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HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis es un proceso que elimina los desechos y los líquidos de la sangre.
Para "limpiar" la sangre ante todo hace falta poder acceder a ella. Para ello se utilizan dos medios,
bien un acceso al sistema venoso periférico denominado fístula o bien un acceso al sistema venoso
central mediante algún tipo de cateter artificial. En ambos casos se deben construir estos accesos
pasando por una intervención quirúrgica.
La fístula arterio-venosa es uno de los sistemas de acceso a la sangre para realizar la hemodiálisis.
Lo que se hace es unir una arteria y una vena para aumentar el volumen sanguíneo de la misma,
requisito imprescindible para esta técnica.
Para un tratamiento de hemodiálisis se insertan dos agujas en una vena previamente arteriolizada
mediante una fístula, de esta manera ya tenemos el acceso venoso, y la sangre es extraida por una
bomba mecánica y a través de un sistema de tubos y de un filtro especial es limpiada para luego ser
devuelta al cuerpo.
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Durante una sesión de hemodiálisis, toda la sangre del cuerpo pasa varias veces a través del filtro o
dializador. La mayoría de las personas necesitan dializarse tres veces a la semana. La mayor parte
de los enfermos reciben tratamientos en el ciclo de lunes-miercoles-viernes o martes-jueves-sábado.
La mayoría de las sesiones de hemodiálisis duran entre 3 y 4 horas.
EL AUTOCUIDADO
El autocuidado consiste en:
Acciones que permiten mantener la vida y la salud, no nacen con el individuo, sino que deben
aprenderse. Dependen de las costumbres, las creencias y las prácticas habituales del grupo al que
pertenece el individuo. El autocuidado permite a la persona y a su familia tomar la iniciativa y
funcionar efectivamente en el desarrollo de sus propias potencialidades.
Todo usuario con insuficiencia renal crónica debe alterar su vida para sobrevivir y cuando recibe
hemodiáliisis aún con mucha más razón.
Por ello es que debe aprender y realizar algunas actividades para cuidar de sí mismo. Lo más
importante es que las efectúe con las modificaciones que le impone la enfermedad, lo que permitirá
sentirse mejor y más independiente, le producirá más seguridad al proporcionarse su propio cuidado
y en última instancia le ayudará a prevenir complicaciones.
EL SISTEMA RENAL
El Sistema Renal comprende: dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y una uretra.
Las principales funciones del riñón son:
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Limpian el cuerpo de impurezas y eliminan los componentes químicos que están de más en
la sangre y que el organismo no necesita, ésto lo hacen a través de la orina.
Eliminan el líquido extra que hay en el cuerpo.
Ayudan a mantener la presión de la sangre dentro de los límites normales.
Protegen los dientes y los huesos, evitando que pierdan minerales como calcio, que los
mantiene fuertes y duros.
Ayudan a regular la producción de los glóbulos rojos.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Se habla de Insuficiencia renal crónica cuando los riñones son incapaces de cumplir las funciones
anteriores. La mayoría de las veces se presenta lentamente, no tiene cura y llega hasta una etapa
terminal en la que el usuario necesita un tratamiento que realice algunas de esas funciones,
utilizándose para ello un riñón artificial junto con la dieta y el tratamiento médico; existe además el
trasplante renal.
Causas más frecuentes de la insuficiencia renal crónica
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Problemas congénitos del riñón y vías urinarias.
Procesos inflamatorios del riñón llamados glomerulonefritis
Daños renales debido a otras enfermedades como la diabetes, el lupus, la hipertensión.
Trastornos hereditarios.
Enfermedad renal debido a tóxicos.
Problemas obstructivos por tumores o cálculos.
Causa desconocida.
Signos y síntomas de la insuficiencia renal crónica
Los síntomas son muy variados y pocas veces claros. Algunos usuarios no muestran síntomas por
mucho tiempo. Produce lesiones graves antes de que la persona sospeche que está enferma. La
mayoría son de índole general: debilidad, irritabilidad, dolor de cabeza, orinar constantemente
durante la noche, mareos, náuseas, vómitos, picazón, el cuerpo se hincha, hay falta de aire, pérdida
del apetito, fatiga, lentitud y calambres.
Conforme avanza la enfermedad, la piel se vuelve de color terroso, seca y con tendencia a
descamarse, con manchas y moretes, aumento de la presión arterial, aliento con olor a orina,
dificultad para respirar, mucho sueño durante el día y dificultad para dormir durante la noche.
Base del tratamiento de la insuficiencia renal crónica
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica se conforma de: hemodiálisis, restricciones dietéticas
y tratamiento médico. El trasplante renal es el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.
HEMODIALISIS
La hemodiálisis es la purificación de la sangre a través de un riñón artificial, que funciona como un
filtro formado por varios miles de fibras de celofán, las que tienen pequeños orificios microscópicos,
que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y pasen a la solución
dializante, cuando la sangre del usuario pasa a través de ellos.
Para realizar hemodiálisis se necesita la máquina, la solución dializante, el filtro, un medio para
conectar el usuario a la máquina ( fístulas arterio-venosas ). El tratamiento se realiza generalmente
tres veces por semana y con una duración de tres horas, siendo valorado por el médico
previamente, el que según los siguientes criterios da la indicación del mismo:
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- cuánto líquido se ha acumulado entre cada hemodiálisis,
- cómo se siente el usuario,
- qué indican las pruebas de sangre.
La hemodiálisis no cura los riñones, de ahí la importancia de cumplir con el tratamiento estipulado.
El procedimiento no es doloroso, pero existen razones que pueden hacer sentirse mal cuando se
está conectado a la máquina, por lo que siempre debe avisar si siente: náuseas, mareos, ruido en
los oidos, debilidad, calambres musculares, dolor en el pecho, escalofríos, calor, frío, visión borrosa
o cualquier sensación extraña.
Vías de acceso para usuarios en hemodiálisis
Para poder purificar la sangre debe haber una manera de conectarle a la máquina, las vías de
acceso son el medio para lograrlo y se usan las siguientes: Fístula arterio-venosa interna, fístula
arterio-venosa externa y catéter subclavio.
Fístula arterio-venosa interna
Consiste en la unión de una arteria con una vena gruesa mediante una sencilla operación.
Como resultado de eso, las venas del brazo se hacen más gruesas debido al flujo continuo
de sangre. Puede usarse luego de un mes de estar funcionando. Cuando tiene la fístula
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instalada en el brazo, no debe usar reloj ni pulseras en el mismo, ni llevar cartera o
sombrilla ni usar mangas apretadas u otra cosa estrecha que le apriete; no debe permitir
que le tomen exámenes de laboratorio, la presión arterial o le apliquen inyecciones en dicho
brazo.
Fístula arterio-venosa externa
Consiste en la introducción de una cánula en una arteria y otra en una vena, colocada por
un cirujano, se puede usar de inmediato. Se mantienen cubiertas con gasa limpia. Los
cuidados a tener son: no tocarla, no mojarla, no permitir que la cánula se doble, no dejar
que saquen muestras de sangre de ese brazo, ni tomen la presión arterial, ni apliquen
inyecciones, ni se debe usar cosas ajustadas.
Catéter subclavio
Consiste en un catéter que coloca el médico en una vena localizada cerca del cuello a nivel
del hombro, puede usarse de inmediato. Los cuidados a tener son: no tocar,ni mojar, ni
descubrir.
COMPLICACIONES DE LA HEMODIALISIS Se dan complicaciones durante y después de la
hemodiálisis.
Complicaciones durante la hemodiálisis Existen dos tipos: Propias del usuario, propias del
equipo.
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1. Propias del usuario:
1.a. Disminución de la presión arterial.
1.b. Calambres musculares.
1.c. Dolor de cabeza.
1.d. Dolor en el pecho acompañado de sudoración y frío.
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2. Propias del equipo:
2.a. Embolia aérea, entrada de aire al usuario por ruptura o desconexión de las líneas.
2.b. Mal funcionamiento del calentador del líquido del dializador.
2.c. Ruptura del filtro.
2.d. Errores en el baño, exceso de concentrado, no se ha añadido concentrado o se añadió
menos del mismo.
Complicaciones después de la hemodiálisis
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Hipotensión arterial.
Sindrome de desequilibrio, se siente mal, con dolor de cabeza, aumento de la presión
arterial y convulsiones.
Sangrado por cualquier parte.
Calambres.
TRATAMIENTO MEDICO
Existen razones por las que el usuario debe tomar medicamentos, una de ellas es que durante la
hemodiálisis, además de impurezas se pierden sustancias que le son útiles al organismo, tales como
vitaminas y minerales. Algunos de los más usados son:
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Acido fólico: ayuda a madurar los glóbulos rojos.
Fumarato ferroso: hierro.
Hidróxido de aluminio: necesario para que no se absorba el fósforo en el intestino.
Calcio: necesario para huesos y dientes.
Sulfato sódico de poliestireno: permite la eliminación del exceso de potasio.
Calcitriol: es vitamina D, que permite usar mejor el calcio.
Metoclopramida: alivia náuseas y vómitos.
Atenolol, enalapril, nifedipina, prazosin: para bajar la presión arterial.
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ASPECTOS SOBRE NUTRICION
Generalmente la dieta se basará en disminución de sodio, potasio, proteínas y agua.
Sodio
La mayor cantidad proviene de la sal de mesa y el sodio hace que se acumule más líquidos
en los tejidos. Algunos alimentos que contienen sodio son: embutidos, alimentos
procesados, salsas, comida enlatada, consomé, carnes ahumadas.
Potasio
El comer alimentos altos en potasio puede causar irregularidades en el ritmo del corazón o
paro cardiaco. Algunos alimentos que lo contienen son: aguacate, ciruelas,
chocolates,frijoles, plátanos, cítricos, zapote, melón, jugos enlatados, levaduras, hongos,
berros, higos, espinacas, repollo.
Proteínas
Son necesarias para reparar tejidos y para formarlos. Se encuentran en alimentos de origen
animal, leche y sus derivados, carnes, pescado y huevos. Al no poder el riñón manejar
grandes cantidades de proteínas, se forma un compuesto conocido como urea, que se
acumula en la sangre y da problemas como: náuseas, vómitos, picazón, trastornos
mentales.
Agua
Si el riñón no funciona bien, no elimina el exceso de agua, el que se acumula en los tejidos,
manifestándose a través del aumento de peso, dando una serie de problemas como: falta
de aire, tos, angustia, hinchazón de pies. Las frutas contienen mucha agua, por lo que es
necesario restringir su ingreso.
Recomendaciones al usuario para su manejo en casa
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El plan alimentario debe ser bajo en sodio, potasio, proteínas y agua.
El volumen de líquido por consumir debe ser semejante al volumen de orina en el día.
Si no orina nada, debe restringir el consumo de líquido a 500 - 800 ml. por día ( 2 a 3 vasos
de líquido ).
Cuando presenta problemas digestivos como poco deseo de comer, náuseas, hipo o
vómitos debe seguir las indicaciones siguientes:
o Evite llenarse demasiado.
o Fraccione la comida a 6 veces al día,poca cantidad.
o Consuma líquidos separados de los sólidos.
Aumente las calorías.
Condimente los alimentos con especies naturales.
Alimentos permitidos
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Grasas: aceite, manteca.
Azúcares: azúcar, miel, jaleas naturales.
Harinas: arroz, pan sin sal, pastas, tortillas,maicena, yuca, papa, camote.
Verduras: vainicas, coliflor, pepino, berenjena, lechuga, ayote, chayote, zapallo, espinaca,
elote, nabos. remolachas, brócoli, mostaza, rábano, espárrago, zanahoria.
ACTIVIDAD Y REPOSO
La dependencia de la hemodiálisis no debe interferir con su modo de vida. Puede llevar a cabo
algún trabajo, que no implique mucho esfuerzo y realizar actividades recreativas y vivir una vida
familiar lo más normal posible.
Haga ejercicio físico: pues mejora la circulación y se sentirá mejor. Puede realizar pequeñas
caminatas, de manera que no se fatigue mucho.
Tome en cuenta que necesita momentos de descanso que el organismo le pide.
Efectúe visitas a familiares para distraerse un poco.
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ASPECTOS PSICOSOCIALES
Rehabilitación
Un usuario rehabilitado es la aceptación completa de todo el tratamiento con todas sus
implicaciones. El ha aprendido a vivir con su imagen corporal deficiente, con su problema
renal, con su fístula y ha aprendido a aceptar que su situación no es reversible. La
velocidad con que la rehabilitación emocional se consigue depende de la buena orientación
del tratamiento y los factores psicológicos siguientes:
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La personalidad, madurez social, inteligencia y la sensibilidad de cada usuario.
Antecedentes de su enfermedad.
La facilidad con que el usuario vuelve a su empleo o consigue otro o, en caso de una
madre, la responsabilidad que tenga con sus hijos.
La unión del usuario con su familia y las relaciones de éste con otras personas.
Las actividades del equipo médico y de enfermeras para con el usuario.
El deterioro o rehabilitación que el usuario observe de sus compañeros.
La ayuda económica con que cuente para la hemodiálisis.
Los usuarios preparados con tiempo, antes de comenzar el tratamiento, por medio de una
explicación detallada, logra una más rápida rehabilitación, al igual que las personas que mantienen
un estímulo que los haga luchar por vivir, como es el caso de una madre con niños pequeños.
La hemodiálisis necesita un riñon artificial, el
dializador, que contiene la membrana de
depuración. La depuración se hace por medio
de un cambio entre la sangre y un baño de
diálisis fabricado y controlado por un
generador. Aquella técnica necesita un acceso
vascular que facilita un caudal elevado, de
fácil acceso. La fístula arterio-venosa creada
por un cirujano a nivel del antebrazo es el
mejor sistema. Sera picada con dos agujas para
la salida y el regreso de la sangre. La sesión
tarda 4 horas por término medio. Tres sesiones
a la semana son necesarias. Las sesiones tienen
lugar en un centro especializado, en un centro
de autodiálisis, o a domicilio después de un
aprendizaje.
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Para la diálisis peritoneal se llena la cavidad
abdominal de un líquido esteril. Después de un
tiempo de cambio a través de la membrana del
peritoneo, evacuamos el líquido. Utilizamos
dos bolsos de dos litros y necesitamos
alrededor de cuatro al día, todos los días. Para
llenar la barriga, hay que colocar un catéter a
través de la pared abdominal. Se llena
manualmente por gravedad o con una máquina
automatizada. Las sesiones tienen lugar a
domicilio después del aprendizage. Cerca del
10% de los dializados son tratados con este
método menos eficiente.
Tiene Usted que llegar a la hora decidida con el personal sanitario. Viene a
buscarle en la sala de espera. El brazo de la fístula tiene que ser jabonado antes
de
la
conexión.
Se pican dos agujas en la fístula para realizar el circuito de la sangre a través del
dializador. Durante la diálisis, tiene Usted la posibilidad de leer, escuchar la radio,
mirar la televisión, llamar por teléfono, comer, dormir, recibir visita, etc...
Durante esta sesión, sera depurada la sangre y se sustituirá el peso tomado entre
dos diálisis. Al deconectar, se quitarán las dos agujas y comprimirá Usted los
puntos de punción con compresas para detener la sangre durante unos 10 minutos.
Incidentes usuales en diálisis
- Hematoma : los vasos son bastante fragiles y el hematoma en el punto de
punción no es escaso. Desaparece en algunas semanas como máximo, sin
consecuencia otra que estética.
- Fracaso de punción : puede resultar difícil puncionar las fístulas si son
demasiado finas, tortuosas o profundas. Hay que picar de nuevo en otra parte.
- Coagulación del circuito : una dosis de anti-coagulante insuficiente o un
caudal demasiado débil pueden acarrear la coagulación del circuito. Se sustituirá
el circuito. La perdida de sangre ronda los 250 ml.
- Calambres : Los calambres son bastante frecuentes en diálisis, sobretodo al
final de la sesión. Hay que señalarles al personal para remediarlas.
- Caída de tensión : a causa de la perdida de peso durante la diálisis, la tensión
(TA) baja. El objetivo es de acabar la sesión al peso seco o si está Usted más frágil
a causa de otra enfermedad, una caída de tensión puede ocurrir durante la sesión.
Se manifiesta por una indisposición, disturbios visuales, y una perdida de
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conocimiento. Tiene que señalar estos disturbios rápidamente para una
intervención de la enfermera. Una perfusión rápida vuelve a subir la TA en unos
segundos. Cerca del 5% de los dializados sufren caídas de TA.
Complicaciones graves debidas a la diálisis
- Edema agudo del pulmón : unas perdidas de peso excesivas o una
sobreestimación del peso seco pueden provocar el edema agudo del pulmón por
paso de plasma en los alveolos. Aquello provoca una asfixia progresiva. La posición
acostada resulta imposible. Es la "falta de aire". Una sustracción del peso por
diálisis es necesaria a mayor brevedad.
Contactar el Centro de Diálisis al 02 38 51 22 22 o la Clínica de la Archette al 02 38
51 61 71, que alertarán el médico nefrólogo de guardia. El le dirá lo que tiene que
hacer.
- Aumento patológico de la tasa de potasio en la sangre : el régimen restringido
en potasio, si le ha sido recetado, tiene que ser seguido. El exceso de potasio
provoca una patología. Comienza por una indisposición general, con un
entumecimiento de los pies, de las manos y de la boca. El pulso baja hacia los
50/mn. El corazón puede detenerse. Tome Usted 2 dosis de Kayexalate y alertar el
Centro a los números indicados supra por tomar a cargo rápidamente.
Otras principales complicaciones
- Anemia : frecuente y generalmente bien controlada por inyección de EPO.
- Envejecimiento cardiovascular acelerado : Un seguimiento cardiológico es
necesario. Se desaconseja fuertemente el tabaco.
- Patología de los paratiroides : responsable de disturbio del calcium y del
fósforo. Pruritos ocurren cuando el fósforo es demasiado elevado. El hueso es
fragilizado. Los vasos se calcifican.
¿Qué es la Insuficiencia Renal Crónica?
Se entiende por insuficiencia renal la pérdida de la función de los dos riñones. Habitualmente,
esta pérdida se produce a la vez en ambos y es importante destacar que un sólo riñón sin
problemas es suficiente para mantener una función completamente normal.
La insuficiencia renal puede ser aguda cuando aparece de forma brusca y normalmente tiende
a recuperarse, y crónica cuando el fallo de función de los riñones se produce de forma lenta y
progresiva, sin posibilidades de recuperación.
Opciones de Tratamiento
HEMODIÁLISIS:
La Hemodiálisis fue el primer sistema que se ideó para sustituir la función de limpieza de los
riñones, siendo hoy en día la técnica más utilizada en España.
La Hemodiálisis es el procedimiento por el que la sangre, a través de un sistema de tubos llega
a una máquina, atraviesa un filtro especial que la limpia y es devuelta al cuerpo. La sangre
entra y sale por dos agujas que se mantienen conectadas al brazo por una fístula arteriovenosa.
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De este modo, la sangre se limpia de forma intermitente, ya que este proceso se repite 3 veces
en semana durante unas cuatro horas cada vez y suele realizarse en un centro hospitalario o
en un centro especializado.
DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA:
La Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) es la modalidad más reciente de diálisis.
Se realiza en casa y consiste en la utilización de una silenciosa máquina que efectúa los
cambios de líquidos por la noche, mientras duerme.
Se acudirá al centro sanitario cada uno o dos meses para realizar los controles habituales.
Durante el día, el especialista aconsejará acerca de mantener o no el líquido en el abdomen o,
en caso de que fuera necesario, programar un intercambio diurno.
Según las necesidades de cada persona se puede programar la máquina para que realice más
o menos intercambios de líquido.
DIÁLISIS
PERITONEAL
AMBULATORIA:
CONTINUA
La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
(DPCA) es un sistema que no obliga al
paciente a acudir regularmente a un centro
sanitario, excepto para los controles que se
realizan cada uno o dos meses.
Es una técnica en la que la sangre se limpia
dentro del cuerpo, utilizando para ello la propia
membrana peritoneal a través de un catéter
peritoneal implantado previamente en el
abdomen.
La introducción de un líquido en la cavidad
peritoneal hace que la sangre se esté limpiando continuamente. Este líquido se cambia al
levantarse, al mediodía, por la tarde y antes de acostarse, en su propia casa, o en otro lugar,
ya que todo lo necesario para la Diálisis Peritoneal (bolsas de líquido) se transporta fácilmente
y sólo se precisan ciertas medidas higiénicas y de aseo personal rigurosas.
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Cada cambio de líquido ocupa unos treinta minutos aproximadamente.
TRASPLANTE:
El trasplante consiste en implantar un riñón sano en una persona cuyos riñones ya no
funcionan. Cuando es posible realizarlo, el trasplante es la solución más deseable.
Hay pacientes que por sus características médicas no deben ser sometidos a un trasplante.
Los que sí son candidatos a un trasplante deben incluirse en una lista de espera hasta
encontrar el riñón adecuado.
Hay que tener en cuenta que no todos los riñones sirven para todas las personas: el nuevo
riñón debe ser compatible con el sistema inmunitario de la persona receptora.
España es uno de los países con mayor número de trasplantes por número de habitantes, por
ejemplo en 1998 la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) coordinó 1.995 trasplantes.
Al recibir un trasplante, el enfermo debe someterse a una intervención quirúrgica y a un
tratamiento inmunosupresor a fin de evitar una reacción de rechazo hacia el riñón nuevo.
TRATAMIENTO
INTEGRAL
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
DE
LA
INSUFICIENCIA
RENAL.
10
INTRODUCCIÓN
La principal función del Sistema Renal es el metabolismo y la depuración de sustancias. A
través de las reacciones bioquímicas normales, el organismo produce unas sustancias
conocidas con el nombre de metabolitos. Los riñones contribuyen a mantener la
homeostasia, evitando que los metabolitos y los líquidos se acumulen en exceso y
asciendan a niveles peligrosos. Los riñones son los órganos encargados de filtrar y depurar
la sangre en forma continua.
Figura 1. Filtros para Hemodiálisis
Los riñones, uréteres, vejiga y uretra conforman el sistema urinario. Los riñones son un par
de órganos, cada uno con peso aproximado de 125 g, que se localizan hacia los lados de
los cuerpos de las vértebras torácicas inferiores, unos cuantos centímetros a la izquierda y
la derecha de la línea media. Están rodeados por un tejido delgado y fibroso o cápsula. Por
delante, las capas del peritoneo los separan de la cavidad abdominal y el contenido de ésta.
En sentido posterior, los protege la pared torácica inferior. El riego sanguíneo llega a cada
riñón por la arteria renal, al tiempo que el drenaje de la sangre ocurre por la vena renal. Las
dos arterias renales nacen de la aorta abdominal, al tiempo que las venas homónimas
llevan sangre a la vena cava inferior. Los riñones extraen los materiales de desecho de la
sangre en parte porque su flujo sanguíneo total es considerable, a tal grado que equivale a
25% del gasto cardíaco. La orina se forma en las unidades funcionales de los riñones, que
son las nefronas. De éstas pasa a los conductos colectores, que se unen para formar las
pelvis renales.
Cada una da origen a un uréter, que es un tubo largo cuya pared consiste ante todo en
músculo liso. Este conducto une cada riñón con la vejiga y sirve para el transporte de la
orina. Las nefropatías o trastornos renales pueden clasificarse según el segmento de la
nefrona más afectado. La glomerulonefritis y diversas variantes del síndrome nefrótico
afectan el glomérulo renal. Las vasculopatías, infecciones y toxinas tienen efectos
primordiales sobre los túbulos renales, aunque es factible que coexista cierto grado de
disfunción glomerular. La obstrucción de la salida de orina por cálculos renales
(nefrolitiasis), proteínas u otros materiales presentes en los conductos colectores o ureteres
termina por lesionar la nefrona. Cuando el grado de daño de los riñones es grave, ocurre la
insuficiencia renal y puede conducir al síndrome urémico.
GENERALIDADES
Cuando las funciones del riñón se ven afectadas, es necesario realizar tratamientos
farmacológicos y terapias como la hemodiálisis, a la cual nos vamos a referir en este
documento.
Las funciones del riñón pueden ser reemplazadas de manera artificial, por medio de la
"diálisis peritoneal" o "hemodiálisis".
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La hemodiálisis consiste en una técnica extracorpórea que requiere un sistema cerrado de
circulación provisto de un sistema de conducción para impulsar la sangre entre el cuerpo y
un filtro de diálisis (riñón artificial), allí se extraen de la sangre toxinas urémicas acumuladas
y se corrigen las alteraciones hidroelectrolíticas. (Figura 1)
La indicación principal para este tratamiento es la insuficiencia renal crónica, además la
diálisis se inicia normalmente de modo profiláctico en pacientes con daño renal agudo,
cuando el nivel de nitrógeno ureico plasmático (BUN, por su sigla en inglés), alcanza los
100 mg/dl. En la enfermedad renal crónica, la diálisis debería iniciarse de un modo electivo
cuando la aclaración de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m² .
(3,4)
1. Insuficiencia Renal
La insuficiencia renal se puede clasificar en:
Insuficiencia renal aguda:
los riñones dejan de funcionar de manera repentina, por completo o casi por completo y con el
tiempo se recupera una función cercana a la normal.
Etiología y fisiopatología
Suele producirse después de un traumatismo renal directo, por un estrés fisiológico fulminante,
como en los casos de quemadura, septicemia, por fármacos y compuestos químicos
nefrotóxicos, reacción transfusional hemolítica, shock grave y oclusión vascular renal lo cual
reduce
el
flujo
sanguíneo
hacia
los
glomérulos
o
las
nefronas.
• Pérdida súbita y casi completa de la función glomerular y/o tubular.
• La insuficiencia renal aguda puede ocasionar la muerte por acidosis, intoxicación por potasio,
edema pulmonar o infección. Puede evolucionar desde la fase anúrica u oligúrica, pasando por
la fase diurética, hasta la fase de convalecencia (que puede prolongarse durante 6 a 12
meses), hasta recuperar la función, como también puede progresar hasta una insuficiencia
renal crónica.
Insuficiencia renal crónica: hay una pérdida progresiva de la función renal, llegando a un
grado funcional tan bajo que requiere diálisis.
Etiología y fisiopatología
• La insuficiencia renal crónica puede producirse como resultado de infecciones renales
crónicas, anomalías del desarrollo, trastornos vasculares y destrucción de los túbulos
renales.
El paciente puede presentar letargo o somnolencia, cefalea, náuseas, prurito, vómitos, anemia,
descenso del pH sérico, hipertensión, aumento de la fosfatemia y disminución de la calcemia,
escarcha urémica, convulsiones, coma y muerte. El deterioro progresivo de la función renal
ocasiona uremia. El síndrome urémico ocurre cuando se elevan las concentraciones de
nitrogenados y otros productos tóxicos de la sangre.
Los pacientes que han llegado a la uremia, pueden presentar alteraciones mentales,
neuropatías, convulsiones, cefalea, temblores, disminución en la capacidad de concentración,
pérdida de reflejos, retinopatía, calcificaciones conjuntivales y corneales, arritmias, anemia,
ingurgitación yugular, piel seca, coloración amarillo bronce, purito, pérdida de peso, reducción de
12
la masa muscular, insomnio, debilidad, estreñimiento, amenorrea; entre otros signos y
síntomas.(5-7)
TRATAMIENTO
El objetivo es preservar la función del riñón y mantener la homeostasia. Tanto la hemodiálisis
como la diálisis peritoneal son eficaces en el tratamiento de la insuficiencia renal.
La hemodiálisis permite un cambio en la composición de los solutos plasmáticos y una
eliminación del exceso de agua corporal con mayor rapidez que la diálisis peritoneal. En la
hemodiálisis y diálisis peritoneal la sangre circula separada de la solución de diálisis o solución
dializante por una membrana semipermeable. En la hemodiálisis se utiliza la membrana
sintética, mientras que en la diálisis peritoneal se usa el mesotelio peritoneal. En general, el
líquido de diálisis contiene concentraciones muy bajas o nulas de las sustancias que deben ser
eliminadas, favoreciéndose así su difusión pasiva desde la sangre hasta la solución de diálisis.
El paso de agua se produce sólo por ultrafiltración, en donde el agua es empujada por una
fuerza hidrostática y osmótica a través de la membrana mientras que el de las sustancias
disueltas con ellas puede deberse a difusión como a ultrafiltración. (Figura 2)
Figura 2. Máquina de Hemodiálisis
En el proceso de la "difusión", las moléculas de metabolitos en solución se desplazan en forma
continua en todas las direcciones, cualquier tipo de metabolito intenta difundirse de forma
uniforme en la solución, trasladándose de áreas de alta concentración a áreas de baja
concentración. En el riñón humano los productos de desecho se difunden a través de las
paredes capilares. En la hemodiálisis las moléculas de desecho se difunden a través de la
membrana del dializador. Esta membrana delgada y semipermeable sólo deja pasar
determinadas moléculas en función del tamaño de las mismas. Las moléculas de desecho se
desplazan a través de la membrana por difusión
permanecen en la sangre. (Figura 3)
y pasan al dializante,
mientras que otras moléculas
Figura 3. Paciente Durante la Hemodiálisis
Existen dos formas de sustituir los iones de bicarbonato durante la diálisis: de forma
indirecta con moléculas de acetato o directamente con moléculas de HCO-³. En la diálisis estándar con
acetato, las moléculas de acetato existente en el dializante se difunden a través de la
membrana del dializador para pasar a la sangre; el organismo se encarga de metabolizar
estas moléculas de acetato convirtiéndolas en iones HCO-3. No obstante, la cantidad de bicarbonato
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generada por el metabolismo del acetato no siempre equivale a la cantidad de bicarbonato
que necesita el organismo. A consecuencia de ello podría producirse una vasodilatación,
hipotensión, hipoxemia, disminución de la función cardíaca y deterioro óseo a largo plazo.
La diálisis con bicarbonato puede evitar muchos de estos problemas, dado que la cantidad de
HCO-3 generada por el organismo va siendo reemplazada directamente; los pacientes tratados
con dializantes que contienen bicarbonato manifiestan que el tratamiento es más agradable
y generalmente lo hace sentirse mejor.(5,7-9)
La hemodiálisis se realiza a través de una máquina especial que debe permitir:
• Gran capacidad de flujo sanguíneo (hasta 600 ml/min), lo que reduce el tiempo de diálisis
•
Control
automático
de
la
ultrafiltración
• Posibilidad de diálisis con bicarbonato y sodio en concentraciones estándar y variables
• Sistema automatizado de desinfección- esterilización con cinco agentes químicos
utilizados habitualmente.
La necesidad de un acceso vascular en un paciente con insuficiencia renal puede ser
transitoria o permanente, dependiendo de la condiciones clínicas y pronóstico del paciente.
Los métodos permanentes permiten un acceso vascular durante un periodo que oscila entre
meses y años e incluyen las anastomosis entre la arteria de una extremidad y su vena
adyacente (fístula arteriovenosa). (Figura 4)
Figura 4. Fístula Arteriovenosa Canalizada
Los accesos temporales se utilizan para tratar pacientes con insuficiencia renal aguda o con
insuficiencia renal crónica sin catéter permanente, pacientes en diálisis peritoneal o con un
trasplante renal que precisen tratamiento con hemodiálisis de forma transitoria, así como
pacientes que necesiten plasmaféresis o hemoperfusión. El acceso temporal
utilizado en frecuencia para la hemodiálisis es el catéter venoso percutáneo de dos luces,
de poliuretano, de calibre 11, 5 Fr, tipo Mahurkar. Las localizaciones habituales para estos
son las venas subclavia, femoral y yugular interna, para el acceso permanente en general
se utiliza el Permacath® que es un catéter de silicona, de 14,2 Fr y 36 cm de longitud que
por sus características es de uso más prolongado. (Figura 5)
Figura 5. Catéter Central para Hemodiálisis
Las complicaciones más frecuentes durante una hemodiálisis son: la hipotensión, la
presencia de calambres, náuseas, vómito, cefalea, dolor torácico, dolor de espalda, prurito,
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fiebre y escalofríos. Pueden presentarse además reacciones anafilácticas al dializador,
ocasionando síntomas de disnea, una sensación de muerte inminente y una sensación de
calor en la fístula arteriovenosa o en todo el cuerpo, puede producirse un paro cardíaco e
incluso la muerte del paciente.Complicaciones menos frecuentes son las arritmias,
taponamiento cardíaco, hemorragia intracraneal, convulsiones, hemólisis y embolia
gaseosa, entre otras
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