de mejora, es una herramienta interna del laboratorio que permite
hacer la medición manual de los tiempos de atención. Esta boleta no es conocida
por el usuario y él no tiene contacto directo con ella.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
96. (11) La organización garantiza un proceso que incluye información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente
y oferta presentada.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer la participación de los pacientes y familiares en la divulgación preventiva de coberturas de planes de atención, copagos, cuotas moderadoras,
otros, de manera que se garantice un proceso que incluya información y evite la ocurrencia de equivocaciones o mal interpretaciones de derechos y deberes
de los pacientes.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio para garantizar el adecuado proceso de admisiones y facturación 1. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
cuenta con el procedimiento de Recepción de órdenes y Muestras donde se
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel clínica es la siguiente:
encuentran estandarizados los pasos para brindar esta información al usuario,
MEDICION
también se tiene estructurado un cuadro “DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA
PREGUNTA
LA ATENCIÓN DE USUARIOS Y FACTURACIÓN DE SERVICIOS”, y el de
1era
2da
3era
4ta
“CUBRIMIENTOS ESPECIALES LABORATORIO” donde se relacionan los A su ingreso a la Clínica le informaron
requisitos administrativos por tipo de contrato que se deben solicitar al usuario. sobre su proceso de admisión y le
Así mismo se cuenta con folletos informativos que se entregan a los usuarios orientaron acerca de los pasos para
referentes a pruebas a realizar, condiciones para la toma y documentos su atención y tratamiento, en cuanto a 70%
92%
89% 89%
necesarios para la prestación del servicio.
estancia, atención, cuidado, tarifas,
copagos o cuotas moderadoras y
documentación para su ingreso?
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el fin de fortalecer la divulgación de coberturas de planes de atención,
Frente a los hallazgos encontrados en la ejecución del proceso, se
copagos, cuotas moderadoras se cuenta con una Bacterióloga en
registraron en la MATRIZ DE PLANES DE MEJORAMIENTO, de
administración del Laboratorio quien telefónicamente apoya dudas del personal
acuerdo con lo descrito en el documento PROGRAMA DE AUDITORÍA
asistencial que se presenten al respecto y aclara inquietudes de inconvenientes
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) las respectivas
que se presenten durante la atención relacionados con estos requisitos.
oportunidades de mejora.
También, se cuenta con estrategias de divulgación tales como: el folleto de
condiciones generales para la realización de exámenes y el video que se 2. Procesos y procedimientos publicados en Intrasanitas: Procedimiento
presenta en la sala de espera cada 15 minutos donde se incluye el tema de
de Recepción de órdenes y Muestras de Laboratorio Clínico y de
requisitos generales (coberturas).
Patología, Cuadro Documentos Requeridos para la Atención de
Usuarios y facturación de Servicios y Cuadro de “Cubrimientos
Adicionalmente, la Gerencia de calidad aplica encuestas a pacientes y familia
Especiales Laboratorio”
con el fin de evaluar la información suministrada con respecto al tema de
coberturas y se plantean las acciones de mejora a fin de suministrar la
información adecuada al paciente.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
97. (12) En caso de no atención a los pacientes, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e información sobre
las causas de desatención. La organización es libre de definir la categorización o listado de causas de desatención y su amplitud.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer los procedimientos de información a los usuarios y familiares, sobre el acceso a los servicios no cubiertos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clinica Reina SofÍa cuenta con un área de servicios médicos encargada de 1. La evolución de los resultados de las mediciones de la Gerencia de
autorizar los procedimientos requeridos por el usuario a fin de garantizar la
Calidad a nivel clínica se evidencia en la siguiente Tabla:
prestación del servicio e informar al usuario acerca de las coberturas o no
coberturas y ofrecer las alternativas para acceder a dichos servicios.
MEDICION
PREGUNTA
1era
2da
3era
4ta
En el laboratorio con el fin de fortalecer los procedimientos de información a los
Le han brindado información a
usuarios y familiares, sobre el acceso a los servicios no cubiertos, se rediseñó
Usted y su familia sobre:
e implementó la herramienta para el "Seguimiento de casos especiales" que
Derechos o servicios cubiertos y
permite tener una mejor gestión de casos de pacientes y dar una respuesta
no cubiertos de acuerdo con el
5%
50%
36% 30%
oportuna, otras estrategias empleadas para la divulgación a pacientes es el
Plan Obligatorio de Salud,
video que se presenta en la sala de espera cada 15 minutos.
planes
complementarios
y
medicamentos.
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VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el propósito de validar la calidad de la información suministrada por el 2. Información consolidada en el Archivo de seguimiento a casos
personal asistencial hacia los usuarios, relacionado con cobertura de servicios,
especiales:
la Gerencia de Calidad aplica bimestralmente encuestas a los usuarios y
familia. Los resultados son presentados y analizados en Comité primario del
laboratorio clínico con el fin de evaluar
estrategias para fortalecer la
divulgación de dicha información.
3. Documento publicado en intrasanitas: Cuadro de “Cubrimientos
Especiales Laboratorio”.
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2. Realizar los ajustes y mejoras necesarias, con base en el análisis del comportamiento del indicador de usuarios no atendidos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Dentro de los procesos de atención del paciente establecidos por la institución 1. Resultados usuarios no atendidos que representan el 97% frente a las
a fin de garantizar la atención a los usuarios que acuden a los diferentes
causas definidas:
servicios, La Clínica Reina Sofía determinó para cada una de las áreas el
establecimiento y seguimiento a los motivos de inatención de su servicio y se
documentó en el procedimiento del laboratorio de RECEPCIÓN DE ÓRDENES
Y MUESTRAS, que incluye el tema de usuarios no atendidos.
Con el fin de realizar los ajustes y mejoras necesarias, con base en el análisis
del comportamiento del indicador de usuarios no atendidos se analizan
mensualmente en comité primario identificando que la mayor causa es la de
“incumplimiento en condiciones de preparación para la toma de exámenes”
equivalente a un 89% de acuerdo a los datos acumulativos del mes de junio a
Diciembre, en segundo lugar esta la de “Òrden de Médico no adscrito” con un 2. Folleto de condiciones generales para realización de exámenes de
laboratorio
6% y en tercer lugar “El paciente no puede esperar el tiempo requerido” con un
3% representado un 97% de las causas de inatención.
3. Procedimiento de recepción de órdenes y muestras de laboratorio
clínico y de patología publicado en Intrasanitas.
Complementario a lo anterior, se planteó la oportunidad de mejora de Brindar
información estandarizada a los usuarios sobre las condiciones de toma de
muestras, como respuesta a la principal causa que es por “incumplimiento en
condiciones de preparación para la toma de exámenes”.
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3. Fortalecer el trabajo conjunto con las empresas aseguradoras e instituciones de salud, para facilitar el acceso a servicios de laboratorio no cubiertos.
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VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clinica Reina SofÍa cuenta con un área de servicios médicos encargada de 1. La evolución de los resultados de las mediciones de la Gerencia de
autorizar los procedimientos requeridos por el usuario a fin de garantizar la
Calidad a nivel clínica se evidencia en la siguiente Tabla:
prestación del servicio e informar al usuario acerca de las coberturas o no
coberturas y ofrecer las alternativas para acceder a dichos servicios.
MEDICION
PREGUNTA
Socialización de causas de no atención en el Comité científico y el comité de
auditoría de laboratorio al cual asiste el Director médico del laboratorio y
Bacterióloga Administrativa y de calidad del área de facturación. Donde en
conjunto con el comité de auditoria se acordó enviar un comunicado a los
médicos adscritos, de los pacientes que no cumplen con las condiciones, para
solicitar su apoyo dando la instrucción a los usuarios de los distintos medios 2.
para acceder a la información.
Le han dado alternativas para acceder
a la prestación de los servicios que no
están cubiertos por su plan?
1era
2da
3era
4ta
7%
63%
46%
41%
Resultados planilla de usuarios no atendidos:
Con el objeto de Validar la calidad de la información suministrada por el
personal asistencial hacia los usuarios, relacionado con cobertura de servicios
por tipo de afiliación de aseguradores, la Gerencia de Calidad aplica
bimestralmente encuestas a los usuarios y familia. Los resultados son
presentados y analizados en Comité primario con el fin de evaluar estrategias
para fortalecer la divulgación de dicha información.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
98. (13) La organización, a través de un método de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron
acceder a los servicios.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Establecer las medidas necesarias, acordes con los resultados obtenidos, que permitan fortalecer el seguimiento y mejora de las causas de inatención en
la toma de muestras.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Dentro de los procesos de atención del paciente establecidos por la 1. Procedimiento de Recepción de Órdenes y muestras de Laboratorio
institución con el fin de garantizar la atención a los usuarios que acuden a los
Clínico y de Patología publicado en Intrasanitas.
diferentes servicios, la Clínica Reina Sofía determinó para cada una de las
áreas el establecimiento y seguimiento a los motivos de inatención de su 2. Folleto de condiciones generales para la realización de exámenes de
servicio y se documentó en las NORMAS PARA LA PREADMISIÓN Y
laboratorio, pagina Web del laboratorio, video, call center, información
ADMISIÓN DE PACIENTES que incluye los casos de inatención. Para el
presencial y telefónica.
laboratorio clínico se realizó la actualización del procedimiento de recepción
de muestras.
3. Archivo de seguimiento a casos especiales.
Con el fin de fortalecer el seguimiento a los registros de inatención se realiza 4. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
medición periódica del indicador de usuarios no atendidos por discriminación
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel clínica es la siguiente:
de motivos, con un seguimiento mensual en comité primario. De acuerdo con
los análisis realizados se identificó que la principal causa de no atención en
MEDICION
PREGUNTA
el laboratorio es el “no cumplimiento de condiciones para la toma de
1era
2da
3era
4ta
muestras”, para lo cual se actualizó y divulgo el folleto Condiciones generales
Se presentaron inconvenientes al
para la realización de exámenes de Laboratorio. Frente al análisis del
momento de su ingreso a la clínica
8%
7%
9%
17%
indicador se observó disminución durante el último trimestre de 2010,
por falta de información en los
obteniendo un resultado para el mes de Diciembre de 0,26% de usuarios que
trámites?
no pudieron ser atendidos.
Conoce los trámites necesarios para
realizar exámenes de LC y/o 70%
87%
82% 88%
Complementario a lo anterior la Gerencia de calidad aplica encuestas a
Patología?
pacientes y familia con el fin de evaluar la información suministrada durante
el ciclo de atención.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Frente a los hallazgos encontrados en la ejecución del proceso, se 5. Matriz de planes de Mejoramiento (PAMEC).
registran las oportunidades de mejora en la MATRIZ DE PLANES DE
MEJORAMIENTO (PAMEC), de acuerdo con lo descrito en el 6. Resultados planilla de usuarios no atendidos:
documento PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del
paciente para la realización del examen. Estas guías o protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Consolidar la información obtenida periódicamente en las auditorías internas y las listas de chequeo para el seguimiento y mejora de la adherencia a
procedimientos del laboratorio.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio cuenta con guías, protocolos, manuales, procedimientos donde 1. Documentos publicados en intrasanitas:
se establecen las necesidades de preparación previa del paciente, los cuales
a. Instructivo de aplicación de listas de chequeo y verificación
cuentan con control de actualizaciones y difusión al personal asistencial como
b. Formatos listas de chequeo.
base para la adecuada orientación del usuario al momento de su atención.
c. Procedimientos, protocolos e instructivos publicados en
Intrasanitas.
Con el fin de realizar una verificación de la adherencia a los procedimientos
CALIFICACIONES
GRUPO
del laboratorio y tomar las acciones correctivas pertinentes, se definió el 2. Registros de la visita
de verificación,
efectuadas a la sede por el Grupo
instructivo de aplicación de listas de chequeo y verificación. También se
de apoyo.
diseñaron las listas de chequeo para la verificación administrativa, de la
unidad transfusional, procedimientos de laboratorio y de patología.
3. Resultados evaluación de condiciones de muestra a funcionarios:
En Consecuencia a lo anterior, la coordinadora del Laboratorio aplica
mensualmente listas de chequeo al personal del laboratorio con el fin de
evaluar la información suministrada al usuario acerca de preparación para los
diferentes exámenes del laboratorio.
Adicionalmente, se evaluó al personal acerca del tema de condiciones para la
toma de muestras. En la primera evaluación se identificaron los puntos débiles
y se realizó un refuerzo, en la aplicación de la segunda evaluación se obtuvo
un resultado del 71% de funcionarios en grado de conocimiento de 4 a 5.
4%
25%
<3,0
3,0-3,9
4,0-5,0
71%
4. Matriz planes de mejoramiento (PAMEC).
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
100. (15) Referente a las guías o instructivos contemplados en el estándar de esta sección, se debe garantizar que:

Estas guías o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorización para la realización
de un exámen.

La organización garantiza que estos protocolos son revisados periódicamente y cada actualización es enviada al sitio donde se asigna la cita.

Se garantiza que se deja constancia (física o dentro del sistema de información) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su preparación
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer los mecanismos de seguimiento y evaluación de la entrega de instrucciones de preparación para la toma de muestras de los pacientes, desde el
momento de solicitud de las pruebas.
2. Revisar y analizar la eficacia de los diferentes mecanismos de difusión de los procedimientos de preparación del paciente para la toma de muestras.
3. Evaluar los mecanismos para evidenciar la entrega y recibo de información a los usuarios.
4. Optimizar la difusión de información al usuario.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 4 oportunidades de mejora
planteadas, se contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo
PHVA: El laboratorio tiene publicado en Intrasanitas las guías, protocolos,
manuales, procedimientos donde se establecen las necesidades de
preparación previa del paciente, los cuales cuentan con control de
actualizaciones y difusión al personal asistencial, como base para la
adecuada orientación del usuario al momento de su atención.
1.
2.
3.
Procedimiento de Recepción de Órdenes y muestras de Laboratorio Clínico y
de Patología publicado en Intrasanitas.
Folleto de condiciones generales para la realización de exámenes de
laboratorio, pagina Web del laboratorio, video, call center, información
presencial y telefónica.
Resultados planilla de información suministrada por el usuario acerca de
condiciones de preparación:
Con el fin fortalecer los mecanismos de seguimiento y evaluación de la
entrega de instrucciones de preparación para la toma de muestras de los
pacientes, desde el momento de solicitud de las pruebas se establecieron
las siguientes acciones:
1. Actualización de los folletos de condiciones generales para la
realización de exámenes de laboratorio.
2. Entrega del folleto a los pacientes de forma personal para que
puedan entender y conocer los requisitos de acuerdo al tipo de
examen y prueba.
3. Capacitación y evaluación de los funcionarios acerca de las
condiciones de preparación para la toma de muestra.
4. En Servicios Transfusionales se deja el registro de los pacientes
a los que se suministró la información relacionada con la toma de
su muestra.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
5. Actualización del Manual de referencia para optimizar las
consultas en el mismo.
6. Divulgación mediante video a los usuarios acerca de condiciones
generales para toma de muestras.
7. Acuerdo de servicio con el Call Center a fin de mejorar el
suministro de información acerca de preparaciones.
El seguimiento a la información suministrada se realiza a través de la
aplicación de:
1. listas de chequeo en recepción,
2. Herramienta de autocontrol: "planilla de información suministrada
por el usuario" que se utiliza mensualmente durante la toma de
muestras; Se obtuvó un resultado del 93% en el mes de
Diciembre de usuarios que manifiestan conocer la información
acerca de la preparación para la realización de exámenes
3. Encuestas realizadas por la Gerencia de calidad a pacientes y
familia. Obteniendo un 83% de cumplimiento en el suministro de
información en el mes de Diciembre.
4. Supervisiones al personal que atiende en recepción realizadas
por la Gerencia de calidad. Obteniendo un resultado del 82% en
el mes de Diciembre.
5. Seguimiento al indicador de usuarios no atendidos: Donde se
evidencia que se disminuyó el número de pacientes que
presentaron incumplimiento en las condiciones de preparación
para la toma de exámenes.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
4.
5.
Indicador de usuarios no atendidos
CALIFICACIONES GRUPO
6.
Resultados evaluación de condiciones de muestra a funcionarios:
4%
25%
<3,0
3,0-3,9
4,0-5,0
71%
7.
En las supervisiones en el mes de enero de 2011 se incluyó información
acerca del proceso de admisión y preparación del paciente a nivel clínica
Obteniendo los siguientes resultados:
TEMA
% CUMPLIMIENTO
Preparación previa para los exámenes
y/o procedimientos diagnósticos
8.
Los resultados de estas mediciones son socializados en el comité
primario, a fin de plantear las acciones de mejora y son registradas en el
PAMEC, según lo establecido en el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA
EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los pacientes
por la Gerencia de Calidad a nivel clínica es la siguiente:
PREGUNTA
9.
82%
1era
Le han brindado información a Usted ó
a sus familiares sobre la preparación
61%
para exámenes o procedimientos
diagnósticos?
Archivo de seguimiento a casos especiales.
MEDICION
2da
3era
73%
70%
4ta
83%
10. Matriz planes de mejoramiento (PAMEC).
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
101. (16) La organización garantiza la información al usuario sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La
información debe ser explícita con relación a la forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos.
Cuando el prestador de servicios sea parte de una red propia de una EPS, y sea esta quien programe la atención en el respectivo prestador, además de
cumplir con los estándares anteriormente mencionados, también deberá demostrar el cumplimiento de los siguientes:
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer la información específica del Laboratorio Clínico, en particular sobre los Derechos y Deberes de los pacientes, dentro de los mecanismos de
divulgación de los servicios no ofrecidos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clinica Reina SofÍa cuenta con un área de servicios médicos 1. Documentos publicados en intrasanitas:
encargada de autorizar los procedimientos requeridos por el usuario a fin
a. Procedimiento recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y
de garantizar la prestación del servicio e informar al usuario acerca de las
de patología
coberturas o no coberturas y ofrecer las alternativas para acceder a dichos
b. Cuadro documentos requeridos para la atención de usuarios y facturación
servicios.
de servicios.
c. Cuadro de cubrimientos especiales en la pagina del laboratorio.
Complementario a lo anterior mencionado, el laboratorio de la Clinica
d. Matriz planes de mejoramiento (PAMEC).
Reina SofÍa para garantizar el adecuado proceso de admisiones y
facturación cuenta con el procedimiento de Recepción de órdenes y 2. Resultados "planilla de información suministrada por el usuario" acerca de
Muestras donde se encuentran estandarizados los pasos para brindar
coberturas:
información acerca de coberturas, también se tiene estructurado un
cuadro “DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA ATENCIÓN DE
USUARIOS Y FACTURACIÓN DE SERVICIOS”, y el de “CUBRIMIENTOS
ESPECIALES LABORATORIO” donde se relacionan los requisitos
administrativos por tipo de contrato que se deben solicitar al usuario. Así
mismo se cuenta con folletos informativos que se entregan a los usuarios
referentes a pruebas a realizar, condiciones para la toma y documentos
necesarios para la prestación del servicio.
Adicionalmente, un Bacteriólogo del área Administrativa apoya las dudas
de servicios cubiertos y no cubiertos en el caso de requerirse, así mismo
el Laboratorio se apoya para la solución de dudas en el área de Servicios
médicos de Colsanitas, Medisanitas, EPS Sanitas y otros aseguradores.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
También, se diseñó e implementó el archivo "seguimiento casos 3. La evolución de los resultados de las mediciones de la Gerencia de Calidad a
especiales” con el fin de hacer seguimiento a los casos oportunamente,
nivel clínica se evidencia en la siguiente Tabla:
mediante la utilización de esta herramienta se realiza seguimiento
telefónico a los casos por no cobertura contactando directamente a los
MEDICION
PREGUNTA
pacientes.
1ra
2da
3ra
4ta
Le han dado alternativas para acceder a la
Para finalizar, el seguimiento a la información suministrada se realiza
prestación de los servicios que no están 7% 63% 46% 41%
mediante la aplicación mensual de la "planilla de información suministrada
cubiertos por su plan?
por el usuario", durante la toma de muestras y la encuesta aplicada por la
Gerencia de Calidad la cual es aplicada de manera bimestral a pacientes y
familia para verificar el grado de nivel del suministro de información a los
pacientes.
Con esta información, se hace seguimiento mediante el análisis de
resultados de los indicadores definidos y del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad, así como a través de estrategias de
autocontrol. En el Comité Primario donde se realiza el planteamiento de
las oportunidades de mejora registradas en la MATRIZ PLANES DE
MEJORAMIENTO de acuerdo con lo descrito en el documento
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD (PAMEC).
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la
atención por el técnico o profesional a cargo

Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atención, así como aspectos administrativos tales como
tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su atención. 

La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atención.

El personal a cargo de la recepción del paciente conoce el proceso de atención del cliente desde que llega a la institución hasta su egreso del
laboratorio, el cual también es conocido por todo el personal de atención de la organización. 

Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepción del paciente, los procesos administrativos que se adelantarán con los
resultados de los exámenes, con el fin de que este conozca qué pasará con dichos resultados.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Desarrollar un mecanismo sistemático de evaluación de la eficacia e impacto de las capacitaciones y acuerdos del personal sobre procedimientos de
preparación del paciente en el proceso de atención, que permita su mejoramiento continuo.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio tiene publicado en Intrasanitas las guías, protocolos, 1. Resultados evaluación condiciones de toma de muestra.
manuales, procedimientos donde se establecen las necesidades de
preparación previa del paciente y son la base para la adecuada orientación 2. Matriz planes de mejoramiento (PAMEC).
del usuario al momento de su atención.
3. Folleto de condiciones generales para la realización de exámenes de
Complementario a lo anterior, se actualizó los folletos de condiciones
laboratorio.
generales para la realización de exámenes de laboratorio y también se
realizaron capacitaciones y evaluaciones sobre las condiciones de 4. Resultados información suministrada por los usuarios con respecto a las
preparación previa para la toma de muestras a todo el personal.
condiciones de muestra:
Estableciendo la evaluación de manera bimestral como herramienta
sistemática.
A continuación se relacionan los resultados de la primer evaluación acerca
de condiciones para la toma de muestras a los funcionarios del laboratorio:
Resultados de la segunda evaluación acerca de condiciones para la toma de 5. Resultados pacientes no atendidos por incumplimiento en condiciones de
muestras:
muestras:
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Adicionalmente, se realiza seguimiento mediante la aplicación de la "planilla 6. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
de información suministrada por el usuario", donde uno de los ítems que se
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel clínica es la siguiente:
evalúa es el suministro de información correspondiente a condiciones de
preparación e información general. Otro mecanismo de control establecido
MEDICION
PREGUNTA
es la "planilla de usuarios no atendidos", evidenciando que en el mes de
1era
2da
3era
4ta
Diciembre disminuyo el porcentaje de pacientes No atendidos. La Gerencia
Le han brindado información a Usted ó a sus
familiares sobre la preparación para 61%
73%
70% 83%
de Calidad también aplica encuestas a pacientes y familia para evaluar la
exámenes o procedimientos diagnósticos?
información suministrada acerca de preparaciones.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la
atención por el técnico o profesional a cargo

Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atención, así como aspectos administrativos tales como
tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su atención. 

La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atención.

El personal a cargo de la recepción del paciente conoce el proceso de atención del cliente desde que llega a la institución hasta su egreso del
laboratorio, el cual también es conocido por todo el personal de atención de la organización. 

Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepción del paciente, los procesos administrativos que se adelantarán con los
resultados de los exámenes, con el fin de que este conozca qué pasará con dichos resultados.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
2. Fortalecer el proceso de autoevaluación de estándares con la participación de otros grupos de autoevaluación de la institución.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clìnica Reina Sofía, como estrategia para el desarrollo de su proceso de 1. Actas de comités
autoevaluación para el 2010, realizó la revisión y consolidación de los grupos de
autoevaluación asegurando la participación de diferentes áreas en el desarrollo 2. Resultados encuesta de interacción: Laboratorio clínico
de los mismos, con el fin de fortalecer la visión integral de las acciones de
mejora a implementar en los servicios. En el caso específico Laboratorio al igual
que Imágenes Diagnósticas se integró a los grupos de autoevaluación de los
estándares Hospitalarios
y Ambulatorios, donde se retroalimenta
bidireccionalmente las necesidades tanto de laboratorio como de los servicios,
para lograr soluciones en consenso. Igualmente, se tiene establecido en la
metodología de seguimiento al proyecto de Acreditación el seguimiento mensual
de los avances de cada estándar, a través de una reunión de cierre con todos
los líderes de equipos de autoevalaución en la que participa también el
Laboratorio, y se discute los avances y acciones desarrolladas.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Complementario a lo anterior, se fortaleció la Participación activa del laboratorio 3. Resultados encuesta de interacción: Laboratorio de patología
en el Comité Científico, Reuniones de especialidades y comités primarios de
otras áreas con el fin de divulgar las condiciones de preparación previa para la
toma de muestras y en el Comité de auditoría del laboratorio para presentación
de resultados de usuarios no atendidos.
Además, se realizó la socialización de los resultados obtenidos en las "planilla
de usuarios no atendidos" por condiciones de preparación previa para la toma
de muestras en Comité de Auditoría de Laboratorio, con el propósito de
fortalecer la información a los usuarios acerca de como acceder a los servicios
del laboratorio por parte de los médicos adscritos.
Adicionalmente, la Gerencia de calidad aplica encuestas bimestrales de
interacción con el propósito de evaluar la percepción de los diferentes áreas 4. Resultados encuesta de interacción: Servicio de transfusión:
frente al laboratorio clínico, patología y servicio transfusional, los resultados son
insumo para establecimiento de planes de mejora.
5. Memorias reunión de cierre estándares.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
3. Fortalecer las auditorías internas de mejoramiento de la calidad con el seguimiento de los estándares de acreditación en salud.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el objetivo de fortalecer las auditorías internas se definió el instructivo de 1. Documentos publicados en intrasanitas:
aplicación de listas de chequeo y verificación. También se diseñaron las listas de
a. Instructivo de aplicación de listas de chequeo y verificación
chequeo para la verificación administrativa, de la unidad transfusional,
b. Formatos listas de chequeo.
procedimientos de laboratorio y de patología.
c. Procedimientos, protocolos e instructivos publicados en
Intrasanitas.
Complementario a lo anterior, se realizó visita del grupo de apoyo del laboratorio
conformado para realizar auditorias internas, el cual se enfoco en verificar el 2. Registros de las visitas de verificación efectuadas a la sede por el
cumplimiento de estándares de calidad.
grupo de apoyo.
Adicionalmente, se realizó una reinducción al personal acerca de temas 3. Resultados evaluaciones de adherencia a la acreditación realizada a
generales de acreditación, también se evalúo obteniendo los siguientes
los funcionarios del laboratorio Clínico.
resultados:
4. Resultados evaluación de reinducción a la acreditación.
En el análisis realizado se identificaron los temas que se debían reforzar entre
ellos se encontraron los siguientes: Porque Informar los tiempos de atención,
Complicaciones, Ciclo PHVA y Reporte por la seguridad.
En comité primario se plantearon las respectivas acciones de mejora y se
evaluaron los puntajes más bajos por persona a fin de identificar los temas
específicos por reforzar.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
En la segunda evaluación los temas que requirieron refuerzo fueron: Evento
adverso y complicaciones de tal forma que se planteo una capacitación
relacionada con estos temas.
Además, se realizó una reinducción a los funcionarios acerca del tema de
acreditación y se aplico evaluación obteniendo los siguientes resultados:
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la
atención por el técnico o profesional a cargo

Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atención, así como aspectos administrativos tales como
tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su atención. 

La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atención.

El personal a cargo de la recepción del paciente conoce el proceso de atención del cliente desde que llega a la institución hasta su egreso del
laboratorio, el cual también es conocido por todo el personal de atención de la organización. 

Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepción del paciente, los procesos administrativos que se adelantarán con los
resultados de los exámenes, con el fin de que este conozca qué pasará con dichos resultados.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
4. Fomentar la participación de los usuarios en el diseño de los procedimientos de atención y preparación para la toma de muestras en el laboratorio.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clínica Reina Sofía a través de la gerencia de calidad esta en contacto con la 1. Resultados información suministrada por los usuarios:
asociación de usuarios y define estrategias para aquellos temas que son
transversales a todos los servicios. La Asociación de usuarios a través de sus
representantes esta realizando contacto presencial con los usuarios en los
diferentes servicios, con el fin de promover la afiliación de los usuarios a la
misma e incentivar su participación en los procesos de la clinica escuchando las
inquietudes sugerencias o quejas que el usuario tiene frente al servicio prestado
en ese momento.
Complementando lo anterior, en el laboratorio a fin de fomentar la participación
de los usuarios en el diseño de los procedimientos de atención y preparación
para la toma de muestras realiza seguimiento a través de:
a. Planilla de Información suministrada por el usuario, las cuales se aplican
en los cubículos de toma de muestra mensualmente a fin de evaluar la
adherencia a la información por parte de los funcionarios.
b. La Gerencia de calidad aplica encuestas bimestrales para evaluar si al
paciente le suministraron la información de preparación para exámenes.
c. Supervisiones realizadas a funcionarios de la recepción por la gerencia
de calidad.
2.
La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel clínica es la siguiente:
PREGUNTA
Le han brindado información a
Usted ó a sus familiares sobre la
preparación para exámenes o
procedimientos diagnósticos?
1era
MEDICION
2da
3era
61%
73%
70%
4ta
83%
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
3. En las supervisiones en el mes de enero de 2011 se incluyó
información acerca del proceso de admisión y preparación del
paciente. Obteniendo los siguientes resultados:
ASPECTO
Proceso de admisión
Preparación previa para los exámenes
y/o procedimientos diagnósticos
% CUMP
59%
82%
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
106. (22) El personal de recepción en el laboratorio clínico está entrenado, y cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren
preparación previa, cumplen con dicha preparación. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución cuando sea
necesario.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Mantener los procedimientos definidos para la atención del paciente en la toma y remisión de muestras.
2. Fortalecer el conocimiento y divulgación de estos procedimientos con todo el personal de la institución.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 2 oportunidades de mejora planteadas, se 1. Documentos publicados en intrasanitas:
contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: El laboratorio de
a. Parlamentos de atención.
Clínica Reina Sofía tiene estandarizados los procedimientos de: Exámenes de
b. Recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y de
Laboratorio Clínico y de Patología, procedimientos, Recepción de órdenes y
patología.
muestras de Laboratorio Clínico y de patología, Toma de Muestras de
c. Toma de muestras de laboratorio clínico y de patología
Laboratorio Clínico y de Patología, en donde se establece que en caso de no
d. Preparación y remisión de muestras para laboratorio clínico y de
cumplimiento de las condiciones de preparación antes de definir que
patología.
indicaciones se brindan al paciente, se debe consultar con el Bacteriólogo
e. Listas de chequeo
Coordinador, Patólogo o Director Médico. Para el proceso Obtención y
suministro de componentes sanguíneos se encuentra el procedimiento de 2. Actas comités
Selección del donante y Obtención de la unidad de sangre y los instructivos
técnicos Selección del donante y Toma de muestra por solicitud de 3. Parlamentos de atención
componentes. La respectiva divulgación de los documentos mencionados se
realizó en los comités primarios.
4. Video del laboratorio.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Complementario a lo anterior, la divulgación a pacientes acerca de los aspectos 5. Folleto condiciones generales para la realización de exámenes de
concernientes a su atención,
requisitos administrativos, documentación
laboratorio.
requerida y condiciones de preparación previa para la toma de muestras, se
realiza a través de diferentes estrategias:
6. Resultados planilla de información suministrada por el usuario.
a. Se realizó actualización al folleto de condiciones generales para la 7. Resultados pacientes no atendidos
realización de exámenes de laboratorio
b. Se han realizado capacitaciones y evaluaciones sobre las condiciones de 8. Acuerdo de servicio con el Call center.
preparación previa para la toma de muestras a todo el personal, la
evaluación se establece de manera bimestral.
9. Resultados Producto no conforme año 2010.
c. Se realiza seguimiento al cumplimiento de los procedimientos, mediante la
aplicación de las listas de chequeo a funcionarios donde uno de los ítems
que se evalúa es el suministro de información correspondiente a condiciones
de preparación e información general. Otro mecanismo de control es el
diligenciamiento de la planilla de usuarios no atendidos donde esta evalúa
específicamente este ítem.
d. Se fortaleció la Participación activa del laboratorio en el Comité científico,
Reunión de especialidades, con el fin de divulgar las condiciones de
preparación previa para la toma de muestras y en el Comité de auditoría del
laboratorio para presentación de resultados de usuarios no atendidos.
e. Socialización de los resultados obtenidos en las "planilla de usuarios no
atendidos" por condiciones de preparación previa para la toma de muestras
en Comité de Auditoría de laboratorio, con el fin de fortalecer la información
a los usuarios acerca de como acceder a los servicios del laboratorio por
parte de los médicos adscritos.
f. Establecimiento de acuerdo de servicio con el Call Center para dar
información a los usuarios de cómo acceder a la pagina Web del laboratorio,
teléfonos y direcciones del laboratorio para solicitar información sobre
condiciones de muestras.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
107. (23) El personal de recepción deberá indicar al paciente que no esté adecuadamente preparado, los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho
requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
Sistematizar el seguimiento y mejora del proceso de información de profesionales adscritos sobre la preparación para la toma de muestras de pacientes.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
El laboratorio del Clínica Reina Sofía participa activamente en el Comité
científico, la Reuniones de especialidades y otras áreas con el fin de
divulgar las condiciones de preparación previa para la toma de muestras
y en el Comité de auditoría del laboratorio para la presentación de
resultados de usuarios No atendidos.
Teniendo en cuenta el análisis de la planilla de no atendidos de los
últimos seis meses y la frecuencia por medico de pacientes que no
cumplían con las condiciones de muestra, la acción tomada en conjunto
con el Comité de auditoría del laboratorio que se decidió, fue enviar una
comunicación solicitando dar mayor información a los usuarios sobre
como acceder a la información sobre condiciones para la toma de
muestras, en esta se especifican mecanismos tales como: comunicación
directa con el laboratorio, pagina web, Folleto condiciones generales
para la realización de exámenes de laboratorio.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
1. Manual de Referencia.
2. Actas comités
3. Documentos publicados para su consulta en Intrasanitas/normas y
procedimientos/Clinica Colsanitas/Laboratorio Clínico y de Patología, Banco
de sangre.
4. Folleto condiciones generales para la realización de exámenes de laboratorio
5. Se realiza una medición mensual mediante planilla de información
suministrada por el usuario acerca del conocimiento de condiciones de
preparación previa para la toma de muestras, evidenciando un incremento
frente a la medición inicial y sostenibilidad del dato, de acuerdo a los
siguientes resultados obtenidos:
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIÓN
108. (25) La organización cuenta con estándares de espera, e informa al paciente cuánto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Revisar el procedimiento actual de información al paciente sobre causas posibles de demora del proceso de atención e identificar otros mecanismos que
puedan ser utilizados para el mismo fin, de manera sistemática a todos los usuarios en general.
2. Consultar con los pacientes posibles estrategias de información de los tiempos de atención, que fomente su comprensión y mejoramiento continuo.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 2 oportunidades de mejora planteadas, se 1. Procedimiento de Recepción de Órdenes y Muestras de Laboratorio
contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: La Clínica Reina
Clínico y de Patología publicado en Intrasanitas.
Sofía, para garantizar la atención oportuna a los pacientes que asisten a los
diferentes servicios, ha implementado y definido una serie de indicadores y 2. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
estándares de oportunidad que permiten dar una mayor calidad de atención a los
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel de clínica es la siguiente:
usuarios que hacen uso de ellos. Para el área de laboratorio se han planteado y
establecido los indicadores por procedimiento, a fin de monitorear 3. Matriz de mejoramiento (PAMEC).
permanentemente el cumplimiento de éstos y realizar los ajustes pertinentes.
MEDICION
PREGUNTA
En el laboratorio se realiza el control del tiempos de atención, para evaluar el
1era
2da
3era
4ta
cumplimiento frente al tiempo estándar de atención expresado mediante el
Considera adecuados los tiempos
76%
78%
78% 77%
indicador de oportunidad en la atención, el cual es analizado en Comité Primario
de espera antes de su atención?
a fin de desarrollar los planes de mejoramiento que permitan agilizar la atención.
Le han brindado información sobre
32%
39%
51% 64%
tiempos máximos de espera?
Adicionalmente, está definido en el Procedimiento de Recepción de Órdenes y
Muestras de Laboratorio Clínico y de Patología que se informe a los usuarios el
tiempo aproximado de atención en la sede. En la recepción se informa al
paciente el tiempo de espera en sala para la toma de muestras, cuando se
sobrepasa el tiempo definido para la atención se le comunica a los usuarios el
motivo de la demora.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Con el objetivo de reorganizar el flujo de atención en el laboratorio clínico y 4. Registros de controles de tiempos de atención laboratorio clínico:
obtener información sobre tiempos de atención de manera sistematizada se
implementó en el laboratorio el uso del sistema digiturno. lo cual aumento los
Oportunidad en la atenc ión de us uarios en C ons ulta E x terna
tiempos de atención, genero quejas por demora en la atención, creando la
(F rac c ión minutos )
necesidad de replantear la estrategia de utilizar el digiturno solo para la fase de
40,00
toma de muestra en cubículo, proceso en el cual nos encontramos
34,96
35,00
29,36
30,00
25,00
21,96
20,14
20,00
18,17
18,02
J ulio
A gos to
15,00
10,00
5,00
0,00
S eptiembre
O c tubre
Noviembre
Dic iembre
5. Informe de comunicaciones de usuario
Quejas por Demora en Atención
20
16
15
Demora Aten. En El
Área Asist.
(Medicina)
11
10
5
3
4
Diciembre
Octubre
noviembre
1
Septiembre
1
Agosto
1
Julio
1
Junio
Mazo
Febrero
0
3
1
Abril
2
Mayo
5
Enero
Complementario a lo anterior, la Gerencia de Calidad adelanta cada dos (2)
meses encuestas para verificar el suministro de información a los pacientes y
familia con respecto a los tiempos de atención al igual para conocer la
percepción que tiene de los mismos.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIÓN
109. (26) La organización dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas presente quejas, sugerencias o
recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificación y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Fortalecer la participación y manifestaciones de los usuarios para presentar sus reclamaciones, quejas e inconformidades, para identificar más
oportunidades de mejora de la atención.
2. Incluir el indicador de quejas y reclamos dentro de los informes periódicos de indicadores de Laboratorio, para su análisis sistémico de mejora continua.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 2 oportunidades de mejora planteadas, se 1. Parlamentos de atención.
contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: La Clínica Reina
Sofía, dentro de sus procesos, tiene definidos mecanismos para que el paciente 2. Aplicativo de la Defensoría del Usuario, análisis de la comunicaciones
pueda
generar
comunicaciones,
reclamaciones,
sugerencias
o
y respuestas a usuarios
recomendaciones, por medio de buzones localizados en las recepciones, las
cuales siguen un proceso en la Defensoría del Usuario.
3. Procedimiento publicado en intrasanitas: Trámite De Comunicaciones
del Usuario.
A través del "Parlamento de atención" se Informa al paciente o a su familia la
forma de contactar y ubicar el Departamento de Atención al Usuario (DAU) y los 4. Informe de comunicaciones de usuario:
medios a través de los cuales puede presentar sus quejas, sugerencias y
felicitaciones, éstos son:
a) De forma escrita: a través de formatos y localización de buzones dentro
de la institución.
b) Vía telefónica: Fonosanitas, opción Defensoría del Usuario
c) Vía Internet: Pagina Web: www.colsanitas.com/defensoria
Con el fin de implementar un proceso de seguimiento a los tiempos de atención
e intervenir las causas manifestadas de los usuarios, en el comité de gerencia se
analiza el informe emitido mensualmente por defensoría del usuario, quien se
encarga de consolidar las comunicaciones de los usuarios, propendiendo para
que se brinde una respuesta oportuna y clara por parte del servicio. Las quejas
por demora en la atención, son analizadas en Comité Primario, en donde se
plantean las respectivas acciones de mejora. Dichas oportunidades de mejora,
se encuentran establecidas en el PAMEC de laboratorio y son objeto de
seguimiento mensual, según lo establecido en el PROGRAMA DE AUDITORIA
5. Video presentado en la sala de espera.
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
Adicionalmente, se cruza la información de comunicaciones de usuario por
demora en atención y el resultado del indicador de tiempo de atención en
consulta externa con el fin de evaluar el impacto de las acciones planteadas.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Complementario a lo anterior, la estrategia utilizada para divulgar al paciente
como puede presentar una comunicación (quejas, felicitaciones, sugerencias) es
la presentación del video en la sala de espera del laboratorio cada 15 minutos.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIÓN
110. (27) La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención. En
cualquier situación este proceso no será delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Revisar el mecanismo actualmente utilizado para informar a los pacientes sobre la llegada de su turno, para su sistematización y mejoramiento continuo.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Para asegurar una atención completa y oportuna a los usuarios durante todo el 1. Informe de comunicaciones de usuario donde se evidencia el
ciclo de prestación de los servicios, la Clínica Reina Sofía tiene los tiempos
incremento en el mes de septiembre y octubre de tiempos en la
estándar de espera en sala y atención.
atención por los problemas propios de la implementación del sistema
digiturno, los cuales en el mes de noviembre disminuyeron producto
Por consiguiente, en el laboratorio cada paciente es llamado utilizando varios
del ajuste del sistema y las acciones de mejoramiento implementadas.
mecanismos:
a. Llamado a través de altavoz,
2. TACE (Tiempo de atención en consulta externa).
b. Digiturno,
c. Llamado personal
Con esta información, se hace seguimiento mediante el análisis de
resultados de los indicadores definidos y del programa de auditoría
En el laboratorio se realizo la Implementación del digiturno en el mes de
para el mejoramiento de la calidad, así como a través de estrategias
septiembre de 2010 primera fase que comprende desde la llegada del paciente
de autocontrol. En el Comité Primario se realiza el planteamiento de
al momento de la recepción. lo cual aumento los tiempos de atención, genero
las oportunidades de mejora, las cuales se registran en la MATRIZ
quejas por demora en la atención, creando la necesidad de replantear la
PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC). De acuerdo con lo descrito
estrategia de utilizar el digiturno solo para la fase de toma de muestra en
en el documento PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
cubículo, proceso en el cual nos encontramos
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clínico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud,
y se planean de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica basada en la Evidencia. Los procedimientos técnicos ofrecidos por el laboratorio clínico
garantizan que se emplean metodología validadas antes de su utilización para los análisis clínicos.
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías o protocolos deben ser explicitas en contener:

De quién es la responsabilidad de hacer la guía Cuáles son los objetivos de la guía Cuál fue el grupo que se reunió e hizo la guía

Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia Formulación explicita de recomendaciones Costos y beneficios de la guía

Cada cuánto se hará la actualizaciónCómo se evitaron los potenciales errores en la formulación de la guía Aplicabilidad

Cada cuánto, y cómo, se monitorizará la adherencia a la guía
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Mantener y fortalecer el trabajo de consenso y la participación del laboratorio con los diferentes servicios según aplique, para garantizar la articulación e
integralidad de los protocolos y procedimientos del laboratorio Clínico y su concordancia con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud,
según las guías de Práctica clínica basada en la evidencia.
2. Establecer los procedimientos que permitan definir las recomendaciones, costos y beneficios de las guías, los errores potenciales de su formulación,
aplicabilidad y las evaluaciones de adherencia de manera sistemática.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 2 oportunidades de mejora planteadas, 4. Resultados encuesta de interacción: Laboratorio clínico:
se contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: El laboratorio
Clínico como parte de la Clínica Reina Sofía ha establecido desde la Dirección
medica políticas y normas para la actualización de procedimientos y de la
documentación técnica.
Complementariamente, el Laboratorio para fortalecer el trabajo en consenso
participa activamente en comités multidisciplinarios, reuniones de
especialidades donde se brinda información relacionada con casos especiales
y se retroalimenta a los profesionales sobre las oportunidades identificadas en
el diligenciamiento de ordenes del laboratorio, comités científicos, reunión de
urgencias, comité de epidemiología.
En el comité interinstitucional en el cual participa el laboratorio se revisa la
información sobre recomendaciones, costos, pertinencia y beneficios de los
procedimientos médicos y diagnósticos.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Además, se tiene establecido el Comité de auditoría del laboratorio donde se 5. Resultados encuesta de interacción: Laboratorio de patología
evalúa el costo beneficio y la pertinencia de las ayudas diagnosticas solicitadas
en el tratamiento de las diferentes patologías basadas en las Guías de Practica
Clínica y se estudia la viabilidad del establecimiento de nuevos procedimientos
para dar respuesta a las necesidades de las áreas.
Adicionalmente, La Gerencia de calidad aplica encuestas de interacción a los
diferentes servicios con el fin de evaluar la percepción sobre los servicios
prestados por el laboratorio clínico, patología y servicio de transfusión.
6. Resultados encuesta de interacción: Servicio de transfusión:
7. Documentación técnica publicada en intrasanitas.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
113. (32) El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del
proceso (pre-post)
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
Fortalecer la identificación y reporte de eventos adversos dentro del Programa por la Seguridad del Paciente.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clínica Reina Sofía, tiene estructurado el programa de seguridad del 1. Documentos publicados en Intrasanitas:
paciente, el cual tiene como uno de sus objetivos el uso de guías de práctica
a. Programa de Seguridad del Paciente
clínica y de reacción inmediata, estas guías contemplan las pautas necesarias
b. Formato de Análisis de casos de eventos adverso e incidentes de
para el manejo de las patologías con el fin de mitigar las consecuencias ante
Eventos Adversos y Manejo de Reacciones Adversas a la donación
la ocurrencia de un evento adverso.
2. Reportes de eventos adversos
Para fortalecer el proceso de gestión de eventos adversos, el programa de
seguridad del paciente ha intervenido en la creación e inclusión de las guías 3. Mapa de riesgos
de reacción inmediata dentro de los contenidos anexos a las guías de práctica
clínica, determinando los posibles eventos adversos que pueden presentarse 4. Matriz de planes de Mejoramiento (PAMEC)
en el momento de atención al paciente. Estos eventos se han definido para
cada uno de los procedimientos y para las guías que fueron actualizadas.
5. Archivo de seguimiento a casos especiales donde se registran los
eventos adversos detectados, seguimiento y acciones para cada uno de
Complementario a lo anterior, para los procesos de Exámenes de Laboratorio
ellos según aplique
Clínico y Patología y el Procesos de Obtención y Suministro de Componentes
Sanguíneos se cuenta con Instructivos técnicos actualizados de Eventos 6. Resultado del Indicador de Eventos adversos
Adversos y Manejo de Reacciones Adversas a la donación respectivamente.
El respectivo seguimiento se realiza a través del Indicador de Eventos 7. A continuación, se relacionan los resultados de cobertura a nivel de
Adversos, el cual se consolida mensualmente, se analizan y se establecen las
Clínica de capacitaciones del Departamento de educación relacionados
oportunidades de mejora de acuerdo a los hallazgos detectados.
con el programa de seguridad del paciente:
Con el fin de incrementar la cobertura de reporte y gestión de eventos
adversos, se definieron diferentes mecanismos para capturarlos y mantener la
política de cultura justa. Para fortalecer este proceso, el Departamento de
educación realizó una jornada de reinducción en la cual se reforzó el programa
de Seguridad del paciente y se evalúo el 71% del personal capacitado, de los
cuales el 95,6% obtuvo una nota por encima de 3.0 y el 4,3% menor a 3.0.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el objetivo de tener mayor cobertura se utilizaron diferentes estrategias 8. Resultados evaluaciones manejo de reacciones adversas en laboratorio
como: plegables, volantes, boletines, capacitaciones en puesto de trabajo,
clínico:
Talleres participación en Comités Primarios y reuniones de Especialidades.
Adicionalmente, el laboratorio realizó una jornada de lectura del instructivo de
eventos adversos y aplicó una evaluación a funcionarios con el fin de medir la
adherencia del manejo de reacciones adversas obteniendo un porcentaje del
73% con resultados de 3 a 5.
Actualmente, en el laboratorio se evidencia que ha aumentado la notificación y
el análisis mediante el protocolo de Londres, notando durante el último
trimestre que se han presentado fluctuaciones en los valores y que se han
disminuido los casos por venopunción, para lo cual se esta realizando 9. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
capacitación al personal en el tema de toma de muestra por venopunción.
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel Clínica es la siguiente:
Con el propósito de evaluar los conocimientos que tienen los funcionarios con
respecto a lo relacionado con los eventos adversos, la Gerencia de Calidad
aplica encuestas con una periodicidad bimestral. Los resultados son
entregados a las áreas de clínica a fin de establecer las pertinentes acciones
de mejora.
PREGUNTA
Conoce y entiende que es un
Evento
adverso
y
cómo
reportarlo?
1era
MEDICION
2da
3era
88%
89%
96%
4ta
85%
Con esta información, se hace seguimiento mediante el análisis de
resultados de los indicadores definidos y del programa de auditoría para
el mejoramiento de la calidad, así como a través de estrategias de
autocontrol. En el Comité Primario se hace el planteamiento de las
oportunidades de mejora registrándolas en la MATRIZ PLANES DE
MEJORAMIENTO (PAMEC).
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
115 (35) La organización cuenta con protocolos donde se definen criterios explícitos de la información clínica mínima que debe contener las solicitudes de
exámenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno.

La organización lleva un registro de las órdenes que no cumplen con dichas directrices, y esta información es compartida y analizada con los
profesionales que remiten o solicitan los exámenes para sus pacientes.

La organización cuenta con un sistema de consejería a los profesionales que remiten sus pacientes, para el correcto diligenciamiento de las órdenes.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Definir y documentar los criterios de información clínica mínima que debe contener las solicitudes de exámenes de urgencias o de horario nocturno.
2. Revisar el proceso de inclusión de información clínica en las órdenes en el sistema y establecer los procedimientos necesarios que garanticen su
cumplimiento y mejora continua, en particular de los exámenes de urgencia y los de horario nocturno.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 2 oportunidades de mejora 1. Se cuenta con los siguientes documentos:
planteadas, se contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo
a. Actas de reuniones
PHVA: La Clínica Reina Sofía, cuenta dentro de sus procesos, con el
establecimiento de guías donde define explícitamente la información 2. Documentos publicados en Intrasanitas:
clínica mínima que deben contener las órdenes médicas de los
a. Procedimiento de Recepción de órdenes y muestras de laboratorio
procedimientos y exámenes. En caso de no cumplirse, tiene mecanismos
clínico y de patología.
implementados para registrar las falencias del contenido de las mismas y
b. Procedimiento Toma de muestras de laboratorio clínico y de patología.
retroalimenta a los profesionales que incurren en esta falla.
c. Instructivo Elaboración de Órdenes Médicas y Prescripción de
Medicamentos.
Se definió por consenso en comité de Dirección científica, con la
participación de las diferentes especialidades, la generación del instructivo 3. La Gerencia de calidad bimestralmente realiza estudios focales con el fin de
ELABORACIÓN DE ÓRDENES MÉDICAS Y PRESCRIPCIÓN DE
revisar el comportamiento y cumplimiento de requisitos mínimos de órdenes
MEDICAMENTOS, el cual fue socializado en las reuniones de
para exámenes de laboratorio Clínico y estudios de Patología.
Los
especialidades médicas, a fin de lograr cumplimiento con los requisitos de
resultados de los estudios focales muestran que el diligenciamiento de los
diligenciamiento de órdenes.
ítems definidos es bajo para algunos de ellos. Como acción de mejoramiento
se está intensificando las acciones de divulgación a través de comités,
Adicionalmente, se realizó la actualización de los procedimientos de
reuniones de especialidades.
Recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y de patología,
Toma de muestras de laboratorio clínico y de patología, en la cual se
definen los criterios para el diligenciamiento de las órdenes.
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Con el fin de hacer seguimiento al cumplimiento de los requisitos para las
solicitudes de laboratorio Clínico la Gerencia de calidad realiza
bimestralmente estudios focales, enviando los resultados al jefe de área,
para que se socialicen en el comité primario y se determinen las
oportunidades de mejora relacionadas con el tema. Así mismo, se
retroalimenta a los profesionales que tuvieron alguna falencia en el
diligenciamiento de las órdenes, a través de la dirección científica.
Informe estudio focal Patología
También, se tiene establecido el procedimiento de preparación y entrega
de componentes sanguíneos donde se define la información con la que
deben contar las solicitudes de componentes sanguíneos y el control
clínico de la transfusión. En el comité de transfusiones se presentan
mensualmente la estadística de formatos inadecuadamente diligenciados
y se retroalimenta a los representantes de los diferentes servicios.
Para finalizar, el laboratorio realiza la divulgación de criterios de
información clínica mínima en las reuniones de especialidades, en comité
científico, comité de auditoría del laboratorio a fin de generar cultura en el
adecuado diligenciamiento de las órdenes medicas.
3.2 Informe estudio focal laboratorio Clínico:
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
4. Resultados del seguimiento del adecuado diligenciamiento del formato de
componentes sanguíneos:
Con esta información, se hace seguimiento mediante el análisis de resultados de
los indicadores definidos y del programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad, así como a través de estrategias de autocontrol. En el Comité Primario
se hace el planteamiento de las oportunidades de mejora registrándolas en la
MATRIZ PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC).
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que así se amerite, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la
privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Revisar los mecanismos que permitan cuantificar la capacidad y gestión de entrega de material e insumos para la toma de muestras a pacientes y
familiares; como también de las muestras remitidas al laboratorio central.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio Clínico de Clínica Reina Sofía tiene definido un proceso de 1. Documentos publicados en Intrasanitas:
Compras Especializadas, donde se establecen los criterios de manejo de
a. Procedimiento de compras especializadas.
inventario, de acuerdo al volumen de pacientes.
2. Lista de verificación insumos para la prestación del servicio
3. Inventario mensual.
Con el fin de garantizar la capacidad y gestión de entrega de material e insumos
para la toma de muestras a pacientes y familiares se realizaron las siguientes 4. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los
acciones:
pacientes por la Gerencia de Calidad a nivel Clínica es la siguiente:
a.
b.
c.
d.
Se realizó el listado de recursos empleados en el proceso de toma
de muestra con la cantidad de insumos necesarios para la atención.
Se aplica lista de chequeo para la verificación de disponibilidad de
insumos para la atención.
En el momento de la toma de muestra se le comunica al usuario
que los elementos que se utilizan son desechables, esta
información también se encuentra incluida en el video.
El seguimiento a la información suministrada al usuario y/o familia
lo realiza la Gerencia de calidad bimestralmente, a fin de establecer
las oportunidades de mejora pertinentes para garantizar una
adecuada información.
PREGUNTA
Para la prestación del
servicio
de
laboratorio
solicitó y/o le ofrecieron y
suministraron los elementos
indispensables
para
la
atención (por Ej. Batas
desechables,
recipientes
para muestras, etc.)?
1era
MEDICION
2da
3era
14%
72%
82%
4ta
65%
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
119. (40) Cuando la organización, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia,
debe contar con procesos, basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad y conservación de las mismas.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Diseñar listas de chequeo para el seguimiento de los procesos de identificación de muestras, como estrategia preventiva que garantice la seguridad de las
mismas y su identificación, dentro del proceso de transporte entre laboratorios.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio de la Clínica Reina Sofía tienen estandarizado: el procedimiento de
Preparación y Remisión de Muestras para Laboratorio Clínico y de Patología, el
instructivo de Embalaje para el Transporte de Muestras y el Manual de
Referencia en donde se encuentra documentado como preparar y organizar las
muestras que se deben remitir para análisis a los laboratorios centrales y
externos, garantizando que cumplan con los criterios de condiciones de muestra,
1. Documentos publicados en Intrasanitas:
a. Lista de chequeo para el seguimiento de los procesos de remisión
de muestras.
b. Procedimiento de Preparación y Remisión de Muestras para
Laboratorio Clínico y de Patología.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
control de temperatura, embalaje, transporte en condiciones adecuadas e
información requerida.
Como herramienta de autocontrol de diseñó una lista de chequeo para el
seguimiento de los procesos de remisión de muestras, estrategia preventiva con
la que se pretende evaluar las condiciones adecuadas de identificación y
transporte de muestras garantizando el cumplimiento de los criterios definidos en
los procedimientos estandarizados en el laboratorio clínico. Los resultados son
utilizados como insumo para el planteamiento de las respectivas oportunidades
de mejora.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
c. instructivo de Embalaje para el Transporte de Muestras
d. Manual de Referencia
e. Procedimiento de Análisis de muestras anatomopatológicas y
citopatológicas
f. Procedimiento de Análisis de muestras de laboratorio clínico
g. Formato solicitud nueva muestra
h. Formato novedades en remisión de muestras
i. Formatos “solicitud de examen y remisión de muestras”
j. Formatos “control de traslado de muestras”
k. Cuadro condiciones para el manejo de muestras de patología y
citología.
2. Archivo seguimiento a casos especiales
3. Registro de Productos NO Conformes.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
2. Definir el indicador de seguimiento del proceso de transporte de muestras que permita evaluar el comportamiento del proceso y la adherencia a los
procedimientos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el objeto de definir indicadores de seguimiento del proceso de transporte se
establecieron los Productos no conformes PNC 5: Muestras deterioradas en
cualquiera de las fases del proceso y PNC 7 que corresponde al extravío de
muestras identificando si son causados durante el transporte de las muestras o
durante otra fase del proceso, esta información se extrae del registro que se
realiza en el archivo de "seguimiento a casos especiales” y se consolida en el
archivo de Productos no conformes.
1. Cuadro criterios de aceptación y rechazo de muestras.
2. Capacitación personal de transporte
3. Cuaderno de seguimiento a casos especiales
4. Resultados productos no conformes PNC 5 y 7.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Adicionalmente, se desarrollaron las siguientes acciones:
a. Se incluyó en el procedimiento de recepción de órdenes y muestras los
criterios de aceptación y rechazo de muestras.
b. Se estableció seguimiento periódico al proveedor del transporte de
muestras.
c. Seguimiento a control de temperatura.
d. Se han realizado capacitación y evaluación a los funcionarios que
participan en el transporte de muestras.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
120. (41) Cuando se sospeche daño en las muestras, sea en el sitio donde se tomó la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe
garantizar un mecanismo de información al paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24 horas,
salvo en casos específicos como por ejemplo hemólisis en muestras de pacientes con síndrome de Down y sueros turbios de pacientes lipidémicos.

Esta información debe formar parte del seguimiento de los eventos adversos.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Establecer el procedimiento específico en los casos que se requiera la repetición de muestras por daño durante el proceso de toma y transporte de
muestras, que permita su adopción y cumplimiento sistemático, seguro y eficiente.
2. Definir la estrategia de divulgación previa del paciente sobre la posible ocurrencia de esta situación y garantizar su conocimiento previo.
3. Identificar el indicador de medición y seguimiento específico de las repeticiones de muestras por fallas de calidad y volúmen de las muestras para análisis
en el laboratorio.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 3 oportunidades de mejora 1. Documentos publicados en Intrasanitas:
planteadas, se contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA:
a. Cuadro de criterios de rechazo o aceptación condicional de muestras.
Dentro del Proceso de Exámenes de Laboratorio Clínico y de Patología se
b. Recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y de patología.
encuentran definidas las acciones a seguir en caso de identificar que la
c. Preparación y remisión de muestras para laboratorio clínico y de
muestra no es adecuada para el análisis.
patología
d. Análisis de muestras de laboratorio clínico y patología.
Las acciones implementadas a fin de dar respuesta a las oportunidades de
mejora son las siguientes:
2. Listas de chequeo procedimiento toma de muestras.
a. Se definieron por el laboratorio los mecanismos para informar a los 3. Archivo de seguimiento a casos especiales
usuarios sobre la posibilidad de ser llamados para la solicitud de
una nueva muestra son:
4. Video presentado en sala de espera.
 Información en el cubículo en el momento de la toma de
5. La evolución de los resultados de las mediciones realizadas a los pacientes
muestra.
por la Gerencia de Calidad a nivel Clínica es la siguiente:
 En sala de espera cada 15 minutos se presenta un video
que incluye la información a pacientes y familia acerca de
MEDICION
la posibilidad de solicitud de una nueva muestra.
PREGUNTA
1era
2da
3era
4ta
b. La evidencia de la información y el seguimiento al llamado a los
Fue
informado
sobre
la
usuarios así como a los médicos o al personal asistencial del área
posibilidad de solicitud de
de urgencias y hospitalización para la retoma queda registrado en
nuevas
muestras
para 45%
39%
46%
30%
el archivo "seguimiento a casos especiales”.
confirmación
o
ampliación
del
c. Se establecieron los criterios para la determinación del rechazo o
estudio? LC
aceptación condicional de muestras,
si se recibe con
condicionamiento o si se rechaza se debe registrar en el archivo de
"Seguimiento a casos especiales".
d. Se actualizó el procedimiento de Análisis de muestras
anatomopatológicas y citopatológicas y el de Análisis de muestras
de laboratorio clínico, incluyendo el proceso para la retoma de
muestras y el registro en el archivo de "Seguimiento a casos
especiales".
e. Notificación al médico tratante acerca de la dificultad del caso y su
registro en resultado de Patología.
f. Se realiza análisis mensual de casos de repetición de muestras en
los comités primarios y planteamiento de acciones de
mejoramiento.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptación o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias
comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere precaución al interpretar el resultado.

Para los casos contenidos en el presente estándar, la organización cuenta con un proceso de análisis para identificar las causas que motivaron el daño
de la muestra. 
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Revisar la situación actual en materia de criterios de aceptación y rechazo de muestras y definir los procedimientos aplicables, de manera específica, que
garanticen la seguridad de las muestras a procesar.
2. Identificar los indicadores de seguimiento del cumplimiento de las normas definidas para la aceptación y rechazo de las muestras, que permitan su
mejoramiento sistemático.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la integración que tienen las 2 oportunidades de mejora planteadas, se
contestan de forma integrada para evidenciar el ciclo PHVA: El Laboratorio de
Clínica Reina Sofía para dar respuesta a esta oportunidad de mejora elaboró el
cuadro de criterios para la determinación del rechazo o aceptación condicional
de muestras que se encuentra ligado a los procedimientos de recepción,
preparación y remisión de muestras, análisis de muestras. Su respectiva
divulgación se realizó en los comités primarios.
Con el propósito de realizar el seguimiento se estableció un indicador de
Muestras rechazadas, los datos se obtienen de la información registrada en el
archivo de seguimiento a casos especiales.
1. Archivo de seguimiento a casos especiales.
2. Indicador de muestras rechazadas.
Documentos publicados en intrasanitas:
a. cuadro de criterios para la determinación del rechazo o aceptación
condicional de muestras
b. Recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y de
patología
c. Análisis de muestras anatomopatológicas y citopatológicas
d. Análisis de muestras de laboratorio clínico
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PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica y frente a la marcación de los
insumos utilizados en los procedimientos.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Revisar la utilización de listas de chequeo para el seguimiento de la confrontación de la identidad de las muestras y el paciente.
2. Definir el mecanismo de medición y adherencia y cumplimiento de los procedimientos de confrontación de la identidad del paciente en las fases del
proceso de atención del Laboratorio Clínico.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
En la Clinica se cuenta con un Procedimiento de validación de derechos con el
fin de efectuar una completa identificación de los usuarios al iniciar la prestación
de un servicio para asegurar que los usuarios cumplan con las condiciones
necesarias que los acreditan para la utilización de los servicios incluidos en los
planes de salud de la Organización.
1. Lista de chequeo de verificación de procedimiento de recepción y
toma de muestras.
2. Sticker de cabecera.
3. Documentos publicados en intrasanitas:
Los pasos de verificación de la identidad del paciente se encuentran
establecidos en todos los procedimientos del proceso de exámenes de
laboratorio clínico y de patología y el proceso de obtención y el suministro de
componentes sanguíneos.
Adicionalmente, se cuenta con el cuadro de "ROTULACION DE MUESTRAS"
donde se establecen los aspectos generales que se deben tener en cuenta para
la rotulación de las muestras del laboratorio Clínico y de Patología.
a. Procedimiento de Recepción de órdenes y muestras de laboratorio
clínico y de patología
b. Procedimiento de Toma de muestras de laboratorio clínico y de
patología
c. cuadro de Rotulación de muestras
También se cuenta con código de barras de identificación única de la muestra y
del paciente, para la rotulación de las muestras y la entrega al área de toma de
muestras, para la verificación del correcto ingreso de los datos demográficos y
las pruebas solicitadas se realiza comparación del stickers de cabecera
generado contra la orden médica.
Complementario a lo anterior se diseñaron listas de chequeo para la verificación
del cumplimiento de los procedimientos de recepción y toma de muestras la
medición se realiza mensualmente desde agosto de 2010, se hace
retroalimentación puntual con cada funcionario y se realizan las acciones de
mejora.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
124. (47) La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la información clínica relevante del paciente.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Definir los mecanismos que permitan realizar el seguimiento y medición del cumplimiento de la información clínica del paciente en las órdenes de remisión
hacia otros laboratorios.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio clínico definió como mecanismo para dar respuesta a la oportunidad
de mejoramiento, realizar el registro y seguimiento a todos los casos que requieran
ampliación de historia clínica en el archivo de seguimiento a casos especiales.
4. Resultados de solicitud de ampliación de historia clínica registrados
en el archivo de seguimiento casos especiales :
CASOS DE AMPLIACIÓN DE HISTORIA CLINICA
Con base en los resultados obtenidos se implementó como acción de
mejoramiento la revisión de la calidad del registro de historias clínicas, por parte
del personal de toma de muestras en las órdenes medicas. La retroalimentación es
realizada de manera personalizada a cada uno de los funcionarios del laboratorio.
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
9
13
6
5. Matriz de mejoramiento (PAMEC)
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
125. (48) Brindar información clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se
refieren las muestras.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
Establecer el procedimiento que garantice el conocimiento y comprensión de los pacientes sobre la remisión de muestras a otro laboratorio.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio de la Clínica Reina Sofía tiene definido el Procedimiento de 1. Documentos publicados en Intrasanitas:
Recepción de órdenes y muestras de laboratorio clínico y de patología en donde
a. Procedimiento de Recepción de órdenes y muestras de laboratorio
se establece la instrucción de informar a los usuarios acerca de la remisión de sus
clínico y de patología
exámenes a un laboratorio central o externo cuando aplique.
b. Procedimiento de Toma de muestras de laboratorio clínico y de
patología
Adicionalmente se están realizando las siguientes acciones:
2. Video presentado en sala de espera.
a. Para todos los casos de remisión a externos, se entrega al usuario el
original del resultado emitido por el laboratorio externo, no se transcribe el 3. Resultados encuestas aplicadas por la Gerencia de Calidad a
resultado.
pacientes y/o familia.
b. En sala de espera cada 15 minutos se presenta un video que incluye la
información a pacientes y familia acerca de remisión de muestras a otro
laboratorio.
c. Al ingreso del paciente en el cubículo se informa acerca del proceso de
remisión de muestras para su respectivo análisis en otro laboratorio o la
Central de referencia.
Con esta información, se hace seguimiento mediante el análisis de
resultados de los indicadores definidos y registro en la MATRIZ
PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC) de acuerdo con lo descrito
en el documento PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
d. Aplicación de encuestas a pacientes y/o familia por la Gerencia de Calidad
a fin de verificar el conocimiento y compresión de la información
suministrada. Resultados enviados al laboratorio para el planteamiento de
las respectivas oportunidades de mejora.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusión respecto a la muestra e identidad.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Establecer los mecanismos preventivos y los indicadores de medición del proceso de confrontación de la identificación de las muestras referidas.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio de la Clínica Reina Sofía, cuenta con el cuadro de "ROTULACION 1. Procedimiento de remisión de muestras publicado en Intrasanitas.
DE MUESTRAS" donde se establecen los aspectos generales que se deben tener
en cuenta para la rotulación de las muestras del laboratorio Clínico y de Patología. 2. Cuadro de "Rotulación de Muestras".
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
También, se cuenta con código de barras de identificación única de la muestra y 3. Sticker cabecera.
del paciente, para la rotulación de las muestras y la entrega al área de toma de
muestras, para la verificación del correcto ingreso de los datos demográficos y las 4. Listas de chequeo para embalaje y remisión de muestras.
pruebas solicitadas se realiza comparación del stickers de cabecera generado
contra la orden médica y en el procedimiento de remisión de muestras se hace
verificación de los datos del Sticker contra la remisión de muestras
Complementario a lo anterior se diseñaron listas de chequeo para la verificación
del cumplimiento de los procedimientos de remisión y embalaje de muestras.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
127. (50) La organización cuenta con estándares para la entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados según las necesidades
identificadas
128. (51) La organización cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la
entrega de resultados, que incluye información precisa sobre cuando éstos serán entregados.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Definir los mecanismos y/o procedimientos de información a los pacientes sobre la posible demora de resultados y procedimientos de retroalimentación.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Debido a la relación entre los estándares 127 y 128 se da respuesta a la 1. Archivo de seguimiento a casos especiales.
oportunidad de mejora de manera integrada: Se cuenta con procedimientos
estandarizados y actualizados: Entrega de láminas y bloques de parafina, Análisis 2. Procedimientos: Análisis y entrega de resultados de Laboratorio
de muestras de laboratorio clínico y patología, entrega de resultados. El proceso
Clínico y de Patología.
de Obtención y suministro de componentes sanguíneos cuenta con el
procedimiento estandarizado de “Preparación y entrega de componentes 3. Manual de Referencia
sanguíneos solicitados”, de aplicación en el ámbito nacional, en los cuales se
encuentran estandarizadas las actividades solicitadas.
Adicionalmente se 4. Boleta entrega de resultados
realizaron las siguientes acciones:
5. Se cuenta con indicadores como son: Oportunidad en la entrega de
Debido a la relación entre los estándares 127 y 128 se da respuesta a la
resultados de Laboratorio Clínico, Oportunidad en la generación de
oportunidad de mejora de manera integrada: Se cuenta con procedimientos
resultados de laboratorio de patología y Oportunidad en la entrega de
estandarizados y actualizados: Entrega de láminas y bloques de parafina, Análisis
componentes sanguíneos.
de muestras de laboratorio clínico y patología, entrega de resultados.
6. Informe de comunicaciones año 2010.
El proceso de Obtención y suministro de componentes sanguíneos cuenta con el
procedimiento estandarizado de “Preparación y entrega de componentes
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
sanguíneos solicitados”, de aplicación en el ámbito nacional, en los cuales se
encuentran estandarizadas las actividades solicitadas.
Adicionalmente se
realizaron las siguientes acciones:
Demora Entrega de Resultados
2
2
1
1
Demora Entrega de
Resultados de
Paraclínicos
Ag
os
to
Di
ci
em
br
e
M
Ju
ni
o
1
ay
o
1
Fe
br
er
o
2,5
2
1,5
1
0,5
0
En
er
o
a. Se entrega la "BOLETA DE ENTREGA DE RESULTADOS” al usuario,
diligenciada con la fecha y hora de la entrega de los resultados teniendo en
cuenta los tiempos establecidos en el manual de Referencia, y se le informa
que debe presentarla en el momento de reclamar los resultados, en caso de
presentarse demora en la entrega de resultados, el paciente es informado al
igual que al personal de las áreas asistenciales en el caso de pacientes de
urgencias u hospitalización, realizando el registro en el archivo de
seguimiento a casos especiales.
b. También, se realiza seguimiento a las quejas establecidas por los pacientes
con respecto a la demora de entrega de resultados.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
129. (52) La organización cuenta con un proceso donde se especifica la información mínima que debe contener los reportes de resultados y se evalúa su
adherencia.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Seguimiento y/o análisis de la adherencia a los contenidos de los reportes de resultados.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
En el laboratorio de la Clínica Reina Sofía tiene definida la estructura y los
criterios que debe tener los resultados que son generados por el Sistema de
Información, previamente aprobados por los responsables de proceso.
1. Resultados de encuestas de interacción aplicada bimestralmente por
Gerencia de Calidad Aspectos de Calidad y contenido del informe:
Con el propósito de hacer el Seguimiento y/o análisis de la adherencia a los
contenidos de los reportes de resultados la Gerencia de Calidad aplica listas de
chequeo de interacción, para evaluar la calidad y contenido de los informes de
laboratorio clínico y de patología
Como acción de mejora se realizó la instalación de puntos adicionales de consulta
de resultados por sistema Dataweb, en diferentes servicios de la Clínica: UCI,
Tercer , cuarto piso y neonatos.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
2. Formato Reporte de resultados de laboratorio.
3. Instalación de Dataweb (sistema de información laboratorio) en UCI,
Tercer, cuarto piso y neonatos.
Con esta información, se hace seguimiento y se registra en la
MATRIZ PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC).de acuerdo con lo
descrito en el documento PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
130. (53) Todos los resultados de exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos los casos excepcionales donde la entrega se haga
de manera telefónica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de quién lo
dicta y quién lo recibe. En ningún caso el resultado puede ser entregado de manera verbal (cara a cara o telefónico) al paciente.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Establecer un mecanismo de seguimiento sistemático y proactivo del cumplimiento de la entrega física y en medio magnético y definir los casos de
excepción del procedimiento según se requiera con otros servicios de la institución.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
En el laboratorio de Clínica Reina Sofía se tiene definido el Procedimiento de
Entrega de Resultados, donde se especifica que todos los resultados de
exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita en medio físico o por
consulta electrónica por parte del personal de salud autorizado y por consulta en
línea de la página Web. Complementario a lo anterior, los resultados que son
entregados telefónicamente son registrados en el archivo de seguimiento a casos
especiales.
1. Procedimiento de Entrega de resultados de laboratorio clínico y de
patología.
2. Archivo de seguimiento a casos especiales.
3. Indicador Oportunidad en la entrega de resultados de consulta
externa.
Adicionalmente, se tiene definido el indicador Oportunidad en la entrega de
resultados de consulta externa (laboratorio clínico y laboratorio de patología) para
realizar el respectivo seguimiento.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
131. (60) Para aquellos casos de exámenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organización garantiza la
confidencialidad de los mismos.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Incluir un espacio para el nombre y la identificación de un reclamante diferente del paciente, con la verificación del documento de identidad, en la papeleta
informativa sobre entrega de resultados.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El Laboratorio de Clinica Reina SofÍa tiene estandarizado el procedimiento de
Entrega de resultados a fin de Garantizar a los usuarios, la entrega oportuna y
completa de resultados de exámenes de laboratorio clínico y de patología,
totalmente confiables para la toma de las decisiones clínicas correspondientes.
Para dar respuesta a la oportunidad de mejora se adelantaron las siguientes
acciones:
a. Se actualizó el procedimiento de Entrega de resultados de laboratorio clínico y
de patología, incluyendo el mecanismo para la entrega de resultados a
terceros.
b. Actualización e implementación del nuevo formato de "BOLETA DE ENTREGA
DE RESULTADOS”, incluyendo el espacio para autorización a terceros para
reclamar resultados
c. Se entrega la "BOLETA DE ENTREGA DE RESULTADOS” al usuario,
diligenciada con la fecha y hora de la entrega de los resultados teniendo en
cuenta los tiempos establecidos en el manual de Referencia, y se le informa
que debe presentarla en el momento de reclamar los resultados. Si el usuario
va a autorizar a un tercero para reclamar los resultados, se le solicita los datos
y se registran en la sección de autorización de la misma.
d. Los sistemas utilizados tanto en Laboratorio Clínico, patología y Banco de
Sangre tienen accesos restringido con claves personales con el fin de dar
cumplimiento a la política de confidencialidad establecida.
1. Procedimiento de Entrega de resultados de laboratorio clínico y de
patología.
2. Implementación de nueva boleta de resultados desde Noviembre de
2010.
3. Software de manejo de datos del Laboratorio Clínico, Patología y
Banco de Sangre.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
CONTROL DE CALIDAD
133. (62) La organización cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Mantener la cobertura de los programas de control de calidad externo y continuar explorando posibilidades de ampliación.
2. Revisar la unificación de parámetros de seguimiento y análisis de comportamiento de controles de calidad interno y externo.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio de Clínica Reina Sofía tiene estandarizado el control de calidad
interno y externo en su fase analítica. Para dar respuesta a las respectivas
oportunidades de mejora se realizaron las siguientes actividades:
a. Se realizó la revisión de los programas de calidad con los que se
contaba y se aumento la cobertura de algunos analitos.
b. Se implementó programa de control de calidad interlaboratorio para
una prueba que no contaba con control de calidad externo.
c. Se cuenta con un Médico Patólogo que soporta el control de calidad
interno y externo.
d. Se actualizaron los documentos técnicos y las planillas de control de
calidad (interno-externo) permitiendo el análisis continuo de los
controles y el registro de acciones puntuales.
1. Planillas de control de calidad
2. Registro físico y magnético del control de calidad Externo o Internos.
3. Instructivo Control Calidad Interno
4. Instructivo Control Calidad Externo
Con esta información, se hace seguimiento de planes de acción y se registran
en la MATRIZ PLANES DE MEJORAMIENTO (PAMEC) de acuerdo con lo
descrito en el documento PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
CONTROL DE CALIDAD
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de
desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.

Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el caso de analitos investigados con poca frecuencia, se puede usar el método de
comparar resultados con otro laboratorio de reconocida idoneidad (análisis de muestra dividida).
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Continuar con la ampliación de cobertura de los programas de control de calidad externo.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
El laboratorio de Clínica Reina Sofía tiene estandarizado el control de calidad 1. Planillas de control de calidad
externo en su fase analítica. Para dar respuesta a la respectiva oportunidad 2. Instructivos de control de calidad.
de mejora se implementó programa de control de calidad interlaboratorio para 3. Certificados de participación en los programas.
una prueba que no contaba con control de calidad externo.
4. Reportes de control de calidad interlaboratorios
El seguimiento a las acciones implementadas se realiza mediante el análisis de
los resultados de los indicadores definidos, estrategias de autocontrol y el
programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), teniendo
en cuenta los hallazgos relevantes para el análisis y planteamiento de
oportunidades de mejora presentados en los Comités primarios.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
138. (67) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención en salud.
§
La organización cuenta con un documento formal, aceptado por los órganos de dirección, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades,
recursos, responsabilidades y responsables.
§
La organización provee el soporte y los elementos necesarios para este programa.
§
El programa de garantía de calidad cuenta con el respaldo de un equipo líder interdisciplinario y un líder organizacional capacitado en conceptos y
metodologías de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento periódico, el cual reporta directamente a los órganos de dirección56.
Lo anterior no elimina la necesidad que estos órganos de dirección le hagan seguimiento al mismo.
§
La organización debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comité.
§
El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC
deben hacer explícito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno.
§
La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la
organización.
§
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con el equipo
de salud e incluye una ficha técnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estándares profesionales aceptados y/o frente a una línea de base con
información proveniente de la misma organización.
§
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen:
 Seguridad
ContinuidadCoordinaciónCompetenciaAceptabilidad EfectividadPertinencia EficienciaAccesibilidad Oportunidad
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Estructurar los planes de mejora en el marco de un modelo de mejoramiento integral institucional que incluya la gestión del riesgo, la gerencia de la
información, la seguridad del paciente y la participación de todos los niveles de la Organización.
2. Fortalecer los planes de mejoramiento, incluyendo las oportunidades de mejora de la evaluación externa del ICONTEC.
3. Definir los indicadores de seguimiento de los avances y logros alcanzados.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Dentro del plan estratégico de la institución, la Clínica Reina Sofía ha establecido
Documento
PROGRAMA
DE
AUDITORIA
PARA
EL
como modelo de mejoramiento continuo de calidad el procedimiento PAMEC
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
(programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad), este incluye dentro de
sus lineamientos la gestión de riesgo, la gerencia de la información, la seguridad del
PAMEC Laboratorio Clínico.
paciente y hace colectiva la participación de toda la institución.
Este procedimiento inicia con la selección de Procesos prioritarios y aquellos
Actas de control de calidad
derivados de las desviaciones presentadas en la prestación de los servicios y la
planeación de la implementación, hasta obtener los resultados esperados, a partir
Comunicaciones de los usuarios.
de los cuales se contemplan las acciones de mejoramiento y su respectivo
seguimiento.
Indicadores publicados en intrasanitas en tablero de mando.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
Este procedimiento inicia con la selección de Procesos prioritarios y aquellos
derivados de las desviaciones presentadas en la prestación de los servicios y la
planeación de la implementación, hasta obtener los resultados esperados, a partir
de los cuales se contemplan las acciones de mejoramiento y su respectivo
seguimiento.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Como herramienta de mejoramiento, y en alineación con dicho modelo de calidad,
se actualizó y ajustó la matriz de PAMEC, la cual fue socializada a los diferentes
jefes de áreas y/o departamentos, a fin de ser utilizada como metodología para el
análisis periódico de las actividades de mejora.
Para determinar las actividades de mejora, el Laboratorio Clínico, tuvo en cuenta las
comunicaciones de usuarios, el autocontrol y las auditorías realizadas por el área de
calidad. Con el fin de garantizar el seguimiento a estas actividades, la oficina de
calidad acompaña y asesora continuamente al Laboratorio Clínico en la
construcción de los planes de mejora. Además, verificando el oportuno cierre de
ciclos, a través de la revisión continua y sistemática de la herramienta, lo que
permite evaluar el impacto de las acciones realizadas y la implementación de
nuevas estrategias en caso de que no se haya logrado el objetivo propuesto.
Para fortalecer los planes de mejoramiento, el Laboratorio Clínico estableció
oportunidades de mejora con base en la satisfacción del usuario y autocontrol,
además se enlazaron las oportunidades de mejora propuestas por el ICONTEC,
basados en los criterios de priorización establecidos (riesgo, costo, volumen), con el
fin de integrar el proceso de acreditación dentro del mejoramiento continuo.Para
esto, se tomo como base la matriz de los hallazgos determinados por el ente
acreditador y se articularon con los procesos definidos como prioritarios del área.
Mensualmente, el servicio envía a la Gerencia de Calidad el plan de mejora
actualizado con los avances correspondientes al mes anterior, este es revisado y
consolidado por el área de calidad, quien hace un seguimiento más puntual a los
avances obtenidos durante el desarrollo del comité primario, lo cual permite que se
constituya en un trabajo colectivo y no solo como actividad del jefe de área.
Para definir los indicadores de seguimiento de los avances y logros avanzados, se
estructuraron éstos con sus respectivas fichas técnicas. Se realizan reuniones de
Calidad a diferente nivel como son la reunión de calidad en sede, la reunión de
Coordinadoras, Reunión Administrativa y la Reunión Gerencial.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
En el comité primario, se divulga la información del área, según lo definido para la
metodología del desarrollo de los mismos, también se divulga información general
de la clínica, como las actividades y avances del proceso de acreditación; de esta
forma en el espacio de los comités primarios se realizan capacitaciones de temas de
interés, divulgación de resultados de mediciones y seguimiento, realizadas por el
área de calidad, socialización de guías, protocolos y procedimientos
ELEMENTOS DE VERIFICACION
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
139. (68) La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior.

Se garantiza que las actividades se realicen completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo.

En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportará con evidencia del por qué de dichas modificaciones.

Se deben identificar, previo a la implementación de las actividades de mejoramiento, las potenciales barreras de dicha implementación y se realizará un
análisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras.

Las actividades estarán categorizadas por prioridad de implementación. Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y
expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de:
 Alto riesgo.
 Alto volumen.
 Alto costo.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Estructurar los planes de mejora en el marco de un modelo de mejoramiento integral institucional que incluya la gestión del riesgo, la gerencia de la
información, la seguridad del paciente y la participación de todos los niveles de la Organización.
2. Fortalecer el modelo de mejoramiento de la calidad y el enfoque de priorización con base en la gestión del riesgo y la inclusión de otros criterios para la
implementación de las acciones de mejora, acordes con los requerimientos de los estándares de acreditación en salud.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el fin de estructurar los planes de mejora dentro del modelo de mejoramiento 1. Documento publicado en Intrasanitas: Programa de auditoría
institucional, que incluya la gestión del riesgo, la gerencia de la información, la
Para el mejoramiento de la calidad.
seguridad del paciente y la participación de todos los niveles de la Organización, se
tuvieron en cuenta los procesos de autoevaluación y auditoría interna de los criterios de 2. PAMEC Laboratorio Clínico.
habilitación, estándares de acreditación y normatividad aplicable a la institución. Los
planes de mejora generados a partir de estos procesos, son incluidos en un plan de 3. Actas de comités primarios.
seguimiento de cumplimiento de objetivos tácticos y operativos a través de los comités
institucionales, integrando todas las herramientas de mejoramiento disponibles.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
Para fortalecer el proceso de mejoramiento de la calidad y la priorización de procesos
en base a la gestión de riesgos, la Gerencia de Calidad realizó el ajuste a la
herramienta del PAMEC incluyendo criterios de priorización (Riesgo, Costo y Volumen),
en donde se plasman todas las acciones encaminadas al mejoramiento continuo de los
procesos prioritarios. Este proceso se realiza teniendo en cuenta la puntuación
determinada por el grupo primario del laboratorio clínico, listando los problemas
prioritarios y su discriminación en procesos de atención que por autocontrol o
comunicaciones de usuarios sean propósitos para mejorar. Cada ítem es evaluado de
1 a 5, de acuerdo con su peso sobre su impacto en los factores críticos. Finalmente, los
resultados son plasmados de mayor a menor valor, y se determinan las acciones de
mejora correspondientes teniendo en cuenta el consenso del grupo. Además de estos
criterios de priorización, también se definieron 4 puntos fundamentales de acuerdo a la
importancia del análisis de estos temas dentro del comité primario. Estos fueron:
análisis de indicadores, análisis de eventos adversos, comunicaciones de usuarios y la
actualización de procesos y procedimientos institucionales, acordes con los
requerimientos de acreditación y los estándares definidos para el mejoramiento por el
ICONTEC.
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Para realizar seguimiento sistemático a este proceso, la oficina de calidad a través de
la asistencia al comité primario, realiza la evaluación de las actividades ejecutadas por
el programa a fin de medir el impacto sobre los problemas establecidos y la
determinación de nuevas estrategias que permitan el logro de las acciones
establecidas como prioritarias.
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
140. (69) El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se
les implementó actividades de mejoramiento.

El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados.

El anterior método formal amerita que esté basado en análisis estadístico.

La organización debe soportar evidencia del uso de ese análisis estadístico.

Los datos producto de esta monitorización deben ser estadísticamente válidos y comparables en el tiempo.

Se cuenta con un proceso de comparación y confrontación periódico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas
propuestas.

Los patrones no deseados de desempeño son analizados a profundidad, identificando las causas raíz de los problemas y desarrollando los métodos de
solución de problemas.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Registrar el cumplimiento de las acciones de mejora y cuantificar los avances, logros alcanzados, según la periodicidad de las mediciones de manera que
permitan el análisis y toma de decisiones de mejoramiento continuo.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
La Clínica a través de la oficina de calidad, realiza un proceso de monitorización
permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios.
Para esto compila de manera mensual, los avances obtenidos por el Laboratorio
Clinico, que están registrados y contenidos dentro de las actas de las reuniones
del área y definidos dentro de la matriz del PAMEC. Dentro del desarrollo de los
comités primarios, el grupo establece el grado de cumplimiento de las
actividades planeadas y determina el impacto de las acciones encaminadas al
logro de las metas establecidas. De acuerdo a este análisis se toman
nuevamente decisiones de acuerdo a la calidad que se espera en el desarrollo
de los procesos prioritarios del programa.




Para registrar el cumplimiento de las acciones de mejora y cuantificar los
avances y logros alcanzados, según la periodicidad de las mediciones de
manera que permitan el análisis y la tome de decisiones, se ha establecido por
parte de Calidad un proceso de seguimiento y actualización de los avances de
los diferentes planes de mejora. Para esto, el Laboratorio Clínico debe realizar
una revisión de las acciones planteadas en el plan de mejora y los avances de
las mismas mes a mes, y de está revisión debe entregar a calidad los primeros
cinco días de cada mes el plan de mejora actualizado, con lo concerniente al
mes anterior. A partir de esta información, Calidad consolida y realiza
seguimiento a las acciones para establecer en porcentaje el estado de
cumplimiento (en desarrollo, no iniciadas, atrasadas y completas), de las
acciones de mejora planteadas.
80,00%
Con la información consolidada, el área de Calidad, depura la información y
presente en el comité calidad un informe de los avances y logros alcanzados y
del porcentaje de cumplimiento.
Actas comités primarios Laboratorio Clínico.
PAMEC Laboratorio Clínico.
Actas reuniones de calidad Laboratorio Clínico.
Seguimiento por parte de calidad al cumplimiento de ejecución de
actividades del PAMEC:
PORCENTAJE DE AVANCE DE PAMEC
LABORATORIO CLINICO
70,00%
66,67%
65,00%
67,03%
60,00%
Atrasado
50,00%
Completo
40,00%
30,00%
32,97%
32,50%
28,57%
En desarrollo
No Iniciado
20,00%
10,00%
4,76%
2,50%
0,00%
0,00%
OCTUBRE
DICIEMBRE
ENERO
Con el fin de facilitar el acceso a la información y optimizar el monitoreo y
seguimiento de los planes de mejora, la Gerencia de Calidad se encuentra
estructurando un aplicativo en ambiente WEB en donde se administrará, la
información de los planes de mejora, la cual estará disponible en la página de la
CLÍNICA COMUNICA en el modulo de calidad asistencial.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1. ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
141. (70) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC.

Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.

Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios
mencionados.

Se tiene evidencia del uso de la evaluación de calidad para la planeación y mejoramiento de la calidad.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO EVALUACIÓN ANTERIOR
1. Desarrollar los mecanismos de evaluación de la efectividad e impacto de los medios dispuestos de divulgación.
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ELEMENTOS DE VERIFICACION
Con el fin de comunicar a los diferentes funcionarios de la Clínica los resultados 1. Actas de comités primarios Laboratorio Clínico.
de los planes de mejoramiento de las áreas, se han establecido como canales de
divulgación mensualmente los Comités Primarios, teniendo como base la 2. PAMEC Laboratorio Clínico.
priorización establecida en la herramienta PAMEC lo que permite actuar de
manera oportuna frente a las acciones planteadas en la misma, este ejercicio 3. Registros de departamento de educación clínica:
permite evaluar el impacto de las acciones propuestas e implementar de nuevas
estrategias en caso de requerirse.
En la metodología establecida por la gerencia de Calidad, para evaluar el
impacto de los mecanismos de divulgación de los planes de mejora, se
estableció el comité primario como espacio para que los colaboradores del área
conocieran la metodología de planes de mejoramiento y participaran en la
elaboración y seguimiento de la misma. En este mismo espacio, se socializa a
los diferentes integrantes del comité, la información de las actividades realizadas
que han permitido optimizar el funcionamiento de la unidad, a fin de lograr el
conocimiento de estos en los procesos de mejora. Durante este proceso, se
pudo evidenciar como la unidad fortalece la cultura del mejoramiento continuo;
se pasó de reuniones de servicio informativas a grupos de discusión y de
participación, centrados en la calidad del servicio y la satisfacción del cliente. Se
han ido optimizando la obtención de información, el análisis de las oportunidades
de mejora y con los resultados los equipos primarios han encontrado las
bondades del modelo de Acreditación.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El comité primario también se estructuró como espacio de divulgación de 4. Resultados de las mediciones a funcionarios realizadas por la
información no sólo del área, sino también en general de la clínica, como las
Gerencia de Calidad:
actividades y avances del proceso de acreditación; de esta forma en el espacio
de los comités primarios se realizan capacitaciones de temas de interés,
divulgación de resultados de mediciones y seguimiento, realizadas por el área de
Calidad, la socialización de guías, protocolos y procedimientos. Además la
oficina de educación incluyo temas de acreditación a través de diferentes
estrategias encaminadas a lograr mayor conocimiento y adherencia del personal
a los mismos. También se realizaron jornadas de sensibilización en Acreditación
a los colaboradores de la clínica, se diseñaron estrategias para promover el
conocimiento y la adherencia a la información del proceso: Concurso “llamada
Millonaria”.
Con el fin de evaluar el entendimiento de los clientes internos frente a la
herramienta de Acreditación y los resultados obtenidos en los planes de
mejoramiento, la Gerencia de Calidad estableció mediciones bimestrales a partir
del mes de Junio del 2010, en las cuales se indagó a los funcionarios sobre el
conocimiento del proceso de acreditación y los planes de mejora del área.
Para establecer la evaluación del impacto de los medios de comunicación
empleados para divulgar la información de los avances y logros de mejoramiento
del proceso de atención, la Gerencia de Calidad aplica una encuesta a
funcionarios para evaluar los conocimientos sobre los resultados obtenidos en
los planes de mejoramiento de su área.
Con el fin de facilitar el acceso a la información y optimizar el monitoreo y
seguimiento de los planes de mejora, la Gerencia de Calidad se encuentra
estructurando un aplicativo en ambiente WEB en donde se administrará, la
información de los planes de mejora, la cual estará disponible en la página de la
CLÍNICA COMUNICA en el modulo de calidad asistencial.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
MATRIZ DE CALIFICACIÓN - IPS HOSPITALARIAS
ESTÁNDARES
1.1 ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la organización que aplique al proceso de atención al cliente,
incorporados dentro del plan de direccionamiento estratégico de la organización.
2. La organización garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los deberes y derechos de los
pacientes o en el código de ética, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices.
ACCESO
3. Está identificado el proceso de atención del cliente desde que llega a la institución hasta su egreso y es conocido por todo el personal de atención de la
organización.
REGISTRO E INGRESO
4. Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención y tratamiento.
5. Existe un proceso de registro para la atención y el tratamiento.
EVALUACIÓN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO
6. La organización cuenta con un proceso de evaluación inicial de necesidades educativas, de información, e identificación de expectativas del paciente y
su familia en el momento del ingreso. Esta evaluación está soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario.
7. La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patología o
condición sobre agregada, requiere técnicas especiales de aislamiento
8. Existe un proceso de planeación de la atención, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantación y seguimiento del
plan de tratamiento para la consecución de los resultados.
9. Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atención específicos están identificados para cada paciente, los cuales apoyan la
oportunidad y efectividad de las intervenciones
10. La planeación de la atención debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad
11. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente
12. El proceso de planeación del cuidado y tratamiento incluye la investigación diagnóstica, cuando la patología lo hace necesario.
13. Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe desempeñar.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
CALIFICACIÓN
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
14. Existen procesos desarrollados para la instauración del tratamiento.
15. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible.
16. Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el período de hospitalización.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
4
4
4
17. La organización garantiza un proceso para la revisión del plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica
SALIDA Y SEGUIMIENTO
4
18. Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene el reporte final de su estadía y los requerimientos futuros
necesarios.
4
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente después del egreso. Este estándar se aplica en
aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carácter ambulatorio, y cuya duración sea igual o superior a un mes.
20. La organización cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su tratamiento.
3
21. El médico u organización que refirió al paciente es informado acerca del tratamiento y hospitalización del paciente referido.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
4
22. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento
4
23. Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar
anterior.
4
24. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e
implementó actividades de mejoramiento.
4
25. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
4
4
98
3,92
1.2 ESTÁNDARES SERVICIOS AMBULATORIOS
26. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y
deberes.
27. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan
su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con
capacidad de comprensión.
28. (5) En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a
los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para potencialmente
acceder a dichos servicios.
29. (6) La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente,
independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica.
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
30. (8) La organización garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a través de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el
profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institución prestadora.
31. (9) La organización, para una adecuada programación de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la
agenda teniendo en cuenta los estándares de tiempo que se necesitan para la realización de cada uno de los procesos de atención, teniendo en cuenta
también, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
32. (10) La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los determinados servicios
ambulatorios con los que cuenta.
33. (11) En caso de no atención a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo, la organización cuen ta con un sistema de
investigación y análisis de las causas de inatención. La organización es libre de definir la categorización (listado de causas), así como su amplitud, de las
causas de dichas inatenciones.
4
4
4
4
4
3
4
3
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
34. (12) La organización, a través de cualquier método probado y validado de estudio, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no
pudieron acceder a los servicios.
35. (13) La organización garantiza que podría brindar información al usuario sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho
el paciente. La información debe ser explícita con relación a la forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos.
ACCESO AL PACIENTE CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
3
3
36. (14) Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para la autorización y asignación de citas a los
pacientes que requieran de sus servicios.
No aplica
37. (15) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y
localización geográfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derecho de atención.
No aplica
38. (16) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, dirección y profesional asignado. Se deja constancia de esta información en
el sitio donde se asigna la cita.
39. (17) La organización garantiza que el sitio que asigna las citas envía, desde el día previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes, el
listado de pacientes a atender, su orden de atención y el profesional asignado, así como información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos
especiales que debe hacer el paciente.
No aplica
No aplica
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
40. (18) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención y tratamiento donde se le orienta sobre qué debe hacer antes de la
atención por el técnico o profesional a cargo.
41. (19) La organización cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolución de inconvenientes en los casos en los cuales los pacientes carezcan
de algún soporte o no cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes.
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION
42. (20) La organización cuenta con estándares de espera para informar cuánto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o
realización de exámenes.
43. (21) La organización dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas sugerencias o
recomendaciones. Independientemente del mecanismo la organización garantiza que se lleva un registro de las mismas que clasifica los motivos y genera
acciones correctivas para evitar su recurrencia.
44. (22) La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención. En
cualquier situación este proceso no será delegable ni tendrá responsabilidad alguna al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico.
45. (27) La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos que potencialmente sean producto de los procesos de
atención.
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIÓN
46. (28) La organización cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad y dignidad del paciente durante la atención con el profesional o técnico
47. (29) La organización garantiza que durante el proceso de atención con el profesional o técnico asignado el paciente tiene la posibilidad de ser
escuchado respecto a sus inquietudes.
48. (30) La organización cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atención o cuidados en salud a sus pacientes, así como el
manejo de sus eventos adversos, están sujetas a las guías de práctica clínicas previamente definidas
49. (31) La organización garantiza que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea información básica al paciente y su familia (cuando lo
amerite) como resultado de su atención.
50. (32) La información al paciente y su familia debe tener como resultado el óptimo entendimiento y aceptación por parte del paciente del tratamiento y sus
objetivos.
3
3
3
3
4
3
4
4
4
4
3
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
51. (33) La organización define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia
domestica.
52. (34) Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no.
En todo caso, se cuenta con personal profesional para realizar dichos procesos de atención y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté
explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios.
53. (35) La organización tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte) en la operación de los
procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigación, análisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso
prevenible.
54. (36) La organización garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinión calificada de su condición
médica. Este derecho, en caso que el paciente o la familia explícitamente lo solicite, puede ser informado a través de cualquier mecanismo de información
con que cuente la organización, incluyendo el mismo profesional tratante.
4
4
3
3
55. (38) Los sistemas de información de la organización deben estar adecuados para identificar e incorporar en el registro del paciente, si la actual atención
es consecuencia de un Evento Adverso ambulatorio o un reingreso a consulta ambulatoria por causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio
ambulatorio, así estos servicios no pertenezcan a la organización donde actualmente está siendo atendido.
3
56. (39) La organización cuenta con una definición interna sobre lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio, y se cuenta con
programas establecidos, tomando la información generada en los sistemas de información, para cuantificar y generar acciones encaminadas a controlar tal
situación.
3
CIRUGÍA AMBULATORIA
57. (40) Educación del paciente sobre los procedimientos a ser realizados, incluyendo riesgos y alternativas.
58. (41) Identificación y doble chequeo de la identidad del paciente en el quirófano para controlar un potencial Evento Adverso prevenible.
59 (42) Se cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirúrgico, en colaboración con el paciente conciente y con el registro clínico a la mano. Si el
procedimiento quirúrgico ambulatorio es odontológico se debe seguir el mismo procedimiento y marcar la radiografía.
60. (43) Si la cirugía incluye la implantación de cualquier dispositivo médico, esta no se comienza sin que la totalidad de estos dispositivos estén presentes
en el quirófano.
61. (44) Cumplirá con los estándares de gestión de tecnología incluidos en la sección de gestión de tecnología del manual de laboratorio clínico e
imágenes diagnosticas.
62. (45) Contará con un proceso de gestión de medicamentos (desde la compra y prescripción, hasta el sistema de fármaco vigilancia), incluyendo los
sistemas de vigilancia para medicamentos y sustancias controladas.
63. (46) Se entregará información al paciente y/o familia sobre instrucciones post quirúrgicas para el cuidado en casa, así como guías para la prevención y
detección temprana de complicaciones.
64. (47) Contará con un sistema de seguimiento post quirúrgico con evidencia de complicaciones. De cualquier forma, se llevarán registros sobre este
sistema, los cuales serán usados sistemáticamente para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas.
65. (48) La organización garantiza que los profesionales y técnicos encargados de la educación e información pre y post quirúrgica al paciente, cumplan
con procesos permanentes de capacitación y entrenamiento en los tópicos a informar.
TERAPIA FÍSICA O RESPIRATORIA
66. (49) Que la orden de remisión del médico contenga un resumen completo de la Historia Clínica. Igual requisito debe garantizarse si la organización
cuenta con un sistema de información computarizado.
67. (50) Si la asignación de citas se hace por un PAC se deben cumplir con los estándares de esta sección.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
68. (51) Siempre debe haber valoración por un(a) profesional en Fisioterapia o Terapia Respiratoria, previo a la realización de los procedimientos. Si el (la)
profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organización garantizará mecanismos de comunicación y acuerdo entre los
profesionales tratantes, dejando siempre constancia del consenso logrado.
69. (52) Durante la realización de los procedimientos se debe garantizar la total privacidad del paciente, pero logrando a su vez que el (la) Fisioterapeuta o
Terapista Respiratoria pueda observar el desarrollo del mismo en cada uno de sus pacientes.
70. (53) Durante el tratamiento, o cuando se de por terminado el mismo, se debe remitir la información al médico remitente, con indicaciones y
recomendaciones si continuar o no el tratamiento, o aconsejar un cambio o complementación en el mismo.
EDUCACIÓN EN SALUD
71. (54) La organización cuenta con un proceso funcionando de educación en salud a los pacientes, el cual responde a las necesidades de las poblaciones
objeto de los procesos de atención en salud que han sido realizadas en la misma.
72. (55) Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre la asistencia de sus pacientes a las labores de
educación, así como el contenido genera de la educación. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clínica del paciente.
73. (60) La organización debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y/o al profesional que solicitó el examen directamente. En
cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se tendrán los resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su
recolección o entrega.
74. (61) Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se debe garantizar que siempre deben quedar como constancia en la Historia clínica, así como
la conducta a seguir, la información brindada a los pacientes y familiares y en especial cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados
mentales.
75. (62) La organización podrá definir, teniendo en cuenta situaciones especificas, si la entrega y retroalimentación sobre los resultados de los exámenes
amerita la presencia física del paciente en una cita de control.
76. (63) La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de servicios de laboratorio o imágenes, cuando los resultados no
están acompañados de una lectura, en letra ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable, y sin fecha de resultados. Igualmente se debe garantizar
que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
77. (65) Para la remisión a los servicios de provisión de medicamentos se debe tener conocimiento y orientar la paciente, sobre quién y/o dónde se
suministran los medicamentos.
78. (66) La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los pacientes
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR
79. (67) Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qué es necesario contar con una opinión especializada en su proceso de atención y
tratamiento.
REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
80. (69) La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la organización, soportados preferiblemente en los
sistemas de información (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir a los pacientes a programas especiales de promoción y prevención. El
profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atención.
EGRESO
81. (70) La organización podrá contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al paciente, donde se le informe sobre los trámites
que estos deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del
profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor.
82. (71) La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la
facturación de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseño, aplicación y evaluación de
los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al estándar establecido.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
83. (72) Para los casos de servicios de cirugía ambulatoria en que sea necesario, el egreso será dado en compañía de un adulto responsable, previa
valoración por el médico tratante. Contará con un plan de cuidado escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendrá copia por si hay que
consultar de urgencia en otra institución. Incluirá signos y síntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
84. (74) La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de
enfermedades crónicas. Así mismo, cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus resultados
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
85. (76) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento.
86. (77) La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior.
87. (78) El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se
les implementó actividades de mejoramiento.
88. (79) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
1.3 ESTÁNDARES LABORATORIO CLÍNICO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
89. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y
deberes
90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan
su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con
capacidad de comprensión.
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a
los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.
92. (6) La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente,
independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
93. (8) La organización garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente.
94. (9) La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios que presta.
95. (10) Los tiempos definidos en el estándar 9 serán utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique según la prueba a realizar
96. (11) La organización garantiza un proceso que incluye información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente
y oferta presentada.
97. (12) En caso de no atención a los pacientes, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e información sobre
las causas de desatención. La organización es libre de definir la categorización o listado de causas de desatención y su amplitud.
98. (13) La organización, a través de un método de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron
acceder a los servicios.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del
paciente para la realización del examen. Estas guías o protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia
100. (15) Referente a las guías o instructivos contemplados en el estándar de esta sección, se debe garantizar que se usan en el sitio que asigna las citas,
son revisados periódicamente y se deja constancia (física o dentro del sistema de información) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su
preparación
101. (16) La organización garantiza la información al usuario sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La
información debe ser explícita con relación a la forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos.
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
102. (17) Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para los pacientes que requieran de sus
servicios.
103. (18) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la disponibilidad de servicios, horarios de atención y sedes a las que tienen
derecho de atención.
104. (19) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha y hora. Se deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita.
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la
atención por el técnico o profesional a cargo.
106. (22) El personal de recepción en el laboratorio clínico está entrenado, y cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren
preparación previa, cumplen con dicha preparación. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución cuando sea
necesario
107. (23) El personal de recepción deberá indicar al paciente que no esté adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho
requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION
108. (25) La organización cuenta con estándares de espera, e informa al paciente cuánto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras.
109. (26) La organización dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas presente quejas, sugerencias o
recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificación y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.
110. (27) La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención.
En cualquier situación este proceso no será delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o
técnico.
PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
111. (28) Existe un proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtención, procesamiento, análisis y reporte de
resultados a los pacientes y /o a los clínicos. desarrollo, implementación y seguimiento de los exámenes y procedimientos para la consecución de los
resultados.
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clínico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en
salud, y se planean de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica basada en la Evidencia. Los procedimientos técnicos ofrecidos por el laboratorio
clínico garantizan que se emplean metodología validadas antes de su utilización para los análisis clínicos.
113. (32) El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del
proceso (pre-post)
114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados en la
organización.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
115 (35) La organización cuenta con protocolos donde se definen criterios explícitos de la información clínica mínima que debe contener las solicitudes de
exámenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno
116. (36) La organización cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de información sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la
recepción y la atención propiamente dicha
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que así se amerite, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la
privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes
118. (39) La organización garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y son revisados y replanteados periódicamente
con base en nueva evidencia.
119. (40) Cuando la organización, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia,
debe contar con procesos, basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad y conservación de las mismas.
120. (41) Cuando se sospeche daño en las muestras, sea en el sitio donde se tomó la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe
garantizar un mecanismo de información al paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24 horas,
salvo en casos específicos como por ejemplo hemólisis en muestras de pacientes con síndrome de Down y sueros turbios de pacientes lipidémicos.
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptación o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias
comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere precaución al interpretar el resultado.
122. (43) Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, están debidamente marcados y separados, acorde con la
identificación del paciente. Adicionalmente, Conexo con lo anterior, la organización garantiza un procedimiento de información sobre proceso donde se
diga cómo se realiza la marcación de elementos, incluyendo la descripción de los acrónimos. No se debe aceptar la utilizaci ón de siglas o por lo menos
debe haber un proceso para su reducción
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica y frente a la marcación de los
insumos utilizados en los procedimientos.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
124. (47) La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la información clínica relevante del paciente.
125. (48) Brindar información clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se
refieren las muestras.
126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusión respecto a la muestra e
identidad.
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
127. (50) La organización cuenta con estándares para la entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados según las necesidades
identificadas
128. (51) La organización cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la
entrega de resultados, que incluye información precisa sobre cuando éstos serán entregados.
129. (52) La organización cuenta con un proceso donde se especifica la información mínima que debe contener los reportes de resultados y se evalúa su
adherencia.
130. (53) Todos los resultados de exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos los casos excepcionales donde la entrega se
haga de manera telefónica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de
quién lo dicta y quién lo recibe. En ningún caso el resultado puede ser entregado de manera verbal (cara a cara o telefónico) al paciente.
131. (60) Para aquellos casos de exámenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organización garantiza la
confidencialidad de los mismos.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
PROCESO DE RETROALIMENTACIÓN POR PARTE DEL PACIENTE
132. (61) La organización tiene establecido un proceso sistemático y periódico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales,
felicitaciones y quejas de los usuarios.
CONTROL DE CALIDAD
133. (62) La organización cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y
analizadas.
135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha
y resultados de los controles obtenidos.
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos
de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
137 (66) El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de
las fechas y resultados obtenidos.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
138. (67) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención en salud.
139. (68) La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior.
140. (69) El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se
les implementó actividades de mejoramiento.
141. (70) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
1.4 ESTÁNDARES DE IMAGENOLOGÍA
DERECHOS DE LOS PACIENTES
142. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y
deberes.
143. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan
su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con
capacidad de comprensión.
144. (5) En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho
a los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para potencialmente
acceder a dichos servicios.
145 (6) La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente,
independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica.
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
146. (8) La organización garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a través de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el
profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institución prestadora.
147 (9) La organización, para una adecuada programación de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la
agenda teniendo en cuenta los estándares de tiempo que se necesitan para la realización de cada uno de los procesos de atención, teniendo en cuenta
también, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
148. (10) La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los determinados servicios
ambulatorios con los que cuenta.
149. (11) En caso de no atención a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de
investigación y análisis de las causas de inatención. La organización es libre de definir la categorización (listado de causas), así como su amplitud, de las
causas de dichas intenciones.
150. (12) La organización, a través de cualquier método probado y validado de estudio, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no
pudieron acceder a los servicios.
151. (13) La organización tiene definidas unas guías o instructivos, con criterios explícitos, y cuando el examen o procedimiento así lo requiera, donde se
establecen una serie de necesidades de preparación previa del paciente para la realización del examen.
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
152. (15) Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para la autorización y asignación de citas a los
pacientes que requieran de sus servicios.
153. (16) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades
y localización geográfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derecho de atención.
154. (17) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, dirección y profesional asignado. Se deja constancia de esta información en
el sitio donde se asigna la cita
155. (18) Referente a las guías o instructivos para la asignación de citas, se debe garantizar que se usan en el sitio que asigna las citas, son revisados
periódicamente y se deja constancia (física o dentro del sistema de información) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su preparación.
156. (19) Los tiempos definidos serán utilizados dentro del proceso de asignación de citas para el manejo de solicitud de citas, y programación, que hagan
los pacientes.
157. (20) La organización garantiza que el sitio que asigna las citas envía, desde el día previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes, el
listado de pacientes a atender, su orden de atención y el profesional asignado, así como información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos
especiales que debe hacer el paciente.
PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE
158. (21) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención y tratamiento, donde se le orienta sobre qué debe hacer antes de la
atención por el técnico o profesional a cargo.
159. (22) La organización cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales los pacientes carezcan
de algún soporte, o no cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes.
160. (23) El personal de recepción en imagenología, debe estar entrenado, y contar con las guías de preparación a la mano, para identificar si los pacientes
que ameriten contar con una preparación previa cumplen con dicho requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de
la institución, en caso de presentarse alguna duda.
161. (24) El personal de recepción deberá indicar al paciente que no este adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho
requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda
162. (25) La organización deberá contar, para los casos que se amerite, con planes de priorización de realización de procedimientos y entrega de
resultados, basados en criterios de priorización clínica
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION
163. (26) La organización cuenta con estándares de espera, para informar cuánto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o
realización de exámenes.
164. (27) La organización dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas, sugerencias o
recomendaciones. Independientemente del mecanismo, la organización garantiza que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos y genera
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
acciones correctivas para evitar su recurrencia.
165. (28) La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención.
En cualquier situación este proceso no será delegable, ni tendrá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico.
PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
166. (33) La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de la realización de
un examen o procedimiento.
167. (34) La organización cuenta con sistemas de planeación que garantizan el conocimiento de cuántos insumos, recursos humanos, tecnología, etc., se
necesitan para la realización de los exámenes o procedimientos, de acuerdo a la demanda potencial esperada
168. (35) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados en la
organización.
169. (36) La organización cuenta con guías donde se definen criterios explícitos de la información clínica mínima que debe contener las solicitudes de
exámenes o procedimientos. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno.
170. (37) La organización cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de información sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la
recepción y la atención propiamente dicha.
PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES
171. (43) La organización define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia
domestica.
172. (44) Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no.
En todo caso, se cuenta con personal técnico o profesional para realizar dichos procesos de atención y un sistema de referencia de pacientes para remitir
lo que esté explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios.
173. (45) La organización tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte) en la operación de los
procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigación, análisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso
prevenible.
174. (46) La organización debe contar con procesos donde se especifique cómo se manejan situaciones de urgencias médicas con los pacientes, indicando
los mecanismos de remisión de los mismos.
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
175. (49) La organización cuenta con estándares de cuánto tiempo demora la entrega de resultados luego de la toma y procesamiento de los exámenes y
procedimientos
176. (50) Si por alguna razón los resultados se van a demorar más de lo previsto se tiene un sistema para avisar al profesional o al paciente de dicha
demora. La explicación deberá estar acompañada de información precisa de cuándo estará el resultado
177. (51) La organización cuenta con un proceso donde se especifica la información mínima que debe contener los reportes de resultados
178. (52) Todos los resultados de exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos casos excepcionales donde la entrega se haga
de manera telefónica, se lleva un registro escrito, de quién lo dicta y quién lo recibe. En ningún caso el resultado puede ser entregado de manera verbal
(cara a cara o telefónico) al paciente
179. (53) Cuando los resultados escritos son una trascripción de una copia, dictado o grabación, y esta trascripción no es realizada por la misma persona
que realizo el análisis de los exámenes, la organización cuenta con un proceso de almacenamiento y conservación del registro original. Adicionalmente, la
organización cuenta con un proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia entre los diferentes registros.
180. (54) La organización cuenta con un manual, el cual estandariza los diferentes acrónimos usados en la lectura y trascripc ión de los resultados de
exámenes, y verifica la utilización de los mismos. En caso de que los profesionales o técnicos no estén siguiendo dichos procesos, genera mecanismos de
evaluación y generación de medidas de mejoramiento.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
181. (55) La organización cuenta con un proceso para identificar, proactivamente, los casos en los cuales los resultados (por causas inherentes al
procesamiento mismo) se demorarán más de lo establecido en los estándares. Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de
las muestras, basados en criterios de priorización, con el fin de evacuar por orden de prioridad las muestras retrasadas.
182. (56) Existe un proceso para garantizar que todos los procedimientos realizados sean entregados al paciente, o en su defecto al medico tratante, si el
proceso fue diseñado de ese modo
183. (57) La organización garantiza un proceso permanente de asesoría a los profesionales solicitantes de procedimientos para la correcta interpretación
de los resultados
184. (58) La organización contará con un proceso para identificar y cuantificar la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deberá
generar una respuesta inmediata a los interesados, dejando constancia de dicha anomalía.
185. (59) Para aquellos casos de procedimientos especiales (Ej.: cáncer, abuso de cualquier tipo, procedimientos dentro de un proceso legal, etc.), cuyos
resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organización garantiza que dichos resultados son entregados únicamente al paciente.
EGRESO
186. (61) La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la
facturación de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseño, aplicación y evaluación de
los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al estándar establecido.
EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS
187. (63) La organización garantiza un proceso para la evaluación de la calidad de los procedimientos y de la atención recibida por el paciente a partir de
las solicitudes, los registros de atención y los resultados.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
188. (64) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento.
189. (65) La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior.
190. (66) El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se
les implementó actividades de mejoramiento.
191. (67) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
1.5 ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN Y REHABILITACIÓN
ACCESO
192. (3) La institución promueve la detección y diagnóstico tempranos de la discapacidad en su ámbito de influencia (centros educativos, instituciones y
profesionales de salud, comunidad de usuarios, otras organizaciones, etc.).
REGISTRO E INGRESO
193. (5) Existe un proceso de preparación para la atención del usuario.
EVALUACIÓN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO
194. (7) La institución lleva a cabo un proceso de evaluación inicial de las necesidades de habilitación / rehabilitación del usuario.
195. (9) La institución está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el usuario requiere técnicas especiales de atención que
puedan afectar su dignidad, su seguridad o su funcionalidad
EVALUACIÓN DE LA HABILITACIÓN / REHABILITACIÓN
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
169
3,80
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
196. (21) La institución lleva a cabo la revisión del plan individual de habilitación / rehabilitación y sus resultados, con la periodicidad y criterios
preestablecidos, y le hace los ajustes necesarios.
EGRESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCION / INTEGRACION INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL
197. (22) Existe un proceso para planear el egreso y la continuidad de la habilitación / rehabilitación.
198. (25) La institución cuenta con un proceso para evaluar la adherencia del usuario a su tratamiento y para contribuir a ella.
199. (26) La institución desarrolla procesos para la promoción de los derechos y deberes de las personas con discapacidad y para promover su acceso al
medio y la participación
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
200. (27) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de habitación / rehabilitación.
201. (28) Existe un proceso para implementar el plan de mejoramiento de la calidad de los procesos de habilitación / rehabilitación.
202. (29) Existe un proceso de monitorización continua del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e
implementó actividades de mejoramiento.
203. (30) Los resultados de las actividades del plan de mejoramiento de la calidad de los procesos de rehabilitación se dan a conocer al equipo
interdisciplinario, a los proveedores, a las EPS, al usuario y su familia, a la comunidad y a otras entidades.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
2.1 ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
204. (1) Los órganos directivos de la organización facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratégico de la organización.
205. (2) La organización desarrolla un análisis estratégico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del
paciente y su familia en el proceso de atención y ejercicios de referenciación con su competencia.
206. (3) Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear los valores, misión y visión de la organización de acuerdo a los cambios del
entorno.
207. (4) Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratégico construye un plan estratégico de la organización.
208. (5) Los líderes están involucrados y son responsables de la difusión y seguimiento del plan de direccionamiento estratégico de la organización.
209. (6) Existe un proceso para establecer los parámetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la
organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización.
210. (7) Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión en salud para los clientes que, con base en procesos de auditoría de la calidad en la
organización, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores.
211. (8) Existe un proceso para establecer parámetros de orientación al personal, la cual está alineada con el direccionamiento estratégico de la
organización.
212. (9) Existe una política clara por medio de la cual se define cuándo y cómo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en
caso de ser necesario.
213. (10) Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
214. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del direccionamiento
215. (12) Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar
anterior.
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
3
4
3
4
4
4
4
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
216. (13) Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó
e implementó actividades de mejoramiento.
217. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
4
4
52
3,71
2.2 ESTÁNDARES DE GERENCIA
218 (1) Cada unidad funcional de la organización tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos.
219. (2) Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), así como el proceso para
responder a dichas necesidades.
220. (3) Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y
mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la organización.
221. (4) La organización garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de
cliente y/o las fases del proceso de atención en las cuales su soporte es necesario.
222. (5) Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorización, su estandarización y método de
seguimiento.
223. (6) Existe un proceso en la organización para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el código de ética
establecido por la organización.
224. (7) Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organización hacia
otros clientes, familias, visitantes y trabajadores.
225. (8) Existen procesos para desarrollar políticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer.
226. (9) Existe un proceso para la asignación de recursos humanos, financieros y físicos de acuerdo con la planeación de la organización y de cada unidad
funcional.
227. (10) Existe un proceso para la protección y control de los recursos.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
228. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia
229. (12) Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar
anterior.
230. (13) Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó
e implementó actividades de mejoramiento.
231. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
2.3 ESTÁNDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS
232. (1) Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organización.
233. (2) Existe un proceso para la planeación del recurso humano.
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4
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3,86
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
234. (3) Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para
el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias también aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a través
de terceras personas y es responsabilidad de la organización contratante la verificación de dichas competencias.
235. (4) La organización cuenta con un sistema de identificación de necesidades de educación continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades
identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institución.
236. (5) La organización garantiza la evaluación de desempeño de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos.
237. (6) Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores.
238. (7) Existe un proceso de comunicación y diálogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la política de recursos humanos de
la organización.
239 (8) Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organización.
240. (9) Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organización.
241. (10) La organización cuenta con un proceso para evaluar periódicamente la satisfacción de los empleados.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
242. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso humano
243. (12) Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar
anterior.
244. (13) Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó
e implementó actividades de mejoramiento.
245. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
2.4 ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
246. (1) La organización garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente físico generadas de los procesos de
atención de los clientes externos e internos de la institución.
247. (2)La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones durante el
proceso de atención del cliente.
248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención.
249. (4) La organización garantiza procesos para el manejo seguro de desechos.
250. (5) Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o
externos).
251. (6) Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre.
252. (7) Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios.
253. (8) Existen procesos para evacuación y reubicación de clientes.
254. (9) La organización garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atención
intrahospitalaria.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
255. (10) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del ambiente físico
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
256. (12) Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar
anterior.
257. (13) Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó
e implementó actividades de mejoramiento.
258. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
2.5 ESTÁNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
259. (1) Los procesos de la gerencia de la información están diseñados para identificar las necesidades de información al interior de cada una de las
unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades directamente relacionadas con el proceso de atención a un cliente.
260. (2) Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de información de todos los clientes organizacionales (profesionales y no
profesionales)
261. (3) La organización realiza una investigación exhaustiva cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas en el
desempeño de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas.
262. (4) Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información.
263. (5) Existe un proceso para transmitir los datos y la información.
264. (6) Existe un proceso para proveer los datos en medio electrónico o en papel.
265. (7) Existe un proceso para consolidar la información asistencial y administrativa. La información asistencial es aquella generada de los procesos de
atención a los pacientes y su familia.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
266. (8) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia de la información
267. (9) Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar
anterior.
268. (10) Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó
e implementó actividades de mejoramiento.
269. (11) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
2.6 GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
270. (1) La organización cuenta con un proceso de análisis, para que, previo a la introducción de nueva tecnología, se estudien factores, para garantizar la
adecuada incorporación de la misma, tales como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnología, la evidencia de seguridad, etc.
271. (2) Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos asociados con la adquisición y uso de las tecnologías.
272. (3) La organización cuenta con un sistema que garantiza la continuidad de los procesos en casos de contingencia, tales como daño del equipo, etc.
273. (4) La organización garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales y técnicos, por parte de la gerencia, para todos los
aspectos de la gestión de la tecnología.
274. (5) La política de compra o reposición de tecnología de la organización debe incluir definición tiempo de vida útil, garantía, seguridad, confiabilidad,
soporte, y necesidades de mantenimiento.
275. (6) Existe una política organizacional para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.
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3,77
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
276. (7) Todas las tecnologías cuentan con pruebas de validación previos a su aceptación dentro de la organización.
277. (8) La organización debe garantizarle a los usuarios de la tecnología que tenga instrucciones impresas, manuales manipulables y traducciones
coherentes.
278. (9) La organización garantiza que dentro del proceso de mantenimiento (sea interno o delegado a un tercero) se provee evidencia que el personal a
cargo cuenta con un entrenamiento formal para realizar dichas actividades.
279. (10) Todas las tecnologías que son reparadas cuentan con un proceso de descontaminación previo a su uso (si la situación lo amerita)
280. (11) La organización cuenta con una política de renovación de tecnología.
281. (12) La organización garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos asociados con el uso de la tecnología. Lo anterior incluye la
definición y el entrenamiento sobre cómo reportar. La historia de eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y las recomendaciones son
implementadas.
282. (13) Los profesionales que están directamente utilizando la tecnología están entrenados en la operación segura de las mismas, reconocen su
malfuncionamiento y conocen cómo corregirlos o en su defecto, conocen cómo reportarlo.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
283. (14) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención en salud.
284. (15) La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior.
285. (16) El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se
les implementó actividades de mejoramiento.
286. (17) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
2.7 ESTÁNDARES ESPECÍFICOS PARA SEDES AMBULATORIAS INTEGRADAS EN RED
ATENCIÓN AL USUARIO
287. (1) Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de servicios por cada prestador, esta información debe ser clara para el usuario, así
como para el PAC.
288. (2) Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseñados e implementados para determinar los mecanismos de
referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinación y continuidad del proceso de atención del paciente
289. (3) La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de las historias clínicas y de los resulta dos clínicos obtenidos,
incluyendo el análisis de Eventos Adversos. Lo anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen
parte de la red.
DIRECCIONAMIENTO
290. (4) Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es
el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada uno de los prestadores
posea un plan estratégico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estratégico de la red mencionado anteriormente.
291. (5) El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se genera la sinergia y coordinación en torno al paciente entre los
diferentes prestadores. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de información debe
proveer los datos para la evaluación de dichos mecanismos.
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
292. (6) Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos unificada de los registros y atenciones de los
pacientes, la cual puede ser consultada por cada uno de los diferentes prestadores, en el sitio donde se presta la atención a los pacientes.
3
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3
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4
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3,47
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 2 – AUTOCALIFICACIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
293. (7) Cuando se tengan varias sedes, y el usuario pueda consultar en varias de estas, debe existir un sistema para que la historia clínica se comparta y
se consolide luego de cada visita del paciente, sin importar si la información esta en medio magnético o físico (papel).
294. (8) Los registros que son usados dentro de los procesos de atención a los pacientes deben estar estandarizados, incluyendo los acrónimos a ser
usados tanto en la parte médica como en la administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y
atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados del mismo.
295. (9) Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta,
procesa y analiza información de sus prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeño en conjunto de la red hasta
el desempeño individual de cada prestador.
296. (10) La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos donde el paciente es visto dentro de un enfoque integral de atención por varios prestadores
de la red, que en cada una de estas atenciones se evalúe el estado de salud de los mismos, y esta información quede consignada en los registros clínicos.
297. (11) La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman reciban información detallada y oportuna acerca de los
servicios, programas, directrices, políticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia.
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
298. (12) La gerencia de la red debe propender por la unificación de las tecnologías de soporte clínico (Ej. laboratorio) y de soporte administrativo (Ej.
sistemas de facturación), así como evitar el uso repetido del mismo examen a los pacientes, en aquellos casos donde estos son remitidos dentro de la
misma red.
299. (13) La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de programas que identifiquen el mejor balance de costos y
beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde al nivel de complejidad de los prestadores.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
300. (14) La gerencia de la red garantiza que cuenta con un proceso de planeación y monitorización de objetivos comunes de calidad de la red y de los
prestadores que la conforman.
301. (15) La gerencia de la red cuenta con un proceso periódico y sistemático de recolección, análisis y retroalimentación del comportamiento del
desempeño de la actividad o estrategia incorporada en los planes de calidad.
302. (16) Cuando un resultado en salud es compartido entre diferentes prestadores de la misma red, la gerencia deberá determinar la contribución
individual de cada prestador a la consecución del resultado.
PUNTAJE TOTAL GRUPO DE ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
(1 a 5)
PUNTAJE TOTAL
CALIFICACIÓN GENERAL
(1 a 5)
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
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No aplica
No aplica
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