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Título: Acompañamiento terapéutico y prevención de recaídas en el abordaje de los
trastornos por consumo de sustancias.
Ítems relacionados: patologías del consumo y del acto, adicciones
Autor: Natalia Battistoni
Profesión: Estudiante de psicología
Domicilio: Duarte Quirós 40 Piso 10º departamento B
e- mail: [email protected]
Modalidad de presentación: Exposición oral
1
Acompañamiento terapéutico y prevención de recaídas en el
abordaje de los trastornos por consumo de sustancias.
Introducción:
Como trabajo final de licenciatura en psicología en la Universidad Nacional de
Córdoba se realizó un estudio exploratorio cuyos objetivos fueron:

Recabar información acerca de la modalidad en que se incluyen
acompañantes terapéuticos en el abordaje terapéutico de pacientes con
trastornos por consumo de sustancias.

Generar hipótesis acerca del rol que podrían desempeñar los
acompañantes terapéuticos incluidos en el marco de la estrategia de
Prevención de recaídas en el tratamiento de pacientes con trastornos por
consumo de sustancias
Para responder a los objetivos planteados se realizaron entrevistas a
profesionales (psicólogos, psiquiatras y acompañantes terapéuticos) con
experiencia en la inclusión de AT en el abordaje de los trastornos por consumo
de sustancias. En función del análisis de las entrevistas se realizó una
descripción general del modo en que actualmente trabajan los acompañantes
terapéuticos en el abordaje de los trastornos por consumo de sustancias. Y a
partir de esto y la información obtenida en el marco teórico se formularon
hipótesis sobre posibles funciones que podría desempeñar el AT en el marco
de la estrategia de prevención de recaídas.
Se exponen a continuación los principales conceptos y postulados del marco
teórico que orientó este trabajo, y las conclusiones obtenidas.
Marco Teórico:
Desde sus inicios, el acompañamiento terapéutico estuvo ligado al abordaje de
los trastornos por consumo de sustancias, especialmente desde el equipo del
Dr. Eduardo Kalina. Así, Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky (1985), que
comenzaron sus experiencias como AT junto a Kalina, delimitan las siguientes
funciones del AT para el abordaje de los trastornos por consumo de sustancias.
- Desatar el malentendido inicial del encuentro AT – paciente: Según estas
autoras el AT debe trabajar sobre la conciencia de enfermedad del paciente
que no se reconoce como enfermo.
- Incluir el “NO” en la vida del paciente: no a la droga y no a los amigos con
los que consumían drogas.
- Instrumentar con el paciente una ideología de vida sin drogas: El AT
deberá planificar junto al paciente una serie de actividades que excluyan a
la droga como eje de funcionamiento, y que promuevan el cuidado de su
persona, como por ejemplo hacer gimnasia.
- Acompañar al paciente en la búsqueda de proyectos vitales: Se trata de
empezar a construir un terreno firme sobre el cual el paciente pueda iniciar
el proceso de curación y planificar su vida.
Kalina señala además, en sus diversas publicaciones, (Arias, J. A.,
Fernández Labriola, R, Kalina. E, Pierini. C. D. 1990, Kalina, 1997, Kalina,
2000, Kalina inédito) algunas otras funciones entre las que se encuentran:
- Ofrecerse como modelo de vínculo sano.
- Manejo del dinero en las salidas
- Saber dialogar, con el paciente, sobre el vínculo y la comunicación.
2
- Actuar como coadictos terapéuticos, reproduciendo la simbiosis inicial para
luego favorecer el proceso de independización. Los coadictos o
codependientes son personas del entorno del paciente que centran su vida
en los cuidados y la atención de las necesidades del adicto.
- Acompañar a los pacientes en las primeras salidas de la institución.
Entre las funciones que este autor señala se encuentran algunas
orientadas a la prevención de recaídas. Para este autor, uno de los principales
factores que causan la recaída son el consumo de alcohol y de nicotina,
aunque el paciente no esté diagnosticado como dependiente de estas
sustancias (Kalina 2002)
- Los Acompañantes terapéuticos deben estar atentos a los intentos de
sabotaje al tratamiento que suelen hacer los amigos del paciente, que no
toleran que deje las drogas y que los deje a ellos.
- Estar atentos a las “auras” para evitar actuaciones destructivas, o que los
pacientes vuelvan a cometer errores. Kalina (2000) considera que los
pacientes adictos poseen un “aura” similar a la de los epilépticos, que indica
que están por sufrir una crisis; se trataría, en el caso de los pacientes
adictos, de señales típicas que vaticinan una recaída.
- Controlar que el paciente no consuma alcohol.
El DSM –IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
elaborado por la Asociación de psiquiatras norteamericana, distingue entre
Dependencia de Sustancias y Abuso de Sustancias. Para el diagnóstico de
estos dos cuadros es necesario que haya un patrón de consumo
desadaptativo, que provoque un malestar clínicamente significativo expresado
por una serie de criterios (descritos a continuación) que se presentan en algún
momento dentro de un período de un año.
Para la dependencia de sustancias (tres o más de los siguientes criterios):
tolerancia, abstinencia, consumo de cantidades mayores de la sustancia o
durante más tiempo del que se pretendía, deseo o intentos infructuosos de
frenar el consumo, utilización de mucho tiempo en la obtención o consumo de
la sustancia, y en la recuperación de sus efectos, reducción de actividades
laborales, sociales o recreativas por causa del consumo, un uso continuado de
la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos
causados o agravados por el consumo.
Para el abuso de sustancias (al menos uno de los siguientes ítems):
Incumplimiento de obligaciones en el hogar, la escuela o la casa por causa del
consumo de la sustancia; consumo recurrente de la sustancia en situaciones
riesgosas, problemas legales reiterados vinculados con la sustancia, consumo
continuado a pesar de los problemas sociales o interpersonales causados o
incrementados por la sustancia. Además de esto, no deben haberse cumplido
nunca los criterios para la dependencia.
El craving, esto es, el deseo irresistible de consumo, aunque no aparece
especificado en los criterios diagnósticos de la dependencia, se encuentra
habitualmente en los pacientes con este trastorno (APA; 1995).
Las recaídas constituyen un fenómeno común en el curso de estos
tratamientos que puede ocurrir dentro o fuera del tratamiento. Según el DSM IV los 12 primeros meses luego de pasada la dependencia son de especial
riesgo para la recaída.

Se utiliza esta expresión inglesa en tanto no existe una palabra exacta en castellano para designarla.
3
Marlatt y Gordon, (1985) definen la recaída como un proceso transitorio, una
serie de eventos
que puede o no desembocar en los niveles de
comportamiento previos al tratamiento. Para estos autores, los trastornos por
consumo de sustancias son patrones de comportamientos adquiridos, que
pueden ser modificados mediante nuevos aprendizajes, en tanto que la recaída
es vista como un proceso transitorio, y como una posibilidad de aprendizaje, en
la que el paciente puede aprender sobre su comportamiento y los factores que
lo influyen. Sostiene Marlatt “Antes que adoptar una visión pesimista en la que
la recaída es vista como un callejón sin salida, el fracaso del tratamiento, o el
retorno al estado de enfermedad, el modelo de PR, ve la ocurrencia de una
caída (lapse) como una bifurcación en la ruta, con un camino que retorna al
nivel anterior del problema (recaída o colapso total) y otro que continúa en
dirección del cambio positivo”1.Una caída (lapse) es vista como “ cualquier
violación discreta a una regla o conjunto de reglas auto –impuestas que
gobiernan la frecuencia o patrón del comportamiento objetivo seleccionado.”2
Otros especialistas en el tratamiento de los trastornos por consumo de
sustancias se han ocupado del problema de las recaídas. Aarón T. Beck por
ejemplo sostiene que “Un desliz, o un “resbalón”, se define como el uso inicial
de una sustancia después de que una persona se haya comprometido a
dejarla. Una recaída, por otro lado, es volver de nuevo completamente a las
conductas desadaptativas asociadas en su origen con la utilización de dicha
sustancia”.3
Marlatt y Gordon (1985), desarrollaron la terapia de prevención de recaídas,
que ofrece un modelo explicativo del proceso de recaída y de los factores que
lo determinan, (factores situacionales, cognitivos y relacionados con el estilo de
vida) y una serie de estrategias y técnicas para abordarlo. Según este modelo,
los sujetos poseen una sensación de control percibido o auto eficacia mientras
son capaces de mantener o controlar un comportamiento determinado, como la
abstinencia. El término auto eficacia o expectativa de eficacia designa a la
convicción de que uno puede efectuar, con éxito, la conducta necesaria para
producir un determinado resultado. Existen situaciones que representan un
desafío para esta percepción de auto eficacia y en consecuencia aumentan el
riesgo de que ocurra una recaída. Estas situaciones son denominadas
situaciones de alto riesgo (SAR) e incluyen aspectos internos del sujeto (como
la tristeza o la ansiedad) o situaciones externas.
Cuando se enfrentan a estas SAR aquellos que poseen respuestas de
afrontamiento efectivas, sean cognitivo afectivas o comportamentales,
desarrollarían mayor auto eficacia y como consecuencia existiría menos
probabilidad de recaídas; mientras que aquellos que no pueden ejecutar una
respuesta de afrontamiento efectiva, experimentarían una disminución en su
auto eficacia. Si además los sujetos tienen expectativas de resultado positivas
sobre los efectos que produciría la droga en el afrontamiento de esta situación,
aumentaría la probabilidad de que ocurra un desliz y que este consumo inicial
desembocara en lo que Marlatt llama el efecto de la violación de la abstinencia
(EVA) aumentando finalmente, la probabilidad de la ocurrencia de una recaída.
1
Marlatt, G. A; Gordon, J. R: Relapse Prevention. Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive
Behaviors. The Guilford Press. 1985. Pág. 32
2
Ídem. Pág. 36
3
Beck, A. T; Wright, F. D; Newman, C. F; Liese, B. S. Terapia Cognitiva de las Drogadependencias.
Editorial Paidós. 1999 Pág. 385
4
El concepto efecto de violación de la abstinencia (EVA), se refiere a una
reacción emocional y cognitiva, del sujeto ante un desliz, que aumenta la
probabilidad de que este desliz inicial desemboque en un mayor consumo de
drogas. A una mayor intensidad del EVA, una mayor posibilidad de que ocurra
una recaída. El EVA tiene dos componentes: una atribución cognitiva sobre las
causas percibidas del desliz y una reacción afectiva a esta atribución. La
intensidad del EVA aumentará si las personas atribuyen el desliz a factores
internos, estables, globales y percibidos como incontrolables (por ejemplo una
falta de fuerza de voluntad), mientras que disminuirá si atribuyen el desliz a
factores externos, variables, específicos y percibidos como controlables (por
ejemplo una dificultad transitoria para afrontar efectivamente una situación
específica).
Conclusiones
 De acuerdo a lo que plantean los principales autores que se han ocupado
de los aspectos técnicos de la labor del AT (Kuras de Mauer, Resnizky;
1985; Pulice, Rossi, 1997, Kalina, inédito) en la actualidad y en relación al
abordaje de los trastornos por consumo de sustancias

Se incluyen acompañantes terapéuticos en diferentes
modalidades terapéuticas, en distintas etapas del proceso terapéutico
(diagnóstico, tratamiento, seguimiento) y desde diversos marcos teóricos.
Los motivos y objetivos de la inclusión son diversos y específicos de cada
caso por lo que no podrían establecerse principios generales. Por otra parte
la inclusión no responde a las características de la patología en si misma,
sino a las particularidades del paciente y su tratamiento. Así por ejemplo, se
incluyen en casos en los que hay un doble diagnóstico, en los que la
contención familiar es pobre, o resulta insuficiente la contención de la
institución. Los objetivos tienen que ver con incrementar la contención,
obtener mayor información y lograr cambios en aspectos específicos de la
vida del paciente (de su ambiente o comportamiento)

Las funciones de los AT son determinadas por el equipo
terapéutico (incluido el AT) en relación a las características singulares del
paciente, su tratamiento, y de la estrategia terapéutica; y no al trastorno en si
mismo. El acompañante terapéutico planifica su táctica siguiendo las
indicaciones de quien dirige el tratamiento.

La supervisión y las reuniones de equipo aparecen como un punto
clave para la coordinación de las actividades y la consecuente adaptación de
la estrategia terapéutica al paciente; y para la prevención y resolución de los
problemas vinculares que pudiera tener el AT con el paciente (contra
transferencia).
 A pesar de los intentos de sistematizar la práctica del acompañamiento aún
continúan presentándose problemas en la labor de los acompañantes, que
se vinculan a falencias en la conformación de los equipos terapéuticos, en
la comunicación entre sus integrantes, en el establecimiento de condiciones
seguras de trabajo (establecimiento de horarios por ejemplo). También
seguiría apareciendo como problemático en algunas situaciones, el pago de
los honorarios de los AT, y difícil en algunos casos la inclusión de AT por
razones económicas, por la falta de inclusión de este recurso en los
nomencladores de las obras sociales.
5
 Otro de los obstáculos a los que se enfrentaría el AT que aparece
mencionado por varios de los entrevistados, es la manipulación y la mentira
por parte de los pacientes, así como intentos de “sabotaje” al tratamiento
por parte del paciente, o sus amigos consumidores. Respecto de esto,
cabría pensar que si se considera que la manipulación y la mentira son
características de la patología esto no debería considerarse un obstáculo
sino un factor más que abordar en el tratamiento, en tanto que podrían ser
resultado de las dificultades del paciente para cambiar su comportamiento,
o en el caso de los amigos, del hecho de que ellos no quisieran cambiar;
así, el encuentro con los compañeros de consumo podría ser señalado por
el AT como una situación de alto riesgo. En todo caso, la manipulación y los
intentos de sabotaje constituirían también un problema para los terapeutas.
 Aparecen en los entrevistados algunas discrepancias en relación al uso del
término “función” como modo de nominar aquello que el AT hace. Así
algunos de los entrevistados preferirían utilizar el término “actividad”. Por
otra parte podría pensarse que el término función resultaría poco preciso, y
que en cambio, otros términos como “actividad” o “tareas” facilitarían la
organización y planificación del quehacer del AT.
 Las funciones que desempeñan los AT, se orientan a distintos aspectos de
la vida del paciente, y no solo al consumo de sustancias. Así, los
acompañantes realizan actividades ligadas al cambio de hábitos del
paciente, hábitos que tienen que ver con, por ejemplo, los horarios de
levantarse, comer, dormir, etc.; con la realización de actividades deportivas,
y con la búsqueda de nuevos espacios recreativos. También participan de la
organización y realización de tareas cotidianas (limpieza, estudio, trabajo) y
de actividades recreativas. Además de esto intervienen en actividades que
intentan modificar el modo de vincularse del paciente con otras personas,
como sus familiares o amigos, y también ayudan al paciente a que se
relacione con personas que no estén relacionadas con el consumo de
sustancias. Y como parte fundamental de sus tareas, informan al equipo
terapéutico de las actividades realizadas, del ambiente familiar y social del
paciente, de sus comportamientos, su estado de ánimo y todo aquello que
se considera relevante para el tratamiento.
 Además de apuntar a diversas áreas de la vida del paciente estas funciones
se orientan a diferentes etapas del tratamiento, por ejemplo, a obtener
información para completar el proceso diagnóstico, o para adecuar la
estrategia terapéutica, etc.
 La inclusión de AT en el abordaje de los pacientes con trastorno por
consumo de sustancias parece arrojar resultados positivos que varían por
sus efectos a corto y largo plazo. Así estos resultados incluyen, la
realización de tareas concretas como estudiar para un examen, el
mantenimiento de la abstinencia, la posibilidad de mantener un seguimiento
personalizado del paciente y de obtener mayor información sobre el
paciente y su entorno, y la posibilidad de que los efectos del tratamiento se
afiancen más y resulten más duraderos.
Con respecto al acompañamiento terapéutico desde el marco de la
estrategia de prevención de recaídas
 Se han encontrado pocos antecedentes de la inclusión de acompañantes
terapéuticos en el marco de la estrategia de Prevención de Recaídas. Esto
probablemente pueda deberse a que la mayoría de los entrevistados
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trabajan, fundamentalmente, con una orientación psicoanalítica mientras
que los desarrollos sobre prevención de recaídas se han enmarcado dentro
de las terapias cognitivo- comportamentales. Sin embargo, todas las
personas entrevistadas (a excepción de una) comparten la idea, señalada
por diversos especialistas de que las recaídas son frecuentes en el
tratamiento y que los integrantes del equipo terapéutico deben estar
preparados para su ocurrencia.
 Ahora bien, a pesar de no contemplarse esta estrategia, se ha podido
observar, que muchas de las actividades que realizan los AT presentan
semejanzas con los postulados y con algunas técnicas de Prevención de
Recaídas. Algunas de estas actividades se orientan específicamente a la
prevención de recaídas, por ejemplo, contener durante el craving, mientras
que otras se señalan simplemente como una más de las actividades que los
AT realizan.
 Teniendo en cuenta las funciones o actividades que desempeñan los AT,
mencionadas por los entrevistados y por los autores consultados se han
podido formular algunas hipótesis sobre las actividades que podrían realizar
los AT en el marco de la estrategia de prevención de recaídas. Se trataría
de posibles intervenciones del AT frente a potenciales desencadenantes de
la recaída.

En cuanto a la identificación y afrontamiento de las situaciones de
alto riesgo, el AT podría observar directamente situaciones o factores que
podrían suponer un riesgo para el paciente, informar de esto al terapeuta, y
además, en base a esta información ayudar al paciente a identificar sus
SAR. También podría obtener información sobre los modos de afrontamiento
o reacciones habituales del paciente en estas situaciones, acompañar al
paciente a situaciones de riesgo reales en las cuales poner en práctica las
habilidades adquiridas (entrenamiento en habilidades y resolución de
problemas) y ayudarlo si se presentara alguna dificultad.

Con el fin de incrementar la auto eficacia., podría acompañar al
paciente en el inicio de nuevas actividades que fueran de su interés, por
ejemplo, un taller de teatro o pintura, y/ o estimularlo a que continúe en ellas.
Ayudar al paciente a realizar tareas concretas que al paciente le resultaran
difíciles, tales como estudiar para un examen.

En cuanto a la identificación y discusión de las expectativas de
resultado positivas podría por ejemplo, ayudar al paciente a identificar, en el
momento en que se produce el craving, cuáles son las expectativas de
resultado del paciente o discutir con el paciente estas expectativas, por
ejemplo, realizando junto a él un análisis de las ventajas y desventajas de
consumir la sustancia.

En relación al afrontamiento del craving seria posible para el AT
enseñar al paciente técnicas de distracción o relajación, y utilizarlas junto a
él; analizar junto al paciente las ventajas de no utilizar drogas o señalar al
paciente que las sensaciones que experimenta desaparecerán sin necesidad
de que recurra a la sustancia y discutir con él las ideas erróneas que pudiera
tener respecto del craving.

En relación al abordaje de los deslices, el efecto de violación de la
abstinencia y distorsiones cognitivas el AT podría identificar junto al paciente
las distorsiones cognitivas y señalárselas, buscar junto a él pensamientos
alternativos; identificar los desencadenantes que produjeron el desliz y
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buscar formas de afrontamiento distintas del uso de la sustancia. Proponer y
realizar junto al paciente actividades alternativas e incompatibles con la
continuación, luego del desliz, del consumo de sustancias. Informar al
equipo terapéutico sobre la ocurrencia del desliz

En cuanto al abordaje de las decisiones aparentemente
irrelevantes (AID´s), que son aquellas que suelen conducir al paciente ante
las SAR, el AT podría ayudar al paciente a identificarlas señalándole los
riesgos que podrían presentarse o analizar junto al paciente las posibles
consecuencias de una decisión dada, para explorar las posibilidades de que
esta decisión lo conduzca a una SAR, buscar junto al paciente alternativas a
esta decisión, trazar junto al paciente un mapa de recaída y planificar y
practicar probables respuestas para el caso de que el paciente se encuentre
en una SAR.
 la prevención de recaídas ofrecería un abanico de técnicas y herramientas
más precisas con las que el AT podría contar para lidiar con las vicisitudes
que se presentan en su labor, por ejemplo, al enfrentarse a un paciente que
experimenta el craving o ansiedad. Además, los AT podrían desempeñar un
papel muy importante en la prevención de recaídas observando e
interviniendo “in situ”.
Bibliografía:
 APA (1995): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
DSM –IV. Ed. Masson S. A.
 Arias, J. A; Fernández Labriola, R.; Kalina, E.; Pierini, C. D. (1990): La
familia del adicto y otros temas. Colección Villa Guadalupe. Ediciones Nueva
Visión. Buenos Aires.
 Beck y Col. (1999): Beck A. T; Wright, F. D; Newman, C. F; Liese, B. S.
Terapia Cognitiva de las Drogodependencias. Editorial Paidos. Buenos Aires
 Kalina, E. (1997): Adolescencia y drogadicción. De la práctica a la teoría.
Colección Villa Guadalupe. Ediciones Nueva Visión. 3 edición. Buenos Aires.
 Kalina, E. (2002): El tabaquismo “un obstáculo para la recuperación del
adicto” En Eradicciones. Nº 5.
 Kalina, E. (inédito): Lecciones sobre el tratamiento de adictos.
 Kalina. E. (2000): Adicciones. Aportes para la Clínica y la terapéutica.
Editorial Paidos. Buenos Aires.
 Kuras de Mauer, S.; Resnizky, S.(1985): Acompañantes Terapéuticos y
Pacientes Psicóticos. Manual introductorio a una estrategia clínica. Editorial
Trieb. Buenos Aires.
 Marlatt, G. A; Gordon, J. R. (1985): Relapse Prevention. Maintenance
Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. The Guilford Press. New
York.
 Pulice, G.; Rossi, G., (1997): Acompañamiento terapéutico. Aproximaciones
a su conceptualización. Presentación de material clínico. Editorial Polemos.
Buenos Aires.
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