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La reproducción natural El aparato reproductor femenino Está formado por los ovarios y un conjunto de conductos denominados trompas de Falopio, útero y vagina (Gráfico 1). En la mujer sexualmente madura, los ovarios constituyen los principales órganos reproductores y cumplen con la doble función de producir los óvulos (u ovocitos), y de secretar las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y de la regulación del ciclo femenino. En los ovarios se encuentran los folículos, que a modo de pequeñas canastitas, contienen en su interior las células germinales que son los óvulos. En una mujer sexualmente madura y no embarazada, cada mes se produce el crecimiento y la maduración de un folículo, que al romperse a nivel de la superficie del ovario, libera el óvulo en un proceso denominado ovulación. En una relación sexual se depositan millones de espermatozoides en la vagina y si la mujer se encuentra en fecha ovulatoria los espermatozoides móviles nadan y atraviesan el cuello del útero, el útero y las trompas, lugar éste donde se encuentran con el óvulo que será penetrado por un solo espermatozoide de todos los que fueron depositados en la vagina. Para que este proceso ocurra es necesaria la integridad morfológica y funcional de estas estructuras, como así también el correcto funcionamiento de las hormonas, que son sustancias que se encuentran en la sangre regulando distintas funciones. Así, el proceso de crecimiento del folículo está regulado principalmente por hormonas, lo mismo que el moco que se produce en el cuello del útero y que ayuda a los espermatozoides en su camino hacia el óvulo. Las hormonas son también las encargadas de preparar al endometrio (que es la capa interna del útero) para poder recibir al embrión. El ciclo menstrual Cada período menstrual dura aproximadamente cuatro semanas, aunque varía con cada mujer y con cada ciclo. Los primeros impulsos hormonales en cada ciclo son emitidos por la hipófisis, una glándula situada en la base del cerebro (Gráfico 2). Centros situados en las porciones inferiores del cerebro (hipotálamo) y conectados con la hipófisis, determinan el tipo de hormonas que son secretadas. Por eso, si se experimentan disgustos, ansiedad o incluso cambios menos significativos como viajes o estrés, puede retrasarse o incluso cesar el ciclo menstrual. Normalmente la hipófisis secreta unas hormonas especiales (gonadotrofinas) que son conducidas a los ovarios por la sangre. Luego de la menstruación de la mujer, los niveles de las gonadotrofinas comienzan a aumentar y los ovarios responden con el crecimiento de un folículo que va a producir estrógenos. En su interior va a ir madurando el óvulo (Gráfico 3). El primer día del ciclo se considera el primer día de la menstruación (primer día de sangrado) y aproximadamente dos semanas después el folículo está maduro. En ese momento y por acción de las gonadotrofinas, el folículo se rompe y se produce la salida del óvulo a la superficie del ovario. Allí es capturado por la trompa, donde permanece a la espera de un espermatozoide que lo fecunde. Una vez que el folículo se rompe, se transforma en una estructura conocida como cuerpo lúteo, que produce durante las dos semanas siguientes grandes cantidades de la hormona llamada progesterona. La progesterona entra en el torrente sanguíneo preparando al endometrio para recibir la posible llegada del embrión. Por lo tanto el útero se prepara todos los meses para el embarazo. Si éste no ocurre, se desprende el endometrio y ocasiona la hemorragia que conocemos como menstruación, reiniciándose el ciclo. Resumen del ciclo menstrual Día 1: primer día de sangrado. Dos primeras semanas: fase folicular. Se desarrolla el folículo. Día 14 aproximadamente: ovulación. Descarga del óvulo. Siguientes dos semanas: luego de la ovulación se produce la fase lútea, el cuerpo lúteo produce progesterona. Fecundación y embarazo Si el óvulo que se liberó es fecundado por un espermatozoide, eliminará la mitad de sus cromosomas envueltos en una estructura llamada corpúsculo polar; de esta manera quedarán en el interior del óvulo 23 cromosomas del padre (provenientes del espermatozoide) y 23 cromosomas de la madre (provenientes del óvulo), que al juntarse darán una célula con el número de 46 cromosomas característico de los humanos. Las divisiones celulares posteriores permitirán el desarrollo del embrión a medida que desciende por la trompa hasta llegar al útero, implantándose en el endometrio aproximadamente 7 días después de la fecundación (Gráfico 5). Si todo esto ocurre, el embrión comienza a secretar hormonas que colaborarán con el mantenimiento del embarazo y por lo tanto, no se produce la menstruación. El aparato reproductor masculino Los órganos reproductores masculinos son los testículos que forman los espermatozoides, la vía espermática formada por unos conductos como los epidídimos y deferentes que permitirán la salida de los espermatozoides, y las glándulas anexas próstata y vesículas seminales que aportan la parte líquida del semen. De esta manera, los espermatozoides se forman en los testículos, dentro de unos conductos llamados tubos seminíferos bajo el control hormonal de las gonadotrofinas producidas por la hipófisis (las mismas de la mujer). A diferencia de la mujer en donde la producción del óvulo es cíclica (cada 28 días aproximadamente), en el hombre la formación de los espermatozoides es continua, es decir que en todo momento hay células que se diferencian para formar espermatozoides. Todo el proceso de elaboración de los espermatozoides dura aproximadamente 74 días. Luego los espermatozoides salen del testículo para almacenarse en el epidídimo hasta el momento de la eyaculación, momento en que son liberados a través de los conductos deferentes. A medida que avanzan, se unen con secreciones de la próstata y las vesículas seminales, para formar el semen que finalmente sale eyaculado por el conducto de la uretra, localizado en el pene. Conceptos generales sobre esterilidad Una pareja puede tener alteraciones de su fertilidad cuando, después de mantener relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos durante un año, no es capaz de lograr el embarazo. El motivo por el cual se establece un período de tiempo es que la fertilidad en el ser humano es aproximadamente de un 20 a 30% por mes, lo que implica que el 80 a 85% de las parejas lo logra dentro de los primeros 12 ciclos. De esto surge que entre el 10 y el 15% de las parejas en edad reproductiva presenta dificultades para tener descendencia, y un porcentaje aún no conocido pero posiblemente mayor, tiene menos hijos que los deseados. Causas de alteración de la fertilidad Un tercio de las alteraciones son de causa femenina, el otro tercio de causa masculina y el tercio restante de causas combinadas y de lo que se denomina esterilidad sin causa aparente (ESCA). Sin embargo, es fundamental tener en claro que la dificultad para gestar es un problema de pareja. Esto surge de considerar que cada individuo posee un potencial o capacidad de fertilidad dado por la suma de varios factores, por lo cual la posibilidad de fecundar de una pareja resulta de la suma del potencial fértil de cada componente de la misma; esto permite que, en una pareja en la que el hombre por una leve alteración en la producción espermática no puede fecundar, sí lo haga con una mujer de alto potencial fértil. Muchas veces las alteraciones que se detectan no son causas de imposibilidad de embarazo, sino sólo de una menor posibilidad de lograrlo, describiéndose también este retraso o dificultad para embarazar como infertilidad. Causas de infertilidad/ esterilidad femenina Factor cervical El cuello del útero es el canal de comunicación entre la vagina (lugar donde se depositan los espermatozoides tras la eyaculación) y el útero con las trompas de Falopio, donde se encuentra el óvulo después de la ovulación y la postura ovular. Se habla de infertilidad por factor cervical cuando existen alteraciones anatómicas y/o funcionales del cuello del útero que interfieren con la correcta migración espermática en su intento por acercarse al óvulo. Dentro de las alteraciones anatómicas se pueden observar procesos obstructivos como pólipos, quistes, etc., o bien traumatismos ocasionales o quirúrgicos que produzcan desgarros, fístulas o incontinencia de sus orificios interno y externo con la consiguiente alteración funcional del mismo. Factor uterino El útero desempeña un papel esencial en el proceso reproductivo, participando en el transporte espermático, la implantación, el desarrollo del feto y el parto. Las causas de alteración del útero se pueden dividir en uterinas propiamente dichas y endometriales. Dentro de las primeras encontramos las malformaciones uterinas, que son las alteraciones en su desarrollo (ej.: útero tabicado, útero hipoplásico o infantil, etc.), los miomas, que son tumores benignos del útero, y las sinequias o adherencias uterinas por las cuales se adhieren las paredes del útero alterando su cavidad. Las causas de origen endometrial incluyen: las infecciones que producen la “endometritis” y que pueden ser originadas por diferentes tipos de gérmenes como Chlamydia, Mycoplasma o gérmenes comunes como el estreptococo o el gonococo y los pólipos, cuya presencia obstaculiza y/o impide la correcta implantación embrionaria. Factor tuboperitoneal Está determinado por las alteraciones a nivel de las trompas y del espacio tubo-ovárico, que dificultan la captación ovular y por lo tanto el encuentro de las gametas. En este factor la causa más importante de alteración es la infecciosa, produciendo diferentes tipos de salpingitis o inflamación de las trompas, con la consecuencia esperada que es la oclusión total o parcial de las mismas. Las infecciones también producen adherencias perituboováricas alterando la motilidad de las trompas y la captación ovocitaria. Dentro de las causas no infecciosas, la más importante es la endometrosis que se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta a mujeres en su etapa reproductiva limitando su fertilidad. Su persistencia y crecimiento se ven favorecidos por la secreción cíclica de las hormonas sexuales. Es capaz de producir procesos inflamatorios muy extensos y de difícil resolución. Factor endocrino ovárico Cualquier alteración en las diferentes etapas del ciclo ovárico normal trae aparejado un ciclo anovulatorio, asociado a una amplia gama de alteraciones menstruales. En todas las mujeres se pueden diagnosticar ciclos anovulatorios circunstanciales, lo cual debe diferenciarse de la anovulación crónica que es la causante de la esterilidad. Existen diferentes tipos de anovulación. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las clasifica en grupos. El grupo I presenta una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por lo que esta glándula produce poca cantidad de gonadotrofinas (FSH y LH) y el ovario no se estimula. Este cuadro se denomina hipogonadismo hipogonadotrófico. El grupo II presenta una alteración de la secreción hipotálamo-hipofisaria con niveles de gonadotrofinas normales pero con alteración de la relación que existe entre las cantidades de LH y de FSH. Dentro de este grupo encontramos a las pacientes con Poliquistosis ovárica, que se caracterizan por ovarios aumentados de tamaño, con micropolifolículos de entre 8 y 10 mm en su diámetro mayor y manifestaciones clínicas de aumento de andrógenos (hormonas masculinas) como el hirsutismo (aumento del vello) y acné. Causas de infertilidad/ esterilidad masculina Las causas que pueden afectar la fertilidad en el varón se clasifican en tres grupos, según el sitio de la afección: Factor pretesticular Comprende alteraciones de las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son afectaciones poco frecuentes. Factor testicular Son todos aquellos factores que pueden afectar directamente el testículo. Pueden ser genéticos (ej.: síndrome de Klinefelter, cuadro caracterizado por un cromosoma de más), congénitos o sea que se presentan desde el nacimiento (ej.: Criptorquidia o mal descenso testicular) o adquiridos (ej.: varicocele). Factor postesticular Son factores que afectan los espermatozoides una vez que salieron del testículo, como las obstrucciones de la vía espermática, infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales. Esterilidad sin causa aparente (ESCA) Constituye el 15% de las causas de esterilidad. Es uno de los problemas más controvertidos y angustiantes que pueden surgir durante el estudio de la pareja infértil. Se diagnostica ante la comprobación de la normalidad de todos los diferentes factores, sin la consecuente obtención del embarazo. Esto pone en evidencia la existencia de una patología no demostrable mediante los métodos actuales de evaluación constituyendo una entidad cuyo diagnóstico se realiza por exclusión. Metodología diagnóstica Se deben evaluar todos los factores que están relacionados con la fertilidad, teniendo en cuenta que es fundamental el estudio rápido y simultáneo de ambos miembros de la pareja, tratando de llegar al diagnóstico en un lapso no mayor de dos ciclos. También es importante destacar que la edad de la mujer condiciona en forma fundamental su capacidad reproductiva, por lo que este factor será determinante en la celeridad del diagnóstico y el inicio de los tratamientos. El diagnóstico se basa en el estudio de cuatro puntos fundamentales: La ovulación La integridad anatómica y funcional del útero y las trompas de Falopio. La correcta interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino. La producción espermática. Estudios de la ovulación La mayoría de los ginecólogos usan la temperatura basal como el método más simple y rápido para averiguar con exactitud si la ovulación se produce con normalidad. Esta técnica tiene la ventaja adicional de ser barata y fácil de usar. Para que se convierta en una ayuda diagnóstica debe llevarse el registro de la temperatura basal diaria (Gráfico 7). Debe tomarse la temperatura rectal a la mañana antes de levantarse y con un mínimo de 6 horas de reposo previo. Durante un ciclo ovulatorio normal, se produce una pequeña caída de la temperatura seguida de un aumento sostenido de la misma que dura entre 12 y 14 días, para caer de nuevo con el comienzo del siguiente período. La pequeña caída de la temperatura y su ascenso subsiguiente representa la ovulación. Tal vez la forma más cómoda y rápida para diagnosticar la ovulación sea el dosaje plasmático de progesterona los días 22 ó 23 del ciclo. La biopsia de endometrio es realizada el día 21 ó 22 del ciclo efectuando una toma lineal del endometrio para evaluar los cambios que se producen por acción de la progesterona que produce el ovario, si es que hubo ovulación. También existen otras disfunciones ovulatorias que son importantes de diagnosticar como la falla ovárica oculta, que se diagnostica por la presencia de niveles de FSH plasmática anormalmente elevados el día 3 del ciclo y estradiol normal o bajo, o bien FSH normal con estradiol elevado que enmascara la FSH alta. Estudios de las trompas y el útero Existen exámenes complementarios que permiten conocer la normalidad anatómica del tracto genital femenino y/o sus posibles alteraciones. Estos son la ecografía transvaginal, la histerosalpingografía y la histeroscopía, complementados por la laparoscopia que permite mediante la introducción de una óptica la visualización directa de la pelvis y su contenido. La ecografía transvaginal es de elección para el diagnóstico de los miomas pudiendo determinar con precisión su localización, su tamaño y la relación con los vasos uterinos mediante la utilización del Doppler color. La histerosalpingografía es una radiografía del útero y las trompas con una sustancia de contraste que se inyecta desde el cuello del útero (Gráfico 8). Brinda información sobre la permeabilidad tubaria y junto con la laparoscopia permite certificar malformaciones uterinas. La histeroscopía permite la visualización directa de la cavidad uterina por vía vaginal a través del cuello uterino usando una lente con luz, y es útil en el diagnóstico y posterior extracción de pólipos endocavitarios y sinequias uterinas. La laparoscopia permite la inspección de la cavidad abdominal y de la pelvis por medio de una lente que se coloca por el ombligo. Permite evaluar los órganos genitales internos y determinar la presencia de adherencias y fundamentalmente la existencia o no de endometrosis. Interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino Esto se evalúa por medio de la prueba postcoital o Test de Sims-Huhner que permite diagnosticar la capacidad de los espermatozoides para llegar al canal cervical y sobrevivir en el moco. Para ello se obtiene en el momento ovulatorio y luego de 5 a 15 horas de una relación sexual, una muestra del moco cervical que se analiza para determinar sus características físicas (consistencia, elasticidad, etc.) y la presencia de espermatozoides. Una prueba normal es aquella en la que un buen moco cervical preovulatorio permite ver abundantes espermatozoides móviles y rápidos en la muestra microscópica. Si el estudio fue realizado en la forma y el momento adecuado, es decir en la fase preovulatoria, un resultado alterado debe orientar a pensar en alguna infección a nivel del moco -ya sea Chlamydia y/o Mycoplasma-, un factor inmunológico -presencia de anticuerpos antiespermáticos en uno o ambos miembros de la pareja-, una alteración a nivel de los parámetros seminales o bien un déficit en la producción del moco. Producción espermática El espermograma es el mejor estudio para evaluar la producción espermática. El hombre debe obtener una muestra por masturbación luego de 2 a 5 días de abstinencia sexual. En un espermograma se evalúa principalmente el volumen eyaculatorio, el número de espermatozoides, su movilidad y su morfología. Se considera un espermograma normal cuando hay una producción mayor a 20 millones de espermatozoides por ml. con una movilidad mayor al 50% y más del 30% de los espermatozoides son normales (Gráfico 9). Cabe destacar que un varón normal puede tener grandes fluctuaciones en su producción espermática, por lo que no debe hacerse un diagnóstico definitivo con un solo espermograma que no alcance las cifras normales. Además, la concentración y la movilidad espermática pueden reflejar cambios de salud en el hombre que daten de hasta tres meses antes de obtener la muestra, ya que éste es el tiempo que necesitan los espermatozoides para formarse. Las alteraciones en el espermograma orientarán al estudio de los distintos factores (pretesticular, testicular, postesticular) por medio de distintos exámenes como son los dosajes hormonales, cultivos, ecodoppler, exámenes genéticos, etc. Abordaje terapéutico. Los tratamientos en esterilidad, tanto para el hombre como para la mujer, pueden ser medicamentosos, quirúrgicos y de reproducción asistida. Tratamientos medicamentosos Son aquellos tratamientos con medicamentos (antibióticos, corticoides, hormonas, etc.) que sirven para corregir factores que puedan afectar la fertilidad. El tratamiento medicamentoso más frecuentemente utilizado es la estimulación de la ovulación. Generalmente es el tratamiento indicado para parejas jóvenes con pocos años de duración de la infertilidad y cuando los estudios no demuestran nada anormal, o cuando se encuentran disfunciones ovulatorias. Existen fármacos, como el Clomifeno y las gonadotrofinas, que estimulan la ovulación. Actualmente, con el avance en las técnicas de ingeniería genética, se producen gonadotrofinas con un alto grado de pureza que permite una mayor seguridad y eficacia. Asimismo, estos medicamentos se administran por inyección subcutánea, lo que significa un mayor confort para la paciente. La estimulación con estas medicaciones debe controlarse para saber cuándo el número y el tamaño folicular son adecuados y, tras provocar la ruptura de los mismos con otra medicación (HCG), se indica a la paciente que debe tener relaciones sexuales. En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folículos y aparezcan síntomas que constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan más de dos o tres folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento. Tratamientos quirúrgicos Suelen efectuarse en algunos casos de obstrucciones tanto de los conductos masculinos como de los conductos femeninos, con el objetivo de recuperar la fertilidad natural, así como también cirugías que permiten extraer los miomas, liberar las adherencias, etc. Técnicas de reproducción asistida Son todos aquellos procedimientos por los cuales el médico aproxima las gametas masculinas y femeninas (espermatozoides y óvulos) con el objetivo de incrementar las posibilidades de embarazo. Como se verá más adelante, se incluyen aquí la inseminación y las técnicas de fertilización in vitro. Cuadros comunes en infertilidad Endometrosis La endometrosis es una enfermedad que con mucha frecuencia se asocia a la infertilidad femenina. Consiste en el hallazgo de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Los lugares de aparición más frecuentes son los ovarios y los ligamentos que fijan el útero a la pelvis. Este endometrio fuera de su lugar habitual “menstrúa” todos los ciclos. Como no tiene posibilidad de evacuarse de manera natural se acumula y adquiere forma quística, sobre todo cuando se localiza en los ovarios. Se desconoce la causa de esta afección, proponiéndose que se debe a menstruación retrógrada, que hace que salga tejido endometrial por las trompas hacia la cavidad pelviana, asociada con alteraciones del sistema inmunitario (que normalmente se encargaría de limpiar estos restos anómalos) junto a una predisposición genética (ya que es más frecuente encontrarla cuando hay familiares con esta afección). Los síntomas característicos suelen ser el dolor menstrual intenso y los dolores durante las relaciones sexuales, aunque muchas veces la única manifestación es el trastorno de la fertilidad. La endometrosis puede irritar los tejidos que la rodean y producir adherencias que pueden alterar el funcionamiento normal de las trompas ocasionando infertilidad. También se ha observado en la endometrosis una menor calidad de los óvulos que podría ser también causa de infertilidad. En otras situaciones, especialmente en estados mínimos de la enfermedad, no se conoce su verdadero rol en la alteración de la fertilidad. Si bien el diagnóstico puede inferirse por medio de algunos síntomas, el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia. El tratamiento médico consiste en la supresión hormonal de los ciclos, ya que la endometrosis es una enfermedad dependiente de las hormonas. Si se suprime temporariamente el estímulo hormonal, las lesiones endometriósicas retroceden y los síntomas desaparecen. Las drogas utilizadas como el danazol, la gestrinona o los análogos de la GnRH, inhiben los ciclos menstruales. En algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico, generalmente por vía laparoscópica, que suele combinarse con el tratamiento médico. Otra resolución posible del trastorno de fertilidad son las técnicas de reproducción asistida. Anovulación Este cuadro consiste en la falta de ovulación en forma crónica. Es común la presencia del mismo en mujeres normales de ciclos esporádicos, en los cuales no hay ovulación. Sin embargo, la presencia de este cuadro en forma persistente a lo largo del tiempo se considera una de las causas importantes de la infertilidad femenina. La falta de ovulación puede deberse a distintas causas. Una posibilidad es el cuadro denominado hipogonadismo hipogonadotrófico en el que las mujeres tienen bajos niveles de las hormonas gonadotrofinas que son las que estimulan al ovario para que se formen los óvulos. Este cuadro puede ser congénito y se trata de mujeres en las cuales no existió un desarrollo puberal, o puede deberse a lesiones de la hipófisis (por cirugías, rayos, etc). Otra causa de anovulación es el cuadro denominado poliquistosis ovárica, que se caracteriza por el exceso en la producción de una hormona de la hipófisis (la LH) por lo cual se altera el ciclo ovulatorio. Este cuadro suele asociarse con obesidad y con un exceso de hormonas masculinas que pueden producir un aumento del vello. Existen cuadros de anovulación por fallas del ovario debido a lesiones de éste por traumatismos, cirugías o quimioterapia, o por la denominada falla ovárica precoz por la cual la mujer entra en menopausia tempranamente. Por último, pueden existir alteraciones de la ovulación por problemas de otras hormonas como es el aumento de la prolactina o alteraciones de la tiroides. En general los cuadros de anovulación suelen presentarse con alteraciones del ciclo menstrual. El diagnóstico de este cuadro se efectúa por la confirmación de la falta de ovulación en forma reiterada luego de efectuar ecografías y dosajes hormonales. Los cuadros de anovulación por defecto del ovario no suelen ser posibles de resolver debido a que existe un compromiso del órgano productor. Estas pacientes suelen efectuar reproducción asistida con donación de ovocitos. En mujeres con alteraciones de otras hormonas como la prolactina o las de la tiroides, se debe corregir este problema de base, con lo que se recupera la ovulación y la posibilidad de gestación por vía natural. Las otras causas de anovulación suelen responder muy bien a las medicaciones inductoras de la ovulación, como son el Clomifeno que se administra por vía oral, o las gonadotrofinas, que se administran en forma inyectable por vía subcutánea o intramuscular. Para confirmar la presencia de ovulación, el médico efectuará un monitoreo ecográfico y hormonal. Obstrucción de las trompas de Falopio El logro de un embarazo por vía natural requiere de la presencia de por lo menos una trompa permeable. Además de esta permeabilidad para permitir el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo, se requieren trompas funcionalmente normales que generen un medio ambiente adecuado para la fertilización y que permitan, por sus movimientos, que el óvulo fecundado llegue a la cavidad uterina. Las trompas pueden alterarse por infecciones (Gonorrea, Chlamydia, Mycoplasma) que comprometan el funcionamiento de las mismas o que por cicatrización lleven a una obstrucción. Otra posibilidad es que cirugías de la región pelviana y abdominal (ej.: apendicitis) puedan producir adherencias de los tejidos llevando al bloqueo de las trompas. Algunas mujeres se ligan las trompas como método anticonceptivo. La endometrosis en estados avanzados puede comprometer la permeabilidad de las trompas. El diagnóstico del estado de las trompas puede realizarse a través de distintos estudios. El estudio inicial suele ser la histerosalpingografía, que al contrastar y hacer radiografías permite evaluar al útero y las trompas. Actualmente se están desarrollando estudios similares por vía ecográfica (histerosonografía). La laparoscopia complementa la información obtenida por los estudios previos. La esterilidad causada por el bloqueo o daño de las trompas suele ser tratada con cirugía o con técnicas de reproducción asistida. La cirugía intenta permeabilizar las trompas. Puede realizarse por vía laparoscópica o a cielo abierto con técnicas microquirúrgicas. La posibilidad de efectuarla y por qué vía la determina el médico sobre la base de los estudios previamente efectuados. Si bien la cirugía tubaria puede ser exitosa en lograr la permeabilidad de las trompas, es posible que no sean totalmente funcionales si existió previamente una infección que haya comprometido el resto del interior de la trompa. La fertilización in vitro es una técnica pensada para las pacientes con obstrucción de las trompas, ya que permite realizar fuera del cuerpo el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo que no se puede efectuar en estas pacientes. Generalmente se la suele indicar en los casos en los que el médico piensa que la cirugía tendrá pocas posibilidades de éxito. Varicocele Constituye una de las causas más comunes de alteración de la fertilidad masculina. Se considera que aproximadamente en un 35 a 40% de los hombres que consultan por trastorno de su fertilidad se diagnostica varicocele. El varicocele es la dilatación de las venas que drenan al testículo, por lo tanto los pacientes con varicocele presentan una retención de sangre a nivel testicular. Si bien no se conoce con exactitud cómo esto puede afectar, se supone que aumenta la temperatura a nivel testicular e incrementa la presencia de sustancias tóxicas disminuyendo la funcionalidad del órgano. El varicocele suele ir produciendo un deterioro progresivo en la función testicular, por lo que es frecuente ver en hombres con varicocele una disminución en los valores del espermograma con el correr del tiempo. La causa del varicocele suele ser una predisposición a una debilidad en las paredes venosas, por lo que es común ver en el mismo hombre con varicocele o en sus familiares, otros problemas venosos como várices en las piernas o hemorroides. El médico suele hacer el diagnóstico de varicocele al efectuar el examen físico del paciente. Sin embargo, a veces es necesario utilizar algún método diagnóstico complementario para confirmar su presencia, como el estudio ecodoppler testicular. El tratamiento del varicocele es quirúrgico, pudiendo utilizarse distintas técnicas (convencional, microquirúrgica, laparoscópica). Sin lugar a dudas, la indicación de la necesidad de la corrección quirúrgica será dada por el médico luego de realizar los estudios correspondientes a ambos miembros de la pareja, por medio de los cuales determinará si la corrección es una alternativa adecuada. La corrección del varicocele permite la mejoría en los valores espermáticos en el 60 a 70% de los hombres que se operan, y un 40 a 50% de ellos logra el embarazo natural en el correr del año postquirúrgico. Azoospermia La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Esto puede ser por obstrucción de la vía espermática (lo que imposibilita la salida de los espermatozoides), o porque el testículo no fabrica espermatozoides. El primer cuadro, denominado azoospermia obstructiva puede ser de origen congénito (por ejemplo la Agenesia de los conductos deferentes) o adquirida por infecciones, traumatismo o ligaduras voluntarias (la vasectomía es un método anticonceptivo muy utilizado en algunos países). (Gráfico 12.) La azoospermia no obstructiva (aquella en la cual la falla es testicular) puede tener causas genéticas, que consisten en la alteración de la información genética que una persona trae desde el nacimiento. Actualmente se conocen varios genes cuya alteración puede originar una azoospermia. La azoospermia no obstructiva puede originarse también por causas adquiridas durante la vida, como ser las paperas que comprometieron los testículos, la exposición a altas temperaturas, radiaciones o medicamentos. Ante un cuadro de azoospermia el médico primeramente buscará diagnosticar si es de tipo obstructiva o no obstructiva. Para ello se basará en una serie de estudios como el espermograma, el examen físico, el análisis hormonal y los estudios genéticos. En algunos casos puede plantearse la necesidad de hacer una pequeña biopsia testicular para poder diferenciar el cuadro. Las azoospermias obstructivas en algunos casos pueden intentar resolverse por microcirugía para hacer permeables esos finos conductos. En los casos en que esto no es posible, se procede a efectuar una recuperación de los espermatozoides que fabrica el testículo pero que no pueden salir para ser utilizados en un procedimiento de reproducción asistida. Hoy se conoce que en los casos de azoospermias no obstructivas, el 50 a 60% de los hombres que la padecen pueden tener fabricación de un número muy bajo de espermatozoides, pero que no llegan a aparecer en el eyaculado por ser muy escasos. Sin embargo, es posible recuperar estos espermatozoides por un procedimiento similar a una biopsia testicular y, una vez aislados, utilizarlos para una técnica de ICSI. El desarrollo del diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes ha posibilitado que la mayoría de los hombres sin espermatozoides en el eyaculado puedan tener hoy una posibilidad de reproducción. En aquellos casos en que esto no sea posible, la pareja podrá optar por utilizar semen de banco o por la adopción. Alteraciones inmunológicas En algunas pocas parejas existe una incompatibilidad entre los espermatozoides y el aparato genital femenino, que generalmente se debe a la presencia de anticuerpos fabricados por la mujer contra los espermatozoides del varón. Los anticuerpos son sustancias que normalmente fabrica el organismo para defenderse de sustancias extrañas. Si bien el espermatozoide es una célula extraña para el organismo femenino ya que presenta distinta constitución genética, normalmente la mujer no desarrolla estos anticuerpos. La presencia de anticuerpos antiespermáticos se puede sospechar a partir de la obtención de una prueba postcoital en la que se detecte la existencia de espermatozoides en el cuello uterino pero mayormente inmóviles o con un movimiento muy típico denominado “shaking”, en el cual los espermatozoides parecen estar sostenidos de sus colas sin poder desplazarse pero moviendo fuertemente sus cabezas. Esta sospecha puede ser confirmada por estudios específicos que detectan la presencia de anticuerpos antiespermáticos en el moco cervical. Si bien se puede intentar disminuir los niveles de anticuerpos con medicación como los corticoides, se ha visto que esto es poco efectivo y con altos riesgos, por lo que en estos momentos el tratamiento de elección son las técnicas de reproducción asistida, especialmente el ICSI, que permite evitar la interferencia que pueden causar los anticuerpos pegados a la superficie del espermatozoide en el proceso de fertilización. Esterilidad sin causa aparente (ESCA) Este es un cuadro al que se llega luego de efectuar todos los estudios en la pareja que consulta por un trastorno de fertilidad y no se encuentra ninguna alteración. No es que no exista causa, sino que los métodos actuales no llegan a diagnosticar la alteración. Actualmente se supone que en muchos casos se puede deber a alteraciones en las funciones de las gametas (espermatozoides u óvulos) que no pueden diagnosticarse. Así es que existen parejas que tienen todos sus estudios normales y al realizar una fertilización in vitro se encuentra que los espermatozoides no fertilizan o que los ovocitos son de mala calidad. Hasta la aparición de las técnicas in vitro, estas parejas eran caracterizadas como sin causa aparente. Por esta razón se dice que la fertilización in vitro además de ser un tratamiento permite el diagnóstico del funcionamiento espermático y ovocitario. Sin lugar a dudas, el diagnóstico de esterilidad sin causa aparente es una gran frustración para la pareja y el profesional. Se calcula que el 10 al 15% de las parejas que consultan presentan este diagnóstico. Algunos médicos pueden aconsejarles a parejas jóvenes “no hacer nada” y esperar el embarazo, ya que se sabe que un porcentaje de estas parejas se embarazará naturalmente sin ningún tratamiento. Habitualmente, a las parejas con esterilidad sin causa aparente, el médico suele indicarles alguna técnica de reproducción asistida con el fin de favorecer el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Inicialmente se pueden indicar ciclos de estimulación ovárica asociada o no, inseminación y si esto no funciona, se indica una fertilización in vitro que, como dijimos, puede ser diagnóstica y terapeútica. Aspectos psicológicos de la infertilidad El factor psicológico se encuentra siempre presente en mayor o menor grado en todas las parejas que consultan por infertilidad. Sin embargo, resulta muy difícil decir en qué grado está influyendo en forma negativa en un caso particular. Así, también resulta difícil distinguir si el factor psicológico es causa o efecto del problema. Es conocido que existen factores psicológicos que pueden alterar la regulación hormonal y como consecuencia, producir trastornos del ciclo menstrual. Asimismo, muchas veces los estudios y tratamientos ocasionan trastornos en la esfera sexual, ya que la relación se transforma en una obligación para cumplir el objetivo deseado. Las parejas pueden reaccionar de distinta manera ante el diagnóstico de esterilidad. Inicialmente, es frecuente que se sientan sorprendidos de que a otras parejas les sea fácil tener un hijo, cuando ellos lo han estado intentado durante un período de tiempo más extenso. Otras reacciones posibles son el enojo, el aislamiento de familiares y amigos, los conflictos de pareja, el sentimiento de culpa, la depresión, etc. Por esta razón, todo lo que se pueda hacer para mejorar el aspecto psicológico va a redundar en beneficio de la pareja, independientemente del resultado final. Muchas parejas logran llevar mejor la situación a través del acompañamiento con algún profesional especializado o de la participación en grupos de apoyo. Abortos recurrentes Los abortos espontáneos durante el primer trimestre del embarazo no son infrecuentes. Se calcula que aproximadamente se pierde el 15% de los embarazos clínicos (aquellos que fueron diagnosticados por ecografía). La mayoría de las parejas que han perdido un embarazo logran luego un nuevo embarazo y nacimiento sin mayores dificultades. Sin embargo, un porcentaje de parejas tienen abortos en forma repetida. Las causas de estas pérdidas pueden ser varias. La más común es la mala constitución de los cromosomas del embrión. Esto se puede deber a que alguno de los padres presenta una alteración genética que origina gametas (espermatozoides u óvulos) anómalas y como consecuencia, el embrión no puede desarrollarse normalmente. Pueden existir anomalías en la cavidad uterina (defectos anatómicos, fibromas, adherencias, etc.) que dificulten el crecimiento embrionario. Algunas mujeres pueden tener incompetencia en su cuello uterino, lo que favorece las pérdidas embrionarias. Las infecciones crónicas pueden generar un ambiente uterino desfavorable para el crecimiento del embrión. En otras situaciones, la mujer presenta un nivel de hormonas menor al necesario para mantener el embarazo. Actualmente se conoce que pueden existir factores inmunológicos por los que la mujer puede rechazar los embriones. Todos estos factores son necesarios de estudiar en aquellas parejas que perdieron más de 2 ó 3 embarazos. También pueden ser causas de que algunas parejas no se embaracen en repetidos ciclos de fertilización in vitro, a pesar de haber formado buenos embriones. Reproducción asistida Estas técnicas suelen utilizarse cuando los tratamientos médicos o quirúrgicos no son exitosos o no están indicados. Se denomina técnicas de reproducción asistida (TRA) a todas aquellas técnicas mediante las cuales se trata de aproximar en forma artificial a las gametas femenina (óvulos) y masculina (espermatozoides) con el objeto de favorecer el embarazo. Las primeras técnicas de reproducción asistida fueron desarrolladas para el tratamiento de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja movilidad de los espermatozoides, asistiendo al depósito de los mismos en la vagina. Estas técnicas de inseminación vaginal fueron luego relegadas por las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar más los espermatozoides al óvulo. Sin embargo, comúnmente se asocia la reproducción asistida con las técnicas de fertilización in vitro. En estos procedimientos, el proceso de fertilización se lleva a cabo fuera del cuerpo (“in vitro”, en el vidrio). Desde que se registró el primer éxito de la fertilización in vitro en 1978, se han desarrollado muchas técnicas y el índice de éxitos se ha incrementado notablemente. Actualmente muchos miles de niños han nacido en el mundo por estas técnicas y las expectativas de una pareja que consulta por fertilidad han mejorado notablemente en los últimos años con la implementación de estos procedimientos. Las mismas se pueden clasificar en: De baja complejidad Inseminación intrauterina o artificial Es una técnica sumamente sencilla que se define como el depósito de espermatozoides en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminación intrauterina o artificial constituye la primera propuesta terapéutica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan: - Integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio. - Buena concentración de espermatozoides mótiles. Indicaciones para su utilización: Alteraciones leves del espermograma. Dificultades coitales. Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil). Endometrosis leve. Factor inmunológico con bajo título de anticuerpos. Alteraciones ovulatorias. Esterilidad sin causa aparente. Pasos de la inseminación intrauterina: Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico. Aplicación de la HCG. Recolección y preparación del semen. Inseminación Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico Numerosos estudios han llegado a la conclusión de que se obtienen mejores resultados cuando la inseminación artificial va acompañada de estimulación hormonal de la ovulación para lograr un desarrollo de varios folículos. Se utilizan esquemas de estimulación moderados con el objetivo de evitar el desarrollo de más folículos de los deseados y así disminuir los riesgos de embarazo múltiple. Para estimular la ovulación se utiliza medicación a bajas dosis desde el día 3 ó 4 del ciclo y se efectúan controles ecográficos periódicos que tienen la doble finalidad de programar el momento de la inseminación y a su vez permitir conocer el número de folículos que presenta la mujer. Si se presentan más de 3 ó 4 folículos, generalmente se cancela el ciclo a fin de evitar los embarazos múltiples y un cuadro denominado hiperestimulación ovárica. Aplicación de la HCG Cuando se observa que los folículos alcanzaron determinado tamaño, se aplica una inyección (HCG) que permite la maduración final y la ovulación. Por lo tanto, unas horas después de esta aplicación (más de 24 hs) se efectúa la inseminación. Recolección y preparación del semen El esposo debe entregar una muestra de semen y el mismo se procesa para separar los espermatozoides de buena calidad por técnicas denominadas swim up, gradientes de Percoll, etc. Inseminación Estos espermatozoides se colocan por medio de una delgada cánula en la cavidad uterina. Este es un procedimiento indoloro que dura unos pocos minutos y la paciente retoma inmediatamente su vida normal. Es un procedimiento ambulatorio, que se puede comparar a la toma de un Papanicolaou. Unos catorce días después de la inseminación, la paciente efectúa un análisis de subunidad beta en sangre para saber si está embarazada. Ventajas y desventajas La ventaja principal es que es un procedimiento sencillo, indoloro y de bajo costo. Las desventajas son los riesgos mínimos de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica. Otra desventaja es la variabilidad en los resultados dependiendo de las diferentes indicaciones. Resultados Estos dependen fundamentalmente de la edad de la mujer y de la causa de su infertilidad, pero en forma global se puede considerar que la tasa de embarazo por ciclo es de alrededor del 13% y la tasa acumulada al cabo de 6 ciclos es del 50%. Inseminación con semen de banco Se utiliza cuando el varón presenta enfermedades hereditarias o incapacidad para producir espermatozoides. La primera norma que rige esta técnica es el anonimato tanto de parte del donante de semen como de los pacientes que lo utilizan. Los aspirantes a donantes son sometidos a una serie de análisis antes de ser aceptados: exploración general, sangre, semen, estudio de enfermedades de transmisión sexual, evaluación genética. La elección del donante se determina según las características del varón: se elige un donante de igual grupo sanguíneo y similares características físicas. La técnica que se utiliza es la misma que en el caso de la inseminación conyugal, pero utilizando la muestra proveniente del banco de semen. De alta complejidad FIV-ET. Fertilización in vitro y transferencia embrionaria Es la técnica madre de este tipo de tratamientos. En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometrosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el assisted hatching, el diagnóstico genético preimplantacional, etc. Pasos de la FIV: Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación. Recuperación de los ovocitos. Fertilización y cultivo embrionario. Transferencia embrionaria. Mantenimiento de la fase lútea. Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos, en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran frente a la posibilidad de poder recuperar un buen número de óvulos. El médico desea optimizar las chances de embarazo en cada intento de FIV, por lo que administra medicación para que se desarrollen varios folículos. Tener varios óvulos y varios embriones, dará mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administración se denomina hiperestimulación ovárica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones. Para la hiperestimulación se utilizan diversas drogas. Es muy común que los médicos utilicen primeramente una medicación denominada análogo de GnRH, que al ser administrado durante un tiempo prolongado disminuye los niveles de las hormonas que produce la propia mujer, permitiendo controlar el ciclo con otra medicación dada a la paciente. El análogo de GnRH en general comienza a administrarse en el ciclo anterior a la fertilización, todos los días hasta el día de la aspiración ovocitaria. En algunos otros pocos casos, el análogo se comienza a utilizar desde la menstruación del ciclo de fertilización. Estos esquemas se denominan respectivamente largo y corto. Una vez que la mujer se indispone, se administran también diariamente las hormonas que estimulan la ovulación. Para ello existen distintos medicamentos, con múltiples esquemas posibles. Actualmente se sabe que los mejores resultados suelen conseguirse con el uso de esquemas que utilizan solamente FSH recombinante. El médico indica un esquema específico para cada paciente (según edad, niveles hormonales, respuestas previas, etc.), de modo que puede diferir entre las distintas mujeres. En algún momento del ciclo (generalmente a partir del día 8) el médico indica a la paciente hacerse ecografías transvaginales y quizás análisis hormonales. A través de ellos se conoce cómo están respondiendo los ovarios y por lo tanto, cómo se deben ajustar las dosis de los medicamentos. Cuando los folículos han logrado un crecimiento adecuado, se indica la aplicación de otra hormona (HCG), con lo que se termina de madurar al ovocito. De 34 a 38 hs después, se procede a la aspiración folicular. Si bien en la mayoría de los casos se efectúa hiperestimulación ovárica, es posible que el médico no utilice ninguna de las drogas previamente descriptas, a fin de obtener la maduración de un solo óvulo y por lo tanto, el desarrollo de un solo embrión. Estos ciclos se denominan “espontáneos o naturales”, y pueden utilizarse en casos en que no se desee correr riesgos de embarazo múltiple, o cuando haya antecedentes de malas respuestas a la estimulación. Recuperación ovocitaria En un principio los ovocitos se recuperaban por punción de los folículos, por medio de una laparoscopia que requería internación y anestesia general. Actualmente se efectúa por vía transvaginal y guiada con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local. Para realizar esto, el médico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se pasa la aguja. Esto le permite ver los folículos, punzarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al biólogo para que determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repite con todos los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duración de la aspiración de unos 30 minutos. No necesariamente de todos los folículos se recolectan óvulos. Es posible que algunos folículos no tengan óvulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ve en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recupera. Fertilización Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día, el esposo lleva una muestra de semen que se procesa por una técnica denominada swim up o gradientes de Percoll para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer. Luego de unas 18 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino (Gráfico 15). Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese período, el óvulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrión multicelular (Gráfico 16). Transferencia embrionaria La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante. Se efectúa en forma ambulatoria sin necesidad de anestesia y se cargan los embriones en un catéter blando que se pasa por el cuello del útero para depositar los embriones en la cavidad uterina. Generalmente la transferencia suele efectuarse unos 3 días luego de la recuperación de los óvulos. El número de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos países se limita a un número máximo. Generalmente depende de las características de los embriones y de la edad de la mujer. Habitualmente, el número es entre 2 y 4. Mantenimiento de la fase lútea Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona. En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH, los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se utilizan geles de aplicación vaginal o inyecciones de la hormona. Unos 14 días después de la transferencia y si no hubo menstruación, se efectúa el análisis de embarazo. Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distracción. Resultados Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalmente según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad de los óvulos, el número de embriones transferidos, la calidad espermática, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son aproximadamente de un 25% por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% luego de 4 intentos. Estos resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural en las parejas es de 20 a 30%, con lo cual estas técnicas permiten a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontáneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza. Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un mismo centro en distintas épocas. Esto depende de múltiples factores. Muchas veces, luego de efectuar una FIV sin resultados de embarazo, el médico puede sacar algunas conclusiones que le permiten interpretar mejor la causa de la esterilidad y, en muchos casos, puede efectuar algunas modificaciones para próximos intentos. Riesgos del procedimiento. Suelen ser procedimientos de bajo riesgo. Los más comúnmente nombrados son la hiperestimulación ovárica, los embarazos múltiples, el embarazo ectópico, el aborto espontáneo y aquellos originados por la punción. Estas complicaciones se dan en un muy bajo porcentaje. Algunos pueden ser controlables según la estimulación efectuada. Otros se controlan por el número de embriones a transferir. Algunos, como el embarazo ectópico y el aborto, dependen de factores no modificables por la técnica. Procedimientos asociados a la Fertilización in vitro Micromanipulación - ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) Si bien la FIV permitió el tratamiento de muchos casos de infertilidad, se veía que en los casos masculinos las tasas de fertilización eran bajas. La técnica de ICSI consiste en la inyección de un único espermatozoide en el óvulo (Gráfico 17). Para realizar esto se efectúa un procedimiento idéntico al que se describió previamente para la FIV con una única variante en la etapa de fertilización: en vez de incubar los espermatozoides con el óvulo, éste es inyectado para colocar un espermatozoide. Para ello se utiliza un equipo denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el óvulo y con otra pipeta más delgada inyectarlo. Esta técnica ha abierto una importante posibilidad terapeútica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos años tenían como únicas alternativas la adopción, la inseminación con semen de banco o la resignación, hoy tienen la posibilidad de un embarazo. Luego de varios años de experiencia con ICSI, se puede considerar que las posibilidades de éxito de esta técnica son similares a la de la FIV convencional en parejas estériles sin alteraciones masculinas. GIFT. Transferencia de gametas dentro de la trompa de Falopio El primer embarazo fue publicado en 1984. En este caso se produce la fertilización en un ambiente natural, como lo es la trompa de Falopio. Sin embargo, requiere dos condiciones indispensables para su realización: - Presencia de por lo menos una trompa sana. - Factor masculino normal, ya que no se puede objetivar la fertilización en el laboratorio. La técnica consiste en la canalización translaparoscópica de la trompa de Falopio y la colocación en su interior, a través de un catéter especial, de los gametos (ovocitos y espermatozoides) separados por una burbuja de aire. Técnicas de recuperación de espermatozoides En los pacientes con azoospermias es posible recuperar espermatozoides del testículo o de la vía espermática. Actualmente sabemos que en el caso de las azoospermias por obstrucción de la vía espermática (azoospermia obstructiva) se pueden recuperar espermatozoides casi en el 100% de los casos, mientras que en las azoospermias no obstructivas (por déficit de la fabricación) este valor disminuye al 50%. En los casos obstructivos la recuperación habitualmente puede ser realizada por una simple punción del epidídimo o directamente del testículo, mientras que en los pacientes con azoospermias no obstructivas generalmente suele ser necesario efectuar una pequeña intervención similar a una biopsia. Cuando se efectúa una reproducción asistida asociada a la recuperación de espermatozoides, los pasos son similares a los de una FIV con la diferencia de que los espermatozoides deben ser extraídos. En general, la recuperación de espermatozoides se efectúa el mismo día que la aspiración de los óvulos. Dado que estos espermatozoides tienen muy baja movilidad, deben ser utilizados para una técnica de ICSI, con lo que se logran las mismas tasas de fertilización que con los espermatozoides eyaculados. En algunos casos suele ser posible criopreservar material recuperado de manera tal que, si es necesario repetir el procedimiento, se pueden utilizar esos espermatozoides. Criopreservación de embriones Como se vio previamente, los procedimientos de reproducción asistida suelen efectuarse con una hiperestimulación ovárica a fin de obtener un buen número de óvulos y embriones. Usualmente el número de embriones que se transfiere está entre 2 y 4, según la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese más embriones de los deseados para transferir, se pueden almacenar por medio de una técnica denominada criopreservación, que consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos años. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser descongelados y utilizados un tiempo después. Las ventajas de la criopreservación son varias: permite contar con una alternativa para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo múltiple, y además permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto último se debe a que se están transfiriendo embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja realizase más de un ciclo de reproducción asistida. También se disminuyen los costos, ya que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la hiperestimulación ovárica, la recuperación ovocitaria y la fertilización. La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer. Cocultivo Con la técnica convencional, la transferencia de los embriones se efectúa a los 2 ó 3 días de la aspiración de los óvulos, pues no se pueden mantener más tiempo en los medios de cultivo. Por eso se ha desarrollado la técnica del cocultivo, por el cual los embriones se incuban con otras células o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante más días in vitro (en la estufa) desarrollándose y creciendo. De esta manera sólo los embriones de buena calidad y aptos seguirán su evolución hasta el estado denominado de blastocisto (Gráfico 18). Esto permite la transferencia de un menor número de embriones, lo que disminuye el riesgo de embarazo múltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo. Varios estudios han demostrado que los embriones en estado de blastocisto tienen una chance mayor de implantación que los embriones de 48 a 72 hs. Extrusión asistida (Assisted hatching) Los embriones están rodeados de una capa denominada zona pelúcida, de la cual deben desprenderse para poder implantarse. Esto sucede una vez que el embrión está en la cavidad uterina adelgazando su zona pelúcida gradualmente y ayudado por sustancias producidas por él mismo. Hay evidencias de que algunos embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un procedimiento denominado extrusión asistida en el cual se le efectúa al embrión una pequeña abertura en la zona pelúcida unos minutos antes de transferirlo, a fin de facilitarle el desprendimiento y la consecuente implantación. Esta técnica suele efectuarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones con zona pelúcida engrosada y en pacientes con fallas previas de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron. Diagnóstico preimplantacional Es un procedimiento por el cual se estudia la constitución genética del embrión antes de transferirlo. Para ello se aspira a estudiar una o dos células de cada embrión que son analizadas con técnicas de diagnóstico rápido, por lo que se obtienen los resultados en el día. Si los embriones presentan alguna anomalía genética, no son transferidos. Está indicado sobre todo en enfermedades genéticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repetición. Donación de óvulos Se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o produce óvulos de mala calidad, incapaces de originar un embrión viable. Este proceso consiste en la fecundación de los óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero. La receptora es tratada con una medicación que prepara el útero para recibir los embriones y permitir su desarrollo. Los óvulos habitualmente surgen de las mismas mujeres que están realizando un procedimiento de FIV y tienen óvulos sobrantes que aceptan donar. En algunos casos las donantes no son pacientes del programa de FIV, debiendo en esta situación estimularles la ovulación y realizarles la punción para obtener los óvulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud que permiten conocer la compatibilidad. Todas las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad comparten sus diferentes pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y/ o embriones. Cómo contactarse con otras parejas en situación similar Existen grupos de ayuda. Concebir es un grupo de pacientes con trastornos en la reproducción que desde hace varios años se reúne con continuidad para compartir experiencias. Funciona como Asociación Civil, Exp. Nº 1629257/96 y su teléfono es 49419209 ó 4703-2180 (agregue 011 si llama desde el interior del país). Concebir constituye un grupo independiente que no representa a ninguna institución médica pública o privada, trabaja voluntariamente sin fines de lucro y tiene como objetivos: Luchar y aportar para un proyecto de ley no restrictivo que contemple las necesidades y limitaciones de los pacientes. Contribuir a la difusión de las nuevas técnicas de reproducción con el fin de clarificar e informar a la opinión pública de qué se tratan las mismas. Compartir las angustias, ansiedades, miedos y dudas que se desprenden tanto de los éxitos como de los fracasos. Glosario de términos Aborto: expulsión espontánea o extracción del embrión o feto en sus estados tempranos (antes de que pese 500 g.) Agenesia: ausencia de un órgano (ej.: ovario) por falta de su desarrollo durante la vida fetal. Amenorrea: ausencia de menstruación. Análogo de GnRH: medicamento con una estructura similar al GnRH, que al ser administrado, actúa sobre la hipófisis estimulando la liberación de las gonadotrofinas FSH y LH. Su administración continua produce la descarga de todo el contenido de FSH y LH por parte de la hipófisis, de manera tal que el organismo deja de tener estas hormonas. Se utiliza en re-producción asistida para controlar la esti-mulación con gonadotrofinas administradas a la paciente. Anovulación: ausencia de ovulación. No es lo mismo que amenorrea. La menstruación puede ocurrir aunque exista una anovulación. Astenozoospermia: disminución en la mo-vilidad espermática. Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Blastocisto: estado del embrión en el momento en que se implanta. Citrato de Clomifeno: es un medicamento que se utiliza para la estimulación de la ovulación y de la espermatogénesis. Actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis incrementando la producción de FSH y LH. Congénito: característica o defecto pre-sente en el nacimiento, adquirido durante el embarazo. Puede o no ser hereditario (genético). Criopreservación embrionaria: almacenamiento de embriones a temperaturas muy bajas (-196° C) para su mantenimiento. Cromosoma: estructuras del núcleo de la célula donde se encuentra la información heredada. Normalmente en el humano hay 46 en cada célula. Las células germinales tienen la mitad (23). Cuello uterino: también llamado cervix. Es la parte más baja del útero que protruye en la vagina, a través de la cual pasan los espermatozoides para alcanzar la cavidad del útero. Cuerpo lúteo: estructura del ovario que se encuentra en la segunda mitad del ciclo menstrual (fase lútea). Produce principalmente progesterona. Doppler: estudio que se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo de los vasos, pudiendo detectar alteraciones como varicocele, o déficit de irrigación en la placenta. Embarazo ectópico: embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina (ej.: trompas de Falopio). Endometrio: capa interna del útero donde se implanta el embrión. Epidídimo: órgano del aparato reproductor masculino, ubicado al lado del testículo, donde se almacenan los espermatozoides que salen de éste hasta el momento de la eyaculación. Espermatogénesis: proceso de formación de los espermatozoides. Consiste en una serie de divisiones y transformaciones celulares que duran aproximadamente 74 días. Espermatozoide: gameta masculina. Estradiol: una de las hormonas sexuales femeninas. Es producida principalmente por el folículo ovárico actuando sobre varios órganos (útero, sistema nervioso, hueso, etc). Fase folicular: primera etapa del ciclo menstrual (primeros 14 días) en que se desarrolla el folículo. Fase lútea: segunda mitad del ciclo menstrual. Se inicia con la ovulación y finaliza con la aparición de la menstruación. Fecundación: penetración del óvulo por el espermatozoide y unión del material genético de cada uno determinando la formación del embrión. Fibroma: tumor benigno del músculo del útero. Suele formarse en mujeres mayores a 30 años. Folículo: estructura del ovario donde se produce el desarrollo del óvulo. Tiene la función de producir estradiol. FSH (Hormona Folículo Estimulante): es producida por la glándula hipófisis. Se encuentra tanto en el hombre como en la mujer. Se encarga de estimular la formación de los folículos ováricos y de los espermatozoides. FSH recombinante: hormona folículo estimulante desarrollada por técnicas de ingeniería genética. De esta manera se sintetiza una hormona con un altísimo grado de pureza y sin contaminantes. FSH plasmática: niveles en sangre de la hormona FSH. En la mujer estos niveles van cambiando a lo largo del ciclo sexual. Gameta: las células germinales masculinas (espermatozoide) y femenina (óvulo). GnRH: factor liberado por el hipotálamo para estimular la producción y liberación de las gonadotrofinas (FSH y LH). Gónada: glándula que fabrica las gametas, los testículos en el hombre y los ovarios en la mujer. Gonadotrofinas: son las hormonas que estimulan las gónadas (ovarios y testículos). Ellas son la FSH y la LH. Gradientes de Percoll: técnica que se utiliza para separar los espermatozoides móviles de los inmóviles y de otras células. HCG (Gonadotrofina Coriónica Humana): es una hormona producida por el embrión. Se encarga de mantener el cuerpo lúteo para que produzca progesterona y por lo tanto, mantenga el embarazo. La medición de esta hormona en sangre es un indicio de embarazo. Hipófisis: glándula ubicada en la base del cerebro, encargada de producir varias hormonas, entre ellas las gonadotrofinas. Hipoplasia uterina o útero infantil: falta de desarrollo del útero. Hipotálamo: estructura del sistema nervioso central que produce el GnRH encargado de regular el funcionamiento de la hipófisis. Hormona: producto de secreción de una glándula que es liberada a la circulación. Se distribuye ampliamente en el cuerpo pudiendo tener acción sobre distintos órganos. Idiopática: término que se utiliza en medicina cuando no se encuentra una causa que justifique una afección (ej.: infertilidad idiopática). Implantación: introducción del embrión en el endometrio. Laparoscopia: estudio en el que se introduce una óptica (laparoscopio) para observar la cavidad abdominal. LH (Hormona Luteinizante): hormona producida por la hipófisis tanto en el hombre como en la mujer. En el hombre actúa sobre el testículo para que produzca la hormona sexual masculina, testosterona. En la mujer es la hormona encargada de que se produzca la ovulación y de mantener al cuerpo lúteo para que produzca progesterona. Menopausia: cesación de los períodos menstruales. Menstruación: sangrado por caída del endometrio que se produce ante la ausencia de embarazo. Mioma: (ver fibroma). Moco Cervical: secreción del cuello uterino que permite el ascenso de los espermatozoides. Oligozoospermia: número bajo de espermatozoides en el eyaculado. Ovocito u óvulo: gameta femenina. Ovario: órgano sexual femenino donde se produce el óvulo y las hormonas sexuales femeninas (estradiol y progesterona). Ovogénesis: proceso de formación del óvulo. Ovulación: descarga del óvulo maduro. Generalmente se produce en la mitad del ciclo menstrual (aproximadamente el día 14 del ciclo). Progesterona: hormona sexual femenina encargada de mantener al endometrio. Es producida por el cuerpo lúteo. Prolactina: hormona producida por la hipófisis. Se incrementa durante el embarazo para permitir la lactancia. El incremento en mujeres fuera de este período puede alterar la ovulación. Próstata: glándula masculina que rodea la primera porción de la uretra, cercana a la vejiga. Produce una secreción ácida que se junta con los espermatozoides para constituir el semen. Sinequia: adherencia anormal entre estructuras. Por ejemplo, las sinequias uterinas se refieren a la alteración en la cavidad del útero por adherencias del endometrio. Swim Up: técnica de separación de espermatozoides móviles. En este procedimiento, el semen es colocado junto a un medio de cultivo. Luego de una incubación, los espermatozoides móviles se desplazan hacia la parte superior separándose del resto de la muestra. Testículo: gónada masculina encargada de formar los espermatozoides y las hormonas masculinas (testosterona). Testosterona: la hormona masculina más importante. Es producida principalmente por el testículo. Trompa de Falopio: órgano femenino donde se lleva a cabo la fecundación. Tubo seminífero: tubos intratesticulares donde se forman los espermatozoides. Útero: órgano femenino donde se aloja el feto hasta el nacimiento. Vesícula seminal: glándula masculina que aporta una secreción ácida, que representa la mayor parte del volumen del eyaculado.