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EXAMEN MÉDICO GENERAL
Al médico
- Todos los espacios aéreos del cuerpo deben igualar presiones con facilidad. Patologías de oídos o senos
paranasales pueden impedir la práctica del buceo. Así también, enfermedades obstructivas del pulmón.
- Sincope, episodios epilépticos, diabetes, impiden a la persona la práctica de buceo.
- El estado mental debe ser en rasgos generales normal.
- Antecedentes de cirugía, cardiovasculares y neurológicos indican estudio específico por especialista.
- Cualquier patología o antecedente que crea digno de estudio especializado favor resaltarla.
FICHA MÉDICA
Nombre ________________________________________ D.I._____________________ de_______________
Fecha de Nacimiento ________________________ Edad _________ Estatura_________ Sexo M____ F____
Dirección ___________________________Ciudad ___________________ Teléfono________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Traumas encéfalo craneanos
Síndrome jaquecoso
Cardiopatías
Diabetes
Perdida de la conciencia
Epilepsia
Trastornos mentales
Otros ______________________________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
Otitis
Mastoiditis
Lesiones oculares
Amigdalitis
Alergias
Sinusitis
Rinitis
Vértigo o tinitus
Conjuntivitis
Otros _______________________________________________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
Hipertensión
Enfermedad coronaria
Asma
Infecciones pulmonares
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
Enf. Acidopéptica
Enf. Hepática
Hematemesis o melenas
Otros ______________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
Hiperlipidemias
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Cuagulopatias
Hemoglobinopatias
Otros ________________________Aclaraciones__________________________________________________
GINECOBSTRETICOS
Menarquia________________________Ciclos___________________Transtornos_______________________
Dismenorrea __________________Embarazos ____________ A Término _______________Abortos________
Cesareas________________________Anticoncepción_________________Tipo_________________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
QUIRURGICOS
Organos de los sentidos
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Extremidades
Ginecobstreticas
Otros _____________________Aclaraciones_____________________________________________________
Medicamentos_____________Cigarrillo______________Alcohol______________Otros___________________
EXAMEN FISICO
Apariencia general _________________ Peso _________ Talla _______ Presión Art._________Pulso_______
Pares Craneanos__________________Sensibilidad______________________Movimientos_______________
Función cerebelosa ____________________________Reflejos osteotendinosos ________________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Agudeza visual OI _________ OD _________ Motilidad ocular____________
Visión de colores ___________________Fondo de ojo ___________Otros______________________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
Agudeza auditiva clínica ___________DER __________IZQ __________Conducto aud. externo____________
Tímpanos _________ Motilidad con la maniobra valsalva ______________ Rinoscopia anterior_____________
Tabique ___________________Senos paranasales ____________________Cavidad oral_________________
Prótesis _____________________ Otros________________________________________________________
Aclaraciones_______________________________________________________________________________
Cuello __________________Masas _________________Soplos____________ Otros____________________
Deformidades del tórax ________________Ruidos cardiacos ________________Soplos__________________
Auscultación pulmonar____________________Otros_______________________________________________
Diagnostico general_________________________________________________________________________
Remitir a especialista________________________________________________________________________
Nombre del medico_______________________________Dirección___________________________________
Teléfonos _______________________________Registro #__________________________________________
Firma____________________________________