Download Plan de accion

E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
PLANES DE ACCION CUARTO TRIMESTRE 2011
GESTION Y DESARROLLO DE PERSONAL
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Plan de Capacitacion
GARANTIZAR EL DESARROLLO
LABORAL Y PERSONAL DEL
Plan de Bienestar social
RECURSO HUMANO
programa prepensionados
LOGRAR EL MEJORAMIENTO
CONTINUO A LOS
PROCEDIMIENTOS DE
HUMANO
Desarrollar las actividades que estan el plan de
mejoramiento continuo
Actualizar de acuerdo con la normatividad vigente,
el sistema de evalaución de competencias del
LOGRAR QUE EL RECURSO
HUMANO VINCULADO CUENTE personal que labora en la Institución.
CON LA CAPACITACION Y
CONOCIMIENTO NECESARIOS
PARA EL DESARROLLO DE SUS
FUNCIONES
Porgrama de induccion y Reinduccion
%
ACTIVIDAD
AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
Se realizaron 5 actividades con 144 asistentes, las
cuales se encuentran soportadas en oficios, listados,
analisis de encuestas.
Se realizaron 7 actividades programadas según
cronograma, las cuales se encuentran soportadas en
actas y en archivos documentales
87
No de actividades realizadas/No de
actividades Programadas
87
No de acciones realizadas/No de acciones
Programadas
99
No de funcionarios evaluados/ No de total
de funcionarios a evaluar.
87
No de funcionarios que recibieron la
induccion/ No de total de funcionarios
Pendiente aprobacion por la Gerencia
se han reportado los acances a la oficina de
control interno, se estan ejecutanlo las acciones de
mejoramiento en los procesos identificados como
criticos
Se capacito el personal de Talento Humano en la
implementacion del nuevo modelo de evaluacion del
desempeño, logrando mayor conocimiento para
apoyar a los diferentes lideres en la aplicación del
nuevo modelo. Se cumplio con la totalidad de
evaluaciones dentro de los terminos de ley
durante el cuarto trimestre se realizaro 1
actividades con la asistencia de 77 funcionarion, se
continua con el proceso de induccion y reinduccion
de acuerdo al cronograma.
90
1
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
OBJETIVO
Satisfacer las necesidades de
todas las ayudas diagnosticas y
terapeuticas que requieran
nuestros usuarios para brindar una
atencion oportuna e integral,
contribuyendo de esta forma al
sostenimiento economico de la
ESE por ser un area que permite a
la entidad participacion en el
mercado de manera rentable.
ACTIVIDAD
%
ACTIVIDAD
AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
*Prestar servicios de tomografia Simple y
Contratada en la alianza con Radiologos del Quindio
.
-Realizar los procedimientos
de Broncoscopia y procedimientos diagnosticos y
terapeuticos de las vias aereas a todos los usuarios
de la Institucion .
Prestar en forma integral la atencion a todos los
pacientes hemofilicos de las entidades que tengan
contrato con la institucion a traves de la alianza con
Hemolife.
- Realizar
los procedimientos quirugicos que requieran
laparoscopia a traves de contrato de alquiler de
equipo.
Se consolidaron las alianzas con Radiologos del
Quindio y el Doctor Jaime Sanchez para
Broncoscopias .Hemolife para el suministro del
Factor VIII. Laparoscopia para el Quirofano .Avance
100 %
100
Total de servicios medicos especiales
funcionando/total de servicios medicos
especiales a consolidar*100
4 /4
=100 %
Adquirir directa o por alianza los equipos
necesarios.
-Cumplir
los cronogramas de mantenimiento preventivo y dar
respuesta a los correctivos cuando se necesite.
-Planificar con la oficina de suministros la
adquisicion de los insumos necesarios.
-Realizar periodicamente reuniones con el equipo
para evaluar alternativas de renovacion tecnologica.
En las dos alianzas se adquirieron equipos de punta
especializados. En el Banco de Sangre y
Laboratorio Clinico donde los equipos estan en
apoyo tecnologico se actualizaron equipos en
Quimica sanguinea y Banco. Las demas areas
cuentan con equipos que satisfacen las necesidades
actuales de la institucion.En ambos casos se
cumplieron los cronogramas de mantenimiento
preventivo y correctivo para estos. Mediante la
plataforma de Bionexo se adquirieron los insumos
necesarios . Se adicionaron 1200 millones de
pesos para la adquisicion de insumos para el area
asistencial.
100
Servicios con dotacion de punta o
renovada / total de servicios del area*100
7 / 7 = 100%
Realizar todos los procedimientos de diagnosticos a
los pacientes en los diferentes programas.
-Gestionar la adquisicion de los medicamentos
necesarios para el tratamiento a los pacientes de los
programas.
Completar las guias de manejo para las diferentes
patologias objeto del programa.
-Crear el centro de costos de programas especiales
para evaluar objetivos y posible venta de servicios
Al terminar la vigencia 2011 se termina en el
programa de TB con 2 pacientes: 1
multidrogoresitente y 1 poliresistentes. Se conto la
disponibilidad de insumos tanto para el diagnostico
como para el tratamiento de los pacientes del
programa de TB Y VIH / SIDA . Se subsidio la
Rifampicina capsulas para los pacientes del
departamento
100
Total de pacientes del programa con
necesidades satisfechas/Total de
pacientes inscritos en el programa*100 2
/ 2 = 100 %
*Revision periodica de stop de insumos y banco de
materiales.
* Coordinar con
consulta Externa y Hospitalizacion la solicitud
oportuna de insumos y la programacion de cirugias.
* Planear con la oficina de suministros la compra de
insumos.
Se han gestionado las solicitudes de insumos y
material de osteosintesis en forma
oportuna.BIONEXO
100
Total de cirugias Canceladas por causas
atribuibles a suministros del Hospital /
Total de cirugias canceladas x 100. 35 /
531 = 6,5%
Fuente de
informacion estadistica QUIROFANO
2
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
*Perfecccionar el Listado Basico Institucional de
medicamentos. *Proyectar el listado de necesidades
y los planes de compra.*Resolver la demanda
insatisfecha en un plazo de 6 horas
Listado Basico Institucional avalado por gerencia.
Se conto con Bionexo para el tramite de compras.Se
resolvieron oportunamente la demanda insatisfecha.
Se aprobo Adicion presupuestal para terminar la
vigencia
Revisar agendas periodicamente y definir demanda
insatisfecha. *Programas jornadas extras con el
grupo de especialistas
Se logro mantener la oportunidad por debajo de 1
dia para el paciente hospitalizado, para el
ambulatorio no se logro tenerlo por debajo de 5 dias
que era nuestra meta pero si por debajo del
indicador de calidad Por el rubro de servicios
medicos especializados se autorizaron
procedimientos diagnosticos
*Utilizacion adecuada y racional de la capacidad
instalada en infraestructura, recurso humano e
insumos del area. *Revisar proceso de facturacion
en las diferentes areas.
*Costeo por procedimientos con la oficina de costos
Con el Instituto Seccional de Salud del Quindio se
firmo convenio para el suministro de medicamentos
en forma Ambulatoria por 1.460.357.260 . Las
Alianzas , venta de servicios a particulares. Con la
oficina de Facturacion se revisaron los procesos y
se tomaron medidas para mejoramiento.
100
100
100
Ordenes de Material y/oMedicamentos no
entregado / Material y/o medicamentos
solicitados.
Farmaceutico. 0,22 %
F uente informacion Servicio farmaceutico
Numero de dias esperados entre la solitud
del servicio y la prestacion del
servicio/total de procedimientos
realizados*100 Oportunidad
procecimientos Hospitalizados 0,15 dias y
Ambulatorios 8,5 dias .
Costo total del area / facturacion real
(neta) del area*100 7.414.644.495 /
10.190.458.293 = 37.44 % Fuente:
Costos
Total de políticas del SOGC cumplidas /
Total de políticas del SOGC definidas por
la institución 100 %
*Dar respuesta oportuna a las quejas del servicio.
*Reportar los eventos adversos ymontar los planes
de mejoramiento.
*Realizar la gestion para
mantener los servicios habilitados.
*Reportar los indicadores de calidad a las oficinas
que lo requieran.*
Las actividades se cumplieron según lo acordado,
se presento solo 1 queja del servicio la cual se
tramito por el funcionario involucrado dando
respuesta al usuario
100
*Realizar una actividad de educacion medica
continuada para los funcionarios del area
semestralmente.* En las diferentes areas continuar
con la educacion continuada según necesidad
El area durante el año 2011 tuvo la representacion
ante el comité de internado de la ESE y hizo parte
del grupo interinstitucional que trabajo el proyecto
Educativo de Internado Rotatorio . Se realizo
Capacitacion al personal de enfermeria en procesos
de prepacion de pacientes para procedimientos
intervencionistas dictado por Medico Radiologo y
Servicio Farmaceutico por las Quimicas de la
entidad.A los Medicos Especialistas, generales
,enfermeras y Auxiliares se capacito el Hemofilia y
Von
75
Jornadas Educativas realizadas /
Jornadas Educativas programados
*Pendiente
96,88
3
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
OFICINA JURIDICA
OBJETIVO
Garantizar la sostenibilidad
financiera y operacional de la
entidad
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
50
total de pensionados asumidos por el
hospital/total de pensionados trasladados
al Seguro Social o la entidad que
corresponda. 6/125
realizar todas las gestiones ante el ISS frente a los
tramites pensionales, para lo cual se cuenta con la
firma ESTUPLAN encaragda del asesoramiento y
realizacion de actividades tendientes al objetivo
planteado
En este momento se han radiocado mas del 50% de
las solicitudes ante el Seguro Social, se ha
encontrado dificultades por parte del Seguro Social
en el reconocimiento de los pensionados
De conformidad a las justificaciones previas y la
necesidad del servicio solicitar las correspondientes
disponibilidades presupuestales y conforme a ellas
realizar todo el proceso contractual en sus distintas
etapas
en el ultimo trimestre se realizaron todos los
contratos y procesos contractuales requeridos de
conformidad a las necesidades internas del hospital
y a los requerimientos de ley
100
total de contratos requeridos de acuerdo a
la necesidad / total de contratos
realizados bajo la normatividad.
100/100
De acuerdo a las notificaciones tutelares se han
contestado dentro de los terminos todos los
requerimientos hechos a la entidad,se encuentran
dificultades en el sentido que los funcionarioa
judiciales omiten aplicar la normatividad del sector
salud, al analizar y fallar las acciones tutela
100
numero de acciones tutelares interpuestas
en contra de la ESE/ Numero de acciones
contestadas. 89/89
en la medida que llegan las solicitudes ante la
entidad, dentro de los terminos de ley se han
resuelto todas las peticiones del tercer trimestre,se
han encontardo una relativa dificultad en el sentido
de que los solictantes en ocasiones no suministran
todos los datos necesrios para para tramitar la
solictud
100
numero de solicitudes
recepcionadas/numero de contestaciones
a los requerimientos dados. 95/95
dentro de los terminos procesales señalados por la
ley se ha dado contestacion y tramite a cada uno de
los procesos interpuestos en sus distintas etapas
100
total de procesos judiciales iniciados/
procesos judiciales contestados. 5/5
respecto a esta meta se han ido adelantando las
distintas gestiones tendientes a obtener como
resultado los distintos manuales, los cuales estan
para la aprobacion por parte de la junta, y tambien
en espera de directrices a nivel nacional que los
pretende regular
los manuales elaborados y relacionados en los
anteriores informes siguen siendo los mismos.en
este sentido no se han presentado dificultades, se
ha seguido el tramite normal para la elaboraciòn de
manuales
100
total de manuales requeridos para su
elaboracion y ajustes/ total de manuales
realizados. 2/2
se da tramite una vez se determine la idoneidad de
la misma, y la calidad del funcionario a la que va
dirigida; se sigue todo el proceso establecido para
dicho fin de conformidad a la normatividad prevista
para ello
*se ha dado cumplimiento al proceso ordenado por
la Ley 734 en lo relacionado con las quejas
interpuestas *En el ultimo triemestre del añono se
presentaron quejas
Adelantar todas las gestiones tendientes a resolver
las distintas solicitudes y /o requerimientos,
teniendo como base las historias clinicas y la
informacion suministrada por las distintas depencias
de la entidad
dando estricto cumplimiento a la normatividad que
rige la presente meta se buscaran todos lo medios
para satisfacer las necesidades que expresen
nuestros usuarios y pacientes, dentro de los
terminos señalados con agilidad, certeza e
Contar con un modelo juridico que idoneidad
garantice la seguridad de la
entidad
dando cumplimiento a cada una de las etapas de los
procesos, basandones en las historias clinicas,
historias laborales (cuando hubiere lugar a ello),
siendo oportuno en la entrega de cada uno de los
documentos, contundentes en los testimonios,
apoyados en los testimonios del personal asistencial
y administrativo que se requiera
quejas interpuestas / quejas tramitadas.
0/0
91,67
4
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
COMUNICACIONES
OBJETIVO
Construir una visión compartida
basada en el adecuado uso de los
flujos y canales de comunicación
para el mejoramiento continuo de
las relaciones humanas del
Hospital con los funcionarios,
pacientes y comunidad quindiana,
facilitando así el cumplimiento de
los objetivos misionales y sociales
de la entidad.
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD
Durante el primer trimestre se aplico la encuesta del
DAFP correspondiente a la vigencia 2010,
obteniendo un 100% en el componenete de
Comunicación Pública del MECI. Esta encuesta se
aplica anualmente por parte de la Oficina de Control
Interno.Al interior de la oficina de comunicaciones
se esta aplicando esta encuesta(trimestral) con el
proposito de realizar autocontrol al proceso.
Establecer el Plan de Acción para la vigencia 2011
del componente Comunicación Pública, con base en
el Plan Estratégico de Comunicaciones para el
Hospital Departamental Universitario del Quindío
San Juan de Dios.
Realizar 6 capacitaciones dirigidas a los jefes de
área, sobre tematicas que promuevan adecuados
flujos de comunicación en la organización.
40
Apoyar los procesos de inducción y reinducción
implementados por la oficina de persona
Fortalecer la intranet como red de información
corporativa, a través de la publicación de noticias de
interes institucional y la convocatoria para las
diferentes actividades de orden interno. Diseñar
una campaña publicitaria que motive el uso de la
intranet.
AVANCE
20
Durante eltercerr Trimestre se realizó la
sensibilización sobre Trabajo en Equipo” por parte
de la Oficina de Comunicaciones.Esta charla se
replico en el aRchivo clinico por solciitud del lider
del proceso
La Oficina de Comunicaciones diseño el modelo para
la implementación de los procesos de inducción y
reinducción. Así mismo tiene diseñada la charla
correspondiente a esta oficina .
Durante el primer trimestre del año se relizó el
cambio de la intranet de una red local a la página
web institucional, generando así mayor facilidad
para el acceso de todos los funcionarios de la
institución desde cualquier computador con acceso
a internet
% AVANCE
INDICADOR
100
Grado de avance en la implementación del
componente de Comunicación Pública del
MECI (ENCUESTA DAFP – CONTROL
INTERNO). (100%)
50
100
100
100
Durante el Primer Semestre se diseño e implemento
la Campaña de Expectativa para el Sistema de
Gestión Documental “Orfeo”, la estrategia de
Información, Educación y Comunicación para la
conmemoración del Día Mundial del Lavado de
Manos; los artes gráficos para la implementación de
la campaña institucional del silencio concebida a
finales de la vigencia 2010; el Reglamento o Manual
para el Uso del Carné Institucional; y la
convocatorial para la Jornada de Capacitación en
Estrategia IAMI. Es importante resaltar que durante
el primer trimestre se le ha dado continuidad a los
Planes de Comunicación diseñados para Plan
Integrado de Limpieza Orden y Seguridad – PILOS,
y el Plan de Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios y Similares – PGIRHS.
Adoptar y socializar el Manual de Identidad
Corporativa que ya se encuentra diseñado.
Continuar con el fortalecimiento de la simbologia
institucional.
75
La oficina de comunicaciones se encuentra
realizando algúnas correcciones y adaptaciones para
la posterior redacción de la resolución que permita
adoptar el Manual de Identidad Corporativa. Por el
momento se viene cumpliendo a cabalidad con lo
estipulado en éste manual.
80
Continuar con la estrategia de posicionamiento de
los "CALIDOSITOS" como mascota institucional e
imagen del Proyecto de Preparación para la
Acreditación.
25
Los “Calidositos” son incluidos en el 80% del
material impreso que se diseña desde la oficina de
comunicaciones..
100
Integrar a los funcionarios con los
objetivos, planes, estrategias,
programas y proyectos hacia los
cuales apunta el accionar de la
entidad durante la vigencia 2011, Diseñar e implementar los planes de comunicación
internos para los programas, proyectos y servicios
generando identidad y
que lo soliciten.
compromiso institucional.
100
% de funcionarios con conocimiento de
los objetivos, planes, estrategias,
programas y proyectos hacia los cuales
apunta el accionar de la entidad durante la
vigencia 2011 (ENCUESTA).
*Misión y Visión
98,7%
*Plan de Gestión
Gerencia 72,7%
*MECI 72,7%, *PGIRHS 62,3%,
*Politica de Seguridad del Paciente
58,4%, *Carta de Derechos y
Deberes 51,9%, *IAMI 45,4%,
*Politica de Calidad 44,1%, *PILOS
42,8%, *Portafolio de Servicios
41,5%
Número de campañas y planes de
comunicación internos elaborados por la
oficina de comunicaciones / Número total
de campañas y planes de comunicación
internos solicitados. (100%)
% de funcionarios de la entidad que
conoce y aplica adecuadamente la
simbología institucional .RESULTADOS
ENCUESTA).
*Logo 72,7%
*Slogan 80,51%
*Dir. Electronica 68,8%
*Mascota 89,6%
*El 70,1% de los
encuestados reconocen
a la Oficina de
Comunicaciones como
la encargada de este
5
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Facilitar la interacción entre el
Hospital y la comunidad en
general, generando espacios de
trabajo interinstitucional y
garantizando la difusión sobre el
funcionamiento, gestión y
resultados de la entidad de una
manera amplia y transparente.
Gestionar la participación de la gerencia en los
diferentes espacios televisivos y radiales de opinión
que se emiten en la región. Publicar las entrevistas
en la página WEB de la entidad.
Se conto con la participación de la gerencia en el
programa de televisión “Bien Estar” emitido el 24 de
junio por el canal local Telmex, y en el programa
radial de la Asociación de Usuarios de la Salud que
se emite por la emisora comunitaria de Zuldemayda,
realizado el 11 de agosto de 2011. Así mismo se ha
dado respuesta a las necesidades de información y
entrevistas de los diferentes medios de
comunicación de la región
Diseñar e implementar los planes de comunicación
externos para los programas, proyectos y servicios
que lo soliciten.
Durante el Tercer Trimestre se continuo con la
implementación del Plan de Comunicaciones para el
Banco de Sangre, la Carta de Derechos y Deberes
de los Pacientes; se continúo con las acciones
correspondientes a la Jefatura de Prensa y
Comunicaciones del Proyecto Documental
“Pregúntale a ELISA”; se diseño la estrategia de
comunicación para la rendición pública de cuentas
(2008 – 2011); se brindo apoyo comunicacional para
la difusión de la situación de iliquidez institucional, la
semana de la lactancia materna, y la entrega de las
obras de infraestructura realizadas en el servicio de
Hospitalización Medicina Interna
100
100
100
Número de campañas y planes de
comunicación externos diseñados e
implementados por la oficina de
comunicaciones / Número total de
campañas y planes de comunicación
externos solicitados. (100%)
Número de actividades de rendición de
cuentas gestionadas por la oficina de
comunicaciones y realizadas por la
gerencia a través de los medios masivos
de comunicación de la región.
Realizar 2 emisiones del programa radial
institucional comprometidos con su bienestar con la
participacion de la Gerencia,enfocada en los
balances economicos y sociales de la entidad.
Se conto con la
participación de la
gerencia en el Magazín
Institucional del Hospital
del miércoles 21 de Diciembre
100
Realizar 4 emisiones del programa radial
institucional “Comprometidos con su bienestar” con
enfasís en el portafolio de servicios de la entidad.
En las emisiones 110 y 126 del Magazín Institucional
del Hospital realizadas el 16 d febrero y el 22 de
junio de 2011 se conto con la participación de los
profesionales encargados del área de Mercadeo de
la entidad. El tema central fue el Portafolio de
Servicios.
75
Continuar con el Diseño e implementación de
instrumentos que faciliten los procesos entre los
pacientes y las diferentes dependencias (Banco de
Ayudas Educativas).
En lo corrido del año 2011 se han diseñado Ayudas
Educativas (Impresos – Audios) para los servicios
de: Banco de Sangre, Quirófano, SIAU, Laboratorio
Clínico, Oftalmología, Urgencias, Seguridad del
Paciente, Maternidad, Unidad de Recién Nacidos,
Estrategia IAMI, Ingenieria Ambiental, Dir.
Administrativa de Gestión de Planeación y de
Calidad, Gestión y Desarrollo de Personal,
Ingeniería y Mantenimiento, y Salud
Ocupacional.Programas Especiales.
20
% global de satisfacción de los pacientes
y/o usuarios con la información brindada
por el Hospita(
100
6
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Continuar con el proceso de fortalecimiento de la
Página WEB de la entidad, actualizarla por lo
menos 2 veces a la semana. Incluir nuevas
funcionalidades. Fomentar el acceso al interior de
la institució
Continuar con las emisiones semanales del Progrma
Radial "Comprometidos con su Bienestar", realizar
por lo menos 44 emisiones durante la vigencia
2011.
Actualizar cada semestre la base de datos
sistematizada en la que se relacionan los medios y
periodistas de la región, además de las oficinas de
prensa de las diferentes entidades.
Dar a conocer el trabajo
institucional a través de los medios
de comunicación, teniendo en
cuenta las actividades misionales y
organizacionales e identificando
los medios más apropiados para la
difusión de una u otra actividad.
Continuar con la difusión de comunicados de prensa
con el fin de entregar información a los diferentes
medios regionales. Emitir por lo menos 20
Comunicados de Prensa durante la vigencia 2011.
Establecer los cronogramas de temáticas e
invitados a los medios de comunicación externos.
50
De manera conjunta con el “Proyecto Opus Libertati”
se ha venido trabajando en el fortalecimiento del
sitio web de la entidad. Actualmente la página se
actualiza por lo menos dos veces a la semana.
Durante el primer trimestre se traslado la intranet
hacia este sitio web con el fin de incentivar las
visitas de los funcionario y se incluyo el acceso al
canal de youtube para la visualización de los videos
de la entidad.
100
50
Durante el tercer trimestre de 2011 se realizaron 12
emisiones ininterrumpidas del Magazín Institucional
del Hospital (128 - 139), alcanzando en lo que va
corrido del año 34 emisiones. Estas emisiones
contaron con la participación de variedad de
invitados y temáticas. Además de su emisión en la
Ufm Stéreo el Magazín Institucional es publicado en
la página web de la entidad, espacio que cuenta
actualmente con más de 30 mil visitas. De acuerdo
con comentarios y sugerencias el programa ha
tenido una buena acogida entre el público interno y
externo.
100
25
La Oficina de Comunicaciones actualiza
frecuentemente su base de datos registrando
cambios e inclusiones de periodistas y medios;
durante el segundo trimestre se realizó una
depuración total de la base de datos de medios y
periodistas de la región.
75
50
Durante el Tercer Trimestre del año la Oficina de
Comunicaciones emitio once (11) comunicados de
prensa relacionados con actividades de interés
general desarrolladas por la institución (069 – 079),
alcanzando en lo que va corrido del año un total de
19 comunicados . Como un aporte a la estrategia
de Información, Educación y Comunicación que se
implementa con el Banco de Sangre, la Oficina de
Comunicaciones diseño e implemento un
comunicado específico sobre las actividades de
captación de donantes voluntarios. En lo que va
corrido del año se emitieron 33 comunicados. Es
importante señalar que los comunicados emitidos
desde el hospital son regularmente publicados por
los medios de comunicación de la región, generando
acciones de Free Press.
100
25
La Oficina de Comunicaciones ha cumplido a
cabalidad con sus compromisos y entrevistas frente
a los medios de comunicación internos y externos,
así como frente a los Medios Masivos de
Comunicación.
100
Número total de visitas realizadas a la
página web durante la vigencia 2011 /
Número total de visitas realizadas a la
página web durante la vigencia 2010
(GOOGLE ANALITYCS). 26383 Primer
Semestre 2011 / 11487 Total 2010 (Dato
correspondinte al segundo semestre)
229%
% de satisfacción de los medios de
comunicación y periodistas de la región
con la gestión realizada por la oficina de
comunicaciones de la entidad, frente a sus
requerimientos (FORMATO DE
SATISFACCIÓN Y SUGERENCIAS).
7
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Continuar con la publicación trimestral del Boletín
"Hospital, Zona Vital".
Continuar el proceso de modernización de las
carteleras, establecer el periódico mural como
medio de comunicación propio de cada una de las
áreas.
Realizar un proceso de Reingenieria a la Intranet,
fusionarla con la página WEB para masificar su uso.
Gestionar los diferentes requerimientos de
información de los medios y periodistas de la región.
Realizar el acompañamiento de los voceros oficiales
de la entidad durante las entrevistas.
20
Duarante el Tercer Trimestre se finalizó y entrego la
edición 010 (Enero – Abril 2011) del Boletín
“Hospital, Zona Vital”, y se inicio la recolección de
artículos y diagramación de la edición 011 (Mayo Agosto)
50
20
Semanalmente se actualizan las carteleras
correspondientes a la Oficina de Comunicaciones y
se brinda apoyo para la actualización de las
carteleras correspondientes a la Oficina de Salud
Ocupacional y Acreditación
100
20
Semanalmente se actualizan las carteleras
correspondientes a la Oficina de Comunicaciones y
se brinda apoyo para la actualización de las
carteleras correspondientes a la Oficina de Salud
Ocupacional y Acreditación
100
20
Durante el Primer Semestre la Oficina de
Comunicaciones ha gestionado todos los
requerimientos de los medios de comunicción y
periodistas de la región, brindando apoyo y
acompañamiento durante la elaboración de sus
informes periodísticos. En algunas ocasiones la
Oficina a realizado la reporteria requerida por los
medios.
100
% de satisfacción de los funcionarios de la
entidad frente a la calidad y oportunidad
de la información entregada a través de
los medios de comunicación internos
(ENCUESTA).El % de satisfacción
de los encuestados
con los medios
internos se expresa
así:
*Excelente 36,38%
*Bueno 37,66%
*Regular 16,88%
91,90
8
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
SIAU
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Garantizar la información y
Brindar información con oportunidad y de calidad
atención oportuna, eficiente y de
calidad a los pacientes, familia,
comunidad y funcionarios internos
que requieren de los servicios del
Establecer mecanismos de difusión del Portafolio
SIAU
Brindar respuestas a las quejas, reclamos,
sugerencias y reconocimientos en plazos no
Garantizar las condiciones y
posibilidades para que los usuarios mayores a 10 días.
presenten sus quejas y reclamos y
brindar respuestas oportunas.
Sistematizar el proceso y producir Sistematizar el proceso
cambios actitudinales.
Elaborar informes mensuales.
Sistematizar el proceso con base en la
ciencia estadística y producir
Sistematizar el proceso y elaborar informes
propuestas para el mejoramiento
trimestrales
continuo
% ACTIVIDAD
AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
15
No existe buen conocimiento de las contrataciones
del hospital con las diferentes
instituciones.Actualizar la información a los usuarios
basados en la Ley 1438 2011
90
N° USUARIOS INFORMADOS.
/ TOTAL
DE USUARIOS ATENDIDOS. *25%
(
13,214/15,922* x 25%= 21% )
5
Se difundio el portafolio de servicios a la Asociación
de usuarios y funcionarios internos SIAU.Y oficinas
de tención al Usuario en los 12 Municipios y EPS (s)
©
100
15
Demora en las respuesta por parte de las áreas
funcionales. Demanera particular,fue imposible
brindar respuesta oportuna a los usuarios que
presentaron qurejas por la demora de entrega de
medicamentos debido a la falta de estos.
10
3 Informes mensuales de quejas.1 copia a la oficina
de Control Interno.
Diseñar y desarrollar Plan de formación y
capacitación
Producir, acompañar y apoyar las
distintas actividades
comunicacionales para garantizar la
plena información de la filosofía,
portafolio y actividades del SIAU
Brindar asistencia y acompañamiento
social a pacientes, usuarios y
comunidad,
• Deberes y derechos en salud
• Programas radiales
Se realiza el informe mensual de satisfacción y1
informe de consolidado mensual de satisfacción. Se
envia copia de informes a Gestores de
Calidad,Urgencias, Consulta Externa, Apoyo
Diagnostico y Calidad.
5
5
Se realizaron inducciones a uduarios externos y a
Funcionarios Administrativos y Asistenciales del
Hospital.
10
Ubicación de pacientes en Instituciones de Servicio
Social- Visitas Domiciliarias.
Desarrollo del Plan
de formación y capacitación - Asesorar
permanentemente a la junta directiva y acompañar
los procesos de fortalecimiento.- Sistematizar el
proceso y elaborar informes mensuales.
, Ubicación de pacientes en Instituciones de Servicio
Social
Visitas Domiciliarias.
92
Número de informes realizados. 3
Informes.
Número de informes realizados. 3
Informes.
Se capacito a las 12 organizaciones de Usuarios del
Departamento y a Organizaciones de la Sociedad
Civil en la Ley 1438 de 2011 y se realizo difusión
delportapolios de servicio y delproceso de rendición
de cuentas 2008 - 2011.
Acompañar procesos sociales y
comunitarios de participación
ciudadana en salud
Asesorar permanentemente a la junta directiva y
acompañar los procesos de fortalecimiento.
Diseñar Plan comunicacional del SIAU que
contenga:
N° quejas tramitadas / total de quejas
recibidasx 25 %. (55/69 x 25%= 20%)
10
10
No de participantes (366Participantes.)
100
NUMERO DE INFORMES REALIZADOS 6
informes
100
(JORNADAS DE CAPACITACION
REALIZADAS) / JORNADAS DE
CAPACITACION PROGRAMADAS (
3/3x25%= 25 % )
100
(ASESORIAS REALIZADAS) / ASESORIAS
PROGRAMADAS (3/3x25%= 25 % )
75
Difusión de cartilla de Deberes y
Derechos. 78 No programas Radiales. 2
100
(N° PACIENTES UBICADOS) /TOTAL DE
PACIENTES A UBICAR (27/30x25%=
22,5%)
(N° VISITAS REALIZADAS) / VISITAS
PROGRAMADAS (32/41x 25% = 20%)
94,63
9
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
RECURSOS FISICOS
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
Revisar los estándares de habilitación relacionados
con Apoyo logístico
Cumplir con los estándares de
habilitación relacionados con las
áreas de apoyo logístico
Verificar el cumplimiento de los procesos según
estándares y modificarlos para su cumplimiento
15
se ha realizado verificacion de los servicios de aseo,
se han presentado dificultades con el aseo de
areas por obras de reforzamiento.
95
% de satsifaccion de usuarios internos
con puntaje igual o superior a 95
15
se requiere mayor colaboracion del area de
mantenimiento ,estan coordinando con el nuevo
ing.para continuar con la ejecucion del plan.
95
% Avance en la ejecución del plan de
mejoramiento para el año 2.011Actividades Completas 49,3%en desarrollo 11%
no iniciadas 34,6% atrasadas 1,44
15
Se elaboro el Plan de mejoramiento y se envio al
Ministerio de la Protección Social. Se realizaron
todas las acciones tendientes a minimizar los
inconvenientes generados por el proceso de
reforzamiento estructural
Se elaboro con la oficina de planeacion el plan de
contingencia para afrontar la FASE II del
Reforzamiento Estructural. Se programan las
brigadas de aseo para garantizar un adecuado
ambiente laboral para los funcionarios y mantener
los espacios asistenciales con el cumplimiento de los
protocolos
100
% Avance en la ejecución del plan de
mejoramiento para el año 2.011Resultado 33%
10
se ha mejorado el suminsitro de insumos,maquina
y dotacion de ropa hospitalaria para todos los
servicios de aseo y lavanderia ,s e sminsitro ropa
hospitalaria para todos los servicios de
hospitalizacion,urgencias,quirofano y sala de partos.
100
% satisfacción de usuarios internos con
puntaje igual ó superior a 95-Resultado
81,09
Realizar autoevaluación en el adecuado
cumplimiento de los estándares de habilitación a
cargo y retroalimentar para mejorar los procesos
Realizar reuniones con los encargados de los
Implementar los procesos y
procesos y actividades programadas Estándar
actividades programadas para el
Gerencia del Ambiente físico
plan de mejoramiento en
acreditación Gerencia del ambiente
Físic
Evaluar el cumplimiento del plan de mejoramiento
Elaborar el Plan de mejoramiento de seguridad
hospitalaria para su aprobación, realizar los ajustes
correspondientes
Diseñar el plan de mejoramiento
para Seguridad Hospitalaria en sus
componentes Estructural, No
Garantizar el acompañamiento necesario para el
estructural y Funcional según
desarrollo de las diferentes obras que se adelanten
metodología de la OPS
en beneficio del mejoramiento de las condiciones de
prestacion de servicios en el hospital.
*PERSONAL: -Capacitación continua, evaluación,
uniformes.
Brindar servicios de aseo y
lavandería con calidad,
oportunidad, seguridad y
eficiencia, manteniendo las áreas
físicas, muebles, en perfectas
condiciones de aseo y dotación de
ropa hospitalaria para la prestación
de los servicios de salud
PROCESOS: -Estandarizar procesos, Listas de
chequeo.
RECURSOS: Máquina hidrolavadora para pisos,
lavadora 100Kgrs e insumos mensuales.
RESULTADOS: -Calidad del servicio, indicadores,
trámites de quejas
10
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Prestar el servicio de Vigilancia
con calidad, responsabilidad,
oportunidad y seguridad, mediante
un equipo de trabajo altamente
calificado, comprometdio con la
Institución, centrado en la
atención al usuario y su familia,
contando con equipos de apoyo
tecnológico.
Suministrar dietas terapéuticas a
los pacientes de los servicios del
Hospital y personal médico,
cumpliendo con el valor calórico,
las características nutricionales,
organolépticas y fisicoquímicas
contratadas, garantizando la
inocuidad de cada una de las
preparaciones.
Implementar el Plan de Mejoramiento para prevenir
fuga de pacientes en el Hospital.
10
no se han suministrado los elementos necesarios
para la implemetacion del plan de mejoramietno
prevencion fuga de pacientes,concertinas para
cerramiento.
95
% de Disminución de eventos adversos
asociados a la fuga de pacientes con
relación al mismo periodo en el año
anterior . Replanteo a aprtir del segundo
trimestre de 2011: El mismo indicador
relacionado con fuga de pacientes Resultado 100%
10
conjuntamente con la niutricionista del hospital y de
la fundacion concivica se han revisado las dietas
analisis de los alimentos,capacitaciones
retroalimentacion respecto de la calidad,,revision
en planta de produccion.El porcentaje de
satisfaccion de usuarios se obtiene del promedio de
usuarios externos(paceintes 94,6%)y usuarios
internos(medico internos 66,5%)
100
% satisfacción de usuarios internos con
puntaje igual ó superior a 95-Resultado
80,55
10
Se presentaron los informes financieros de activos
fijos, reflejando la realidad económica de la
Institución por cada centro de costos.
100
% de verificación física por centros de
costos-71,62%
Se mantiene coordinacion con las diferentes areas
asistenciales y administrativas de la entidad para
apoyar logisticamente la realización de las
actividades en cada servicio. Suministro oportuno de
ropa hospitalaria. Transporte de muestras y
personal para diferentes campañas institucionales,
entre otros.
90
Evaluar el proceso y actualizarlo de acuerdo con las
necesidades de la Institución.
Revisión y supervisión de la calidad de las dietas y
el cumplimiento del objeto contractual
Establecer los mecanismos de mejoramiento
continuo
Recoger los productos que no cumplen condiciones
nutricionales solicitadas y glosar las cuentas en su
valor proporcional
Implementar el software de activos fijos OPUS
LIBERTATI
Controlar y registrar los bienes
muebles e inmuebles de propiedad Identificar con código de barras los activos fijos del
Hospital.
del hospital, acompañando a los
responsables de inventarios en su
Coordinar con Mantenimiento, ingeniería biomédica
protección, uso y conservación.
y sistemas el control de inventarios, presentar los
informes financieros de activos fijos , reflejando la
realidad económica de la Institución por cada centro
de costos .
Garantizar el apoyo logístico
necesario para el funcionamiento
del Hospital
Coodinar con las diferentes dependencias
asistenciales las actividades de Apoyo Logístico,
para mejorar la prestación del servicio a los
usuarios
96,88
SALUD OCUPACIONAL
OBJETIVO
Desarrollar actividades de
fortalecimiento de autocuidado y
comportamiento seguros
ACTIVIDAD
. Formación de Lideres por áreas
.
Observación de comportamientos, de los
funcionarios ante procedimientos generados en la
atención de pacientes
.
Programa cero accidentes . Registrar estadisticas
de accidentalidad
.
Seguimiento a los reincidentes.
.Realizar la caracterización de los accidentes de
trabajo por áreas
% ACTIVIDAD AVANCE
30
Realizar investigaciones, intervenciones y
seguimientos tendientes a que sean ejecutadas las
medidas correctivas que impidan nuevos accidentes
y minimicen las consecuencias de los que se
produzcan.
. Ejecutar la formación de
lideres por áreas
% AVANCE
100
INDICADOR
No de accidentes investigados/ No de
accidentes ocurridos X 100
( 17 / 17
X 100 = 100%)- No de Jefes de área
formadas X 100 / No total de Jefes (2 / 45
X 100 = 4,4%)
11
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
Desarrollar actividades de
fortalecimiento de autocuidado y
comportamiento seguros
CONSOLIDADO PLANES
30 DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Realizar investigación, intervenciones, seguimientos
tendientes a que sean ejecutadas las medidas
correctivas que impidan nuevos accidentes y
minimicen las consecuencias de los que se
produzcan.
Realizar investigación y seguimiento a la totalidad
de Incidentes reportados, tomando acciones
correctivas, realizar informes y analizar los
resultados
Planear seguimiento a las áreas
Realizar cronograma de inspecciones de seguridad
inspeccionadas en seguridaden el
(seguimiento).
año 2010
Planear seguimiento a las áreas
inspeccionadas en manejo y
clasificación de residuos
ejecutadas en el año 2010
Realizar cronograma de inspecciones de
verificación Desechos Hospitalarios, depósitos
temporales, manejo de ropa hospitalaria y
aplicación de protocolos
Proponer la actualizacion y
aprobacion PGIHS 2011
. Revisar documento. . Ajustar documento a las
normas vigentes.
Proponer la implemetación del
Protocolo "Manejo de ropa
hospitalaria" en los servicios de
atención de pacientes y lavanderia
con el fin de disminur la
contaminción cruzada y la
accidentalidad
Revisión aprobación, Socialización e
implementación de protocolo Manejo de Ropa
Hospitalaria.
. Supervisar la aplicación
del Protocolo, aplicar lista de chequeo.
. Plan de entrenamiento a los trabajadores
Proponer un programa seguro en
"Manejo de Sustancias Quimicas", Elaborar documento linea base.
con el fin de asegurar el manejo y
manipulación y la disposicion final
adecuadas de las sustancias
Realizar la socialización del Programa a las áreas
quimicas utilizadas por el
donde se genera la manipulación de sustancias
trabajador
quimicas
100
30
30
Hacer seguimiento a las recomendaciones sugeridas
de las inspecciones de seguridad y verificar el
cumplimiento de las mismas.
. Gestionar lo requerido según informe
Número de recomendaciones solucionadas
X 100 / Número de recomendaciones
sugeridas (17/22 X 100 = 77,2%)
100
No de a inspecciones realizadas/ No de
inspecciones programadas X 100 (8 / 11 x
100 = 72,7%)
Nº de Inspecciones Realizadas/Nº de
Inspecciones programadas X 100 (1 / 1 X
100 = 100%)
Hacer seguimiento a la intervenciones sugeridas en
las inspecciones de manejo de desechos y
depósitos temporales, gestionar lo requerido según
la inspección
100
La Secretaria de Salud del Quindio informa que el
documento PEGHS se encuentra vigente
100
No de conocimientos adquiridos en el
entrenamiento X 100 / No total de
trabajadores expuestos por área
75
No de socializaciones realizadas / No de
socializaciones programadas X 100
Se inicia la elaboración del documento con la
Ingeniera Ambiental y Asesor ARP SURA
100
Documento elaborado y aprobado
Se realiza visitas de inspección de sustancias
quimicas por área,
100
No de socializaciones realizadas / No de
socializaciones programadas X 100
Número de recomendaciones solucionadas
X 100 / Número de recomendaciones
sugeridas (3 / 8 X 100 = 37,5%)
12
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
. Elaborar documento Sistema Vigilancia
Epidemiologia Radiación Ionizante.
estadistica de monitorieo dosimetrico
. Llevar
se propone como meta para el 2012
100
Se envía oficio de solicitud de capacitación y
posterior certificación al SENA, ISS, se recibe
respuesta deISSQ que no tiene tienen disponibilidad
de Profesional para realizar la capacitación
La Cooperativa Gestión Integral envía en medio
físico certificados de curso Radioprotección de 15
funcionarios que prestan servicios de salud a la ESE
Hospital
100
Nº de trabajadores certificados / Nº Total
de Trabajadores expuestos X 100(5 / 80 X
100 = 18,75%)
Las Cooperativas evian reportes de lecturas de
dosimetrias de los funcionarios a su cargo que
manejan dosimetros personales
100
No de dosimetros entregados / No de
dosimetros recibidos X 100 (45 /45 X 100
= 100%)
Tomar exámenes de laboratorio (Parcial de orina,
cuadro hemático y extendido de sangre periférica)
dos veces al año a los funcionarios expuestos a
radiaciones ionizantes.
Se realiza la toma mustra de sangre para
laboratorios en el mes de septiembre, pendiente
reporte e informe de laboratorios enviado por la
ARP
100
Nº de exámenes realizados/Nº exámenes
Programados X100..(12 / 15 X 100 =
80%)
Realizar Capacitación sobre los riesgos de
exposición a radiación ionizante y la importancia en
el uso y cuidado de los EEPP
Se tiene programada una actividad para el mes de
abril, visita del señor Germán Ramírez
100
No de trabajadores capacitados / No total
de trabajadores expuestos a Radiacion
Ionizante(25/80*100= 20)
Identificar las condiciones de salud
de los trabajadores teniendo en
cuenta el ausentismo con el fin de
evidenciar la aparicion de posibles
enfermedades profesionales
Realizar mensualmente seguimiento estadístico del
ausentismo laboral (funcionario de planta contrato
e independiente).
. Tabular, analizar
y Realizar informes de ausentismo, cálculo de
indicadores de ausentismo
Realizar tabulación de Ingresos, incapacidades y
permisos en el programa de ausentismo
100
Cantidad de Ingresos realizados /
Cantidad de Ingresos programados X 100,
Índice de frecuencia, Índice de severidad
(3 / 3 X 100 = 100%)
Identificar la clase de riesgos de
cada área y/o servicio, mediante
visitas de inspeccion
Realizar visitas de inspección a los servicios, según
cropnograma de riesgos, documentarlo, anexarlo al
existente
En el mes de octubre noviembre, pasante de la
Universidad Alexander Von Humbolt, realizo
inspecciones y actualización del Panorama con el
acompañamiento y asesoria de la ARP SURA y
Coordinación de Salud Ocupacional
100
No de inspecciones realizadas a las
nuevas areas / No total de areas X 100
(11/ 14X 100 = 78,57%)
. Solicitar al SENA la Certificación de los
trabajadores expuestos a Radiación Ionizante
Proponer un Sistema de Vigilancia
Epidemiologico en Radiación
Ionizante con el fin de medir el
Entrega dosímetros a los funcionarios expuestos a
riesgo de radiacion que esta
radiaciones ionizantes. Seguimiento al uso y
expuesto el trabajador.
cuidado de los dosimetros.
.
Enviar los dosímetros para su respectiva lectura y
análisis.
30
No de reuniones realizadas / No de
reuniones programadas X 100 (0 /0 X 100
= 100%)
Realizar la socialización de las funciones de los
integrantes del Comité Hospitalario de Emergencia
Despleagar las funciones de los integrantes del
Comité Hospitalario de Emergencia mediante
Capacitación a los integrantes (funciones)
Convocar a todo el personal de planta,
independiente y de contrato a formar parte de la
brigada de emergencia
Obtener la aprovación del
documento PHE por el
El comité Hospitalario se reune en el mes de julio
para ejecutar simulación en frio, se pone en practica
las funciones de cada integrante
80
Se realizara la convocatoria por medio de la pagina
web, intranet , auto parlante y afiches en cartelera
para realizar curso y certificacion por ARP SURA de
los Brigadistas
Número de integrantes del Comité
capacitados / No total de integrantes del
Comité X 100 (8 / 8 X 100 = 100%)
13
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
80
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Obtener la aprovación del
documento PHE por el
Representante Legal de la
Institución
Elaboración de Planos de Evacuación
Pendiente cotizar
. Realizar Inspecciones gabinetes contra incendio,
según cronograma de actividades.
. Programar visita al Cuerpo de Bomberos para
inspeccionar las instalaciones de la ESE Hospital
Se revisa gabinete contra incendio del servicio de
quirofano
100
Número de gabinetes inspeccionados /
número total de gabinetes X100 1/12=
8,33
. Reanudar la socialización PHE a todo los
funcionarios de la institución
.
Realizar socializaciones programadas por areas
Se inicia la socialización de PHE con los estudiantes
en practica y el servicio de Consulta Externa
100
No de socializaciones realizadas / No de
socializaciones programadas (2 / 2X 100
= 100%)
. Nombrar los Coordinadores de evacuación por
areas, capacitarlos.
. Ejecutar
el simulacro de evacuación según cronograma de
actividades
Se realiza simulación con el Comité Hospitalario de
Emergencia en el mes de Julio.
Se realiza simulacro de evacuación con la
participación de todos los funcionarios de la ESE
Hospital en el mes de agosto
100
Nº de simulacros Ejecutados / No de
simulacros programados X 100
(2/2*100=100)
. Elaborar documento linea base del programa
seguro en alturas
En el mes de agosto se realiza socialización del
Programa Seguro en alturas por el Asesor de la ARP
SURA
Socializar e implementar Programa Seguro en
Alturas a los funcionarios de mantenimiento
Promover un programa seguro en
alturas, con el fin de fomentar una Vigilancia activa del programa seguro en alturas a
los procedimientos por actividad
cultura de autocuidado en los
trabajadores de mantenimiento y
servicios generales
Reporte mensual de trabajo seguro en alturas
Pendiente realizar los aros por oficio
Capacitacion SENA
• Promover condiciones de
Limpieza, Orden y Seguridad para
evitar la ocurrencia de accidentes
de trabajo o aparición de
enfermedades profesionales en la
población trabajadora
. Realizar valoraciones médicas
Ocupacionales de ingreso,
periódicas y retiro según
necesidad de la empresa, con el
objetivo de conocer el estado de
salud de los funcionarios al ingreso
y regreso
Número de integrantes del Comité
capacitados / No total de integrantes del
Comité X 100 (8 / 8 X 100 = 100%)
100
100
No de personas entrenadaas en manejo
seguro en alturas X 100 / No total de
trabajadores del área (12 X 100 / 13 =
92,30%)
100
No de monitoreos realizados X 100 / No
total de actividades en alturas trimestral
Se revisan formatos pendiente inicar aplicación
enviados por el Asesor ARP
75
En el mes de junio los funcionarios realizaron curso
y certificación por el SENA
100
Nº de trabajadores certificados / Nº Total
de Trabajadores expuestos X 100 (12 X
100 / 13 = 92,30%)
No de personas sensibilizadas X 100 /
Total de trabajadores del área (18 / 144 X
100 = 12,5%)
. Realizar inspecciones de seguridad, orden y
limpieza en las áreas pilotos (formatos PILOS)
Socializar informes, emitir recomendaciones
(segunda fase),
. Realizaar visitas a las
áreas pilotos, hacer seguimiento a las
recomendaciones.
. Gestionar con
Bienestar Social los premios para los servicios
participantes de la primera y segunda fase
Se han realizado visitas de inspección de las áreas
segunda fase y seguimiento a las de la primera fase
. Aplicar protocolo de ingreso y retiro de los
trabajadores de plante de la ESE Hospital.
. Documentar, archivar el concepto de aptitud
laboral en las Historias Clínicas Ocupacionales
Se realizan valoraciones medicas ingreso y egreso a
necesidad de la institución.
En
el mes e diciembre se realizan 200 valoraciones
médicas laborales periodicas de 268 programadas
100
Nº de valoraciones Ingreso, periódicas o
retiro realizadas/Nº de valoraciones
requeridas X100
documento elaborado
100
Documento elaborado y aprobado
Elaborar documento linea base de Sistema de
Vigilancia Epidemiologica de Riesgo Biologico
100
No de recomendaciones ejecutadas X 100
/ No de recomendaciones sugeridas (20 /
30 X 100 = 66,6%)
No de inspecciones realizadas X 100 / No
de inspecciones programadas (8 / 18 x
100 = 100%)
30
14
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
. Socializar e implementar Sistema de Vigilancia
Epidemiologico de Riesgo Biologico.
.
Programar capacitaciones a todos los funcionarios
.
Proponer un Sistema de Vigilancia expuestos a riesgo biologico.
Epidemiologico en Riesgo Biologico Revisar Resolución 0715
con el proposito de crear
ambientes seguros de trabajo
. Enseñar a los lideres de cada área en observación
Se inicia socialización de normas de bioseguridad a
los estudiantes en practica y funcionarios en las
visitas de inspección y seguimiento, socializacion del
PSO, donde se realiza la presenatción del riesgo
biologico
100
No de areas socializado e implementado
SVE / Total del areas X 100
(11/14*100=78,5
En el momento se no se encuentra en formación
ningún Líder.
100
No de areas socializadas / Total del areas
X 100
Evaluar conocimientos en Normas de Bioseguridad
(Test)
Se aplicará test a todos los trabajadores expuestos
a riesgo biológico ene el mes de octubre
100
No de trabajadores con notas positivas X
100 / No de trabajadores evaluados
Elaborar documento linea base de Sistema de
Vigilancia epidemiologica en Riesgo Ergonomico
documento elaborado
100
completo
Elaborar Panorama de Factores de riesgo
ergonomico.
documento elaborado
100
completo
de comportamientos de los trabajadores en las
tareas diarias en el trabajo
Proponer un Sistema de Vigilancia
Elaborar estudio demografico de las condiciones de
Epidemiologica en Riesgo
salud de la población trabajadora
Ergonomico con el fin de controlar
los sintomas osteomusculares de
la población trabajadora
Para realizar el DX de condiciones de salud se tuvo
encuentra el ausentismo del año 2010 y 2011
Se envío documento de los funcionarios que se
encontraban en seguimiento el año anterior al
Asesor de la ARP
No de trabajadores sintomaticos o
enfermos incapacitados de planta X 100 /
No total de trabajadores de planta.
75
Elaborar la matriz de peligros, expresado en
puestos de trabajo de mayor riesgo
no se ha iniciado
. Diseñar programa Estilos de vida saludable.
. Solicitar a las EPS informes de la actividades de
Promoción y Prevención realizadas en la ESE
Hospital
No se aplica encuesta enviada en el mes de
septiembre por la ARP
75
. Analizar informe, emitir concepto.
. Realizar plan de mejoramiento según analisis
Se inicia aplicación de encuestas de clima
organizacional en la Unidad de Cuidado Instensivo
100
Nº de intervenciones ejecutadas / No de
intervenciones programados X 100 (7 /
42 X 100 = 16,6)
100
Numero de personas capacitadas e
intervenciones en riesgo Psicolaboral X
100 / Número de personas expuestas al
riesgo
Realizar revisión informe de Clima
Organizacional realizado en el año
2009, que permita proponer un
plan mejoramiento
Realizar Capacitaciones e intervenciones en
diferentes temas de riesgo Psico-social
Tabular las encuestas aplicadas a los funcionarios,
realizar cronograma de actividades
96,57
15
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
ARCHIVO CLINICO
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Elaborar, aprobar e implementar un manual que
normalice el buen manejo, custodia y uso de la
Historia Clínica.
1. Proveer lo mecanismos
suficientes que den garantía de la
calidad en la relación medico paciente permitiendo el registro de
las actividades asistenciales,
garantizando su administración,
Elaborar y presentar proyecto para digitalizar la
custodia y el oportuno acceso a los Historia Clínica.
registros.
Adecuar un área apropiada para implementar el
100% del archivo pasivo y de fallecidos
2. Estructurar el Archivo de HC
para garantizar un archivo de
gestión depurado y diferenciado
del pasivo de HC.
Depurar el archivo de gestión, identificando en esta
vigencia el 50% del pasivo de HC de acuerdo a las
normas
3. Consolidar un grupo humano
con un alto sentido de pertenencia,
capacitar el recurso humano en relaciones
que permita crear una cultura de
humanas, interpersonales y trabajo en equipo
trabajo en equipo, orientado a
satisfacer las necesidades del
usuario
4,Administrar la gestion de las HC
en la Institucion
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
20
Se consulto la normatividad existente, de acuerdo al
cronograma - El comité de HC y la oficina juridica
revisaron y aprobaron el manual. Esta pendiente la
aprobacion por la gerencia
100
Manual elaborado y aprobado
20
Para la presentacion del proyecto se requiere de la
implementacion del aplicativo YAGE minimo en la
Consulta Externa. Revisar norma
100
Proyecto elaborado
60
Se definieron los requerimiento tecnicos, no se ha
presentado la necesidad por los cambios del
reforzamiento
80
Area asignada
40
Se cumple la meta con una depuracion del 60% del
pasivo de HC
100
HC al pasivo / HC revisadas
20
Se presentaron las necesidades de capacitacion a la
oficina de talento humano
100
Encuestas realizadas / Usuarios
satisfechos
40
Se inicia el proceso de registro y medicion de la HC
por fuera del AC. Se tienen los datos del tiempo de
permanencia de la HC por fuera del Archivo, la meta
de 8 dias aun no se logra
97
Fecha de devolucion - Fecha de prestamo
(tiempo limite para solicitar devolucion 8
dias)
Mantener como política Institucional un promedio
de 8 días de las HC por fuera del archivo. Y de 2
días en caso de egreso de hospitalización
96,17
16
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
HOSPITALIZACION
OBJETIVO
ACTIVIDAD
1. Medir el porcentaje ocupacional garantizando
niveles de seguridad y de rentabilidad.
Durante la vigencia 2011, el área
de Hospitalización dispondrá de
los recursos físicos y tecnológicos
necesarios para garantizar la
2. Hacer seguimiento al giro cama día.
prestación de los servicios dentro
de los estandares de oportunidad,
eficiencia y costo efectividad.
% ACTIVIDAD
AVANCE
% AVANCE
El promedio de días de estancia durante el IV
trimestre de 2011, fue de 6,92 días, fluctuando entre
el valor de 7,61 del mes de octubre y 6,03 del mes
de diciembre. Es indicador refleja situaciones
complejas en el proceso de atención cuando se
requiere el concuerso oportuno de prestadores
externos o la intermediación del asegurador.
El promedio de giro cama durante el primer
semestre fue de 5,29%. Lo que refleja una
adecuada productividad y utilización de la cama. Se
considerará como valor de éxito ≥ a 5
INDICADOR
No. de camas ocupadas / camas
disponibles
100
No. de egresos / No. de camas disponibles
3. Vigilar larga estancia
El promedio de días de estancia durante el III
trimestre de 2011, fue de 5,76 días, fluctuando entre
el valor de 4,08 del mes de julio y 6,66 del mes de
septiembre; teniendo en cuenta que servicios como
Medicina interna y quirurgicas los promedios de días
de estancia de acuerdo al perfil de morbilidad, tienen
estancias por encima del valor de éxito.
Durante el segundo semestre de
2011, el área de hospitalización
participara en el desarrollo y el
cumplimiento de los componentes
del sistema obligatorio de garantía
de calidad, en los procesos de
habilitación, seguridad del paciente
(PAMEC) y sistema de información
para la calidad, a través de los
indicadores de obligatorio
cumplimiento. Esta meta apunta al
futuro proceso de implementación
de la acreditación institucional.
Diseñar y aplicar listas de chequeo que nos
permitan establecer el cumplimiento de los
estándares definidos en la Resolución 1043/06 en
los componentes de recurso humano,
infraestructura física, interdependencia de servicios,
seguimiento a riesgos, historia clínica, información
para la calidad, insumos y suministros para el área
de hospitalización.
En visita realizada por el grupo de verificación de
Habilitación del ISSQ conjuntamente, se realizó
verificación de seguimiento a plan de mejoramiento
de acuerdo a los hallazgos registrados en la primera
visita del año 2011, especificamente en los
componentes de recurso humano para la U.R.N.,
Seguimiento a la calidad de la historia clínica y
Seguimiento a la adherencia a las guías y protocolos
de manejo de las 10 primeras patologías por
servicio.
100
No. de listas de chequeo aplicadas 6/ 7
total de listas de chequeo elaboradas para
el seguimiento del componente de calidad.
A Diciembre de 2011 el área de
Hospitalización participará en los
procesos que contribuyan a evitar
la cancelación quirúrgica por
razones atribuibles a procesos
propios de los servicios.
Identificar las condiciones ideales de programación
y preparación prequirúrgica del paciente
hospitalizado: condiciones del paciente,
consentimiento informado, plan de manejo
establecido, proceso administrativo de
programación, revisión de los insumos prequirúrgicos y traslado oportuno.
El porcentaje de avance se reflejará en el IV
trimestre, debido a que en el primer semestre no se
tenían datos consistentes. El indicador se encuentra
por encima del valor de éxito y mediante revisión y
ajuste de los procesos que tienen que ver con la
programación quirúrgica ajustada a las agendas de
las especialidades de ortopedia y neurocirugía y a la
gestión de insumos requeridos para los
procedimientos en estas especialidades.
100
No de cx canceladas por causas atribuidas
a Hospitalización 16/ total cx canceladas
en Quirófanos 156x 100 =10,25%
Al final del ejercicio, se convocará una mesa de
trabajo para el análisis de la productividad de los
servicios de hospitalización, evaluando la posibilidad
de incluir nuevas actividades ausentes en el
Portafolio Institucional.
Se tiene proyectado la puesta en marcha del
servicio de pensión con 27 camas para atención de
aseguradores de pacientes particulares, medicina
prepagada y régimen contributivo al finalizar la
presente vigencia.
80
Proyecto formulado y presentado.
Al final de la vigencia, el área de
hospitalización evaluará los
indicadores de oportunidad de los
servicios ofrecidos, para plantear
futuros desarrollos y servicios a
incluir en el Portafolio de Servicios
Total días estancia / Total egresos
17
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
Al final de la vigencia, el área de
hospitalización evaluará los
indicadores de oportunidad de los
servicios ofrecidos, para plantear
futuros desarrollos y servicios a
incluir en el Portafolio de Servicios
Institucional.
Al final del ejercicio, se convocaráCONSOLIDADO
una mesa de
Se tieneCUARTO
proyectadoSEMESTRE
la puesta en marcha
PLANES DE ACCION
2011 del
trabajo para el análisis de la productividad de los
servicio de pensión con 27 camas para atención de
servicios de hospitalización, evaluando la posibilidad
aseguradores de pacientes particulares, medicina
de incluir nuevas actividades ausentes en el
prepagada y régimen contributivo al finalizar la
Portafolio Institucional.
presente vigencia.
80
Proyecto formulado y presentado.
A Diciembre de 2011 el área de
Hospitalización participará en los
procesos que contribuyan a evitar
la cancelación quirúrgica por
razones atribuibles a procesos
propios de los servicios.
Identificar las condiciones ideales de programación
y preparación prequirúrgica del paciente
hospitalizado: condiciones del paciente,
consentimiento informado, plan de manejo
establecido, proceso administrativo de
programación, revisión de los insumos prequirúrgicos y traslado oportuno.
Estan identificadas las condiciones ideales de
programación y preparación prequirúrgica del
paciente (consentimiento informado, plan de
manejo, procesos administrativos de programación,
insumos prequirúrgicos y traslado); sin embargo,
existen factores externos que no pueden ser
controlados por la institución.
100
No de cx canceladas por causas atribuidas
a Hospitalización 14/ total cx canceladas
en Quirófanos 93x 100 =15,05%
Ejecutar como mínimo el 90% de
Seguimiento periódico del desarrollo de las
las metas propuestas en el Plan de
actividades propuestas por cada área.
Acción del 2011.
Esta meta será medida al final de IV trimestre
100
Total metas alcanzadas por encima del
90% 2/ Total de metas propuestas 6* 100
= 33,33%
Durante la vigencia del 2011, el
área de Hospitalización participará
en el desarrollo institucional y de la
cultura organizacional a través del
seguimiento a los diferentes
procesos y al levantamiento del
mapa de riesgos.
Ya se elaboró el nuevo mapa de riesgos del área de
hospitalización.
Se encuentra
pendiente la capacitación para la implementación de
la gerencia de procesos y el Plan de Autocontrol de
Riesgos.
72
Mapa de procesos actualizado
Rediseñar y actualilzar el mapa de riesgos del área
de hospitalización, creando los mecanismos para
que todos los funcionarios participen en las
diferentes jornadas de capacitación en gerencia de
procesos y mapa de riesgos.
93,14
18
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
SISTEMAS DE INFORMACION
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Dotación de infraestructura tecnológica (redes y
equipos de computadores), Capacitación a usuarios
finales de la herramienta, instalación en instancia de
producción, puesta en marcha, evaluación, ajustes y
mejoras, consolidación, soporte y acompañamiento
Lograr cobertura del sistema de
información de la historia Clínica
en el área de Hospitalización
Selección del area para prueba piloto, analisis de
requerimientos, desarrollo de funcionalidades
especificas para el area, pruebas tecnicas y
funcionales, ajustes y mejoras, Dotacion de
infraestructura tecnologica (redes y equipos de
computo), Capacitacion a usuarios finales de la
herramienta, instalacion en instancia de produccion,
puesta en marcha, evaluacion, ajustes y mejoras,
consolidacion, soporte y acompañamiento
% ACTIVIDAD AVANCE
20
% AVANCE
La implantación de Yagé en el servicio de urgencias
se inició a partir del 11 de mayo de 2011. En los
meses siguientes se realizaron ajustes para mejorar
funcionalidades en la etapa de consolidación. A
diciembre de 2011 se cuenta con una versión
estable en plena operación.
INDICADOR
A 31 de marzo el sistema se encontrara
en fase de consolidación en el área de
urgencias
El área de hospitalización seleccionada es la unidad
de recién nacidos debido a que en ésta se
adelantará una prueba piloto orientada al
cumplimiento de estándares de acreditación.
10
Se solicitó al grupo líder de la prueba piloto el
suministro de las especificaciones que debe cumplir
la historia clínica para ese servicio.
90
A 30 de junio la prueba piloto se
encontrara en fase de consolidacion
Se encuentra en estado avanzado el desarrollo del
módulo de gestión de exámenes de laboratorio
clínico.
Se encuentra en desarrollo el módulo de gestión de
consulta externa y actividades de enfermeria.
Elaboracion de cronograma para ampliar
progresivamente la cobertura a las diferentes areas
de Hospitalizacion, el ciclo de implementacion
descrito en la meta anterior se repite para cada una
de las areas.
Dar cobertura a todas las áreas
funcionales en la automatización
de los procesos de Gestión
Documental
10
La implementación de Orfeo gpl inició el 03 de
marzo de 2011, se está realizando seguimiento y
análisis para identificar los ajustes requeridos en los
procesos, con el objetivo de consolidar la
herramienta.
Dotacion de infraestructura tecnologica (redes y
equipos de computo), configuracion del sistema,
Capacitacion a usuarios finales de la herramiena,
puesta en marcha, evaluacion, ajustes,
consolidacion, soporte y acompañamiento
Areas de hospitalizacion cubiertas / total
areas de hospitalizacion
Depende del cumplimiento de la meta anterior
90
A 30 de junio se encontrara en fase de
consolidacion.
80
Areas funcionales responsables de toma
de decisiones cubiertas / total areas
funcionales responsables de la toma de
decisiones
Se han presentado dificultades en la adaptación de
procesos institucionales al nuevo modelo de gestión
documental.
Se encuentran disponibles para consulta los
siguientes modelos de análisis de información:
Dar cobertura en las áreas de
toma de decisiones con la solución
tecnológica que viene
implementando el Hospital
(inteligencia de negocios con
Pentaho)
Elaborar cronograma para ampliar progresivamente
cobertura a las areas de toma de decisiones,
analisis de requerimientos, diseño del modelo de
informacion, pruebas tecnicas y funcionales,
ajustes, y mejoras, capacitacion a usuarios finales
de la herramiena, evaluacion, ajustes y mejoras,
consolidacion, soporte y acompañamiento
10
Facturación, Facturación por centros de costos,
Seguimiento a glosas, Glosas según período de
facturación, Compras de productos, Consumo de
productos, Tiempos promedio de entrega
proveedores.
En fase de verificación está el modelo de análisis de
información contable: saldos y movimientos.
Identificacion de las necesidades de conectividad de
la Institucion, preparacion de pliegos para la
licitacion, proceso contractual, ejecucion, evaluacion
20
Se completaron los análisis técnicos y económicos,
con los cuales el hospital está en capacidad de
elaborar los pliegos de condiciones de la licitación,
se considera que no es conveniente iniciar el
proceso aún, debido a las obras en curso de
reforzamiento estructural.
La fecha de inicio depende de la fecha
que termine el reforzamiento estructural
19
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Modernizar la infraestructura
Identificacion de las necesidades de la Institucion,
tecnológica para el
almacenamiento, procesamiento y preparacion de pliegos para la licitacion, proceso
contractual, ejecucion, evaluacion
transferencia de datos
La Institución ya cuenta con un servidor de
aplicaciones y base de datos tipo blade, de ultima
tecnología, a la fecha nos encontramos en el
proceso de Instalación y configuración
100
El servidor ya se encuentra en produccion.
Identificacion de las necesidades de la Institucion,
preparacion de pliegos para la licitacion, proceso
contractual, ejecucion, evaluacion
Con la compra del servidor de aplicaciones y base
de datos tipo blade, identificado como la principal
necesidad para la Institución, se satisface en un
60% las necesidades de todas las áreas
Institucionales.
Aprobacion y difusion del manual con las areas
Funcionales, auditoria al cumplieminto de la politica
de seguridad informatica
Se encuentra en la Gerencia para su aprobacion y
porsteriormente iniciar el proceso de socializacion
96
Reglas de seguridad incumplidas / total
reglas de seguridad.
Aprobacion y difusion del plan de contingencia con
las areas Funcionales, revision periodica para
garantizar su vigencia
Se encuentra en la Gerencia para su aprobacion y
porsteriormente iniciar el proceso de socializacion
96
Revisiones ejecutadas / revisiones
programadas
A 30 de Septiembre la entidad contara con
un servidor de aplicaciones que satisface
las necesidades almacenamiento y
procesamiento
Implementar las políticas de
seguridad informática
92,00
20
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
DIRECCION ADMINISTRATIVA DE PLANEACION Y CALIDAD
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD
AVANCE
Se recibieron los avances del 100% de los planes de
acción formulados por las diferentes áreas de la
entidad y se realizó proceso de retroalimentación y
ajuste en redacción de metas e indicadores.
En los planes de acción se reportan los indicadores
y adicional a ello las áreas de hospitalización,
consulta externa, urgencias, Salud Ocupacional,
Recursos Físicos y contabilidad, reportan indicadores
adicionales
1-Recepcionar y consolidar la informacion reportada
por las oficinas.
2-Hacer retroalimentacion con las diferentes areas
para proponer los ajustes pertinentes.
3- Hacer informe ejecutivo para enviar a la
Apoyar y acompañar el desarrollo
Gerencia y a Control Interno.
de la institución para alcanzar los
4- Evaluar las necesidades especificas para la
objetivos y metas propuestos
formualcion del proyecto.
5aplicación de la metodologia definida según tipo de
proyecto.
6Entrega y apoyo para la gestion de recursos. 7Seguimiento a los planes de Mejoramiento por
procesos.
Se realizaron visitas de calidad observada como
ciclo de mejora continua generando nuevas
acciones de mejora en los servicios
Se consiguieron recursos del Fondo Nacional de
Regalias por valor de $6.599 Millones para ejecutar
el proyecto de Rediseño, Ampliación y Dotación de
la Unidad de Cuidados Intensivos, el Quirófano y la
Central de Esterilización, esto con el fin de
aumentar nuestra capacidad de respuesta en la
región.
Se formulo el proyecto
para el nuevo Edificio de consulta Externa en el cual
se contemplaron las areas de: Consulta Externa,
Componente Docente Investigativo, Archivo y
Adminsitración.
Se hizo la revision al 99% de los procesos quedando
pendientes unicamente: Activos Fijos, Archivo y
Correspondencia y Calidad.
% AVANCE
INDICADOR
Metas con avance superior al 90%/total
de metas propuestas
97
(75/86)*100= 87%
# de indicadores reportados/total de
indicadores a reportar.
100
27/27
100%
100
% de avance de ejecución de proyectos.
100
98
% de avance del proyecto de
reforzamiento estructural
Caracterizaciones y descripciones de
procesos revisadas / total
Caracterizaciones y descripciones de
procesos a revisar (27/32)*100 = 84,37%
21
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
1- Sesiones de trabajo para verificar cumplimietos.
2-Talleres y revisión de estandares
3Diseño y presentación de listados de chequeo
4-Verificaciones e informes de visita
5Planes de mejora
6Seguimiento a planes de mejora
7Reporte de novedades al ISSQ
8Realizar la gestión de los eventos adversos
identificados durante el 2011
9- Realizar la
gestión de la norma técnica de buenas prácticas
para la segurdad del paciente
10-Adopción del tablero de indicadores de calidad
11- Aplicar la técnica institucional
12Recolección y conciliación de la información
13- Montaje en el Pentaho para la gestión 14Mesas técnicas de analisis de los indicadores y
Implementación y desarrollo del planes de mejora
15-Verificación de
SOGC en todos sus componentes los planes de mejora 16- Ajustar la base
documental del sistema de gestión de la calidad a la
realidad institucional, buscando simplicar el modelo
documental para una mejor comprensión por parte
de los funcionarios involucrados en los distintos
procesos
17- Verificar el
despliegue y conocimiento de los procesos a todos
los niveles de la institucion
18- Mejorar el conocimiento de los procesos a todos
los niveles de la organización.
19-Realizar evaluación y seguimiento continuo del
alcance de la acreditación a todos los niveles de la
organización.
20-Adopción del tablero de
indicadores de calidad
21-Recolección y conciliación de la información
22-Montaje en el Pentaho para la gestión 23-Mesas
técnicas de analisis de los indicadores y planes de
mejora
Se retomaron los estandares de acreditación y los
planes de mejoramiento con la conformacion de
nuevos equipos de trabajo. Se adelanto prueba
piloto en la URN para demostrar la ruta de
acreditacion institucional.
Se realizaron capacitaciones al personal de
enfermeria y periodicamente se cito a la comision
de riesgos para definir mecanismos de captura,
reporte y analisis de los EA. Al finalizar la vigencia
se cuenta con un programa bien estructurado.
70
100
Se monitorea permantentemente el reporte y se
hace analisis de acuerdo con la guia de buenas
practicas para la seguridad del paciente del
Ministerio de la Protección Social
100
Se institucionalizaron los indicadores de calidad con
su respectivo manual, ficha tecnica y seguimiento
sistemático con los lideres de areas
100
Se respondieron los requerimientos del grupo
verificador del ISSQ, realizando las intervenciones
necesarias para el mantenimiento de las condiciones
de habilitacion.
90
Se destino una persona responsable del seguimiento
del PAMEC institucional, realizando trabajo de
campo y generando informes que permiten
continuar el ciclo PHVA en los servicios
asistenciales.
100
Ejecución del plan de socialización
Acciones cumplidas/acciones propuestas.
(16/25)*100=83%
Reporte de eventos Adversos
Flebitis=25%
Caídas = 24%
Cirugías y procedimientos cancelados por
factores atribuibles a la org. = 19%
Pacientes con ulcera= 16%
Acciones completas/total de acciones.
El impacto debe verse en la disminución
de EA, infecciones intrahospitalarias,
disminución de costos de no calidad
95,91
22
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
FINANCIERA
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
Costear por el año 2011 a 31 de
diciembre 450 productos
1,) Elaboracion de informes de costos por centros
de costos y por productos
2, ) participacion
activa de los lideres de las areas en la elaboracion
de los formatos de costos por producto
se ha dado prioridad a los centros de costos con
mayor volumen de productos,
100
Al 30 de septiembre 2011 se han costeado
641 producto
Costear por el año 2011 a 31 de
diciembre 8 centros de costos
Realizar reuniones con todos los líderes de cada
macroproceso identificar las características propias
de cada área en cuanto a recurso humano espacio
físico y recurso tecnológico
en la medida en que se de el avance del costo de
los productos este se refleja en los centros de
costos
100
Al 30 de septiembre 2011 se costearon la
totalidad de 10 centros de costos
1,) Generación de los informes por centros de
costos, realizando las comparaciones pertienentes
con la producción y la facturación de los servicios
Reportar 35 informes del trimestre producidos en cumplimiento de la misión, 2,)
Identificación de los servicios que generan utilidad y
los que generan perdida para mejorar el
rendimiento
Se presentaron los 35 informes del segundo
trimestre de 2011 y se tienen los informes parciales
al 31 de Julio de 2011
100
Al 30 de septiembre 2011 se reportó la
totalidad de informes del 4er trimestre 35
Minimizar los riesgos existentes en
un 50% para generar confianza
Supervisión y monitoreo a las actividades
frente a los diferentes usuarios de desarrolladas en la dependencia, depuracion con
la información contable tanto
base evidencia objetiva.
interna como externa
Se realizó posterior al primer cuatrimestre el comité
de sostenibilidad contable, donde se suscribe plan
de mejoramiento de 8 situaciones particulares con
las respectivas áreas involucradas
100
Riesgos Minimizados / Riesgos
Identificados
Ejecutar el presupuesto de
ingresos de acuerdo a lo
proyectado
Tomado del presupuesto de ingresos con corte a
diciembre 31 de 2011 (recaudos Acumulados)
97
Recaudos acumulados / Total
Presupuesto de Ingresos (57,163 mill
/58,972 mill )
Ejecutar el presupuesto de gastos conciliacion de giros presupuestales con oficina de
de acuerdo a lo proyectado
recaudo mensual
Tomado del presupuesto de gastos con corte a
diciembre 31 de 2011 (obligaciones acumuladas)
85
obligaciones acumuladas / Total
Presupuesto de gastos
(50,071 mill /58,972 mill )
Formalización lineamientos y cronograma.Monitoreo
conjunto semanal(coordinacion facturacion y
Radicar por encima del 96% la
cartera) de cuentas entregadas vs cuentas
facturación generada, en la oficina generadas).Definir perfiles de
de cartera
inconsistencias(facturas que no se pueden enviar,
facturas que no cumplen con tiempos) para tomar
decisiones.
Este avance se debe a las entregas de facturas
generadas diariamente a la oficina de cartera
100
N° Fras radicadas en cartera / N° total
Fras del período (125,190/ 125,286)
Formalización lineamientos y cronograma.Monitoreo
conjunto semanal(coordinacion facturacion y
Radicar por encima del 96% la
cartera) de cuentas entregadas vs cuentas
facturación generada, en la oficina generadas).Definir perfiles de
de cartera
inconsistencias(facturas que no se pueden enviar,
facturas que no cumplen con tiempos) para tomar
decisiones.
Este avance se debe a las entregas de facturas
generadas diariamente a la oficina de cartera
100
V/R Fras radicadas en cartera / V/R total
Fras del período (42,7738mill /42,859 mill
)
conciliacion de recaudos presupuestales con oficina
de recaudo mensual
23
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Durante el 2011 se mantendrá el
nivel de anulaciones por debajo
del 2,2%.
Seguimiento a anulaciones
Durante el 2011 se mantendrá el
nivel de ingresos abiertos por
debajo del 1%
Seguimiento a ingresos abiertos
Se disminuye levemente el porcentaje debido a una
mejora en la admisión del paciente y disminución
errores imputables a los facturadores
Depuración de ingresos abiertos 2009, 2010 y
monitoreo constante en el modulo de facturación
2011
100
N° Fras Anuladas período / N° Total Fras
del período
( 2,371 / 125,286
)=1,89
100
N° Ingresos abiertos periodo / N°
Ingresos cerrados periodo (350
/125,286)0,28
98,20
URGENCIAS
OBJETIVO
ACTIVIDAD
durante el 2011 se operara bajo el
sistema de atencion por procesos
ajustados a los indicadores de
gestión para todos los procesos
del servicio de Urgencias.
Analisisde los indicadores existentes y definición de
nuevos indicadores con relación a los nuevos
porcesos implementados como atencion en
psiquiatria.
se hara seguimiento al desarrollo
del plan de accion desarrollado
para el 2011.
Definición de acciones de mejoramiento ajustadas a
las metas y analisis de indicadores con el comité de
urgencias.. Presentacion de informas y
concertacion con la gerencia.
Ejecutar entre el 70 y 90% de las
metas propuestas en el Plan de
Acción del area de urgencias para
la vigencia del. 2011
Realizar cronograma de las actividades o aciones de
mejora mediante cronograma, y seguimiento
periódico del desarrollo de las actividades
propuestas por Urgencias
% ACTIVIDAD AVANCE
Con los informes presentados de productividad
mensual y seguimiento a los de indicadores.
% AVANCE
INDICADOR
70
(No. De procesos con indicador
definido/Total de procesos del Servicio de
Urgencias.
% de
cumplimiento de indicadores de gestión
por proceso.
100
informes mensuales presentados a la gerencia.
80
Porcentaje de ejecucion del plan de
Acción.
24
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
hacer estudio y solicitar las apropiaciones
presupuestales que garanticen el complimiento de
dichas condiciones
Gestionar los RR para dar
cumplimiento a los estandares de
habilitacion para el area de
urgencias incluyendo nuevos
procesos como psiquiatria.
Hacer seguimiento al cumplimiento por parte de
cada uno de los funcionarios del Servicio de
Urgencias de los criterios de habilitacion .Revisar las
hojas de vida de los Médicos , enfermeras
Profesionales y Auxiliares de Enfermería , buscando
que cumplan con los requisitos exigidos para
trabajar en Urgencias, realizar listado de equipos ,
insumos y elementos para el correcto
funcionamiento del servicio según normas de
habilitacion.
se hace seguimiento de las necesidades del servicio
para los procesos de habilitacion, Se elaborara hoja
de chequeo de los estandares de habilitacion para
hecerse seguimiento cada mes y si este se atrasa
se identifica el problema para hacer el correctivo
80
cumplimiento de los standares de
acreditacion para el area de urgencias/
total de estandares según normatividad
vigente*100. . % de equipos
entegados= No de equipos entregados
para xcumplimiento de estandares de
habilitacion / equipos solicitados para
cumplimiento de estandares de
habilitacion. % de personal actualizado
en reanimacion avanzada segun requisitos
de habilitacion .
Realizar el seguimientor a las de las 10 primeras
DURANTE EL 2011 SE REALIZARA
causas de atención en el Servicio de Urgencias
seguimiento al Proceso de revision
según guia adoptadas , conformar equipos de
y aplicacion de las guias de
trabajo, elaborar cronograma y hacer seguimiento
manejo
al complimiento del mismo.
hacer monitoreo de historias clinicas, El grupo de
urgencias adopto las guias actualizdas sobre las 10
primeras causas documentadas para el servicio de
urgencias. El grupo de enfermeria se adhiere a las
guias
80
% de adherencia a las guias adoptadas
por la gerencia en las 10 primeras causas
de atencion.
% de
socializacion de las guias de atencion.
Durante el 201 y según
autoevaluacion 2 se participara
activamente en la implementacion
de oportunidades de mejora para
avanzar en el proceso de
acreditacion. del Servicio de
Urgencias.con especial atencion a
standares y politicas de calidad y
seguridad en la atencion.
Participacion en la Capacitacion sobre estandares
de acreditación. Siguiendo la Metodología definida
por la entidad y participar activamente en el
desarrollo del proyecto.
Se revisaron los estandares de acreditación del
Servicio de Urgencias. Con el grupo de apoyo y se
diseñaron oportunidades de mejoramiento según
informe de calidad.
70
Número de Personas capacitadas y
Servicios Acreditados.
Durante el 2011 Reportar el 100%
de los indicadores definidos para
el Servicio de Urgencias ,
analizando los resultados de los
indicadores y proponer las
acciones de mejoramiento cundo a
ello haya lugar.
Recoger la información que se genere en el Servicio
de Urgencias que alimente los indicadores y hacer
el reporte oportuno. Comparando lo esperado
frente a lo reportado y generar acciones de impacto
que permitan alcanzar los resultados esperados.
Se presentaron los informes y se realizaron ajustes
según recomendaciones de la gerencia.
80
Porcentaje de cumplimiento de
reportes(Total de indicadores
reportados/total de indicadores a reportar
x 100).(acciones de mejora
propuestas/total indicadores analizando )
% cumplimiento de los Indicadores
Actualizar y ajustar según codigo
de etica y buen gobierno las
politicas para el servicio de
urgencias encuanto a
responsabilidad calidez y
oportunidad.
sencibilizacion de los usuarios que laboran en el
hospital especificamente en el servicio de urgencias
sobre el trato y relaciones con los usuarios
atraves de los informes de la oficina de atencion al
usuario y de las quejas formuladas por los usuarios
se han podido detectar situaciones presentadas y
atravez de oficio o reconvencion formal se adado
solucion a los conflictos que se presentan.y hacer
encuestas de satisfaccion con periodicidad bimestral
o trimestral
70
encuestas .valorar tiempo/calidad en la
atencion y seguimiento a los reingresos
menores a 48 horas
DURANTE EL 2011 se realizara
gestion en el servicio de
urgencias dando respuesta al
100% de las solicitudes de
aclaración de quejas inherentes a
la prestación de servicios y calidad
de los mismos
Coordinar con el área respectiva la respuesta
oportuna y el plan de mejoramiento para disminuir
el reporte de quejas por causa unherentes a falla en
los procesos.
el Servicio de Urgencias responde la totalidad de las
quejas que se reciben tanto del cliente interno y del
cliente externo en todos los servicios
100
(Total de aclaraciones entregadas /total al
de quejas recibidas)x100
25
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Durante el 2011 se implementaran
los resultados del proyecto e
informe de atencion al usuario de Aplicación de encuestas y recolección de la
modo que se puedan cuantificar
información tanto en urgencias como en
las variables de la encuesta
observación
satisfaccion del usuario. Arrojando
datos ente el 80-90 %
Se realiza encuestas periodicas con reporte de las
mismas para aplicar correctivos
90
% SATISFACCION DEL USUARIO EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
Durante el 2011 se hara una
validacion a los tiempos de espera
del trige. Se mantendra la
sistematizacion para el
cumplimiento de los estandares
REALIZAR LA ATENCION MEDICA
DENTRO DE LOS TIEMPOS DEL
TRIAGE I 0-15 TRIAGE II 16-30
TRIAGE III MAYOR A 30
Seguimiento al diligenciamiento de registros.
Cumplimiento a los lineamientos definidos en la
institución.DENTRO DEL 2011 SE HARA UN
MONITOREO PERMANENTE DE LOS ESTANDARES
DE HABILITACION CON CUMPLIPIENTO EN
CALIDAD Y OPORTUNIDAD EN CONSULTAS
La medicion de los tiempos de espera del triage se
está haciendo seguimiento por parte del
coordinador del servicio. auditor médico del servicio
de urgencias
100
oportunidad en el triage. Triage I 0-15
Triage II 16-30 Triage III mayor 31
minutos
durante el 2011 el Servicio de
urgencias reportara y gestionará
el 100% de los eventos adversos
presentados.
Reporte de los eventos que se presentan
diariamente. Rendición de informe a Auditoria
Médica. Registro de la gestión que se adelanta para
mitigar el evento u evitar su futura presentación.
se estan reportando los eventos que se presenten
según directriz institucional
80
Eventos adversos gestionados/ eventos
detectadosx 100.
Acciones de
Mejoramiento propuestos Eventos
adversos Gestinados.hacer correctivos
proponer mejoras hacer educacion para
aumentar el reporte .
adecuar las diferentes areas del
servicio de acuerdo a las
capacidades financieras de la
entidad de tal manera que cumpla
con los requisitos minimos del
proceso de habilitacion y avances
en acreditacion.
definir las necesidades para el mejoramiento de la
infraestructura fisica del servicio de urgencias y
hacer la revison permanente con la division de
recursos fisicos mantenimeinto hospitalario y salud
ocupacional a las diferentes areas de urgencias
para definir cuales requieren manetenimeinto
correctivo priorizar klas situiaciones encontradas y
hacer la solicitudes de respectivas de materiales e
insumos necesarios
cronograma de verificacion de los trabajos
realizados al firmarse las ordenes de recibo y
entrega de las actividades realiazadas sobre la
planta fisica
100
numero de solicitudes atendidas sobre
total de solicitudes por 100
84,62
26
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
CONTROL INTERNO
OBJETIVO
Fortalecer la gestión institucional
para lograr y mantener la
acreditación como Hospital
Universiatrio
ACTIVIDAD
Auditorias a :Contabilidad
Cartera
Recaudo
Sistemas
Hospitalización
Apoyo Diagnóstico
Jurídica
Inventario Almacén
Inventario Farmacia
Inventario Quirófano
Carros de paro
Presupuesto
C. Interno Disciplinario
Atención al usuario
Activos Fijos
Consulta Externa
Recursos Físicos
% ACTIVIDAD AVANCE
Seguimiento y Monitoreo a las acciones, evaluacion
e indicadores planteadas en el Mapa de Riesgos y
Politicas de Administracion del Riesgo. Seguimiento
a los compromisos adquiridos por las diferentes
areas
Seguimiento a la Implementacion y Difusion del
Modelo Estandar de Control Interno.
Fortalecer la gestión institucional
para lograr y mantener la
acreditación como Hospital
Universitario
Total
% AVANCE
INDICADOR
40
Se realizaron auditorias: Recursos Fisicos,activos
fijos, inventario almacen,inventario farmacia.
96
Auditorias realizadas/auditorias
programadasX100
(4/5X100 = 80%)
20
Se realizó el informe de seguimiento a los diferentes
planes de autocontrol que realizaron cada una de
las areas,
100
Total Planes de Autocontrol con
seguimiento/ total planes de autocontrol
20/ 29*100 = 68,96
15
Actividad 9 0,5 parcialmente
Actividad 10 0,5 parcialmente
Actividad 11 0,5 parcialmente
Actividad 12 0,5 parcialmente
Actividad 13 0,5 parcialmente
Actividad 14 0,5 parcialmente
Actividad 15 0,5 parcialmente
Se esta realizando una re-socialización del
autocontrol, autogestión, mapa de riesgos y
plataforma estratégica.
86
No. Actividades Realizadas /No.
Actividades Programadas100
Primer Trimestre 19,04, Segundo
Trimestre, 23,52, Tercer Trimestre 26,92,
Cuarto Trimestre 0%
Total Planes de Mejoramiento
monitoreados / Total Planes Mejoramiento
suscritos(8/8=100%
Seguimiento a los planes de Mejoramiento por
procesos
Se realizó el seguimiento a todos los planes de
mjoramiento de juridica, atencion al
usuario,,urgencias, farmacia,financiera,almacen,
personal y sistemas, se realizo seguimiento al plan
de mejoramietno institucional
100
Seguimiento a los Planes de Accion por areas
entregados por la oficina de Planeacion
15
Se realizó el seguimiento a todos los planes de
acción del primer trimestre se estan revisando las
evidencias, y se esta aplicando la metodología del
Consejo Asesor del Gobierno Nacional en Control
Interno.
85
% Avance en los planes de accion / %
Total Establecido 50,70%
Seguimiento a la implementacion del Sistema de
Gestion de la Calidad
10
Se realizó seguimiento a los planes mejoramiento
siscritos para la implementacion del sistema de
gestion de la calidad.
85
No. Actividades Revisadas / No.
Actividades Realizadas 4/7= 57,14%
92,00
CONSULTA EXTERNA
27
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
OBJETIVO
PRESTAR SERVICIOS DE SALUD
EN EL SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA CONFORME A LO
ESTABLECIDO EN EL SISTEMA
UNICO DE HABILITACION
ACTIVIDAD
AUTOEVALUACION DE LAS NECESIDADES DE
HABILITACION
% ACTIVIDAD AVANCE
15
MONITOREAR LOS RIPS
ADOPTAR LAS GUIAS DE MANEJO
AMBULATORIAS PARA LOS
ANALISIS DE REGISTROS REALIZADOS EN RIPS
SERVICIOS DE SALUD QUE SE
PRESTAN EN LA CONSULTA
EXTERNA
TABULACION DE PRODUCTIVIDAD POR
ESPECIALIDADES. DETECTAR LA NO ASISTENCIA
POSICIONAR EL SERVICIO DE
CONSULTA EXTERNA DENTRO DE
LA POBLACION DEL
DEPARTAMENTO DEL QUINDIO
COMO UNA UNIDAD ACCESIBLE Y
ATRACTIVA PARA LA POBLACION
NCREMENTAR LA VENTA DE
SERVICIOS A TRAVES DEL
AUMENTO DE LA CAPACIDAD DE
OFERTA
PRESTAR SERVICIOS DE SALUD
DE MANERA OPORTUNA Y CON
RIESGO MINIMO DE GLOSA POR
FALTA DE AUTORIZACION
25
LA AUTOEVALUACION DE LAS NECESIDADES
DE HABILITACION SE MANTIENE IGUAL AL
PRIMER TRIMESTRE.
VIGILANCIA AL TERMINAR LA CONSULTA QUE
EL MEDICO DILIGENCIE LOS RIPS
1- EL USO DEL CIE 10 SE HA VENIDO
INCREMENTADO GRADUALMENTES A MEDIDA
QUE SE HACE LA INTERVENCION.
2- CONTINUAN ILEGIBLES LOS DIAGNOSTICO
VIGILANCIA CONTINUA CON EL RETORNO DE
RIPS A LA AUXILIAR DE ENFERMERIA PREVIO
DILIGENCIAMIENTO DEL MEDICO
% AVANCE
INDICADOR
50
(N° DE CONSULTORIOS
ARREGLADOS*100) / (TOTAL
CONSULTORIOS)(4*100)/17 = 24,0%
100
(N°RIPS RECIBIDOS*100) / (TOTAL RIPS
ENTREGADOS)
100
(N°REGISTROS DILIGENCIADOS*100) /
(TOTAL CONSULTA REALIZADA)
100
SUMATORIA DE CONSULTA POR
ESPECIALIDAD
EVALUACION DE NECESIDADES DE
INFRAESTRUCTURA
EVALUACION DE ADECUACION DE SALAS
ESPECIALES (PROCEDIMIENTOS)
0
HASTA EL MOMENTO NO SE HAN INICIADO LAS
OBRAS DE ADECUACION DE LA PLANTA FISICA
DE CONSULTA EXTERNA
5,5
SE INICIO CONSULTA DE LA ESPECIALIDAD DE
GENETICA, DOS DIAS AL MES.
100
SE RECIBE APOYO DE FACTURACION EN
HORAS PICO 7 A 10 AM DE LUNES A VIERNES
PARA REDUCIR FILAS DE PACIENTES.
100
REDUCIR CONGESTION EN CONSULTA
EXTERNA
SE HA VENIDO REALIZANDO A MEDIDA QUE
EGRESAN LOS PACIENTES DE LA CONSULTA
100
MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCION
INFORME DE OFICINA DE
MANTENIMIENTO
FORMULACION DE LAS NECESIDADES DE
INFRAESTRUCTURA
SE INICIO LA VENTA DE SERVICIOS DE LA
ESPECIALIDAD DE GENETICA
ASIGNACION DE CITAS DE MANERA
CENTRALIZADA
(N° HORAS INCREMENTADAS *100) /
(TOTAL DE HORAS )
10
ESTRUCTURAR EL PROCESO DE EGRESO DE
PACIENTE DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
28
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
PRESTAR SERVICIOS DE SALUD
CON RETROALIMENTACION
ADECUADA A LOS NIVELES
BASICOS DE ATENCION
RECEPCION DE NOTAS DE REMISION
25
SE RECIBE APOYO DEL AUDITOR MEDICO DE
URGENCIAS EN LA DEPURACION DE NOTAS DE
REMISION: MAL DILIGENCIADAS Y NO
PERTINENTES
DILIGENCIAMIENTO FORMATOS DE
CONTRARREFERENCIA
25
EL ESPECIALISTA LO DILIGENCIA CON LETRA
ILEGIBLE
100
(N°FORMATOS DE CONTRARREFERENCIA)
/ (N°TOTAL DE PACIENTES REMITIDOS)
ENTREGA DE FORMATOS DE
CONTRARREFERENCIA AL PACIENTE
15
SE EXPIDE A LOS PACIENTES QUE SALEN DE
CONSULTA MEDICA
100
(N°FORMATOS DE CONTRARREFERENCIA)
/ (N°TOTAL DE PACIENTES REMITIDOS)
100
(N°PACIENTES ATENDIDOS) / (N°TOTAL
DE PACIENTES REMITIDOS)
95,00
29
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
PLAN DE ACCION QUIROFANO 2011
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Integracion de las areas que generan cirugia con la
coordinacion del quirofano (Consulta externa,
Hospitalizacion, Urgencias)
Realizar acercamientos con los diferentes
proveedores y presentar propuestas de alianzas.
Verificar el cumplimiento de los términos pactados
en las posibles alianzas
ConFIRMAR ANTES DE PROGRAMAR EL PTE con
suministros las SOLICITUDES DE MATERIALES por
procedimiento
Coordinar con la oficina de Atencion al usuario la
respuesta oportuna y el plan de mejoramiento para
evitar futuros inconvenientes.Retroalimentar a los
funcionarios del area sobre importancia de reportar
Satisfacer las necesidades de
los eventos adversos diariamente. Tramitar ante la
todos los procedimientos
direccion administrativa de gestion de calidad los
quirurgicos que requieran nuestros eventos adversos y montar los planes de
usuarios para brindar una atencion mejoramiento.. Capacitación continuada proceso de
oportuna e integral, contribuyendo acreditación Seguir la metodología definida por la
de esta forma al sostenimiento
entidad y participar activamente en el desarrollo del
economico de la ESE
proyecto Recoger la información que se genere en
el area que alimente los indicadores y hacer el
reporte oportuno . Analizar los resultados de los
indicadores de calidad del area y proponer las
acciones de mejoramiento cuando a ello haya lugar.
*Revisar agendas con la parte medica asistencial e
interventoria al dia con los prestadores de servicios.
*Programar jornadas de cx para las especialidades
que se encuentran a mas de 20 dias
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
El comité de Enfermeria realizo una lista de chequeo
de control pre y post quirurgico, la cual debe ser
diligenciada con tiempo para asi poder evitar
cancelaciones de cirugias o detectar cualquier otra
necesidad del paciente que va a ser sometido a un
procedimiento quirurgico Se cuenta con una auxiliar
la cual se encarga de verificar o diligenciar con la
EPS la autorizacion de cirugia del paciente
ambulatorio programado para cirugia. Suministro
hace llegar a quirofano copia de la solucitud de
materiales o insumos medicoquirurgicos detallando
el proveedor para asi poder confirmar con tiempo la
llegada del material de osteosintesis o el dispositivo
medicoquirurgico Se ha coordinado con
suministros la solicitud de insumos contando con la
erramienta de bioanexo, durante el trimestre se
realizo mesa de trabajo con consulta externa para
organizar la programacion de cirugia,
100
Total de cx canceladas atribuibles a la
institucion /Total de cx programadas
(156 x 100 / 1336 11,6% )
Aclaración de quejas. Eventos adversos Habilitación.
Acreditación. Indicadores de calidad. Guías de
atención. 25 % K7
100
Total de políticas del SOGC cumplidas /
Total de políticas del SOGC definidas por
la institución 100
El cierre de servicios a las eps-s
90
Realizar como minimo 1 capacitacion semestral para
el personal
Preparacion de pacientes para
procedimientos intervencionistas
Proceso de
solicitud, entrega, de medicamentos a la Farmacia
Manejo del concentimiento informado
Manejo
de los eventos adversos
Socializar y evaluar la adherencia
Por parte de enfermeria la socializacion de los
protocolos es continua ya que en el momento de
presentarse un evento adverso o un insidente se
socializa la guia o el protocolo para evitar que se
repita dicho evento.
60
Capacitaciones realizadas /capacitaciones
programadas.
80
Total de guias entregadas/Total de guias
del quirofano x 100
5 / 10 x 100 50%
86,00
30
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
CENTRAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 2011
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Diseño de las herramientas para la automatizacion
de indecadores con base en el sistema de
Evaluar los procesos de referencia
informacion
y contrarreferencia adoptados por
la Institución integrando los
Medicion de indicadores
procesos asistenciales y
administrativos con el fin de
garantizar su funcionamiento
Analisis de Indicadores
adecuado que garantice un
sistema interno de respuesta ante
las urgencias y emergencias
Aplicación de los procesos al sistema de informacion
institucionales durante la
prestación del servicio, dentro del
marco del Decreto 4747/07 y sus Integracion de las herramientas de registro con la
normas reglamentarias, y bajo la aplicación de software libre
gerencia de procesos
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
Se trabajo el modelo de procesos con el fin de
estandarizar el funcionamiento y operatividad de la
Central. Se gestionaron las herramientas para
mejorar las condiciones de comunicación dentro del
modelo de referencia y contrareferencia.
100
Referente para el trimestre IV/100%
Actualizacion de procesos, que pasan a segundo
ciclo para mejoramiento. Finalizado el año
propuesta para incrementar el autocontrol de la
central de ambulancias, dinamica previa / piloto
genera éxito respecta al control de la programacion
de ambulancias con mejoria de atencion a clientes.
Problemas relacionados con mantenimiento de
ambulancias (aspectos mecanicos).
100
informe Interno Habilitacion
Diseño de las herramientas de registro
Dirigir vista interna con la Oficina de Calidad para la
evaluacion de habilitacion
Mantener la Habilitacion de las
ambulancias de la Institucion
Evaluacion de las Guías de Manejo
y protocolos de atención
institucionales con el fin de
introducir lineamientos de
referencia y contrarreferencia
dentro de los mismos, de manera
conjunta con los profesionales
medicos de la institución en cada
una de las especialidades y
servicios
Seguimiento a los planes de mejoramiento
establecidos para el cumplimiento de los estandares
de habilitacion.
Reuniones de acuerdo a cronograma de trabajo con
las especialidades médicas de las áreas asistenciales
y auditoria de servicios de salud
Realizacion de cronograma de actividades para el
primer semestre del año
Realizacion de revisiones teoricas y practicas de los
contenidos de atención prehospitalaria y Traslado
Secundario de Pacientes
Evaluacion de la Adherncia de las Guias de manejo
Posicionar el Servicio de Traslado
asistencial medicalizado a
disposición de la red pública y
priovada del departamento
Ofrecer el servicio siempre que se conozca la
necesidad de un traslado medicalizado
Guías de manejo concertadas que incluyan
lineamientos de referencia y
contrarreferencia
Se tomo decision de planear y operativizar MODELO
DE EDUCACION Y REALIZACION DE EXAMENES
(BASADAS EN LA GUIAS DE MANEJO) a nivel virtual
utilizando PLATAFORMA MUDOS y bajo la asesoria
del profesional del equipo de trabajo
procesos/planeacion. Inicialmente el aporte cobija
grupo de paramedicos y en lo relacionado con
algunos temas administrativos todo el personal del
area (CERCA), en temas relacionados con MECI,
Reinduccion institucional(lineamientos recursos
humanos).
100
Al promediar los periodos con funcionamiento
regular de la ambulancia medicalizada se cumple la
meta del 10% de los translados medicalizados a
pacientes de otras instituciones.
100
EVALUACION DE GUIAS DE MANEJO
Produccion de TAM
31
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Apoyar el sistema de APH en la
ciudad de armenia de acuerdo con
Poner el parque automotor disponible para APH
las directrices emitidas por el Ente
Territorial
A través de la central de
autorizaciones conformar un
mecanismo de comunicación de
operación las 24 horas con las
diferentes entidades responsables
del pago que permita gestionar en
tiempo real la venta de servicios
con gestión de su autorización o
con garantía de no objeción por
ausencia de la misma, en tiempo Verificación y revisión de las bases de datos
disponibles y dispuestas por las diferentes entidades
real y en el marco de la
responsables del pago y las autoridades de salud
normatividad vigente
Mejorar los sistemas de comunicación mediante
radios, líneas telefónicas, fax, correo electronico,
transferencia electrónica de datos, de manera
permanente 24 horas al dia con las Entidades
Responsables del pago
El promedio se aproxima al 7% según relacion
ambulancias solicitades CRURE, en tal sentido
debemos afinar informacion para la caracterizacion
de servicios APH. El no cumplimiento de meta se
relaciona con mutliples contenciones, dado daño de
TAC que obliga a ocupar las ambulancias en
translados de pacientes a otros proveedores de TAC
y por daños mecanicos de las ambulancias que
obligan a su cierre temporal de servicios.
70
Produccion de TAM
100
%glosa atribuible a Gestion de Bases de
Datos
Punto de referencia 75%. A todos los pacientes se
les realizan y tramitan los respectivos anexos de
norma(decreto 4747/resolucion 3047). Se fomenta
ademas la interaccion medico regulador CERCA con
medico regulador CRURE.Lamentablemente en
ocasiones ingresan pacientes sin comentar y no son
debidamente regulador por IPS Municipios, otras
IPS y el mismo CRURE
90
Ejecución del proceso
Ejercicio inicial realizado, debe ajustarse y planearse
segunda medicion ultimo trimestre del año. Analisis
primer semestre punto de corte Enero/remisiones
inadecuadas(ejercicio academico MD regulador).
90
Aplicación de la evaluacion
Varias labores adelantadas desde CERCA: 1.
Monitoreo base de datos YAGE para adelantar
gestiones : verificacion de derechos, identificacion
de necesidades de tramites-autorizaciones desde
urgencias, anexos 3 desde primer dia estancia
urgencias.2.Fomento utilizacion aplicativo CENSO
INSTITUCIONAL UNICO con posibilidad de
comunicacion virtual(objetivo transacciones virtuales
en la gestion de autorizaciones, referencia y
contrarreferencia.3. Asignancion de funcionario
como coordinador autorizaciones , motivador del
uso del CENSO INSTITUCIONAL UNICO en los
servicios. Todo lo anterior mientras se sistematiza
HC. Lamentablemente no es posible afianzar desde
la oficina la utilizacion del censo institucional segun
lo planeado y las herramientas disponibles, en
labores propias de la oficina la verificacion de
derechos se realiza al 100%, ademas ante casos
complejos se busca apoyo juridico y de otras
dependencias con experiencia en temas de
aseguramiento.
Revisado informe sobre glosas a nivel insittucional
se considera que a la falta de autorizaciones se le
atribuye un 32,28% del total de glosas(enerofebrero), para el reporte julio/agosto el valor
corresponde al 2.01%, debiendose valorar un
esfuerzo organizacional global frente al impacto
sobre el PROCESO AUTORIZACIONES(admisiones,
facturacion, CERCA, otros actores).
Gestionar sistemas de comunicación de VOZ IP
Mediante comunicación
permanente con el CRUE y las
demas centrales de referencia de
la región, identificar la red de
Comunicación entre el CRUE y CERCA previo al
servicios local y sus necesidades
envío de pacientes para adelantar los procesos de
con el fin de definir los
lineamientos para el cumplimiento verificación de derechos y trámite de autorizaciones
del proceso y garantizando el
ingreso de servicios autorizados y
con rentabilidad social.
Aplicar el Instrumento de Evaluacion de Referencias
32
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Realizar el análisis de los Datos
Evaluar la calidad del proceso de Retroalimentar a la Red de Prestadores
Referencia de la Red de
Identificacion de los pacientes remitidos para
Prestadores del departamento
manejo intrahospitalario
Documentar al SIAU el listado de pacientes
Ejercicio inicial realizado, debe ajustarse y planearse
segunda medicion ultimo trimestre del año. Analisis
primer semestre punto de corte Enero/remisiones
inadecuadas(ejercicio academico MD regulador).
90
Aplicación de la evaluacion
a nivel institucional revision proceso egreso según
estandares acreditiacion, pendiente decisiones
finales y concertaciones con area hospitalizacion,
CERCA y otros actores.
70
Evaluacion de las Referencias: N° de
respuestas / N° de Referencias recibidas
(porcentaje)
En respuesta a problemas con asegudores se
asigno apoyo profesional en juridica para denuncias
de casos empresariales, por comportamiento
perverso en el sistema que genera traumas
administrativos y asistenciales en autorizaciones,
referencia de pacientes.
80
Oportunidad de Autorizaciones
100
Ejecución del proceso
Enviar al Hospital Local la Informacion Clínica del
paciente (Epicrisis)
A través del cumplimiento del
Dereto 4747/07, establecer
estandadres administrativos para
la gestion de los servicios
requeridos por el paciente sin que
los mismos intervengan en la
relacion prestador - pagador,
incrementando los niveles de
satisfaccion del usuario,
disminuyendo los tiempos de
trámite interno en la organizacion
Monitorizar la disponibilidad de los
recursos institucionales para la
prestacion de servicios de salud,
que permita determinar la
capacidad instalada de forma
continua, con informacion en
tiempo real que permita toma de
decisiones para la planeación y
para la atencion de pacientes ante
eventos de urgencias y
emergencias tanto internas como
externas
Mantenimiento de comunicación
constante a traves de la central
con las diferentes entidades
responsables y sus redes de
servicios y proveedores con el fin
de gestionar oportunidad en la
prestacion de servicios
complementarios a la institución
Comunicación constante con las
diferentes entidades responsables
del pago para la gestion de
autorizaciones en tiempo real y
acorde con lo establecido en la
normatividad vigente
Protocolizar solicitud de Autorizaciones
Diseño de herramienta informática
Incorporacion en Software de Historia Clinica
Institucional
Administrar la informacion emitida por los servicios
asistenciales frente a la disponibilidad de recursos
en CERCA
Se mantuvo comunicación permanente con las
diferentes areas ede la entidad para administrar la
informacion emitida por los servicios asistenciales
frente a la disponibilidad de recursos la Central de
Autorizaciones
Reuniones de acuerdo a cronograma de trabajo con
las Entidades Responsables del pago en cabeza con
la Oficina de Mercadeo para la definición de las vías
de comunicación
Todo paciente de la Central de autorizaciones,
referencia y contrarreferencia para tramite
autorizaciones, referencia previamente son
verificados según normas y bases de datos
disponibles; ademas algunos apoyos en casos
dificiles ambulatorios para la verificacion de
derechos.
95
Ejecución del proceso
Establecimiento dentro de los acuerdos de
voluntades de los sistemas de comunicación
vigentes entre la entidad responsables del pago y la
institución
Concertaciones tecnicas internas, que fomentan la
consolidacion de los procesos de comunicación y de
trabajo coordinado con aseguradores mediadas por
los acuerdos de voluntades y como elementos
preventivos de glosas por razones relacionadas con
las autorizaciones. Ajustes a procesos CERCA, segun
nuevos lineamientos para levantamiento de
procesos.
50
Propuesta de minuta contractual
80
Indicadores sistematizados/total
indicadores
Conformacion de grupo de trabajo con el área de
Participar en el diseño de las
Sistemas de Informacion
herramientas para la gestión de la
información, indicadores y registro
de evidencias de comunicación del
En etapa de ajustes aplicativos CERCA, YAGE,
CENSO UNICO Institucional; pendiente avances
gestion de interconsultas, centralizacion
camas(temas discutidos en ajuste a procesos).
33
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Participar en el diseño de las
herramientas para la gestión de la
información, indicadores y registro
de evidencias de comunicación del
Elaborar en conjunto el esquema del sistema de
Sistema de Referencia y
Informacion de Referencia Contrarreferencia y
Contrarreferencia de la Institución
Autorizaciones, con el grupo de Sistemas
En etapa de ajustes aplicativos CERCA, YAGE,
CENSO UNICO Institucional; pendiente avances
gestion de interconsultas, centralizacion
camas(temas discutidos en ajuste a procesos).
Produccion si monitoreada: TAB, TAM, remisones,
autorizaciones.
80
Indicadores sistematizados/total
indicadores
87,50
34
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
COORDINACION DE ENFERMERIA
OBJETIVO
% AVANCE
INDICADOR
Se contrataron 3 auxiliares de enfermeria, 1 para
cubrimiento de jubilacion, las otras 2 por necesidad
de los servicios de hospitalizacion.
100
No. de servicios con el personal requerido
/ total de servicios
Se aplico listas de chequeo en los servicios de
hospitalizacion de recibo y entrega de turno de
paciente, recibo y entrega de turno de
medicamentos, lavado de manos, notas de
enfermeria.
90
Nº de protocolos evaluados x 100 / Nº
total de protocolos propuestos a evaluar
El documento PAE se esta formalizando de acuerdo
al trabajo hecho por los estudiantes de la
universidad Quindio, Univ Tolima, Univ Andina. Se
esta documentando de acuerdo a las necesidades
de los servicios de hospitalizacion, queda pendiente
para el 2012 la socializacion e implementacion del
documento.
90
En el año 2011, el Departamento
de enfermería tramitará el 100%
de las quejas recibidas inherentes Responder y dar trámite al total de quejas recibidas
a la prestación de servicios por
de manera oportuna.
enfermería según los tiempos
definidos en el proceso.
Se ha dado respuesta a las quejas que tienen que
ver con enfermería, oportunamente en los terminos
establecidos de 10 dias despues de la recepcion de
la queja.
100
Durante el año 2011 el
Departamento de Enfermería
hará seguimiento al 100% de los
eventos adversos notificados y
ocasionados por fallas en la
atención de enfermería
Se ha realizado busqueda activa de eventos
adversos, se han reportado, investigado, vigilado, se
ha realizado planes de mejoramiento. Su respectiva
notificacion a la oficina de calidad para darle
continuidad a la politica de seguridad del paciente.
90
Nº de eventos adversos reportados
atribuibles a enfermería / Total de
eventos adversos reportados.
90
Nº de
capacitaciones realizadas (7) x 100/
Nº de capacitaciones programadas (12)
= 58
Durante el año 2011 el Hospital
San Juan de Dios contará con el
recurso humano suficiente para
una adecuada atención de
enfermería en los diferentes
servicios de la entidad
ACTIVIDAD
Utilizando el instrumento de categorización de
pacientes y el plan de atención establecer el
requerimiento de personal de enfermería en cada
servicio
Gestionar ante la Gerencia, la contratación del
recurso humano necesario.
Durante el año 2011, el
Departamento de Enfermería,
evaluara la adherencia del
Aplicar mensualmente 1 lista de chequeo para un
personal de enfermería a los
protocolo de atención de enfermería.
protoclos de atención establecidos
por el hospital, para cumplir con
los requisitos de habilitación.
Elaborar e implementar en todos
los servicios de hospitalización el
Plan de Atención de Enfermería y
el Plan de Alta, enfocado en las
necesidades del paciente y su
familia.
% ACTIVIDAD AVANCE
Capacitar al personal de enfermería sobre plan de
atención de enfermería (PAE)
y plan de alta para pacientes hospitalizados.
Supervisar permanente la elaboración y
cumplimiento de los planes de atención y planes de
alta de los pacientes hospitalizados.
Verificar semanalmente con la oficina de calidad la
ocurrencia de eventos adversos atribuibles a
enfermería e implementar los planes de
mejoramiento correspondientes.
Durante la vigencia 2011, el
Departamento de Enfermería
desarrollará el plan de capacitación Realizar minimo una vez al mes sesiones de
elaborado con base en las
capacitación grupales en cumplimiento del plan de
necesidades identificadas por el
capacitación
personal en los diferentes servicios
y los requerimientos institucionales
Se realizó capacitacion toma de hemocultivos en el
mes de octubre de lavado de manos por los
servicios en el mes de noviembre, en el mes de
diciembre se realizó capacitacion con la oficina de
personal sobre induccion y reinduccion mision y
vision del hospital.
No. de servicios con PAE y Plan alta
implementados x 100/
Total de servicios de hospitalización
Nº de quejas recibidas / No. de quejas
tramitadas
35
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Durante la vigencia 2011, el
Departamento de Enfermería
Participará en el adecuado proceso
de selección, inducción y
Garantizar que el personal de enfermería realice
evaluación al personal de
una inducción previa a su vinculación a la
enfermería que se vincule a la
institución.
entidad, para garantizar que
cumpla con el perfil y los
requisitos establecidos para el
cargo.
Ingresaron 3 auxiliares para el mes de noviembre,
quienes recibieron inducción en el servicio donde
van a trabajar, previo se entregaron los protocolos
de informacion para ser estudiados. Supervision de
la induccion por la jefe inmediata del servicio.
100
Personal de enfermería que recibe
inducción antes de ser vinculado / Total
de personas de enfermería que se
vinculan.
94,28
INVESTIGACION DOCENCIA SERVICIO
OBJETIVO
Garantizar el cumplimiento de los
estándares de calidad en la
prestación de servicios de salud.
ACTIVIDAD
Construir y estructurar las áreas que permitan el
desarrollo de las actividades de investigación,
educación médica continuada, relación docente y
coordinación de internado, de acuerdo a los
lineamientos del Decreto 2376 de 2010 y la Ley
1436 de 2011.
1, Diseñar el documento que contenga la Política
de Investigación del Hospital, que incluirá la
definición de líneas de investigación, la
conformación de grupos y los mecanismos de
difusión propios del área.
3,Identificar al menos un grupo de investigación
acorde con los problemas de salud de la población y
Diseñar y planear el desarrollo de diseñar con el apoyo de la Universidad del Quindío
la política de investigación
las líneas de investigación, brindando la asesoría
institucional como parte de la
necesaria para avanzar en el registro Colciencias de
cultura organizacional, que permita los Cvlac, Gruplac e Institulac.
en un futuro mediato tener
nuestro propio medio de difusión y 4. Explorar la gestión de recursos disponibles para
la sostenibilidad de las líneas de investigación,
publicación de los resultados de
las diferentes actividades del área. identificando, para el segundo semestre de 2011,
el primer directorio de entidades nacionales e
internacionales que apoyan proyectos de
investigación.
Estructurar el componente de
educación médica continuada
como parte de la cultura
organizacional
Consolidar la relación de docenciaservicio con las diferentes
% ACTIVIDAD
AVANCE
Se realizaron acercamientos con la universidad del
Quindio para recibir orientacion con relacion a los
procedimientos para adelantar trabajos de
investigacion en hospital.
Se realizo el
analisis y se determinaron las necesidades para el
cumplimiento de la normatividad de Hospital
Universitario con elementos de costeo para elaborar
el documento a presentar a la Asamblea
Departamen
Se dio inicio a la elaboracion del documento de
políticas de investigación y docencia desde la óptica
institucional, el cual será sometido a revisión y
aprobación
ya se encuentra registrado ante colciencas el Grupo
de Investigacion de Medicina Interna, liderado por
el Doctor Gregoria Sanchez.
Se han establecido contactos virtuales con la
agencia programada por colciencia por colciencias
para CIENCIA ,TECNOLOGIA E INNOVACION en
salud para el eje cafetero, hemos sido invitados a
participar en la " I Rueda de Innovacion de Eje
Cafetero para EL Mundo" a celebrarse en el mes de
Mayo de 2012, en el mes de Diciembre se logro
finalizar la conectividad para las actividades del
Proyecto RENATA.
% AVANCE
INDICADOR
90
Documento entregado para su aprobación.
80
100
1. Grupo de Investigación conformado.
=1
2. No. de registros Cvlac ante
Colciencias / Total profesionales
capacitados en diplomado de
investigación. = 0
100
Directorio de instituciones.= 3 contactos
virtuales que apoyan la gestion de
recursos.
Programar con las diferentes especialidades un plan
de educación médica a la comunidad hospitalaria, a
través de charlas con temas específicos y acordes a
la morbi-mortalidad institucional, con énfasis en la
socialización, adopción y evaluación de las guías y
protocolos institucionales. Para el mes de julio de
2011, se tendrá definida la agenda académica con
los temas seleccionados por las diferentes
especialidades.
Se consolidó el Cronograma de Temas Académicos
orientados a la preparación de la Pruebas Saber Pro
de los estudiantes de Internado, con el apoyo del
programa de Medicina de la Facultad de Ciencias de
la salud de la Universidad del Quindío
100
1, Agenda academica presentada 2, No
de charlas reañizadas 17/ total de charlas
programadas 22 = 77%
1. Actualizar el inventario de convenios suscritos
por la institución.
Se considerará valor de éxito la actualización del
100% de los convenios suscritos.
100
No. de convenios formalizados 27 / total
de convenios suscritos. 27
36
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Consolidar la relación de docenciaservicio con las diferentes
instituciones formadoras del
recurso humano en salud, a través
de la revisión y actualización de
los diferentes convenios,
permitiendo ofrecer nuestro
escenario de práctica docente para
programas de Pregrado y Post
grado y de Intercambio de
estudiantes internacionales.
Se realizaron Comités de Docencia Servicio con la
Universidad Juan N. Corpas, Uniboyacá, Universidad
de Manizales, Fundación del Area Andina,
Universidad de San Martín, Universidad Alexander
Von Humboldt, Universidad del Quindío y los
Institutos Francisco de Paula Santander e INEC. los
comites de Docencia Servicio deben reunirse 2
veces por semestre.
El Documento que contiene la minuta para el
Convenio Marco con la Universidad del Quindío, se
encuentra en la gerencia para la revisión y firma.
2. Elaborar el cronograma de reuniones de comités
de docencia-servicio con cada una de las
instituciones educativas.
3, Formular un convenio marco de cooperación
interinstitucional con la Universidad del Quindío que
defina las politicas de desarrollo de las partes
intervinientes.
El nuevo plan curricular de internado se está
revisando conjuntamente con la asesoría del
Consejo Curricular del Programa de Medicina. Par su
aprobacion y puesta en marcha en el primer
trimestre del 2012
AL finalizar el IV trimestre de
2011, se tendra revisado y
aprobado por el consejo curricular Rediseñar par el segundo semestre d 2011 el plan
del Progrma de Medicina de la
curricular del año de internado del hospital.
Universidad del Quindio y por el
Comité.
88
1. cronograma de reuniones elaborado y
presentado 2- No de comites docencia
servicios realizados 16/total de reuniones
del comites en los convenios suscritos 54
(2 por semestre)= 33%este indicadro se
mediara al final de la vigencia.
80
Convenio suscrito
80
Plan curricular actualizado y aprobado
90,89
OFICINA DE RECAUDO
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD AVANCE
1,-El valor recaudado acumulado a Septiembre es
de $32.005.407.733.54 correspondientes a Venta
de Servicios de Salud y $9.140.773.780,00 por
Estampilla, la diferencia corresponde a otros
ingresos ($7.573.818.486.46)(servicios conexos )
Revisar diariamente saldos de libros auxiliares de
bancos y el recaudo directo por entidades
bancarias.
Fortalecer la gestion institucional
para lograr y mantener la
acreditacion como Hospital
Universitario
% AVANCE
INDICADOR
100
4,056,049,362,25
Revisar y clasificar los pagos según la prioridad.
2,- En el cuarto trimestre de 2011 se logro el
cumplimiento de la meta en el recaudo inclusive
quedando por encima en 1.02%
Se reportara a la oficina de servicio al cliente la
cartera de personas naturales que requieren visita.
1,- Se observa un cumplimiento de la meta del
75.5% , en los cuatro trimestres del año, el recaudo
estuvo 24.4% por debajo de lo presupuestado
100
Aumento del 20%
2,-, en los cuatro trimestres del año el recaudo
estuvo 1.57% por debajo de lo presupuestado.
98,4
Aumento del 25%
Realizar seguimiento a la cartera personas
naturales y juridicas por medio de llamadas
telefonicas y envio de cartas cobro coactivo previa
verificacion edades de cartera
Entregar a cada entidad antes del 20 de cada mes
la facturacion.
Recepcionar y tramitar todas las objeciones
recibidas.
2. Se observa que en el cuarti trimestre se radico el
98.32% de lo facturado, quedando el 1.67%
pendiente de cobro.
96
Total Radicado y entregado mes / Total
facturado mes anterior
3. En la medida que el area va recibiendo la
facturacion objetada se da el tramite oportuno(dias
contestacion), logrando en lo posible la
recuperacion total de la cuenta.
100
Total dias de tramite / numero de tramites
(7,7)
98,88
MANTENIMIENTO PLANTA FISICA
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
37
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Resanar y pintar paredes del área de Laboratorio
Clínico
100
Actividad programada/ Actividad realizada
Reubicar unidad sanitaria de la UCI
100
Actividad programada/ Actividad realizada
Contratar la reposición de los muebles de madera
de las estaciones de enfermería
100
Actividad programada/ Actividad realizada
Adecuar área para lavado de patos en pensión
50
Actividad programada/ Actividad realizada
Contratar la reparación de humedades y pintura
para las áreas de hospitalización
85
Actividad programada/ Actividad realizada
100
Actividad programada/ Actividad realizada
100
Actividad programada/ Actividad realizada
Cumplir con los requerimientos de Trasladar la poceta del servicio de maternidad,
habilitación de los servicios, en la medica hombres
planta física según normatividad
Adecuar área para lavado de patos en medica
vigente.
mujeres
Trasladar poceta de pediatría
100
Adecuar acceso para paso de material y
reparaciones locativas al área del lactario.
100
38
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Instalar sistema de gases residuales en Quirófanos
100
Resanar y pintar paredes del área de Terapía
respiratoria del sexto piso
100
Actividad programada/ Actividad realizada
Trasladar área de bañera de bebes y
almacenamiento de patos en pediatría
100
Actividad programada/ Actividad realizada
Recorrido de cubierta área de pediatría
100
Resanar y pintar área de Imagenología
100
Iniciar proceso constructivo para el Realizar seguimiento a la ejecución de la
reforzamiento estructural del 70% interventoría y participar en los comités de obra
de los edificios 1, 2 y 4. Fase II
programados
100
70% de los edificios 1, 2 y 4 reforzados
estructuralmente
100
Cantidad de ejes estructurales con tuberia
sanitaria reemplazada/Cantidad total de
ejes estructurales con intervención de
reforzamiento de la Fase II
Revisar los informes de interventoria entragados
100
Informes de interventoria entregados/
Informes de interventoria pactados
Elaborar el presupuesto oficial y los pliegos de
condiciones para abrir proceso licitatorio de la fase
III
100
100% del Proceso licitatorio del
reforzamiento Fase III publicado en la
página Web de la entidad
Iniciar la reposición de los
Comprar la tuberia y accesorios sanitarios y
bajantes de tubería sanitaria en los
contratar la mano de obra para la ejecución
edificios 1, 2 y 4
Realizar proceso de contratación
del reforzamiento estructural del
30% restante de los edificios 1, 2
y 4.
96,39
INGENIERIA BIOMEDICA
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD
AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
Realización del cronograma de mantenimiento
biomédico basado en el plan de mantenimiento
anterior, para fines informativos y comparativos
100
(100%) Realización de cronograma de
actividades
Realización del plan de mantenimiento preventivo
de equipos biomédicos
100
(100%)
Elaborado
Con la socialización de la cartelera se pudo detectar
que en el inventario se encontraban equipos que ya
habían sido dados de baja y equipos no funcionales
90
(100%) Socialización al departamento de
ingeniería del cronograma de
mantenimiento primer trimestre
Realizar los mantenimientos preventivos según la
fechas escritas en el cronograma
El tiempo de respuesta de para la consecución de
insumos para mantenimiento en algunos casos es
muy lenta.
100
(87%)
Equipos
realizados/equipos programados primer
trimestre
Contratar los proveedores necesarios para los
mantenimientos que no son realizados por el
personal de ingeniería.
El tiempo de respuesta de algunos proveedores en
algunos casos es muy lenta.
100
(100%) Contratación Mantenimiento
equipo especializado
Desarrollar e implementar un plan
de mantenimiento preventivo de
equipos biomédicos, siguiendo los
requerimientos de los entes de
Socialización del cronograma de mantenimiento de
control.
equipos biomédicos por medio de cartelera
38
Plan de mantenimiento
39
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Al 31 de diciembre de 2011 el
departamento de ingeniería dará
respuesta oportuna a todas las
ordenes de servicio recibidas.
Se observa que la mayoría del tiempo del personal
de ingeniería es ocupado por los mantenimientos
correctivos
97
(98%)
Equipos realizados/
Solicitud de servicio
El proceso empezó en enero para las guías de
pulsoximetros y monitores de S. V. y el proveedor
los entrego a suministros en los primeros días de
abril
100
(100%) Actividad programada/
Actividad realizada
Desarrollo de capacitaciones y evaluaciones para el
personal que esta a cargo de los equipos
se observa que es mejor realizar las capacitaciones
en el sitio en donde va a quedar instalado el equipo,
ya que algunos funcionarios les queda imposible
desplazarse hasta los auditorios
100
(75%) Capacitación programada/
Capacitación realizada
Realización de pruebas de funcionamiento para
determinar el estado del equipamiento biomédico
que halla cumplido con su vida útil
Con cada mantenimiento se realiza un chequeo con
el que se puede determinar el estado del equipo
100
(87%)
Equipos
realizados/equipos programados primer
trimestre
Se esta trabajando en la realización de un formato
para la realización de bajas de equipos biomédicos
que cumpla con las necesidades de la institución
100
(62%)
Equipos dados de
baja/Equipos para baja primer trimestre
Esta actividad programada para el segundo
semestre de 2011.
Para la
elaboración del proyecto se debe analizar cada uno
de los equipos del hospital
30
Elaboración del proyecto
Se esta dando cumplimiento a las actividades
programadas en el cronograma, Se realiza el
cronograma basado el manual de buenas practicas
de manufactura
100
(100%) Realización de cronograma de
actividades - (100%)
Actividad
programada primer trimestre/ Actividad
realizada primer trimestre
Aprobación del proyecto
60
Realizar los mantenimientos correctivos
correspondientes a cada llamado
13
Implementación de guías rápidas para el manejo
seguro de equipo biomédico
Al 31 de diciembre de 2011, el
departamento de ingeniería dará
cumplimiento a la normatividad de
manejo seguro de equipo
biomédico
Al 31 de diciembre de 2011, el
departamento de ingeniería habrá
asesorado a la institución en el
proceso de adquisición de los
equipos que no estén funcionando
con respecto a la normatividad o
que ya hallan terminado su vida
útil y que no estén prestando un
buen servicio
13
Dar de baja los equipos que ya no cumplan con los
parámetros establecidos por los fabricantes
13
Elaboración del proyecto de renovación tecnológica
de la institución
Al 31 de diciembre de 2011, el
departamento de ingeniería habrá
Dar cumplimiento a las actividades establecidas en
dado continuación a la certificación
el cronograma
de buenas practicas de
manufactura en gases medicinales
Elaboración del proyecto que satisfaga las
necesidades de la institución con respecto a las
necesidades de la institución
Diseñar proyecto para la
implementación del laboratorio de
Desarrollo de procedimientos y protocolos para la
metrología
realización de calibraciones metrologías
13
90,54
40
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
GESTION AMBIENTAL
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Elaboracion del Diagnostico ambiental en material
de residuos Hospitalarios
% ACTIVIDAD AVANCE
5
Se envió documento para aprobacion por parte de la
SSM, seadelantan nuevas actualizaciones del
documento. Se recibe oficio de aprobación
% AVANCE
INDICADOR
90
Documento actualizada
Se ha venido adelantando en cada una de las áreas
de la entidad. Se han dotado de recipientes
especialmente las áreas asistenciales
100
El 95% de las areas con inventario de
recipientes realizado
Inventarios de necesidades (recipientes,
infraestructura entre otros)
3
evaluacion de las caracteristicas de RSH
3
Se elabora Informe sobre caracterizaciones de
residuos, análisis, estadísticas y comporamientos
100
100% de los residuos generados con
caracterizacion cualitativa y cuantitativa
Rediseño de rutas internas de recoleccion de
residuos
3
Se evaluan en la actualidad los ajustes a las rutas
100
100% de las rutas de recoleccion
rediseñadas y operando
Evaluacion de la gestion actual actual tanto interna
como externa
3
Se ha adelantado evaluaciones de la gestión interna
en áreas críticas de la institución
100
100% de la gestion interna y externa y
operando correctamente
Actualizar el plan de gestion
integral de Residuos Hospitalarios
PGIRHS
41
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Elaboracion de documento PGIRSH actualizado
5
Socializacion a funcionarios y grupo administrativo
de Gestion Ambiental GAGA
3
Actualizar el plan de gestion
integral de Residuos Hospitalarios VoBo para aprobacion por parte de los organismos
PGIRHS
competentes
3
Documento en proceso de actualización
oficio remisorio y concepto
80
Documento actualizada
100
GAGA informado y operando
100
PGIRHS aprobado por las autorizadades
competentes.
Evalucion y seguimiento al plan de accion PGIRHS
(ordenes de servicio para disposicion final.compra
de insumos, materiales, obra de
infraestructura,adecuaciones,remodelaciones, para
el manejo integral de los RSH entre otras
actividades
5
Se adelanta evaluación y seguimiento al Plan Actual
80
Actas de evaluación empresas que
realizan disposicion final de residuos
peligrosos - Auditorias con enfoque
integral
(No.
Visitas realizadas/No. de visitas
programadas)*100 % DE EJECUCIÓN
DEL PLAN DE ACCION PGIRHS
Revision diseño almacenamiento final de residuso
aprobacion y construccion
4
Se revisa diseño actual, diseño proyectado y se
solicita a los entes de control visto bueno para su
construcción
100
obra terminanda metros cuadrados de
obra nueva
(No de Reciduos reciclados/ total de
residuos generados)*100- (No residuos
depositados en relleno sanitario/total de
residuos generados)*100- (No de residuos
incinerados / total de Residuos
generados)
Seguimiento al aprobechamiento y recicleje de
residuos . Realizar mensualmente el regsitro de los
formatos RH1 para el seguimiento y control los
residuos según su peligrosidad. Realizar
seguimiento al personal del aseo para verificar el
diligenciamiento de los formatos
5
Se diligencian formatos y se realiza analisis
estadistico del comportamiento de residuos
100
Elaborar la guia para protocolizar el adecuado
desecho de los residuos eléctricos, electronicos, y
muebles hospitalarios y guia para el manejo de
sustancias quimicas.con el fin de evitar impactar el
medio ambiente y la comunidad en general
3
Se retoma la información adelantada por la
Ingeniera Lina Maria Trujillo y se encuentra
actualmente en proceso de revisión
67
Elaboracion y aprobacion de las guia
5
Se acompañan visitas dentro del programa PILOS
conjuntamente con la oficina de Salud Ocupacional
80
(No. Visitas realizadas/No. de visitas
programadas)*100
Adelantar proceso para la realización de analisis y
carcterizaciones de agua residual
1
Se realiza la caracterizacion correspondiente a la
vigencia 2011. ANALISIS Y COMPORTAMIENTO DE
PARAMETROS AÑO 2012. CUMPLIMIENTO
NORMATIVO AL 100%
100
(Nº Análisis de aguas residuales
realizadas/ Nº análisis de aguas residuales
programadas)*100
Hacer evaluacion del comportamiento de las cargas
contaminantes vertidas por el hospital
1
Documento de análisis elaborado y enviado a los
organismos de control
100
documento
100
documento
Mejorar las condiciones de
Bioseguridad para el manejo de
Inspecciones, informes e interventorias con listas de
Residuos Hospitalarios, las
chequeo para cada caso, las cuales se realizarán
condiciones de limpieza, orden y
dos veces al mes para cada servicio.
seguridad en areas de trabajo a
traves del programa "PILOS
Realizar un control permanente y
continuo a todo tipo de
Proponer Acciones encaminadas a reducir la carga
vertimientos líquidos generedos en contaminante
el hospital
1
42
Realizar un control permanente y
continuo a todo tipo de
vertimientos líquidos generedos en
el hospital
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
mantenimiento del sistema de tratamiento primario
(trampa de grasas)
1
Mantenimientos programados al dia. A la fecha se
han realizado 5 mantenimietos
100
(Nro de mantenimiento realizado/ nro de
mantenimientos programados)*100
Estudio de prefactibilidad para la construcción de un
sistema de tratamiento de aguas residuales
1
En proceso de construcción
100
documento
Adelantar proceso para la realización de analisis y
caracterizaciones de agua suministrada
2
Se realizan las caracterizaciones de acuerdo al
cronograma establecido
100
(Nº de Análisis de agua potable
realizados/Nº de análisis de agua potable
programado)*100
2
Documento de análisis elaborado y enviado a los
organismos de control
100
documento
1
Los mantenimientos de tanques se han adelantado
de acuerdo a la programacion establecida
100
(Nº de mantenimientos realizados/Nº de
mantenimientos programado)*100
10
100% de los informes solicitados por los organismos
de control se han elaborado
100
(Nº Informes realizados/Nº Informes
solicitados)*100
5
Se realizaron los tres ciclos de fumigacion en la
entidad. 100% DE CUBRIMIENTO EN TODAS LAS
ÁREAS DE LA ENTIDAD
100
(Nro de Fumigaciones realizadas/Nro de
fumigaciones programadas)*100
Garantizar el suministro de agua
potable en condiciones de calidad,
cantidad, continuidad y cobertura Hacer evaluacion del comportamiento de los análisis
fisico quimicos a las muestras tomadas
a toda la institución
Acompañar los procesos de mantenimiento de
sistemas alternos de abastecimiento como tanques
de almacenamiento entre otros
Garantizar la efectiva y oportuna
entrega de informes a los
Elaboracion de Informes a las autoridades y entes
organismos de control y entidades
de control
relacionadas con la gestión
ambiental del hospital
Diseñar e implementar un
programa integral para el manejo Adelantar proceso para la realización de actividades
de plagas en toda la
de control de plagas
infraestructura de la institución
43
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Adelantar las acciones administrativas para obtener
los permisos de intervención de especies arbóreas
deterioradas
2
se han adelantado las acciones para obtencion de
permisos en los casos en que ha sido necesaria la
intervención de especies
100
Nro de solicitudes realizadas
realizar las respectiva programación de corte, poda,
o mantenimiento con el personal adscrito al áreas
2
se han desarrollado las actividades de acuerdo al
cronograma establecido
100
(Nro de actividades realizadas/Nro de
actividades programadas)*100
Realizar visitas a los servicios revisando los
procedimientos y dar las instrucciones para manejo
de desechos, ropa hospitalaria, y sustancias
químicas
5
Se adelantaron visitas de inspeccion a cada uno de
los servicios para evaluar los procedimientos en
manejo adecuado de residuos y se trabajo
conjuntamente con salud ocupacional para detectar
necesidades de capacitacion en el personal.
100
% Capacitaciones (No. Capacitaciones
realizadas/ No. Capacitaciones
programadas)*100
*Convocar a reuniones de capacitación para dar las
instrucciones de manejo. *Utilizar los medios de
comunicación implementados por el Hospital para
difundir la información para manejo de ropa y
residuos hospitalarios. *
3
Se han adelantado capacitaciones tanto para cliente
interno como para cliente externo de la entidad en
manejo adecuado de residuos sólidos
50
Nro de personas capacitadas/ total
funcionarios de la entidad *100
3
Se verifica el desarrollo de las campañas
adelantadas a la fecha y con las visitas actuales se
inspecciona el funcionamiento de cada uno de los
aparatos sanitarios
33,33
Acompañar los procesos de
manejo de especies arbóreas,
mantenimiento y conservación de
zonas verdes
Capacitar a funcionarios sobre
Manejo de Residuos Hospitalarios
y protocolo para manejo de ropa
hospitalaria desde su generación
hasta su destino final
Realizar campaña para el ahorro de agua y energía
de forma impresa y por mensajes del altoparlante.
1 campaña de ahorro de agua y energia
92,15
SUMINISTROS Y ALMACEN
META
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD AVANCE
Registro de la empresa en la plataforma.
Se suministró la informaciòn relacionada con la empresa
Entrega a Bionexo de carta aprobada para proveedores,
en formato PDF (reseña histórica, logo, página web ESE
Hospital).
Se elaboró comunicado dirigido a los proveedorres
firmado por el representante legal de la ESE
Entrega a Bionexo de catálogo de productos según
modelo y listado actualizado de proveedores activos.
Se definió catálogo de productos y una lista de
proveedores con información correspondiente a los años
2009 y 2010.
Invitación a proveedores a capacitación en la ESE
Hospital
Se dirigió invitación escrita a los proveedores para
capacitación sobre el nuevo modelo de compras a
adoptar en la ESE.
% AVANCE
INDICADOR
44
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Presentación del nuevo modelo de compras a
proveedores
Se celebró reunión con un número representativo de
proveedores, en el salòn de conferencias del 6o piso.
Entrega a Bionexo de un archivo test del primer pedido
de cotización
Se envió a Bionexo el primer pedido de cotización para
revisión.
Capacitación del personal de la institución en el
momento del ingreso primer pedido de cotización y al
vencimiento, la confirmación de la primera cotización.
El equipo de trabajo del área de Suministros y las
personas quienes hicieron las solicitudes de compra de
los diferentes Servicios, participaron en el primer y
ùltimo ejercicio sobre adiestramiento en el nuevo
programa.
Implementar el sistema de
compras electrónico, a través de la
Recepción de pedidos según lo dispuesto en el proceso.
plataforma Bionexo.
Consecución de la correspondiente disponibilidad
presupuestal.
La identificación de ciertos ítems ha representado
dificultad, por cuanto existen datos en el programa de
dinámica gerencial (códigos), que no coinciden con la
información real y actualizada de los productos.
100
Catálogo de productos por grupos
La asignación del presupuesto en varias oportunidades
se dio en forma fraccionada.
45
plataforma Bionexo.
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Realización de pedidos de cotización a través de la
Plataforma de comercio electrónico Bionexo
Se realizó la implementacion de la Plataforma de
comercio electrónico Bionexo- a traaves de la cual se
adelanta el proceso de compras institucional mejorando
la eficiencia..
100
Adjudicación de compra de insumos, materiales,
equipos y demás, teniendo en cuenta el costo/beneficio.
Durante el presente ejercicio de compra electrónica y
hasta la fecha se han inscrito 57 nuevos proveedores a la
ESE Hospital 57 empresas.nuevos , provenientes de
diferentes partes del país.
100
Elaboración de las correspondientes órdenes de compra.
Todas las órdenes de compra son elaboradas por el
equipo de trabajo de Suministros una vez reciben el
correspondiente reporte de adjudicación.
100
(Promedio dìas de duración de una
compra)
Fecha solicitud de la compra - fecha de
compra
60= 13 dias
Recepción de los productos.
Verificación de las condiciones de llegada de los
materiales e insumos.
Muestreo y registro del lote, comprobación del
Entregar el 100% de las
solicitudes recibidas en el Almacén cumplimiento de la fecha de vencimiento establecida.
de acuerdo con el proceso
Almacenamiento en la bodega central de los productos,
establecido para ello.
de acuerdo a la logística establecida para ello.
100
Distribución y entrega de los productos a los diferentes
servicios que los solicitaron, de manera que se asegure
la racionalidad del consumo.
No. despachos cumplidos x 100
No. total despachos requeridos
100,00
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Se desarrollara un programa de educación medica
avalado por la facultad de ciencias de la salud
universidad del quindio para el personal del hospital
previamente seleccionado por el departamento de
enfermería 2 por cada servicio a quienes se les vea
el perfil para trabajar en la uci. Se les dara
certificación de la educación recibida
mejorar la prestacion de servicios
e Impulsar el desarrollo de
servicios de alta complejidad
Se realizara una programación con el apoyo de la
oficina de planeación sobre el plan de crecimiento
estructural, crecimiento en la prestacion de
servicios, crecimiento en el cubrimiento de las
necesidades institucionales de camas uci y el
crecimiento tecnológico para optimizar la
prestación de servicio
% ACTIVIDAD AVANCE
% AVANCE
INDICADOR
100
numero de capacitaciones progrmas en el
semestre /capacitaciones realizadas
(6/3)*100
En el momento se esta desarrollando la segunda
fase de la capacitación uci en temas afines a la uci
60
20
queda pendiente de ejecutar en el 2012 con el
dinero aprobado por las regalías del gobierno , se
proyentan 18 camas en total 14 intensivas 4
intermedias . Se han hecho algunas mejoras en la
infraestructura fisica de la uci en coordinacion con
el ingeniero de recursos fisicos . Se suspendio el
reemplazo del techo de la uci por material lavable
en espera de la ampliacion de la uci en el 2012
numero de publicaciones logradas en el
año y creacion de un grupo de
investigacion
46
mejorar la prestacion de servicios
e Impulsar el desarrollo de
servicios de alta complejidad
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Se creara un grupo de investigación con la asesoría
de la facultad de ciencias de las salud de la
Universidad del Quindio para desarrollar investigar
sobre temas afines a la uci.
10
En el momento no se ha creado el grupo de
investigación, se envio convocatoria a le npersonal
uci para conformar el grupo de investigacion . solo
hemos respondido 3 personas de la uci . esta ta
meta se considera no cumplida aun . no se ha
logrado nada hasta el momento , la uniquindio esta
en espera de los grupos para programar la
capacitacion
numero de publicaciones logradas en el
año y creacion de un grupo de
investigacion
100,00
47
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
FARMACIA
OBJETIVO
ACTIVIDAD
% ACTIVIDAD
AVANCE
Revisar la norma en lo que trata de
almacenamiento y prescripción de medicamentos.
Realizar un cuatro de situación actual de las áreas
de almacenamiento de los diferentes servicios de
hospitalización.
% AVANCE
INDICADOR
100
Este indicador fue cumplido en su totalidad desde
el primer trimestre
Plantear fechas de cumplimiento de actividades
100
*Diagnóstico sobre almacenamiento y
prescripción de medicamentos y
dispositivos médicos en los servicios.
100
Recopilación y análisis de toda la información
(relación costo beneficio, consumos históricos,
servicios, disponibilidad del mediamento en el
mercado
Análisis de la documentación disponible sorbre
proceso de selección y definición de la metodología
de trabajo.
Elaboración de listado básico de medicamentos,
evaluación .
Ejecutar un programa de
medicamentos y dispositivos
médicos esenciales en el marco de
la política general farmacéutica,
encaminada a lograr el objtivo de
atención primaria en saludo para
todos, cuando lo exijan las
necesidades y lo permitan las
circusntancias, de manera que
garantice el uso racional de los
insumos hospitalarios,
favoreciendo el acceso oportuno a
medicametnos e calidad, seguros y
eficaces para los usuarios de la
ESE Hospital Departamental
Universitario del Quindío San Juan
de Dios , mediante un
financiamiento acorde a las
necesidades de slaud y a un costo
que pueda ser asumido por la
Queda pendiente la aprobación por resolución. No
se ha cruzado el listado básico con las guías de
tratamiento intitucional. Recibir en el comité de
farmacia y terapéutica las guías de tratamiento de
acuerdo con la morbi-mortalidad de cada
especialidad.
Este indicador es una
responsabilidad compartida (servicio farmacéutico y
oficina de calidad) Acción últrimo trimestre para
hacer cumplir este indicador próximo año: solicitar
a cada coordinador las guías de tratamiento
80
Elaboración de listado básico institucional.
Se realiza presentación a Gerencia sobre: costos
directos, costos indirectos, tercerización de
productos, costo anual de producción y
recuperación de manejo de servicio farmacéutico
con central de mezclas. Al mometo se tiene
además contrato con Unidossis SAS como tercero
para la adecuación y ajuste de concentraciones
100
Aprobación de la adecuación de la central
de mezclas y/o definir contratación con
tercero 100%
Emisión de la la resolución de uso del listado básico
institucional y cruce de información entre las guías
farmacoterapéuticas y el listado básico institucional.
Indicar necesidades para el montaje de la central
de mezclas.
Cotizar en base al listado de necesidades
Elaborar el listado de procesos y procedimientos
que se deben tener para el montaje de la central de
mezclas
Presentación a gerencia y/o aoyo diagnóstico la
propuesta *Decisión final: aprobación o
desaprobación.
48
medicametnos e calidad, seguros y
eficaces para los usuarios de la
ESE Hospital Departamental
Universitario del Quindío San Juan
de Dios , mediante un
financiamiento acorde a las
necesidades de slaud y a un costo
que pueda ser asumido por la
institución.
Ejecutar un programa de
medicamentos y dispositivos
médicos esenciales en el marco de
la política general farmacéutica,
encaminada a lograr el objtivo de
atención primaria en saludo para
todos, cuando lo exijan las
necesidades y lo permitan las
circusntancias, de manera que
garantice el uso racional de los
insumos hospitalarios,
favoreciendo el acceso oportuno a
medicametnos e calidad, seguros y
eficaces para los usuarios de la
ESE Hospital Departamental
Universitario del Quindío San Juan
de Dios , mediante un
financiamiento acorde a las
necesidades de slaud y a un costo
que pueda ser asumido por la
institución.
Ejecutar un
programa de medicamentos y
dispositivos médicos esenciales en
el marco de la política general
farmacéutica, encaminada a lograr
el objtivo de atención primaria en
saludo para todos, cuando lo
exijan las necesidades y lo
permitan las circusntancias, de
manera que garantice el uso
racional de los insumos
hospitalarios, favoreciendo el
acceso oportuno a medicametnos
e calidad, seguros y eficaces para
los usuarios de la ESE Hospital
Departamental Universitario del
Quindío San Juan de Dios ,
mediante un financiamiento acorde
a las necesidades de slaud y a un
costo que pueda ser asumido por
la institución.
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Elaborar listado de necesidades para
implementación orden médica sistematizada
Solicitar insumos *Cotización de insumos*
Capacitación personal médico y enfermería
Montaje orden médica sistamatizada (sistemasseravicio farmacéutico, enfermería, personal
médico)
Al 30 de septiembre se tiene un 78,7 % de avance
en la implementación de la orden médica
sistematizada.
Al momento se ha avanzado en la orden médica
sistematizada en los servicios de quirúrgica médica,
quirúrgica hombres, sala de partos, médica mujeres,
médica hombres y urgencias.
Los servicios que hacen falta son: URN, pensión,
maternidad, pediatría, UCI
Recepcionar evento adverso reportado
internamente,
Evaluar evento adverso con base a la historia
clínica, informe verbal por enfermería, perfil
farmacoterapéutico, análisis de causalidad si es una
RAM, etc)
Realizar internvención respectiva y documentar
farmacéutico tendrá a todo el personal suficiente y
capacitado en el desarrollo de las actividades
propias y especiales del servicio.
100%
80
Orden médica sistematizada en cada uno
de los servicios del hospital
100
Es de resaltar que el proceso de farmacovigilancia
fue evaluado por parte del INVIMA en un nivel altosuperior.
Todos los perfiles farmacoterapéuticos de pacientes
que han presentado eventos adversos al 30 de
septiembre de 2011 por causas como: interacción
medicamentosa, reacción adversa, PRUM ,
interrupción de la farmacoterapia, etc. Han sido
evaluados por parte del químico farmacéutico
El hospital logró mayor cobertura en la dispensación
ambulatoria a nivel departamental con la atención
de los pacientes con subsidiado a la oferta (Unidad
de Salud Mental, tutelas y tratamientos de
patologías NO POS) con el mismo número de
funcionarios.
Se ha incrementado los programas radiales.
100
100 %
Perfiles farmacoterapéuticos evaluados
de los pacientes que presenten algún
evento adverso.
100
100
Personal suficiente y capacitado operando
en el servicio farmacéutico
49
los usuarios de la ESE Hospital
Departamental Universitario del
Quindío San Juan de Dios ,
mediante un financiamiento acorde
a las necesidades de slaud y a un
costo que pueda ser asumido por
la institución.
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO SEMESTRE 2011
Realizar diagnóstico situación actual *Solicitar
insumos para adecuaciones pertinentes *Realizar
provisión a cada uno de los servicios
Realizar capacitación sobre farmacovigilancia,
estabilidad de medicamentos, uso de antisepticos,
distribución de medicamentos por dosis unitaria,
diligenciamiento de formatos para la solicitud de
medicamentos NO POS.
Al 30 de septiembre el servicio de quirúrgica
hombres, mujeres y medicina interna mujeres
tienen el puesto de almacenamiento de
medicamentos con insumos básicos para una
adecuado manejo .
A la fecha se ha capacitado al personal de
enfermería sobre preparación adecuada de
nutriciones parenterales, distribución de
medicamentos por dosis unitaria, almacenamiento
de medicamentos en cadena de frío,
retroalimentación proceso de farmacovigilancia y
tecnovigilancia, preparación de desinfectantes,
además de las capacitaciones al personal del
servicio farmacéutico y programas radiales
92
100
Puestos de enfermería acondicionados
para un adecuado almacenamiento de
medicamentos y dispositivos médicos.
Servicios capacitados sobre uso adecuado
de medicamentos y dispositivos médicos.
96,00
50
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS
CONSOLIDADO PLANES DE ACCION CUARTO TRIMESTRE 2011
Nro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Area / Oficina
GESTION Y DESARROLLO DE PERSONAL
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
OFICINA JURIDICA
COMUNICACIONES
SIAU
RECURSOS FISICOS
SALUD OCUPACIONAL
ARCHIVO CLINICO
HOSPITALIZACION
SISTEMAS DE INFORMACION
DIRECCION ADMINISTRATIVA DE PLANEACION Y CALIDAD
FINANCIERA
URGENCIAS
CONTROL INTERNO
CONSULTA EXTERNA
PLAN DE ACCION QUIROFANO 2011
CENTRAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 2011
COORDINACION DE ENFERMERIA
INVESTIGACION DOCENCIA SERVICIO
OFICINA DE RECAUDO
MANTENIMIENTO PLANTA FISICA
INGENIERIA BIOMEDICA
GESTION AMBIENTAL
SUMINISTROS Y ALMACEN
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
FARMACIA
EPIDEMIOLOGIA
SUBGERENCIA ASISTENCIAL
PLAN DE ACCION OFICINA DE MERCADEO 2011
Total avance
% avance
90,00
96,88
91,67
91,90
94,63
96,88
96,57
96,17
93,14
92,00
95,91
98,20
84,62
92,00
95,00
86,00
87,50
94,28
90,89
98,88
96,39
90,54
92,15
100,00
100,00
96,00
100,00
86,67
91,67
93,67
51