Download 98 KB 18/06/2014 N-acetilcisteina en prevención de la Nefropatía

Comité Provincial de Medicamentos
Provincia de Neuquén
Informe Técnico nº -2009
N-acetilcisteina en prevención de la Nefropatía por contraste
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: N-acetilcisteina
Indicación clínica solicitada: Prevención de nefropatía por contraste.
Autores / Revisores: Comité Provincial de Medicamentos. Provincia del Neuquén.
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Servicio que efectuó la solicitud: Servicio de Nefrología Hospital Castro Rendón.
Justificación de la solicitud: Revisión de indicaciones aprobadas en el Formulario
Terapéutico Provincial del Neuquén.
Fecha de recepción de la solicitud: Septiembre de 2008
Fecha de finalización del informe: Mayo de 2009
Fecha de próxima revisión de ésta guía: Diciembre del 2012
Destinatarios de éste documento: Médicos generales, clínicos, pediatras, terapistas,
nefrólogos, cardiólogos, especialistas en diagnóstico por imágenes y farmacéuticos entre
otros.
Objetivo: Prescripción racional de la n-acetilcisteína en forma costo-efectiva paa la
prevención de la toxicidad renal por contraste.
Proceso de elaboración: Búsqueda bibliográfica realizada en forma independiente
por distintos miembros del Comité Provincial de Medicamentos, por especialistas en
Clínica Médica, Farmacéuticos, Médicos Generales y Neonatólogos.. Para la búsqueda
bibliográfica se consultó las bases de datos de Medline, Lilacs y la Biblioteca Cochrane.
Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias
(Revisiones sistemáticas y Meta-análisis realizados con una metodología clara,
evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos. También se
consultaron Guías de Práctica Clínica). En caso de desacuerdo las diferencias se resuelven
por consenso entre los participantes. No hubo áreas de desacuerdo en la elaboración del
presente documento.
Revisión externa: Servicio de Nefrología del Hospital Provincial Neuquén
1
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: N-acetilcisteina
Nombre comercial: ACEMUK (Investi), AC LAN (Lanpharm)
Grupo terapéutico: Mucolítico
Código ATC: A01AB18
Motivo por el cual fue solicitado: Tratamiento preventivo de nefropatía por contraste.
Presentaciones y precio (actualizado a mayo del 2009)
Forma farmacéutica y
Envase x 10
Coste por unidad según
dosis
unidades
licitación 2008
Tabletas efervecentes
de 600 mg
$34,3
No disponible
Coste por tratamiento
(4 dosis de 600 mg)
$13,72
4.- AREA DE ACCION FARMACOLOGICA
4.1 Insuficiencia renal aguda inducida por contraste.
La nefropatía inducida por contraste es definida como incremento absoluto en la
creatinina sérica de 0,5 mg/dl o mayor del 25% de la creatinina basal dentro de los tres
días de la administración de contraste, en ausencia de una causa alternativa
(ateroembolia, nefrotoxinas, hipotensión, etc).
Es la tercera causa de insuficiencia renal aguda en pacientes internados. Su incidencia
en la población general está entre el 0,6% y el 2,3%. Mientras que en pacientes de alto
riesgo con insuficiencia renal preexistente, insuficiencia cardiaca, edad avanzada,
diabetes, administración de drogas nefrotóxicas y grandes volúmenes de contraste no
iónico puede llegar al 25%.
Por lo general es una insuficiencia renal aguda leve a moderada, transitoria y no
oligúrica; pero puede llevar a diálisis, aumento de los días de internación y de la
morbi-mortalidad. Aunque los datos varían según las series, algunos estudios
demuestran que la tasa de mortalidad hospitalaria puede alcanzar un 34% en los que
desarrollan insuficiencia renal, comparados con el 7% en quienes no la desarrollan.
Una vez instalada la falla renal por contraste, ésta no tiene tratamiento específico.
Los mecanismos fisiopatogénicos de éste trastorno no están bien aclarados. Se han
propuesto dos explicaciones: por un lado alteraciones en el óxido nítrico, endotelinas
y/o adenosina y efectos directos tóxico de los agentes de contraste que producirían una
vasoconstricción renal que determinaría hipoxemia medular. Otra hipótesis se
relaciona con alteraciones reológicas, activación de mecanismos de retroalimentación
tubuloglomerulares,hipoxia regional y producción de radicales libres del oxígeno.
2
4.2 Factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía por contraste.
Existen numerosos factores de riesgos descritos, siendo los más importantes: la presencia
de insuficiencia renal previa, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 75 años, diabetes y
anemia.
A continuación ofrecemos un puntaje que puede ser utilizado para calcular el riesgo:
Factor de riesgo presente
Hipotensión
Balón de contrapulsación aórtico posprocedimiento
ICC
Edad mayor de 75 años
Diabetes
Anemia
Volumen de contraste
Creatinina sérica > 1,5 mg/dl
Ó
Tasa de filtración glomerular estimada 40-60 L/min/1.73
m2
Tasa de filtración glomerular estimada 20-40 L/min/1.73
m2
Tasa de filtración glomerular estimada <20 L/min/1.73
m2
Puntaje de riesgo
<5
6-10
11-16
> 16
Riesgo de nefropatía
7.5%
14%
26.1%
57.3%
Puntos
5
5
5
4
3
3
1 por cada 100 ml
4
2
4
6
Riesgo de diálisis
0.04%
0.12%
1.09%
12.6%
Adaptado de Mehran y cols.
4.3 Rol de la N-acetilcisteina en la prevención de la nefropatía por contraste.
Aunque su mecanismo de acción en la prevención de la nefropatía por contraste no es bien
conocida, probablemente actúe minimizando la producción de radicales libres y la
vasoconstricción generada por la administración de medios de contraste.
Es el fármaco más estudiado en la prevención de nefropatía por medios de contraste.
Existen más de diez revisiones sistemáticas sobre el tema, siendo los resultados de los
mismos en muchos casos contradictorios. Los autores coinciden en que la mayor parte de
ésta disparidad está determinada por la heterogeneidad de los estudios incluidos (3,6).
Otra crítica a la mayoría de los trabajos realizados es que el resultado primario analizado
es la definición de nefropatía por medios de contraste (aumento de la creatinina mayor de
0,5 mg/dl o 25% del basal, dentro de las 72 hs de administrado el contraste); y no se
analizan otros resultados más fuertes como podrían ser la necesidad de diálisis o la
morbilidad y mortalidad hospitalaria. Además es muy posible la existencia de sesgos de
publicación, como lo sugieren los meta-análisis donde se observa una ausencia de
publicación de estudios pequeños con resultados negativos, y la relación entre los estudios
financiados y resultados favorables al medicamento (3).
3
La n-acetilcisteína reduce la nefropatía por medios de contraste (definida
como aumento de la creatinina mayor de 0,5 mg/dl o 25% del basal, dentro de
las 72 hs de administrado el contraste) en pacientes seleccionados.
Nivel de Evidencia I . Grado de Recomendación B.
Efectos adversos:
La literatura es coincidente en que es una droga bien tolerada, con efectos adversos poco
frecuentes y no significativos. Si bien hay descripción de reacciones anafilactoides como
efecto adverso (11), todos los meta-análisis coinciden en no encontrar mayor tasa de efectos
adversos que el placebo (3).
4.4 Dosis recomendada
La dosis más comúnmente recomendada es de 600 mg c/12 comenzando el día anterior al
procedimiento (es decir 4 dosis en total).
5.- EVALUACION DE LA SOLICITUD
El óptimo tratamiento para prevenir la insuficiencia renal aguda inducida por contraste es
aún incierto. Dado que los pacientes con función renal normal o cercana a la normal son
de bajo riesgo y pocas precauciones son necesarias, sugerimos categorizar según riesgo a
todos los pacientes que serán sometidos a utilización de contrastes endovenosos.
En todo paciente que presente al menos uno de los siguientes criterios:
Edad > 75 años.
Creatinina > 1.5 mg/ dl
Insuficiencia cardíaca congestiva
Diabetes
Necesidad de la administración de más de 100 ml de contraste hiperosmolar.
Sugerimos utilizar medidas generales, hiperhidratación con solución fisiológica y además:
N-acetilcisteína 600 mg c/12 comenzando el día anterior al procedimiento
(es decir 4 dosis en total)
Nivel de Evidencia I . Grado de Recomendación B.
4
Recomendaciones generales para los pacientes con alto riesgo de nefropatía por contraste:
 Cuando sea posible utilizar ecografía, TC sin contraste o RNM.
 Preferir contrastes isoosmolares o de baja osmolaridad, utilizando la menor dosis
posible (siempre y cuando éstos estén disponibles).
 Evitar la depleción de volumen y drogas antiinflamatorias no esteroideas (suspenderlas
en lo posible 48 Hs antes del estudio).
 Se recomienda el uso de cristaloides pre y posprocedimiento cuando no exista
contraindicación para la expansión de volúmenes. Sugerimos la administración de
solución salina al 0.9% a 1ml/kg hora, comenzando al menos 2 hs e idealmente entre 6
a 12 hs previas al procedimiento, y continuando 6 a 12 hs después del mismo. Siendo
la duración de la administración de fluidos directamente proporcional al grado de
insuficiencia renal previa.
 Usar N- acetilcisteina en las dosis antes mencionadas.
Conclusiones finales:
La N-acetilcisteina podría ser efectiva para prevenir la nefropatía por contraste. Aunque
falta realizar análisis formales de costo-efectividad, y algunos de los trabajos publicados
muestran resultados contradictorios, se trata de una droga de bajo costo y pocos efectos
adversos que posiblemente disminuya la morbilidad en pacientes seleccionados.
Todos los pacientes que van a ser sometidos a utilización de medios de contraste
endovenosos deberían ser estadificados para conocer su riesgo de nefrotoxicidad. Aquellos
con riesgo elevado deberían recibir hiperhidratación con cristaloides y n-acetilcisteína.
5
Niveles de calidad de la evidencia científica (a)
I
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no
aleatorizados y bien diseñados
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol bien diseñados, realizados preferentemente en más
de un centro o por un grupo de investigación
Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas
en el tiempo con o sin intervención (b)
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos
II-1
II-2
II-3
III
(a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. Tomado de U.S. Preventive Task
Force.
(b) Este tipo de evidencia también incluye resultados «dramáticos» producidos en experimentos
incontrolados, como son los derivados de la introducción de la penicilina en los años cuarenta.
Grado De Recomendación
A
Existe ADECUADA evidencia científica para recomendar la adopción de la
tecnología
B
Existe CIERTA evidencia científica para recomendar la adopción de la
tecnología
C
Existe una INSUFICIENTE evidencia científica, por lo que la decisión de
adoptar la tecnología debe basarse en otros criterios
D
Existe una CIERTA evidencia científica para recomendar la no adopción de la
tecnología
E
Existe una ADECUADA evidencia científica para recomendar la no adopción
de la tecnología
Nivel de
Evidencia
I
II-1
II-1
II-2
II-3
III
II-1
II-2
I
II-1
6
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