Download Controversias en torno del ensayo clínico controlado

Siete años más tarde: breve introducción
El trabajo que puede leerse a continuación (Controversias en torno al ensayo clínico
controlado de psicofármacos) fue escrito entre los años 2003 y 2004, pero nunca llegó a ser
publicado. La ubicación temporal es importante, creemos, porque la temática desarrollada
era, entonces, incipiente, y el mérito que el escrito tuvo –si acaso tiene alguno– es el de
haber captado en la atmósfera de la especialidad de principios de siglo XXI la inminencia
de un fuerte debate, que aún hoy continúa.
Por la temática desarrollada, que pone en cuestión (entre otras cosas) las distorsiones
producidas por la participación de la industria farmacéutica en el proceso de investigación
clínica (participación que no sería posible sin su contraparte: la anuencia del sector
profesional), el escrito no fue aceptado por una publicación de temas médicos a la que le
fue ofrecido. Se nos dijo que de hacerlo, se habría puesto en riesgo la continuidad de la
publicidad industrial que la sostiene, y en definitiva, la continuidad de la propia
publicación. No es ocioso declarar que lejos estaba de nuestro ánimo generar semejante
tensión, y que la respuesta nos tomó por sorpresa y nos obligó a volver sobre lo escrito,
releerlo y hacernos nuevas preguntas.
Poco antes, los autores fuimos invitados a abandonar un grupo académico de estudio de
temas de psicofarmacología luego de exponer estas mismas cuestiones en una jornada
científica pública. Quienes coordinaban dicho grupo encontraron ofensiva la posición
sostenida y procedieron a marginar a los expositores de futuros encuentros y del propio
grupo de estudio (el lector sacará sus propias conclusiones luego de leer el capítulo que
sigue).
El paso de los años fue restando importancia a los hechos mencionados, que no pasan hoy
de ser meras anécdotas de poca o nula trascendencia colectiva, pero que vienen al caso para
ilustrar las vicisitudes que puede deparar el ejercicio de la crítica en el terreno de la
psiquiatría, disciplina atravesada por fuertes vendavales. Jamás pretendimos los autores
aparecer como víctimas de la injusticia, ni mucho menos consagrarnos con la publicación
de un escrito revolucionario. La intención era, ni más ni menos, la de exponer una temática
polémica y sentar una posición. En definitiva, y gracias al interés que el tema despertó en la
comunidad de colegas, el asunto tuvo mayor difusión que la que probablemente hubiera
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tenido si hubiese sido publicado: charlas, discusiones y mails lo esparcieron por aquí y por
allí. Quien escribe no sabe de antemano el destino deparado a lo escrito. Y éste fue, hasta
hoy, el accidentado destino de nuestro trabajo de recopilación y análisis realizado hace siete
años.
Pero vayamos a lo más importante.
El escrito colocó a los autores en una encrucijada política. Analizar temas espinosos y
tomar posición frente a los mismos es una práctica política, y como tal interpela a los
poderes establecidos.
Analicemos, pues, algunas de las reacciones ante nuestro escrito.
Quienes viven de la industria, o creen a pies juntillas en la infalibilidad del ensayo clínico,
o sostienen que todo trastorno psíquico es producto de una disfunción cerebral y que la
psicología es un engaño pseudocientífico, o sueñan con una práctica científica sin fisuras,
hallarán en la crítica formulada por los autores una amenaza que debe ser conjurada.
En el otro extremo están aquellos que afirman que el psicofármaco es un chaleco químico
que enmascara síntomas, que engaña a las emociones e impide su tramitación psíquica, que
se utiliza exclusivamente con fines punitivos y de control social. Para este grupo, tan
fundamentalista como el anterior, el escrito venía como anillo al dedo toda vez que
constituye una crítica a una psiquiatría empobrecida, más preocupada por congraciarse con
el poder que por profundizar su comprensión del fenómeno humano. Es que en política, ya
se sabe, cada cual lleva agua para su molino.
De modo que no podíamos, según comprendimos con el correr de las semanas, ofrecer
nuestro artículo a cualquier publicación. Aunque se explicaba por sí mismo y no dejaba,
creemos, demasiado por aclarar, su aparición en una publicación anti-psicofármaco hubiera
llevado agua al molino equivocado. Y fueron así pasando los meses, y luego los años.
Los autores del capítulo que puede leerse a continuación somos psiquiatras clínicos, es
decir, profesionales de la medicina especializados en la atención de problemáticas ligadas a
la salud mental. Sabemos que la fascinante complejidad del sujeto humano no cabe en una
sola disciplina, y constantemente recurrimos, con modestia y respeto, a la historia, la
psicología, el psicoanálisis, la antropología, la filosofía, y a los individuos versados en
aquellas, en búsqueda de una mayor amplitud en la reflexión y la comprensión.
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Hacemos esfuerzos para no caer en reduccionismos: ni biologicismos ni espiritualismos.
Prescribimos psicofármacos en toda situación que consideramos justificada por la clínica,
dentro de un marco holístico que incluye también los aspectos éticos derivados de la
prescripción. El psicofármaco es hoy una alternativa terapéutica insoslayable, útil (en
ocasiones indispensable) en el tratamiento de un número importante de trastornos
psiquiátricos. En todos los casos, el psicofármaco debe ser parte (nunca todo) de una
estrategia terapéutica más amplia, en la que la psicoterapia ocupa un lugar central. Ni
panacea ni veneno.
El desprecio de los duros por un lado, y la sospechosa bienvenida de los anti por el otro,
nos enseñó a posicionarnos a una prudente distancia de ambos. Los primeros no aceptan la
crítica; los segundos rechazan directamente a la psiquiatría.
Algún amigo nos sugirió que previo a la actual publicación, hiciéramos una completa
puesta al día de la temática, algo así como una segunda parte que conduzca el hilo
argumental hasta el presente. Lo pensamos bastante y desistimos de la idea. Hay muchos
trabajos escritos en los últimos años, algunos de ellos publicados en nuestro medio, que
cumplen adecuadamente con ese objetivo. No juzgamos oportuno redundar.
En particular, se han comenzado a conocer resultados de estudios clínicos de diseño
novedoso, conocidos en conjunto como “ensayos de la vida real”. Prospectivos,
naturalísticos (llámase así al estudio que no modifica artificialmente el estado del fenómeno
observado), con un enorme número de participantes, conducidos por organismos estatales.
Más allá de las críticas que este tipo de investigación clínica merezca, es interesante
mencionar que muchos de los resultados obtenidos respaldan las críticas que se venían
haciendo al ensayo clínico controlado estándar.
Decidimos, pues, publicar nuestro viejo capítulo tal cual fue escrito, con el agregado de
estas palabras preliminares a modo de introducción. Su valor actual, según creemos, es
sobre todo testimonial, aunque el planteo general conserve un grado variable de vigencia.
Un testimonio de este tipo puede considerarse como contribución al magma de escritos,
experiencias y documentos que tarde o temprano se procesan y transforman en una parte,
en este caso muy modesta, de la historia de nuestra especialidad.
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Junto a la perspectiva histórica recién mencionada, el escrito tiene un tratamiento en el que
se advierte cierta vocación por el análisis epistemológico.
Ambos elementos justifican su aparición en un volumen sobre historia y epistemología de
la psiquiatría, permitiendo de este modo alcanzar, finalmente, el más ambicioso de nuestros
objetivos: contribuir a mantener vivos la polémica y el pensamiento crítico.
S.L. y M.N.
Buenos Aires, febrero de 2011.
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Controversias en torno al ensayo clínico controlado de psicofármacos
Santiago A. Levín
Médico Especialista en Psiquiatría
Docente del Depto de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA
Miembro del Capítulo de Historia y Epistemología de la Psiquiatría, APSA
Miembro del Comité de Redacción Revista Vertex
Martín Nemirovsky
Médico Especialista en Psiquiatría
Magister en Gerenciamiento de Sistemas y Servicios de Salud
Coordinador General Proyecto Suma
Miembro del Comité de Redacción Revista Vertex
Coordinador Urgencias e Internaciones de Medicus SA
Introducción
Gran parte del conocimiento actual sobre terapéutica psicofarmacológica se origina en los
llamados Ensayos Clínicos Controlados (ECC) (I), que en los últimos años se han ido
transformando en la piedra angular sobre la que se apoya el razonamiento clínico
predominante representado por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una
corriente médica nacida en la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) en la década de
1980 (58), que propone complementar el juicio clínico individual con resultados obtenidos
en ensayos controlados, pretendiendo lograr así un pensamiento clínico más fundamentado
y menos dependiente del observador. Desde una postura tributaria del positivismo, se
sostiene que la decisión clínica “debe ser el resultado de un proceso totalmente objetivo y
reproducible por diferentes agentes y en diferentes contextos” (16). Los ECC (y los metaanálisis a partir de ECC) son el principal método aceptado por la MBE para la obtención de
“evidencia”(II). Es tal la importancia que estos ensayos han ido adquiriendo, que
constituyen hoy el principal requisito para la aprobación de nuevos fármacos por la Food
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and Drug Administration (FDA) de los EE.UU., la base para confeccionar las guías de
tratamiento preparadas por muchas asociaciones profesionales y el sustento de buena parte
del material publicado en las revistas especializadas. La propia industria farmacéutica
utiliza los resultados obtenidos en ECC como parte de sus argumentos de venta, cuando
éstos son favorables.
La MBE fue adoptada con entusiasmo creciente tanto por buena parte de la medicina
académica como por el sector prestador de servicios de salud, que la consideró una posible
aliada en el proceso de disminuir costos. “Se pensaba que la MBE iba a ayudar a eliminar
de la práctica médica procedimientos ineficaces y costosos, y que sobre estas bases,
uniendo práctica con evidencia, se reducirían los costos en salud” (24). Estos, sin embargo,
siguieron aumentando, y la MBE pasó a convertirse en la base del “marketing de la
evidencia” (op.cit), queriendo decir con esto que sus resultados comenzaron a ser utilizados
como poderosos argumentos de promoción (poderosos en tanto “científicamente válidos”).
En años recientes ha comenzado a tomar forma una polémica acerca de la confiabilidad de
los ECC de fármacos antidepresivos, centrada básicamente en dos aspectos del problema.
Por un lado, diversas debilidades metodológicas como por ejemplo el uso de criterios de
inclusión demasiado estrictos (que alejan a la muestra del universo real de pacientes)
pondrían en peligro la generalizabilidad del estudio (llamada también validez externa). Por
otro lado, algunos críticos llegan aún más lejos: discuten la propia eficacia de las drogas
ensayadas argumentando que las bondades farmacológicas que se observan serían, en
realidad, espejismos metodológicos. Creemos que el conocimiento de los términos de esta
discusión es especialmente importante en estos tiempos, en los que la hegemonía del
discurso evidencista ha transformado a la crítica en una práctica marginal en medicina.
Aunque no hay duda de que la psicofarmacología moderna ha mejorado el pronóstico de
muchos padecimientos mentales, el estatus de discurso indiscutible con el que
habitualmente se la presenta exige ser cuestionado. En definitiva, se trata de reflexionar
sobre los términos y los problemas de nuestra disciplina, desoyendo a quienes nos invitan a
dar por cierto todo aquello que viene impreso en letras de molde.
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Panorama general del contexto
La prescripción de psicofármacos ha experimentado un importante y sostenido aumento en
los últimos años. Moncrieff informa que en el Reino Unido, por ejemplo, la prescripción de
antidepresivos registró un incremento del 173% en la década comprendida entre 1991 y
2001 (47). Según algunas estimaciones, se prescriben antidepresivos en el 30% de las
visitas a psiquiatras (4). Este crecimiento en el número de recetas obedece, según
Moncrieff, a tres razones. En primer lugar, a la expansión de los límites de cuadros
nosológicamente bien establecidos (por ejemplo, la depresión), lográndose abarcar así a un
mayor número de sujetos que antes no habrían recibido tales diagnósticos. En segundo
lugar, a la promoción de entidades con menor tradición nosológica pero con un gran
respaldo publicitario tales como el trastorno de pánico y la fobia social, algunas de ellas
conocidas desde otros marcos teóricos, transformadas ahora en problemas médicos que se
superarían con una farmacoterapia. Finalmente, también se observa otra expansión pero
esta vez en las indicaciones farmacológicas. En efecto, ha comenzado a utilizarse la terapia
con fármacos en situaciones clínicas en las que previamente se consideraba poco o nada
útil, como por ejemplo en el amplio (y a veces mal definido) terreno de los trastornos de
personalidad. Al decir de Double (17), muchos de los tratamientos en salud mental han sido
presentados como la panacea para variados problemas personales y sociales. Menciona el
caso de los ISRS, que se promocionaron directamente como medicamentos para mejorar la
calidad de vida. Es interesante destacar que el enorme incremento en la prescripción de
antidepresivos no parece haber tenido el impacto esperado en los indicadores de salud
pública (24, 26, 45, 46, 47, 49).
Estos cambios en el foco de interés de la psiquiatría determinan el ascenso y caída de
distintas entidades clínicas y la aparición en la agenda de nuevos temas “urgentes”. El
fenómeno se inscribe, a su vez, en el marco de la crisis de paradigma que vive la
especialidad (62), planteando un panorama general tan confuso como permeable a los
distintos intereses puestos en juego. Hay múltiples ejemplos de estas apariciones repentinas
en la agenda, entre los que citamos el súbito interés en los síntomas negativos de la
esquizofrenia que surge en las publicaciones especializadas a posteriori del lanzamiento de
los antipsicóticos atípicos, o el importante aumento en el número de diagnósticos de
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depresión luego de la aparición de los ISRS en la década del ’80. Lo contrario ha ocurrido,
por ejemplo, con el trastorno obsesivo compulsivo: por motivos que no discutiremos aquí,
prácticamente desapareció de la lista de prioridades. La repetición de situaciones como la
mencionada nos autoriza a hipotetizar que asistimos a una inversión de la secuencia
problemas-soluciones, en la que para cada “solución” recién salida de fábrica se
confecciona un nuevo “problema” que enseguida toma un lugar preponderante entre
nuestras preocupaciones. ¿Dónde es que se decide cuales temas ascienden a la categoría de
centrales para la psiquiatría y cuales otros pasan a retiro? Para responder a esta pregunta es
necesario tomar en cuenta no sólo los factores internos sino también los externos al campo
de la medicina, que determinan importantes transformaciones en el modo de pensar la salud
y de ejercer nuestra tarea (62).
Otro importante aspecto en el trazado de este contexto lo constituye la formación de los
psiquiatras, que ha sufrido un claro empobrecimiento en los últimos años. El médico que
decide especializarse en psiquiatría en estas épocas recibirá una formación básicamente
biologicista (neurociencias, farmacología), se entrenará en el uso del DSM IV y aprenderá a
sobrevivir en el devaluado y extenuante mercado laboral con pocos elementos para
transformar la información en conocimiento (III). Para cada condición de padecimiento
existe un comprimido, y allí cerca algún representante de la industria dispuesto a explicarlo.
Psicopatología, psicoterapias, las teorías sobre el funcionamiento mental, la historia de la
psiquiatría y una concepción de la especialidad desde una perspectiva filosófica y
humanística quedan en general fuera de la currícula. El personal así formado, entrenado
básicamente en la aplicación de algoritmos, es altamente permeable a la propaganda y
susceptible a diversas formas de desgaste y sufrimiento como el burn out.
La sobrecarga de trabajo que el mercado laboral impone (a los profesionales que tienen
trabajo) se constituye en un serio obstáculo para que el estudio y el perfeccionamiento
permitan superar los hiatos que deja la formación. La relación entre paga y estudio se
transforma así en otra fuente de malestar para el médico que siente la necesidad (a veces
imperiosa) de continuar su formación, pero no encuentra cómo ni cuándo hacerlo. Sobre la
incapacidad de algunos psiquiatras para dar cuenta de fenómenos complejos, decía
irónicamente Guillermo Vidal: “Los psiquiatras pasan por alto, harto a menudo, esos
triviales percances cotidianos (el amor y el desamor, el desempleo, los tan frecuentes
9
desengaños, el desarraigo, la muerte de un ser querido o malquerido, etc., etc.) que hacen
de la peripecia vital de los humanos una aventura esencialmente problemática” (68).
El gran aumento de los costos en salud y la consolidación de la ideología neoliberal
determinan un cambio en las reglas de juego del sistema de salud. Una de las características
de este cambio es la aparición de la economía de mercado bajo la forma del managed care.
El sector público entra en una profunda crisis y el privado comienza a manejarse con
criterios empresariales de optimización del gasto. El profesional más adecuado al nuevo
sistema es el que sabe justificar cada “gasto” basándose en “evidencia” y sobre todo, el que
se muestra dispuesto a defender el imperativo no gastarás.
Por otro lado, mientras los fondos públicos para educación e investigación continúan en
retroceso, el financiamiento privado parece, al contrario, aumentar. En los EE.UU., por
ejemplo, el 70% de la investigación médica está financiada por la industria (9, 45). Este
nuevo escenario en el que la investigación es mayoritariamente respaldada por los sectores
económicamente interesados plantea dificultades a las que no estábamos acostumbrados, y
desafíos que a muchos han tomado por sorpresa. El problema recién mencionado (cuyas
ramificaciones son múltiples) es conocido en la literatura médica con el nombre de
“conflicto de intereses”. Mencionaremos a continuación algunas de sus derivaciones.
El New England Journal of Medicine (una de las publicaciones médicas más prestigiosas)
abre su número de mayo de 2000 con un editorial firmado por su entonces editora (2), cuya
contundencia comienza desde el mismo título (“¿Se encuentra en venta la medicina
académica?”). Luego de confesar que resulta cada vez más difícil encontrar editorialistas
que no estén vinculados a la industria (un requisito ético de la publicación), Angell traza un
preocupante panorama de la situación creada por el creciente acercamiento entre medicina e
intereses privados. “Los vínculos que se forman entre los investigadores clínicos y la
industria incluyen una multiplicidad de variantes que no se agota en el apoyo financiero
directo para la investigación. Algunos investigadores sirven de consultores de las
compañías cuyos productos están estudiando, participan como panelistas y speakers de la
industria, aceptan arreglos relacionados con patentes y royalties, aparecen como autores de
“artículos fantasma” escritos por las empresas interesadas, promocionan fármacos y/o
productos tecnológicos en simposios de la industria, y se permiten ser halagados con
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costosos regalos y alojados en lujosos hoteles. Muchos tienen, incluso, intereses
accionarios en las empresas para las que trabajan” (2).
Llevar adelante un gran ECC requiere de un enorme poder de logística y de organización si
se tiene en cuenta que las empresas farmacéuticas necesitan cada vez más de ensayos de
gran magnitud, multicéntricos (es decir, que se realice en distintos lugares al mismo
tiempo) y, en ocasiones, de larga duración. Esto ha llevado a la creación y contratación de
organizaciones con fines de lucro (las denominadas Contract Research Organizations o
CRO) que se dedican a la administración de grandes ensayos multicéntricos incluyendo el
diseño, el análisis de los datos y la preparación de la información obtenida para ser
presentada ante la FDA y publicada en los journals. El desplazamiento de la investigación
desde las universidades hacia estas nuevas empresas es un hecho incontrovertible. En 1992,
el 80% del dinero de la industria para los ensayos clínicos lo recibían los centros
académicos, registrándose una caída del 40% hacia el año 1998. Dado que los laboratorios
pierden en los Estados Unidos 1,3 millones por cada día que se demora la aprobación de
una droga por la FDA, este cambio en el destino del dinero de la industria ha favorecido a
estas nuevas firmas, quienes garantizan una mayor “rapidez” en la realización de todos los
pasos. “Los centros académicos buscan el prestigio y las publicaciones en importantes
journals, mientras que las CRO, en cambio, buscan una rápida aprobación por la FDA y la
satisfacción de su cliente” (9).
Cuando la investigación clínica está financiada por sectores económicamente interesados,
uno de los problemas que surge es la falta de publicación de los ensayos con resultados no
favorables al fármaco estudiado. Alrededor del 50 % de los ensayos financiados por la
industria arrojan resultados negativos y la mayoría de ellos no llega nunca a publicarse (13,
41, 65). Este “sesgo en la publicación” (tal el nombre que recibe este fenómeno en la
literatura científica) es sumamente difícil de calcular, precisamente porque se trata de
información oculta. Más aún: las guías clínicas (las clinical practice guidelines) se
confeccionan a partir del material que llega a publicarse, quedando el resto de la
información simplemente como inexistente (3, 24, 45). Los intereses puestos en juego en
nuestra disciplina determinan fuertemente el panorama actual de la misma. Actuando como
múltiples fuerzas puestas en tensión condicionan la realidad de nuestra práctica, seamos o
no concientes de su existencia.
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Existe ya un movimiento que critica con intensidad la situación planteada. Recientemente
el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (14), compuesto por las
revistas médicas más prestigiosas, ha lanzado la iniciativa de un registro de ensayos
clínicos. Será necesario para poder publicar en estas 11 revistas que dicho ensayo haya sido
reportado, previamente a su comienzo, a una base de datos que será de dominio público y
gratuito. De esta manera la transparencia acerca del destino de los distintos ensayos quedará
más al descubierto.
Problemas metodológicos de los ECC
A continuación presentaremos los señalamientos críticos más importantes formulados a los
ECC por varios autores. Hemos seleccionado y priorizado aquellos que recibieron mayor
atención en la literatura consultada. La mayor parte de los trabajos se refieren, en particular
(aunque no exclusivamente), al ensayo clínico de fármacos antidepresivos, por lo que la
referencia a este grupo de fármacos será la predominante.
1. Los criterios de exclusión
Según cómo se seleccione el grupo de pacientes participantes, los resultados serán más o
menos generalizables al resto de la población que la muestra pretende representar (29, 33,
44, 52, 53, 72, 73). Con el objeto de manejar la menor cantidad posible de variables, se
reclutan individuos carentes de otros problemas médicos que “ensucien” los resultados. El
paciente seleccionado es, en general, el que presenta la enfermedad a estudiar en su estado
más “puro”: sin comorbilidades (por ejemplo, sin trastornos de ansiedad, en un ensayo de
un antidepresivo), sin recibir otras medicaciones, sin riesgos elevados de vida (en el caso de
la psiquiatría, sin riesgo de suicidio).
En un reciente estudio (73) se estimó qué proporción de pacientes deprimidos, en
tratamiento ambulatorio, cumpliría con los criterios de inclusión estándar en un ensayo
clínico-farmacológico de eficacia antidepresiva. El resultado fue sorprendente: se encontró
que, de aplicarse los mencionados criterios, sólo los hubiese cumplido el 14% de los
12
pacientes. El resto habría sido excluido por presentar depresión bipolar, depresión con
síntomas psicóticos, intensidad leve o moderada de los síntomas, abuso de sustancias
(incluido alcohol) en los seis meses previos al ensayo, ideación suicida, comorbilidad
ansiosa, episodio de duración menor a cuatro semanas, cualquier otro diagnóstico en el Eje
I (DSM IV), trastorno límite de la personalidad, distimia, o depresión de más de 24 meses
de evolución. Como puede observarse en la figura 1, Keitner obtuvo resultados similares a
los de Zimmerman al analizar los criterios restrictivos para la inclusión de pacientes en dos
ensayos para antidepresivos en un Hospital de los EE.UU. (33).
Es muy probable que un estudio diseñado de esta forma seleccione al grupo de pacientes
que responderá al fármaco estudiado de una manera en particular (favorable), que no
necesariamente representa a la población a la que es mismo está destinado. No es posible,
por lo tanto, saber si la información obtenida en estos ensayos (por ejemplo la eficacia,
medida en porcentaje de respuesta) es trasladable a la población general. Este tipo de
debilidades metodológicas ponen en peligro el objeto central de un ECC: obtener
información que sea generalizable a la población supuestamente representada (70).
13
Figura 1 Destino de sujetos interesados en el ingreso a dos ensayos de
antidepresivos hasta su reclutamiento.
378 interesados
173 sujetos no estaban interesados, no eran
apropiados o no estaban disponibles
205 Sujetos expresaron interés en pasar a una primera
evaluación
139 sujetos fueron excluidos
30 Bipolares
24 Alcohólico o consumo de sust
21 Insuficiente puntaje HAM-D
20 Uso de medicaciones prohibidas
15Contraindicaciones médicas
10 Psicosis
9 Pasado de no respondedores o intolerancia
3 Ideación suicida
2 Depresión no es el diagn primario
2 No hablan inglés
1 Embarazo
1 Trastorno Esquizoafectivo
1 Depresión de menos de 4 semanas
66 sujetos fueron invitados a pasar a la primera
evaluación en persona
19 sujetos no interesados o no apropiados
19 sujetos excluidos
28 Sujetos fueron elegidos para entrar en el protocolo
4 Rastreo de drogas positivo
4 Contraindicaciones médicas
4 Insuficiente puntaje en HAM-D
3 Uso de medicaciones prohibidas
2 Bipolar
1 Laboratorio normal
1 Alcoholismo
1 Sujeto fue excluido por tener insuficiente HAM-D
en el seguimiento
27 sujetos ingresaron al estudio
Adaptado de Keitner, G 2003
14
2. El uso de la estadística
Se denomina poder estadístico de un estudio a la capacidad de discriminar entre un
resultado positivo falso y uno verdadero. Por tradición se considera que un estudio tiene
poder adecuado cuando tiene al menos 80% de posibilidades de detectar un efecto
clínicamente significativo, si es que éste existe (22). Lo que se busca por este camino es
disminuir al máximo posible la emergencia de conclusiones falsamente negativas (llamadas
errores tipo II) y de conclusiones falsamente positivas (errores tipo I). El poder de un
estudio se calcula relacionando un grupo de variables que incluye: número de individuos
enrolados (el “n” del estudio), la variabilidad esperada en las respuestas, la posibilidad de
cometer errores tipo I, etc. Un típico (y capital) problema que surge en esta etapa es cómo
se define el monto de un efecto clínicamente significativo.
Los mismos autores citados en el párrafo anterior sostienen que debería hacerse siempre un
análisis a priori del poder del estudio a implementar, y que éste debería suspenderse si se
determina que el poder es insuficiente. El bajo poder estadístico que exhiben muchos ECC
(debido entre otros factores a una mala elección del tamaño de la muestra, a una mala
reseña del estado del conocimiento pre estudio, a una mala elección de los end points o
puntos de corte, a un mal reporte de los resultados, etc.) acarrea problemas tanto científicos
como éticos. En ocasiones se intenta “salvar” el escaso poder estadístico de estudios mal
diseñados (casi siempre de pequeño tamaño) recurriendo a los meta-análisis, pero raras
veces se trata de estudios comparables.
La técnica de los meta-análisis fue desarrollada para sintetizar y condensar información
proveniente de diferentes ECC sobre problemas relacionados. Se trata de identificar y de
extraer, sistemáticamente, la información más relevante de los ensayos en consideración.
Para realizar correctamente un meta-análisis se requiere de la colaboración de dos clases de
expertos: en el tema clínico investigado y en estadística. El resultado final debería ser una
especie de selección fina, un “destilado” obtenido a partir de la información disponible.
Pero según parece, y a pesar de la gran importancia que habitualmente se le da a los
resultados de los meta-análisis, esto no es siempre posible. Con frecuencia se observan
francas diferencias entre un ECC y un meta-análisis sobre el mismo tema, debidas
probablemente a la selección, para la preparación del meta-análisis, de ensayos no
15
comparables entre sí, y a la existencia de fallas metodológicas en los propios ensayos
originales (30). ¿Qué pensar cuando existen diferencias entre uno y otro? (15). John Bailar,
experto en la materia, responde: “Cuando ambos, el ensayo controlado y el meta-análisis
parecen ser de buena calidad, tiendo a creer en los resultados del ensayo” (5). El mismo
autor agrega que no es infrecuente encontrar que dos o más meta-análisis hechos en la
misma época por investigadores con igual acceso a la literatura llegan a conclusiones
incompatibles o contradictorias, y afirma que no conoce instancia alguna en medicina en la
que un meta-análisis haya tenido más peso en el cambio de alguna política de salud que el
que puede proveer una revisión convencional de la literatura. “Todavía prefiero una
revisión narrativa convencional de la literatura”. Y concluye: “Nunca sabemos tanto como
creemos saber”.
3. El problema del placebo
No nos referiremos aquí al complejo problema del placebo en general sino a aspectos de su
uso en los ECC en particular (para una completa revisión del problema del placebo, ver 71).
Comparar una droga con un placebo se constituye en una operación mucho más intrincada
de lo que parece a simple vista. ¿Cómo se define placebo? ¿Se utilizará placebo inerte o un
preparado sin actividad específica pero con algún efecto que la mimetice? ¿Cómo operan
las expectativas del paciente y del médico? ¿Qué implicancias tiene cada una de estas
decisiones en el resultado final? Piénsese lo siguiente: uno de los pilares de los ECC es el
cuidado de la integridad del sistema del doble ciego, es decir, ni médico ni paciente deben
saber si reciben/administran la droga estudiada o placebo. Pero cuando se utiliza placebo
inerte, algunos pacientes logran darse cuenta de que reciben una “medicación” que no les
produce ningún efecto inmediato como los que acostumbran a experimentar con los
medicamentos “reales”. El descubrimiento de que no se está ingiriendo el medicamento
“real” sino el “ficticio” genera un fenómeno que culmina con la ruptura del sistema de
doble ciego, situación que acarrea un aumento del monto del efecto farmacológico
atribuido a la droga estudiada, al caer el monto del efecto atribuido al placebo (19, 21, 35,
36, 45, 55, 56, 60). Por otro lado, se sabe que los pacientes con mayor experiencia en
16
tratamientos farmacológicos experimentan menos efecto placebo y pueden,
consecuentemente, “darse cuenta” con mayor facilidad si están recibiendo placebo inerte o
droga activa. (3). Las dudas sobre la integridad del sistema del ciego echan sombras sobre
la confiabilidad de los ECC, y a pesar de existir recursos técnicos para evaluar y medir
estas dificultades, en la práctica se utilizan poco o nada (19).
Recíprocamente, el uso de placebos con algún efecto mimético (placebo “activo”, por
ejemplo con efecto atropínico), disminuye el riesgo de que se rompa el sistema del ciego
pero también tiende a disminuir la diferencia entre los montos de respuesta de droga y
placebo (este problema, de fundamental importancia, será abordado más adelante en la
siguiente sección). Por otro lado, el uso de placebo “activo” plantea otro problema
complejo: si se trata realmente de un fármaco (un placebo “activo” es un fármaco), ¿cómo
estar seguros de que su efecto es placebo y no directamente farmacológico? (55, 60, 64).
Todas estas preguntas aluden a verdaderos problemas metodológicos que finalmente
terminan desdibujando, opacando los resultados finales, y que reclaman una revisión
honesta de la arquitectura de los ensayos clínicos estándar. En los últimos años se observa
un aumento del efecto placebo (aumenta el número de “respondedores” al placebo) en los
grandes ECC (57, 69), lo que plantea a los investigadores otro problema difícil de resolver.
La creencia inicial de que el placebo iba a constituir un buen parámetro para comparar con
la droga activa queda, como mínimo, puesta en jaque a partir de la emergencia del
problema mencionado. Ya sea que se lo tome desde una perspectiva exclusivamente técnica
o que se ponga de relieve la necesidad de tomar en cuenta el factor subjetivo puesto en
juego, se trata de un problema que continúa preocupando a los expertos en el diseño de los
grandes ensayos.
4. La duración del ensayo
En el caso de los antidepresivos, como se sabe, es necesario esperar la etapa de latencia
hasta que comienza a observarse el efecto buscado. La curva de respuesta no es
necesariamente siempre ascendente, pero puede darse esta impresión si se decide cortar el
estudio en el momento de mayor respuesta a la droga estudiada (9). Algunas veces no sólo
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se define el punto de corte (end point) post hoc sino que se definen varios puntos de corte y
se publica el que más favorece a la droga en estudio (9, 59).
La duración estándar de los ensayos es, en general, de 6 a 8 semanas, por lo que sólo
pueden dar cuenta de lo acaecido en ese breve período de tiempo alejando toda posibilidad
de analizar el fenómeno en forma completa. Es lícito suponer que en un estudio más
extenso (por ejemplo uno que hiciera un seguimiento de 12 o 18 o más meses) se obtendría
información cualitativa y cuantitativamente distinta, que incluya, por ejemplo, recaídas,
recidivas, y las distintas variantes evolutivas que no aparecen en las primeras etapas.
5. Las escalas
La elección de los instrumentos de medición que se emplearán en un ECC se convierte en
otro elemento clave a tener en cuenta. En los ECC de antidepresivos se suele utilizar la
escala Hamilton Rating Scale for Depression (Ham-D), que se caracteriza por poner mucho
énfasis en los síntomas de ansiedad y en la dificultad para dormir (tanto como seis puntos
de la escala se refieren únicamente a problemas con el sueño). De esta manera, las drogas
con mayor perfil sedativo se ven favorecidas con el uso de la Ham-D. Las escalas
autoadministradas, por otro lado, dan menores diferencias entre el placebo y la droga
estudiada (45).
Un problema no menos serio es el de definir cuál es una diferencia significativa en términos
de una escala. ¿Cuántos puntos de descenso significan mejoría? No existe acuerdo sobre
esto, y las opiniones de diferentes autores difieren notablemente. Tampoco existe un
fundamento (ni siquiera un consenso) que apoye la definición, actualmente en uso, de
“respuesta” como una mejoría de al menos un 50% en la escala Ham-D (39).
6. La severidad de los pacientes seleccionados
Este problema fue mencionado en el apartado sobre criterios de exclusión. Como se
comprende, si se eligen pacientes con síntomas severos de aparición más o menos reciente,
se estará seleccionando un conjunto de individuos con mayores probabilidades de
responder favorablemente al fármaco ensayado, al dejar afuera tanto a los de evolución
18
crónica (probablemente “no respondedores” o “resistentes”) y a los portadores de síntomas
moderados a leves (con mayor tendencia a responder favorablemente al placebo) (18, 31).
¿Son aplicables los resultados obtenidos de esta forma al conjunto de los individuos
deprimidos? (72).
7. Los abandonos
No todos los individuos que aceptan participar de un ensayo clínico llegan al final del
mismo. En todos los ECC se producen abandonos, debidos a diferentes motivos que no se
discutirán aquí. El problema a considerar es cómo se contabilizan estos sujetos que dejan el
estudio. Si el análisis de los datos se restringe al grupo de pacientes que efectivamente
completa el ensayo, las tasas de respuesta que se hallarán serán claramente mayores (en
ECC de antidepresivos esto puede significar una diferencia de hasta un 23% a favor de la
droga estudiada). (10, 45). Otros resultados se obtendrían si se contabilizara a cada
individuo que abandona el estudio como si lo hubiese terminado, tomando como medida de
respuesta la última obtenida antes del abandono, como proponen varios autores.
8. Cómo se seleccionan los participantes
Poca o ninguna atención se ha dedicado al análisis de los métodos utilizados para reclutar
candidatos a participar en los ECC (8). Se asume que los voluntarios sintomáticos que
ingresan en los grandes ensayos psicofarmacológicos son clínicamente comparables al
grupo de pacientes que buscan realizar un tratamiento, pero no existe prácticamente
información que apoye este supuesto. Un trabajo muestra que los pacientes reclutados a
través de avisos en los diarios resultaron ser menos graves y más respondedores a placebo
que los que se incluían en el ensayo por derivación de colegas (43), mostrando cuán
importante es el análisis de los métodos utilizados en la etapa de reclutamiento.
Por otro lado, el grado de compromiso con el tratamiento de los pacientes de los ECC
parecería diferir con el de los pacientes de la “vida real”, presentando los primeros,
aparentemente, mayores expectativas y menores tasas de abandono (27).
19
9. Uso de fases de run-in previas al ensayo
En la fase de aleatorización (randomización) se define a cuál de los grupos (droga o
placebo; droga nueva o droga patrón) queda asignado cada paciente. En muchos ECC se
hace, previo a la fase de aleatorización, un pre-ensayo (denominado run-in) para identificar
determinados individuos que no pasarán a la siguiente etapa. En una fase de run-in
(llamadas también de wash out porque sirven para eliminar participantes) se puede estudiar
la adherencia (compliance) al tratamiento farmacológico, la respuesta al placebo, la
respuesta a la droga que se quiere estudiar, etc. Otra práctica habitual consiste en suspender
la medicación que el sujeto venía tomando hasta entonces, produciéndose en general un
empeoramiento y un puntaje mas alto en la HAM-D de inicio, con una rápida respuesta al
reinstalarse la nueva medicación. (3). Todos estos aspectos mejoran el perfil de los
candidatos a responder a la droga investigada.
Nuevamente se trata de un aspecto metodológico que aleja al ensayo clínico del grupo al
que pretende representar con el consiguiente menoscabo de su validez externa. Algunos
autores opinan que debería exigirse, previo a la publicación de un estudio, un análisis
fundamentado del tipo de fases de run-in utilizadas en el ensayo, que informe sobre la
proporción de pacientes excluidos del mismo y las causas de las exclusiones (50).
10. Dosis insuficientes o excesivas de la droga patrón (competidora)
Especialmente en los ECC conducidos y diseñados por la industria puede ocurrir que se
utilicen dosis inadecuadamente bajas del fármaco utilizado como comparador (que en
general es un fármaco ya establecido y más antiguo), con lo que se logra un mejor
desempeño de la droga estudiada, más nueva (47). En algunos ensayos, por el contrario, se
utilizan dosis muy elevadas de la droga comparadora con el consiguiente aumento de los
efectos adversos favoreciéndose así el fármaco en estudio (59). La primera situación se
observa en ECC de fármacos antidepresivos y la segunda, preferentemente, en ensayos de
drogas antipsicóticas. Otra situación problemática es la titulación (secuencia de
dosificación con la que se llega a la dosis terapéutica) demasiado rápida de drogas
comparadoras, con el consecuente aumento de las reacciones adversas a las mismas.
20
11 Sesgo en la publicación
Se trata de un problema controvertido y multifacético. Ya se mencionó la tendencia a la no
publicación de los trabajos con resultados desfavorables al fármaco estudiado (4, 41, 65).
Pero no es esta la única práctica que distorsiona la realidad que pretenden reflejar las
publicaciones. Mencionaremos brevemente algunas variantes:

Publicación repetida del mismo estudio o estudios positivos muy similares para
aumentar el impacto en la opinión profesional (59). Esto se logra enviando reportes
muy similares a diferentes publicaciones, e incluso haciendo revisiones (reviews) sobre
la base de este falso conjunto de artículos “clonados”.

El denominado síndrome del escritor-no-autor (2, 9), consiste en que una empresa
farmacéutica paga a uno de sus empleados médicos una suma de dinero para escribir el
artículo a publicar, que debe basarse en el material que se le entrega a tal fin. Este es el
llamado “escritor fantasma”, ya que luego el trabajo sale firmado por otro profesional
(“autor invitado”) prestigioso, en general perteneciente al ámbito de la investigación,
que con su nombre aumenta el prestigio del material a publicar. Este último recibiría, se
presume, algún tipo de “favor” a cambio de su nombre.

Gran cantidad de trabajos (6) demuestran que los estudios financiados por la industria
tienden a mostrar resultados positivos en mayor medida que otros realizados con fondos
estatales y/o universitarios.

Puede observarse, en algunas publicaciones, el empeño puesto por los autores en
enfatizar, selectivamente, aquellos hallazgos que resultan favorables al sponsor (59).

Tomando los ECC de fármacos antidepresivos publicados se observa que dos terceras
partes de los estudios muestran mayor eficacia de la droga que del placebo. Pero en la
base de datos de la FDA de los EE.UU. (que incluye ECC no publicados) la proporción
se acerca más a 50 y 50 (3).
21
12. ¿Quién diseña el estudio a implementarse?
La “mudanza” de la investigación desde el terreno académico hacia el comercial (ya
mencionada en secciones anteriores) implica toda una serie de cambios en distintos
aspectos del proceso. Hasta hace unos diez o veinte años, por ejemplo, se contrataban
expertos “externos” (provenientes principalmente del ámbito universitario) para diseñar la
arquitectura de los ensayos clínicos. Hoy día son las compañías farmacéuticas las que
escriben los protocolos, contratando expertos externos pro forma para salvar las apariencias
(9). El control absoluto sobre el diseño del estudio permitiría manipular la investigación de
modo que los resultados sean favorables a la droga estudiada. Esta manipulación podría
hacerse en diversas etapas comprometiendo la veracidad y el valor ético de los resultados
finales. Por otro lado, las mismas CRO contratadas por la industria son las encargadas de
almacenar la totalidad de la información que el ensayo va generando, a la que ningún
investigador individual tiene acceso. El control sobre el conjunto de la información “en
crudo” (y sobre el proceso ulterior de análisis) es otro de los puntos clave para entender por
qué la mayoría de los ensayos financiados por la industria dan resultados favorables a la
droga en estudio.
¿Cuán antidepresivos son los antidepresivos?
Leyendo con atención los párrafos anteriores puede llegarse a ver, con mucha facilidad,
hasta qué punto son manipulables los resultados de los ensayos clínicos de psicofármacos,
que luego son publicados como la verdad revelada. ¿Cómo sabemos que los antidepresivos
presentan una eficacia clínica global del 70-80%? ¿De dónde proviene la información de
que los fármacos antidepresivos son claramente superiores al placebo en el tratamiento del
trastorno depresivo mayor? De publicaciones que se basan en los resultados de estos
mismos ensayos. ¿Y si los psicofármacos no fuesen tan eficaces ni tan favorables en el
perfil de reacciones adversas? Haremos a continuación un somero repaso de los términos de
la polémica planteada alrededor de la eficacia de los antidepresivos, y de los autores que
sostienen las diversas posturas.
22
En el año 1998 Kirsch et al publican un trabajo titulado Listening to Prozac but hearing
placebo (“Oyendo al Prozac pero escuchando al placebo”), que desató una encendida
discusión que aún continúa. Los autores se propusieron evaluar el efecto placebo
analizando 19 ECC de antidepresivos mediante la técnica del meta-análisis y utilizando
cálculos estadísticos no tradicionales. Definen el efecto de la droga como la diferencia
entre la respuesta a la droga y la respuesta al placebo, y el efecto del placebo como la
diferencia entre la respuesta al placebo y los “cambios externos” operantes (historia natural
de la enfermedad, remisión, tiempo transcurrido, cambios vitales, buenas o malas noticias,
etc.). Definidos así los términos a discutir, encontraron una “alta correlación” entre la
respuesta a la droga y la respuesta al placebo, concluyendo que “la respuesta al placebo
inerte fue del 75% de la respuesta a la droga”. De esto surge que “los medicamentos
antidepresivos poseen un alto efecto placebo, que se muestra mayor aún que el efecto
farmacológico” (34). En el mismo trabajo, los autores afirman que el actual diseño de los
ECC es deficiente y proponen diseñar estudios clínicos constituidos por cuatro ramas
(placebo activo, placebo inerte, droga e historia natural), lo que permitiría poner a prueba
esta hipótesis de la aditividad de efectos. Estos estudios son llamados “de diseño
balanceado de placebo” (op cit) o “de diseño factorial 2 por 2” (3).
En un trabajo posterior (IV), los mismos autores evalúan los 38 ECC que sirvieron de
fundamente para la aprobación, por parte de la FDA de los EE.UU., de los antidepresivos
sertralina, fluvoxamina, paroxetina, nefazodona y venlafaxina (35, 36, 37). Se trata en su
mayoría de ensayos de 6 semanas de duración, que incluían un período previo de wash out
de placebo (ver antes). Utilizando las definiciones citadas en el párrafo anterior, llegan a la
conclusión de que “los datos de la FDA permiten atribuir un 18% de respuesta propia a la
droga antidepresiva”, lo que determina que “la diferencia droga/placebo fue de menos de 2
puntos de la escala Ham-D”. Reconocen que sus conclusiones se basan en la hipótesis
aditiva de los efectos entre droga y placebo, pero aclaran que los ECC se basan también en
esta hipótesis, aunque no lo explicitan. Finalizan afirmando que “el efecto antidepresivo
existe pero es de magnitud muy pequeña” (op cit).
Tiempo después Antonuccio et al (3) publican un sólido artículo apoyando la postura de
Kirsch y su equipo, en el que agregan importantes datos sobre la influencia de la industria
en el diseño de la mayoría de los ensayos clínicos, proponen introducir cambios en los
23
métodos para evaluar el efecto placebo (ya citados) e informan que los resultados de Kirsch
et al no son un hallazgo aislado sino que refuerzan los resultados obtenidos por otros
equipos en trabajos similares (1, 7, 20, 32, 40, 45, 51, 54, 66). Recomiendan continuar
analizando la base de datos de la FDA, a la que denominan “el caballo de Troya de la
ciencia”.
Como era de esperar, estas publicaciones levantaron una gran polvareda al afirmar que los
antidepresivos no son tan antidepresivos. Y comenzaron a aparecer las réplicas, algunas de
ellas firmadas por importantes personalidades de la especialidad. (3, 11, 21, 28, 42, 48, 56,
60, 63, 67)
Una de las respuestas más interesantes es la de la de Michael Thase (67), quien
llamativamente acepta parte del argumento de Kirsch aún desde el propio título del artículo:
“Efecto antidepresivo: el traje será pequeño, pero está hecho de tela verdadera”. Enfatiza
que lo que habría que criticar son los métodos empleados por la industria (es decir, el ECC
estándar) pero no las drogas en sí. En los vicios y trampas de la metodología se encuentra la
explicación de la dificultad para distinguir el efecto de la droga del efecto del placebo, dice
este autor. Atribuye el aumento del efecto placebo (que se viene registrando en los ensayos
clínicos desde hace al menos veinte años) justamente a problemas metodológicos, muchos
citados en la sección anterior (el hincapié lo pone en los sistemas de reclutamiento). Thase
no se muestra partidario de aplicar el método propuesto por Kirsch (con cuatro ramas,
denominado estudio balanceado de placebo) ya que de esta manera “se expondría al 50%
de los participantes a tratamiento inactivo y se desinformaría al otro 50%” por lo que no
sería ético llevarlo a cabo. Concluye diciendo que aún si se acepta que el efecto
antidepresivo real es pequeño, igualmente se trata de un efecto clínicamente significativo y
de gran impacto terapéutico y sanitario.
Muchos otros trabajos aparecieron con posterioridad, criticando en parte o en su totalidad la
postura y los métodos utilizados por Kirsch. Klein, por ejemplo, (38) critica el uso de la
técnica del meta-análisis, la selección de ensayos “desiguales y no comparables” y las
definiciones de efecto antidepresivo y de efecto placebo. Quitkin et al (55) revisan gran
parte de los trabajos críticos hacia la metodología del ensayo clínico y concluyen afirmando
que los “escépticos de los antidepresivos” tienen “muy poco en qué basarse; los hallazgos
en la investigación sobre antidepresivos son generalmente válidos y las drogas son útiles y
24
específicas”. “Las drogas utilizadas en psiquiatría son dos a tres veces más eficaces que el
placebo y tan eficaces como la penicilina para la neumonía neumocóccica o la
estreptomicina para la tuberculosis” (op cit). Nótese, de paso, que esta postura se inscribe
en el proceso histórico de la lucha de la Psiquiatría por ser una especialidad médica con
derecho propio (62), lucha que muchos dan por finalizada (con éxito) desde que aparece la
psicofarmacología. Más adelante, Quitkin et al se muestran preocupados por el impacto que
este tipo de polémicas pudieran generar en la opinión pública. “Pacientes y médicos
podrían llegar a creer que los medicamentos son innecesarios. Las serias consecuencias en
la salud pública que este tipo de discusión acarrea fueron ya observadas cuando los
pacientes, luego de la tendenciosa publicación en los medios de un posible nexo entre
fluoxetina y suicidio, generalizaron sus temores hacia todo tipo de medicación
antidepresiva” (op cit). Se muestran, finalmente, confiados en que corrigiendo algunas
fallas metodológicas, los “hallazgos empíricos” obtenidos en ECC continuarán siendo las
mejores bases para construir guías con recomendaciones clínicas, colocándose así,
claramente, en la corriente positivista que el epistemólogo Allan Chalmers llama
“empirismo ingenuo” (12).
El profesor David Healy (Universidad de Gales, Gran Bretaña) es un reconocido experto en
el área de los antidepresivos, cuya figura cobró notoriedad luego de la publicación, en
1997, del libro La era de los antidepresivos (23). A partir de un artículo de 1999 (24)
interviene en la discusión, afirmando que la “moda” en el diagnóstico de la depresión
aparece luego de los antidepresivos, y que lo mismo ocurre con los datos epidemiológicos
espectaculares sobre depresión. “Se ha venido manejando tendenciosamente la
epidemiología del suicidio y de la depresión, haciendo un verdadero marketing de la
evidencia [...] La industria utiliza a la ciencia como estrategia de mercadeo”. Esta
estrategia, continúa, engrosó las estadísticas que obligarían a la prescripción, exageró la
seguridad en sobredosis y la tolerabilidad de los antidepresivos y desestimó la ocurrencia
de reacciones adversas sexuales, de las que “primero se publicó una incidencia del 5%; hoy
en cambio se habla de hasta un 50%” (op cit). “En estos días no existe la información
desinteresada, por lo que los clínicos deberían conocer mucho mejor los sesgos en las
publicaciones”.
25
En el año 2003 se publica un contrapunto entre Healy y Thase (25) en el que las posturas de
cada uno quedan nítidamente expuestas: mientras el primero critica duramente a la
medicina evidencista vinculada a los intereses corporativos (y utilizada por los mismos), el
segundo sostiene que a pesar de que existen serios problemas éticos derivados de toda esta
problemática “la academia requiere de los fondos externos. El error no está en la
colaboración con la industria farmacéutica sino en la actitud de algunos académicos”.
Thase propone distinguir entre lo ético, lo moral y lo legal. “En estas épocas de grandes
limitaciones en el gasto estatal en el área de la salud muchos se muestran críticos ante las
grandes ganancias de las empresas farmacéuticas, pero afirmar que es incorrecto trabajar
con la industria sólo porque ésta persiga fines de lucro es confundir la moral con la opinión
personal. Después de todo, se trata de la misma industria a la que permitimos comprar
espacios en nuestros journals”. Finalmente propone, desde una postura pragmática, que “el
único estándar disponible es la transparencia y la integridad individual”. En una palabra, si
el investigador es íntegro desde el punto de vista moral, no debe importar de dónde
provienen los fondos para realizar la tarea.
Si se intenta ver la polémica desde una perspectiva amplia, se advertirá que se trata de una
discusión de gran importancia pero que por momentos se torna confusa y pierde rigor. La
falta de definición de muchos de los términos de la controversia, la multiplicidad de
posturas, los intereses creados y el acaloramiento en el discurso contribuyen a la confusión.
Es necesario, por lo tanto, no perder de vista el eje central de la polémica: las bases sobre
las que se asienta el conocimiento moderno sobre psicofarmacología parecen no ser tan
sólidas como habitualmente se las presenta.
Conclusiones
Con el objeto de poner en tensión los fundamentos de la “evidencia” con la que se maneja
la psiquiatría actual, hemos presentado en este artículo un compendio de las críticas más
importantes que se le hacen a los ensayos clínicos controlados (ECC), en cuyos resultados
se apoya la mayor parte del conocimiento moderno sobre psicofarmacología clínica. Por
otro lado, y persiguiendo el mismo objetivo, nos detuvimos en el análisis de la polémica
desatada alrededor de la discusión sobre la eficacia de los fármacos antidepresivos,
26
polémica que ilumina algunos otros puntos oscuros relativos a la pretensión de objetividad
del pensamiento evidencista (Psiquiatría Basada en la Evidencia). Estos fenómenos no
suceden en forma aislada sino enmarcados en un contexto complejo, cuya descripción
panorámica presentamos al inicio del trabajo. Entre otras cosas, hemos señalado que la
aparición, en las últimas cuatro o cinco décadas, de un nuevo actor en la escena de la salud
(la industria farmacéutica y biotecnológica) ha producido profundos cambios que atraviesan
todos los aspectos del quehacer médico y cuyas consecuencias aún exigen ser analizadas
con mayor profundidad.
La necesidad de posicionarse ante este problema y de dar testimonio de esta postura se hace
más crítica en momentos como el actual en los que el pensamiento oficial, predominante, es
presentado como si fuese un producto acabado y definitivo, un “fin de la historia” aplicado
a la ciencia (V), y no como una producción social sujeta a la crítica y a la reformulación.
La importancia de la investigación clínica en salud es indiscutible. El estudio de las
epidemias infecciosas que origina a la Epidemiología, y la necesidad de planificar ética y
equitativamente la distribución de los recursos sanitarios que da origen a la Salud Pública
son dos ejemplos de hasta qué punto se hace indispensable el conocimiento de la relación
entre enfermedad, individuo, comunidad y herramientas terapéuticas. Es necesario discutir,
sin embargo, la metodología de investigación clínica que se aplica mayoritariamente en
nuestros días, representada por el ensayo clínico controlado (ECC) manipulado por
intereses comerciales. La integridad, validez y confiabilidad de los resultados obtenidos de
esta forma son, al menos, cuestionables.
Otro problema que debe ser mencionado es el de la importación acrítica del conocimiento
generado en otras latitudes y aplicado en los países de la periferia como si no existieran
especificidades regionales. Este fenómeno viene acompañado por otro, característico de
nuestros países: la claudicación del Estado (representado por sus organismos pertinentes)
como ente regulador de las actividades científicas, educativas, sanitarias, etc., con el
consecuente vacío tanto en el conocimiento epidemiológico de la población como en el
ejercicio de los mínimos controles necesarios para garantizar la seguridad de las
27
prestaciones y recursos que se ofrecen. En una palabra: hemos renunciado a la vez a
construir nuestro propio conocimiento y a ejercer la administración de la salud de nuestra
población.
Finalmente, creemos que el ejercicio de la crítica forma parte inseparable de un
posicionamiento ético en relación a los problemas del conocimiento en general y al
compromiso con las personas a las que nos toca ayudar en nuestra tarea asistencial. No se
trata de promover una actitud de confrontación permanente, sino de recuperar un espacio
creativo y dinámico de pensamiento que nos permita construir nuestra práctica sobre bases
más sólidas.
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I
Los ECC son pruebas clínicas que comparan distinto tipo de intervenciones (biológicas, farmacológicas o
psicosociales) contra placebo o un tratamiento ya establecido, a modo de control. Su diseño apunta a evaluar
si existen diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento ensayado y el control (o el placebo).
Una vez establecido el procedimiento y definida la respuesta clínica buscada, los participantes son asignados
de manera aleatoria a uno de dos grupos: al grupo control o al grupo que recibirá el tratamiento en estudio.
Finalmente se analiza la información obtenida para determinar si el tratamiento en cuestión es
estadísticamente superior, inferior o equivalente a otro ya establecido (control) o al placebo (Hohmann AA
2002).
II
El término inglés evidence se corresponde mejor, en este contexto, con el español prueba, por lo que debería
hablarse de “medicina basada en pruebas” y no en evidencias. La palabra evidencia tiene en nuestro idioma
un peso mucho mayor, pero como dice Desviat, quizás se prefiera el equívoco (16).
III
“Los conocimientos de los prescriptores en realidad no siempre son “conocimientos”, sino más
frecuentemente “simples informaciones”. Con esto quiero decir que el conocimiento es una elaboración activa
y crítica de la información” (B. Saraceno, 61).
IV
Este trabajo lleva el título “Las nuevas drogas del emperador”, aludiendo al clásico cuento El traje nuevo
del emperador. Vale la pena recordarlo. El emperador encarga un traje de gala al sastre real pero éste se
olvida de hacerlo. Como recurso de último momento y ante la inminencia del festejo, el sastre inventa el
siguiente subterfugio: convence a todos de que diseñó un traje sólo visible por las mentes más brillantes e
invisible para todos los demás. Por supuesto, todos dicen verlo. Y es así que el emperador sale completamente
desnudo a la calle a saludar a su pueblo en un importante aniversario.
V
Citamos el siguiente fragmento, tomado por Desviat como epígrafe de su editorial (16): “Las verdades son,
naturalmente, siempre falsas, como lo demuestra el hecho de que su éxito no se componga de estudiosos, sino
de guardaespaldas”. Rafael Sánchez Ferlosio, Vendrán más años malos y nos harán más ciegos. Ediciones
Destino, Madrid, 1993.