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EL DSM-5 Y LA PSIQUIATRIA
Dr. Manuel B. Montes de Oca
REALIDAD
DSM-5
PSICOFARMACOLOGIA
RESULTADOS
Basada en estudios en
animales
Adaptación cerebral
Parámetros artificiales
Cronificación de desordenes
Re-estructuración progresiva
Pobre definición de
mecanismo de acción
Disminución de criterios
diagnosticos /epidemias
Incertidumbre en uso
crónico
Inconsistencia en eficacia a
largo plazo
Empeoramiento clínico
Medicalización de reacciones
propias del ser humano
Dificultades separándose de
placebo
Polifarmacia
Categorias/dimensiones
Carece de validez científica
Paradigma imperante
Tolerancia
Efectos iatrogénicos
Uso cosmético
Tolerancia
Rebotes
Farmacéuticas ocultan
estudios negativos y
mercadeo agresivo
DSM-5
Test
psicométrico
Guía
diagnóstica
Instrumento
de las
farmacéuticas
Receta de
cocina
Biblia
psiquiátrica
INSTRUMENTO O HERRAMIENTA
DIAGNOSTICA
Requiere de un operador* con destreza y entrenamiento
apropiado para utilizar esta herramienta y poder identificar
el problema categorical
Este debe de estar especializado en los desordenes
psiquiátricos y poseer un entrenamiento adicional que le
permita descartar problemas médicos
…
*Médico especializado en psiquiatría que posea un buen
conocimiento del instrumento, el cual debe adecuarse a su
realidad , cultura, entorno social, valores…
… y poseer una fuerte formación profesional que
favorezca una relación ética, moral y sin influencias
externas ni intereses encontrados
El juramento hipocrático formula el principio ético de la
beneficiencia médica y su formulación negativa no-maleficiencia
Relaciona la ética médica con sanar o devolver la integridad.
“Primero y ante todo nuestra misión es sanar y si no es posible por lo
menos no hacer daño”
En nuestra práctica diaria de medicina moderna perseguimos curar
Si los requisitos anteriores se cumplen, la
identificación del desorden requiere de un manejo
transdisciplinario y un conocimiento sólido de la
psicofarmacología
“Un buen psiquiatra sabe qué prescribir,
un psiquiatra mejor cuando prescribir
y uno excelente cuando no prescribir”
CONCEPTUALIZACION DE LA RELACION
ENTRE PRACTICA Y CIENCIA
• Lo que los medicos psiquiatras hacemos es ejercer o
practicar la medicina
• Como práctica se basa en un conglomerado de disciplinas
científicas (ciencias) y conocimientos técnicos que
conforman la fundación de la profesión médica
• Hemos ignorado (en filosofía y medicina),
• la epistemología del conocer clínico que determina los
procesos cognitivo-afectivo en la toma de decision.
• Los medicos no somos científicos, operamos diferente
por lo que es necesario definir los procesos del
pensamiento y de la toma de decisiones diferentes de
la epistemología de las investigaciones científicas
El sufrimiento por enfermedad mental es una
realidad existencial que no puede ser completamente
explicada por los métodos científicos y los diseños
experimentales (Jaspers)
Por lo que las ciencias médicas no nos ofrecen a los
clínicos una ventaja decisiva al encarar el
sufrimiento mental
LA APLICACION DE LOS DIAGNOSTICOS
PSIQUIATRICOS CATEGORIALES A LA
PSIQUIATRIA BASADA EN EVIDENCIA (PBE)
La PBE persigue demostrar, como en las demas disciplinas
médicas, que el sujeto de la psiquiatría, el ser humano
sufriendo, es realmente una disciplina científica gracias a la
aplicación de psicoterapias, psicofármacos y técnicas como la
terapia electroconvulsiva
De lo contrario un nuevo paradigma es necesario que debe surgir
de la revolución necesaria para iniciar un cambio radical en
nuestro abordaje del paciente sufriendo
TRATAMIENTOS CON PSICOFARMACOS
Los estudios muestran un efecto placebo inusualmente alto:
placebo 0.93 (DS) versus psicofármacos 1.53 DS
• La poblacion en placebo representa un 60% del progreso
observado. Posibles causas: remision espontanea, esperanza,
estar recibiendo tratamiento, motivación (Andrews 2001, Metaanalisis Australia y Nueva Zelandia (1980)
• Comparación de 19 estudios: Placebo 1.5 (DS) para el 75% de lo
observado en los pacientes medicados. Posible explicación:
• Esperanza de que van a mejorar debido a la presencia
de efectos indeseados con el tratamiento. Kirsh y
Sapirstein (1998)
Moncrief (1998) La mejoría con antidepresivos disminuyó de 0.50 a
0.21 DS cuando se utilizo atropina como placebo
Khan (2000) demostró que la magnitud de la respuesta al placebo en
los estudios de antidepresivos nuevos fueon significativo lo que
justifica la necesidad de continuar utilizándolos en estos ensayos
Kirsh (2008) demostró que la separación del efecto placebo en favor
al psicofármaco se observó solo en casos severos de depresión y la
separación fue pequeña solo alcanzando significación estadística en
los pacientes con depresión severa
Luego de analizar la evidencia concluyó que se debió a la
disminución de la respuesta al placebo y no a mayor eficacia del
antidepresivo
-Kirsh utilizando los criterios para juzgar efectividad del Instituto nacional
de salud y excelencia clínica (NICE) concluyo que el beneficio adicional de
los antidepresivos sobre el placebo no es clinicamente significativo
-Turner y Rosenthal (2008) en un meta-analisis de la FDA concluyó que los
antidepresivos aunque superiores a los placebos, su eficacia se podria
explicar por el efecto placebo
-Personalmente me preocupa el rol de los antidepresivos provocando
apatía y con ello disminución del impacto subjetivo de la depresión y
ansiedad (y los factores precipitantes) con la tendencia a ”no importarle
los síntomas” y a expresar mejoría del componente afectivo.
Lamentablemente a medida que la apatía empeora se re-diagnostican
como refractarios y se procede a polifarmacia
La eficacia clínica de los psicofármacos puede deberse a un
factor que no encaja en el paradigma biológico ya que su
separación del placebo es altamente cuestionada
PROBLEMA ACTUAL DE LA PSICOFARMACOLOGIA (USA)
• Asignación de un diagnóstico psiquiátrico sin criterios diagnósticos
apropiado
• Uso excesivo e inapropiado de psicotrópicos en pacientes sin
criterios diagnósticos
• Desconocimiento por los medicos tratantes de los principios
psicofarmacológicos fundamentales
• Ignorancia de los cambios adaptativos cerebrales que quieren
prevenir el imbalance químico causado por los psicotrópicos
• No consideración en el diagnóstico diferencial de las
manifestaciones clínicas precipitadas por estos cambios
adaptativos
-Pobre entendimiento de las reacciones y manifestaciones
conductuales precipitadas por las interacciones farmacólogicas
cinéticas y dinámicas
-La adjudicación de las reacciones precipitadas por los
psicofármacos como patología psiquiátrica y el subsecuente cambio
de diagnóstico y polifarmacia
-Como consecuencia de este proceso, un diagnóstico errado, un
tratamiento innecesario, una adaptación biológica, un nuevo
diagnóstico y un tratamiento mas errado aun, seguido de
polifarmacia, cronicidad y “refractariedad”, eventualmente
discapacidad, sufrimiento y hasta muerte
• Eventualmente estos cambios adaptativos, como en las
adicciones, se tornan irreversibles o tardíos y cualquier intento de
descontinuar los psicotrópicos produciran respuestas conductales
impredecibles con tendencias impulsivas, suicidas y homicidas
• Trístemente todos estos resultados se adjudican a la enfermedad
mental y al paciente, exonerando al medico tratante, verdadero
actor intelectual de estos resultados
• Diariamente se descubren mas efectos adversos a los
psicotrópicos pero lamentablemente somos los ultimos en
enterarnos
TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS
• Existe extensa literatura sobre el tratamiento de la depresión mayor con
psicoterapias que demuestra ser efectivas y seguras (Wampold 2001)
• Si consideramos la terapia cognitiva-conductual (TCC), la mas utilizada y
centrada en rectificar cogniciones falsas asi como procesamientos deficientes,
condiciones consideradas como importantes en la etiología de la depresion (Beck
1993)
• Existe evidencia pobre de que la intervencion cognitiva incrementa de forma
significativa la eficacia de la terapia (Longmore y Worrell (2007). De los pocos
estudios que mostraron eficacia superior obedecen a probabilidades por chance
• 15 estudios comparativos de TCC con otras modalidades de psicoterapias
mostraron ventajas pero mas de dos mil estudios no mostraron diferencias
(Wampold 2001)
• Resultados similares se observaron con otras modalidades de terapias
-El proyecto NIMH de ensayos colaborativos de investigaciones del
tratamiento de la depresión (el mayor hasta la fecha, Shea 1992),
comparo diferentes terapias: TCC, interpersonal (TIP), antidepresivos y
placebos, concluyó luego de 6, 12 y 18 meses de tratamiento:
-La proporción de pacientes que se recuperaron no mostro diferencia
significativa entre los cuatro tratamientos: 30% TCC, 26% TIP, 19%
psicofármacos (imipramina) y manejo clínico y 20% placebo y manejo
clínico
-De los recuperados, las recaídas depresivas fueron de: 36% (TCC), 33%
(TIP), psicofarmaco (50%) y 33% (placebo)
-El mayor factor predictivo de mejoría percibido por el paciente fue la
calidad de la relación con su terapista (Alianza terapéutica)
Factores no especificos relacionados con los valores del paciente
(alianza terapéutica ) fueron mas importante en el resultado de este
estudio que los modelos técnicos y los medicamentos???
MBE/PBE:CONCLUSIONES
• Proponemos que la MBE cuando se aplica apropiadamente a los
tratamientos psiquiátricos, produce datos incompatibles con el
paradigma tecnológico de la biología psiquiátrica (Philip Thomas
MD, PSIQ,), Pat Bracken (PSIQ, FILO), Sami Timimi, MD, PSIQ I-J,)
• Existe evidencia de que debemos descartar los abordajes
psicológicos y biológicos prevalentes ya que no han impactado
significativamente los resultados, mientras que
sorprendentemente los aspectos no técnicos han sido los únicos
que han mostrado disminución del sufrimiento de los pacientes
-La presencia de anomalías en los estudios metaanalíticos de la PBE que departen de la teoría
prevalente del origen de las enfermedades mentales
(teoría de la psiquiatría biologica respondiente a
psicofarmacología) no representan anomalías de los
estudios MBE en sí y cuestionan la validez de los
desordenes mentales como se conceptualizan en el
paradigma prevalente (Mona Gupta MD, PSIQ, C-L)
TERAPIAS INVASIVAS EN PSIQUIATRIA
• Incluyen los fallidos y grotescos intentos de curar las enfermedades mentales con
lobotomía, choque insulínico, restricciones físicas, inyecciones de trementina,
aislamiento, banos de agua, estimulación cerebral profunda??, estimulación
transmagnetica cerebral??…
• La comparación de la terapia electroconvulsiva con la pseudoterapia
electroconvulsiva (Read y Bentall (2011) en un estudio clínico randomizado
concluyo:
-1 de 10 estudios mostro evidencia robusta de eficacia pero solo durante el
tratamiento inmediato
-Uno, dos y seis meses después no evidencia de diferencias (Gregory 1985)
-Ningun estudio mostro evidencia de diferencias significativas en mejoria
-Evidencia sgnificativa de disfunción cerebral permanente y persistente
manifestada com amnesia retrograda y anterograda y leve riesgo de muerte
Resultados tan pobres que no se justifica su uso científicamente.
Recordamos que no es solo falta de evidencia sino causar daño innecesario
“CIENCIA NORMAL Y PSIQUIATRIA” EL SURGIMIENTO DE
NUEVAS TEORIAS CIENTIFICAS (THOMAS KUHN)
• En el libro la estructura de las revoluciones científicas, Thomas Kuhn explora
como se desarrollan teorías nuevas que re-emplazan a las anteriores. El cuestiona
el populismo del desarrollo progresivo y constante de las ciencias y propone que
para que se produzcan los cambios del status quo es necesario una revolución
• En las ciencias normales la teoría que prevalece o paradigma establece como
debemos utilizar los datos cientifícos, tiende a ser rígida y restrictiva con el
tiempo y a resistir cambios
• Cuando surgen anormalidades en la observación experimental que no se explican
con la teoría prevalente, la ciencia normal trata de ignorar o explicar desde el
punto de vista del paradigma prevalente. Estas anomalías conllevan a la
sustitución de un paradigma por otro
• Cuatro fases caracterizan no solo los EBM pero también los paradigmas de las
ciencias normales
1- Generalizaciones simbólicas: Nosologías (DSM-5)
2- Creencias metafísicas: trastornos mentales son
enfermedades del cerebro, teoría de monoaminas
3- Valores: restaurar salud en base a ciencia: PBE
4- Ejemplares: la psicofarmacología como ciencia
La ciencia predominante o paradigma reinante (psicoterapia, psicoanálisis,
psicofarmacología), presentan anomalías que no encajan, se acumulan y cuestionan el
status quo, crisis de confianza y reconocimiento de limitaciones, incertidumbre y
frustración en práctica medica seguido de revolución
FENOMENOLOGIA DE LA REVOLUCION
• Surge un periodo de incertidumbre, no se toman decisiones y se
repiten las mismas opiniones de como proceder
• No hay autoridad clara y las sociedades se dividen en varias
vertientes, algunas defiende el paradigm reinante pero
agonizando, mientras que otros abogan fuertemente por el
cambio
• La polarización genera la revolución ya que no existe un lenguaje
común al través del cual el debate politico pueda ocurrir entre las
ideologías; cada grupo habla su propio idioma, las opinions se
tornan circulares; cada grupo usa su paradigma argumentando
repetidamente las defensas del paradigma,
• es una lucha esteril en la que nadie escucha a nadie solo a si
mismos
• La inconmensurabilidad se apodera de la situación, la
diferencia es de valores
Los paradigmas postulados se enfrentan hasta que uno
re-emplaza al existente
Los proponentes de diferente paradigmas son incapaces
de comunicar sus puntos de vista ya que el cambio en
el significado entre el paradigma existente y los
surgientes es muy profundo
DE UN PARADIGMA A OTRO PARADIGMA: LOS PROBLEMAS
DEL CAMBIO
• Ningún paradigma podrá responder todas las preguntas que se propone
enfrentar
• La lucha entre paradigmas no es científico, es de valores
• A este nivel se debe tratar de entender las posiciones adoptadas por los
diferentes grupos que abogan por un paradigma en particular. Los
intereses definen el paradigma aceptado y estos estan basados en los
valores de ese grupo en particular
• El rechazo del paradigma reinante en favor del nuevo no se va a poder
entender en base a las estructuras lógicas o del conocimiento científico
Los conceptos científicos asociados a un paradigma en particular solo
tienen significado dentro de las practicas y usos que definen ese
paradigma
FENOMENOLOGIA DE HEIDEGGER Y MERLEAU-PONTY
• Cuestionan la posibilidad de abordar la experiencia objetivamente
como clama la ciencia, libre de la cultura, los valores y la historia
• El conocimiento científico necesita complementarse con
entendimientos que surgen de la cultura y la historia
• La ironía del reduccionismo en psicología y psiquiatría es que
esencialmente operan en direcciones opuestas: utilizan el lenguaje
de-valuado de las ciencias físicas para explicar el mundo sobrevalorado de las experiencias humanas
La descripción científica de la experiencia humana no existe fuera de esa
experiencia; es traducida por la experiencia de los observadores y por ende el
observador es lo observado, no la experiencia humana en sí que solo puede ser
captada por el observado
PUEDE UN NUEVO PARADIGMA RESOLVER LOS
PROBLEMAS DE LA PSIQUIATRIA?
Quizás no es un nuevo paradigma lo que necesitamos, sino una nueva
forma de relacionar la complejidad de las multiples manifestaciones que
desafían ser capturados por ningún modelo científico o de cualquier otro
tipo
ENFERMEDADES CRONICAS
• Surge la disyuntiva de que hacer si no se pueden sanar o
curar el desorden o enfermedad
• Surge el imperative de re-emplazar la cura por aliviar el
sufrimiento
• Introduciéndose el concepto del tratamiento del
sufrimiento
Definido como un estado de estress severo asociado con eventos que
amenazan la integridad de (mantener intacta a) la persona, que
surge ante la percepción inminente de destrucción del yo (self)
SUFRIMIENTO
• El sufrimiento por dolencias crónicas
especialmente en psiquiatría/psicología
necesariamente envuelven subjetividad y no
un fenómeno puramente neurobiológico
(objetivo), de ahí la dificultad de identificar
marcadores biológicos
•
El sufrimiento sin causa aparente, núcleo
fundamental de la psiquiatría, representan un
principio filosófico: los problemas del tratamiento
directo del sufrimiento como un fenómeno medico
(teoría del sufrimiento de Eric Cassell)
Es necesario esclarecer el diagnóstico diferencial entre el
dolor neurobiológico (patología) y las reflexiones
filosóficas sobre la naturaleza del sufrimiento antes de
asumir que los medicos puedan tratar el sufrimiento
como un objeto medico (medicalización de las crisis,
reacciones, y respuestas humanas al stress)
-Hillel D. Braude, Treatment of suffering as the end of Medicine, Philosophy, Psychiatry and
Psychology. Vol 19, Number 4, December 2012).
-Karl Jaspers críticas de la medicalizacion de la subjetividad.
• Mientras mas exploramos como medicos el dominio
de la subjetividad (inconsciente) del paciente más
poder terapeutico tendra la relacio n
• Mientras más se exponga la intimidad del paciente,
mas vulnerabilidad se genera y con ello el deber
ético de no hacer daño
• El sufrimiento puede ser visto como el estadio final
de la experiencia subjetiva del dolor
• Mientras que el dolor representa el ahora, el
sufrimiento se refiere al futuro
o
•
Las etapas descritas por Sartre 1956 y Toombs 1990,
ayudan a entender el proceso del sufrimiento psíquico:
1- La percepción pre-reflectiva sensorial o conciencia incipiente de
malestar/dolencia pero no sensación dolorosa: “No me siento bien” (síntomas
vagos)
2- Sufrimiento por dolencia, reflexión sensorial permite identificar como un
objeto psíquico específico: “Me estoy enfermando de los nervios”
3- Enfermedad o realización de una condición medica objetiva: “Estoy
nervioso”
4-El estado o concepto de enfermedad: “tengo un desorden por ansiedad,
segun el Doctor es ansiedad generalizada”
VISION TRANSDISCIPLINARIA DE LOS
DESORDENES MENTALES (Braude)
• El sufrimiento como manifestación de enfermedades o
desordenes mentales crónicos no es una disciplina medica y
el sesgo es en dos areas fundamentales:
• Por un lado confundiendo una parte del sufrimiento como la
totalidad de la enfermedad y pretendiendo que tratando
esa parte se va curar o aliviar la totalidad de la
enfermedad (Jaspers)
• La relación medico-paciente, con su visión limitada
modernamente enfocada al reduccionismo biológico, no
puede entender la complejidad del desorden mental
• Es un error de la psiquiatría asumir la
medicalización del sufrimiento, al través de su
instrumento diagnostico DSM-5, definiéndola como
una experiencia subjetiva que se puede asignar y
convertirse en un objeto de tratamiento
reduccionista sin envolver la totalidad de su
presentación
• La medicina y aun mas la psiquiatría continuamente
trata con lo que es variable y reactivo a la
experiencia personal del paciente
• Asignar un diagnóstico es negar la esencia del
padecimiento y reducir al ser humano a una
patología, aun cuando sus síntomas representan
reacciones normales, corremos el riesgo de crear
patologías inciertas y justificar un tratamiento que
carece de necesidad medica
En otras palabras necesitamos justificar hacer
daño y peor aun, producir cambios neuronales
irreversibles que pudieran cronificar y discapacitar
permanentemente al paciente y adjudicar estos
daño a una enfermedad que no existe
• Es imperativo afrontar seriamente la tendencia creciente
de etiquetar el sufrimiento humano como patología
psiquiátrica y pretender corregirla con el uso de
psicotrópicos sin criterios científicos
• El reduccionismo terapéutico que prevalence claramente
muestra consecuencias preocupantes de cronificación,
discapacidad, aumento de suicidios, y sufrimiento humano
refractario
• Solo una visión transdisciplinaria pudiera afrontar la
complejidad de este fenómeno
• El abordaje psiquiátrico en los Estados Unidos, pais
desarrollado con acceso a todos los psicotrópicos,
claramente demuestra el fracaso terapéutico y la
desesperada actitud de nuestros lideres de querer
mejorar la situación actual creando nuevos
diagnósticos, disminuyendo los criterios
diagnósticos y patologizando el sufrimiento humano
• Instamos a las naciones en desarrollo a no seguir
este paradigma errado y pragmatico ya que
conllevara a consecuencias muchos mas funestas
que las que se estan observando en los Estados
Unidos
En lugar de seguir persiguiendo nuestra sombra debemos
enfocar nuestra profesión desde el punto de vista
transdisciplinario y utilizar los estudios disponibles pero
adecuándolos a nuestra cultura y valores. La nosología no
es universal de la misma manera que las culturas no son
iguales
Surge la interrogante de que la raíz de nuestros problemas
mentales estan centrados en nuestro condicionamiento y
hábitos generados por la cultura, educación, religión,
política e historia
Podría la liberación de nuestro condicionamiento
ser el abordaje mas apropiado?
LA VERDAD METE A LA GENTE EN PROBLEMAS
LA NUEVA GENERACION DE PSIQUIATRAS DEBEN RE-ESTABLECER LA
FUNDACION DE LA PSIQUIATRIA