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La práctica del Acompañamiento Terapéutico en la Clínica de las
Adicciones: Relato de una Experiencia Institucional.
Autores: Svitek SK; Feitosa AC; Cruz FC; Soares MGS; Marques DCG; Leiva JR
Resumen: Este trabajo presenta la práctica del Acompañamiento Terapéutico en la clínica
Greenwood, una institución privada de tratamiento y rehabilitación de personas con dependencia
química, que trabaja con metodología de abordaje múltiple. Para complementar, los autores
presentan las características principales de la institución, como la historia, filosofía y programa del
tratamiento, así como los recursos terapéuticos, ofrecidos de manera sistematizada por el equipo
multidisciplinar. Dentro de esta institución se destaca el uso del Acompañamiento Terapéutico
desde el inicio de las actividades clínicas, demostrando la importancia y el diferencial de este
instrumento. El enfoque principal es el proceso del resocializar al paciente, que de manera gradual
permite que el sujeto se reaproxime a la atmósfera social-familia junto con el Acompañante
Terapéutico que observará y podrá intervenir en las conductas disfuncionales propiciando nuevas
formulas de enfrentar su realidad, ayudandolo a tolerar sus emociones y trabajar con la vida sin usar
substancias psicoativas. La experiencia institucional del Acompañamiento Terapéutico en la clínica
Greenwood demuestra la riqueza de esta herramienta, en la misma medida está proporcionando,
junto con los otros recursos terapéuticos, integrados a la estrategia del tratamiento, la posibilidad
real de recuperar con éxito personas que sufren de esta patología tan compleja.
ANTECEDENTES DE LA CLÍNICA GREENWOOD
La Clínica Greenwood, institución médica especializada en tratamiento y rehabilitación de
adictos y dependientes químicos, fue creada en 1986 por el Doctor Pablo Miguel Roig, médico
Psiquiatra de la Universidad de Santos, São Paulo y psicoterapeuta entrenado en la “Addiction
Research Foundation” de Toronto, Canadá.
En 1994, ingresa como miembro de la Greenwood, el Doctor Cirilo Liberatori Tissot,
desarrollando el programa para familias de dependientes y junto con el Dr. Roig, crearon en el año
1997 el primer “Hospital Día” y “Ambulatorio Privado” para dependientes químicos de São Paulo.
El programa de tratamiento, buscando una mayor eficiencia y el perfeccionamiento de las
metodologías aplicadas, pasó por diversas etapas de evolución hasta alcanzar la estructura del
programa actual.
Partiendo del supuesto que, todo dependiente desarrolla un “proyecto de muerte”, la
filosofía de la Clínica Greenwood es, en resumen, transformarlo en un “proyecto de vida”;
basándose en la premisa que la completa abstinencia es un punto fundamental en este proceso.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
El programa terapéutico de la Clínica Greenwood está fundamentado en su visión global de
la compleja patología de la drogadicción, cuya enfermedad afecta al ser humano integralmente;
perjudicándolo en sus funciones biológicas, psicológicas y sociales.
El referencial teórico para la comprensión de los casos es de orientación psicoanalítica y la
metodología del tratamiento esta basada ampliamente en la terapia cognitivo-comportamental y
sistémica. Complementan el programa recursos de otros abordajes, a través de actividades
psicodramáticas, pedagógicas y biológicas entre otras. O sea, es una característica esencial el
“abordaje múltiple”, el cual constituye uno de los pilares fundamentales en la estructura del
programa de tratamiento.
1
Según MAUER y RESNIZKY, cuando hablamos de abordaje múltiple lo hacemos en doble
sentido: en relación al múltiple sujeto de la enfermedad y según las múltiples formas de abordarlo1.
Para la realización de este amplio trabajo la institución cuenta con un equipo de profesionales con
formación académica de lo más variada: psiquiatría, clínica general, psicología, terapia familiar,
acompañamiento terapéutico (AT), educación física, enfermería y acompañante de paciente
(contención), entre otros.
En 1998, fue presentado en el libro “Reaprendendo com a Drogradicção” 2 el esquema
conceptual denominado “Espiral de la Dependencia”, desarrollado por el Dr. Roig, a partir de su
vasta experiencia en el tratamiento de las adicciones y que, se transformó en referencia central para
el proceso diagnóstico, evaluación evolutiva y pronóstico de los pacientes en tratamiento en la
Clínica Greenwood.
La “Espiral de la Dependencia” es un gráfico compuesto por dos espirales superpuestas, una
representando la progresión de la dependencia (mayor vinculación con la droga) y la otra
representando la progresión del tratamiento (desarrollo egoico), resaltando que los movimientos
ascendentes y descendentes en las espirales representan la compleja interacción de las pulsiones de
vida y muerte, inherentes al psiquismo humano.
El esquema conceptual de la “Espiral de la Dependencia” orientará integralmente el
tratamiento, pues se trata de un instrumento diagnóstico que permite evaluar individualmente cada
caso y desarrollar estrategias terapéuticas conforme el cuadro que se presente. Desde la fase
diagnóstica hasta la conclusión del tratamiento serán analizados y trabajados terapéuticamente los
siguientes aspectos:
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Mitificación de la droga: Evaluación de la relación que el individuo establece con la droga,
pues el adicto idealiza la droga y niega sus maleficios y consecuencias, denotándose un
apego de forma omnipotente, a las creencias y mitos ligados a la misma. Son consideradas
drogas una amplia gama de sustancias psicoactivas tanto ilegales como legales.
Estructura egoica y mecanismos de defensa: Evaluación de la estructura psíquica del
paciente. El análisis de los recursos egoicos del paciente es de fundamental importancia y
tiene el objetivo de evaluar y desarrollar las siguientes capacidades deficientes en el adicto:
 Tolerar frustraciones;
 Aceptar límites;
 Adaptarse a las reglas del sistema socio-comunitario;
 Soportar la espera;
 Lidiar con sus angustias intrapsíquicas y relacionales;
 Actuar reflexivamente y no impulsivamente.
Situación biológica: Evaluación y acompañamiento médico, pues el paciente drogadicto
presenta un desequilibrio en la química cerebral y necesita intervención medicamentosa para
restablecer el equilibrio de las funciones cerebrales. Son evaluados también otros posibles
prejuicios orgánicos debidos al uso abusivo de sustancias psicoactivas.
Contexto familiar y social: evaluación del medio ambiente familiar y social para analizar los
recursos emocionales de los miembros familiares, los patrones de comunicación y
funcionamiento familiar, como también las relaciones entre los mismos. Las terapias
familiares tienen el objetivo de identificar factores inductores de la dependencia y su debido
tratamiento, para que las recaídas en lo mismo sean evitadas.
1
MAUER, SK; RESNIZKY, S. Acompanhantes Terapêuticos e Pacientes Psicóticos: manual introdutório a uma
estratégia clínica. Campinas, SP: Papirus, 1987. p. 35
2
ROIG, PM; THOMAZ, H. Reaprendendo com a Drogadicção. São Paulo: Empório do Livro, 1998. p. 173-176
2
Se considera el primer momento del tratamiento, cuando la familia o el propio paciente
procura la institución. De acuerdo con la evaluación del caso, el mismo es entonces remitido para
una de estas instancias terapéuticas:
 Internación
 Hospital-Día
 Ambulatorio
Las principales características de cada instancia son:
1) Internación:
El objetivo del programa no es solamente desintoxicar, sino principalmente trabajar
terapéuticamente los factores concientes e inconscientes, que llevaron al desarrollo de la patología,
como también fortalecer la estructura egoica y desarrollar mecanismos de defensa más adaptables.
Las actividades están organizadas de acuerdo con un cronograma, y se dividen en grupos
terapéuticos, actividades comunitarias, actividades físicas y deportivas, acompañamiento
psiquiátrico y psicológico individual. A través de la convivencia grupal en la comunidad
terapéutica, cuyo sistema posee normas y reglas de conducta, el paciente aprende nuevas formas de
relacionarse consigo mismo y con el otro.
En la internación el paciente pasa por etapas evolutivas, que denominamos de Grupo 2 y
Grupo 1. Existe un tercer grupo, denominado Grupo Especial, cuya metodología de tratamiento es
diferenciada y específica para pacientes, cuyo diagnóstico principal no es la dependencia química.
El Grupo 2 corresponde a la etapa inicial del paciente en el tratamiento. Las características
de esta fase son:
 Evaluación diagnóstica psiquiátrica, psicológica y clínica, a través de instrumentos como
anamnese, entrevista motivacional, psicodiagnóstico y exámenes clínicos;
 Adaptación y internalización de las reglas de conducta;
 Paso por la crisis de abstinencia física y psicológica;
 Introducción de la terapia familiar;
 Identificación de los patrones disfuncionales de comportamiento y comunicación y
desarrollo de patrones funcionales.
El paso para el Grupo 1, dependerá de la evolución del paciente en el tratamiento, y para
esto, no hay determinación de tiempo. Son considerados en la evaluación para el Grupo 1 el
desarrollo del paciente en la escala propuesta por la “Espiral de la Dependencia”, así como la
presencia de las siguientes características:
 Cumplimiento de las metas establecidas, según la estrategia terapéutica definida por el
equipo;
 Vinculación con el tratamiento;
 Desmitificación de la droga y concientización de la relación destructiva con la misma;
 Capacidad para aceptar los límites y respetar las reglas comunitarias;
 Aprender a pedir ayuda;
 Postura adecuada en la comunidad.
Al alcanzar la etapa del Grupo 1, es introducido el trabajo de acompañamiento terapéutico,
en la cual el profesional pasará a realizar actividades de resocialización con el paciente en un
ambiente externo al de la internación. El proceso se inicia con salidas orientadas a desarrollar el
vínculo entre el paciente y el AT, pues la concreción de las actividades futuras dependerá de un
vínculo estable y de confianza. Los objetivos generales del trabajo son evaluar in loco, el patrón
relacional del paciente con el medio ambiente (familiar y social), y ayudarlo a desarrollar nuevos
patrones y habilidades. La interacción entre los profesionales directamente envueltos en el caso es
importante, a medida que los trabajos desarrollados a través del acompañamiento terapéutico,
amplían la cobertura de la intervención.
3
La continuidad del desarrollo evolutivo del paciente en el tratamiento decidirá su transición
para la instancia terapéutica denominada Hospital-Día. Para que esto ocurra, el paciente estará
presentando una estructura egoica mas fortalecida, indicando la posibilidad de dar inicio al proceso
de retorno para su ambiente socio-familiar.
2) Hospital-Día:
Los objetivos generales de esta instancia son: rehabilitación psicosocial y reintegración del
paciente a la sociedad. El programa de tratamiento corresponde a una semi-internación, en la cual el
paciente trabaja cuestiones prácticas de su cotidiano.
Vale resaltar que el acompañamiento terapéutico es un recurso indispensable en esta etapa,
en la medida en que auxilia al paciente en la concreción de los proyectos pertinentes a esta fase. El
paciente que fue internado, pasará a enfatizar su proyecto de vida y colocar en uso los recursos
aprendidos durante la internación.
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Las actividades están organizadas, de acuerdo con un cronograma, y se dividen en:
grupos terapéuticos: psicoanalítico, psicodramático, cognitivo-comportamental, pedagógico
y operativo;
grupos de arte-terapia y terapia corporal;
grupo de estudios y trabajo: relevamiento de aptitudes y áreas de interés para la elaboración
y desarrollo del proyecto de vida;
actividades socio-culturales y de esparcimiento;
actividades físicas y deportivas;
acompañamiento psiquiátrico y psicológico individual;
terapia familiar.
3) Ambulatorio
La remisión para esta instancia terapéutica indica que el paciente desarrolló o posee recursos
egoicos fortalecidos y mecanismos de defensa de alto nivel, que permiten al paciente mantenerse en
abstinencia y someterse a un proceso psicoterapéutico individual, lo cual exige una capacidad de
simbolización, generalmente ausente en las fases anteriores del tratamiento.
En esta etapa, el paciente se torna apto a retomar sus actividades diarias normales. El
tratamiento ambulatorial consiste en la manutención del acompañamiento psiquiátrico y en la
inserción o continuidad del proceso de psicoterapia individual, familiar y/o acompañamiento
terapéutico.
ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO
El Acompañante Terapéutico (AT) es un profesional habilitado en Salud Mental, que
participa de forma sistematizada de las discusiones de caso y supervisiones clínicas, como un
miembro interactivo en el equipo multidisciplinar.
De acuerdo con MAUER e RESNIZKY,
El AT asiste al paciente en crisis y puede hacerlo según la fase de diagnóstico y/o a través
de todo el proceso terapéutico. Su trabajo no puede cumplirse de forma aislada. Éste está siempre
inscripto en el seno de un equipo. Es la pertinencia a ella, la identificación con el esquema
referencial y las pautas de trabajo que de ella emanan que permitirán perfilar su papel con
claridad.3
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MAUER, SK; RESNIZKY, S. Acompanhantes Terapêuticos e Pacientes Psicóticos: manual introdutório a uma
estratégia clínica. Campinas, SP: Papirus, 1987. p. 37
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Siendo así, el AT es una herramienta importante en el cumplimiento de la estrategia en el
espacio extra-institucional.
Los posibles orígenes de la remisión son la internación, hospital-día o ambulatorio, que
dependerá de la evaluación diagnóstica inicial, basada en el esquema conceptual de la “Espiral de la
Dependencia”.
En la internación, se observó a través de la práctica clínica, que lo mas indicado, productivo
y eficaz es que el AT ingrese al caso a partir del momento en que el paciente alcanza la etapa
evolutiva del Grupo 1, debido a las características asimiladas y desarrolladas en términos
comportamentales, lo que significa que el paciente está presentando un vínculo de mayor
estabilidad y confianza en el tratamiento y pasó a reconocer su patología y consecuencias.
Estructuralmente, se encuentra más apto para gradualmente enfrentar la realidad dejada en el mundo
exterior a la internación, tendiendo a reflexionar más y a actuar menos. En algunas circunstancias el
AT es requerido para trabajar estratégicamente dentro de la institución.
Se comprende que la patología impuso un estado de aislamiento social y la internación fue
necesaria para quebrar el vínculo simbiótico entre paciente y la droga. MAUER y RESNIZKY
afirman que
la misión del acompañante terapéutico encuentra su origen en una concepción psiquiátrica
dinámica opuesta a la práctica clásica que confina al enfermo mental con el rótulo de loco,
alejándolo de su familia y de la comunidad. El acompañante terapéutico, como agente de la salud,
se inscribe en la corriente que busca restituir la posibilidad de diálogo con lo irracional.4
Como integrantes del equipo terapéutico de la Clínica Greenwood, concebimos que esta es
misión también de la institución, que busca a través de su modelo de tratamiento, volver posible la
inclusión social del paciente que hasta entonces, se constituía como autor y víctima de su
marginalización.
El primer paso del acompañamiento terapéutico es el establecimiento de contrato con la
familia y el paciente. A partir de este momento, se inician las salidas, que generalmente ocurren los
fines de semana. El proceso de resocialización envolverá una reaproximación gradual del paciente a
su ambiente socio-familiar. Para una realización satisfactoria de estas tareas, las primeras salidas
son destinadas para la formación del vínculo. Normalmente, estas salidas ocurren próximas al lugar
de la internación.
Entre los grupos terapéuticos, hay uno específico que auxilia al paciente a elaborar su
programación de salida, las cuales son discutidas en equipo, que irá a analizar la coherencia y la
viabilidad de los pedidos, así como el cumplimiento de metas establecidas por el tratamiento. El
respaldo del grupo de programación se encuentra en el objetivo terapéutico de desarrollar la
capacidad de planeamiento y organización.
Sucesivamente, ocurren los trabajos de “limpieza” y “trayecto”, de fundamental importancia
para la rehabilitación del paciente.
La “limpieza” es un procedimiento cuyo objetivo es limpiar, en el sentido estricto de la
palabra, el cuarto o cualquier otro lugar (casa, oficina, casa de veraneo, etc.) utilizado para el
consumo de la droga. Envuelve deshacerse de todo y cualquier vestigio de droga, utensilios usados
para manosearla (papeles, jeringas, gotas para los ojos, cajas de CD, empaques, etc.), objetos e
informaciones relacionados, de forma directa e indirecta, al uso y al comportamiento adictivo (ropa,
zapatos, armas, CDS, fotos, teléfonos, e-mails, etc.).
En referencia al “trayecto”, se trata de una etapa en la cual se recorren los lugares que
frecuentaba el paciente durante su época de consumo. Inicialmente, con el apoyo del equipo, el
paciente elabora un mapa señalando los lugares recorridos para compra y uso de la droga. Este
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MAUER, S.K; RESNIZKY, S. Acompanhantes Terapêuticos e Pacientes Psicóticos: manual introdutório a uma
estratégia clínica. Campinas, SP: Papirus, 1987. p. 27
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instrumento es presentado y discutido en grupo, con el objetivo de auxiliar en el entendimiento del
trabajo. La mayoría de las veces, el trayecto abarca las inmediaciones de la propia casa, escuela o
trabajo, pudiendo extenderse a bares, clubes, construcciones inacabadas e incluso lugares cercanos
de compra. Con vista a garantizar la seguridad del paciente y el profesional en este procedimiento,
se averigua la posibilidad de que el mismo se haya involucrado en delitos, deudas con narcotráfico,
entre otros aspectos, considerando que el comportamiento del drogadicto está asociado a situaciones
de riesgo.
Además del aspecto concreto del trabajo de “limpieza” y “trayecto”, estos procedimientos
poseen un carácter terapéutico, en la medida en que colocan el paciente en contacto con su historia
y rituales de uso. En este momento es posible observar in loco, cuáles sensaciones emergen, cómo
está el vínculo con la droga y la forma como se comporta en relación a los sentimientos. El
fundamento es propiciar al paciente la comprensión del uso inadecuado de estos espacios y
posibilitar la re-apropiación de los mismos de una forma “limpia”, saludable y responsable.
Concluida esta etapa del trabajo, se inician salidas de resocialización. Para ilustrar esta fase
del acompañamiento, citaremos el siguiente trecho:
... consideramos que el 'acompañar', o 'estar con' el paciente en los mas variados espacios
sociales -la casa, la calle, el cine, la fiesta, el parque,... - es una modalidad de intervención
psicoterapéutica. O sea, lo que realizamos son 'salidas', con el objetivo de crear junto con el
paciente múltiples formas de ser/estar en lo social, formas estas que posibiliten no solamente salir
de casa, del hospital, de la clínica, sino que puedan servir de ensayos para la salida del círculo
enfermedad-sufrimiento.5
Otro aspecto del trabajo en esta fase es la reinserción del paciente en su familia. Este
momento es de readecuación de los miembros en el ambiente familiar. El acompañante terapéutico
observa las interacciones comunicacionales y auxilia al paciente a retomar su lugar en este espacio,
ayudándolo a enfrentar situaciones de desconfianza y rechazo, comunes en este momento.
La evolución del paciente culminará en su paso para el Hospital-Día y es en esta etapa que
se inicia la retomada efectiva de la convivencia social, intensificándose las actividades de
resocialización. En este contexto el paciente comienza a enfrentar las dificultades de su aislamiento
social, concientizándose de como su vida quedó paralizada en términos de trabajo, estudio, amigos
y relaciones afectivas. El AT será una herramienta que irá a auxiliar al paciente en la adaptación y
concreción de sus proyectos.
Al ingresar al ambulatorio, el vínculo entre el AT y el paciente es mantenido en carácter de
apoyo, ocurriendo la gradual disminución de la frecuencia, hasta el momento en que se finaliza el
trabajo.
5
Grupo de Acompanhantes Terapêuticos da Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott In: CIRCULAÇÃO, GRUPO
DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (orgs.). Cadernos de AT: uma clínica itinerante. Porto Alegre: Grupo de
Acompanhamento Terapêutico Circulação, 1998. p.150
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. MAUER, SK; RESNIZKY, S. Acompanhantes Terapêuticos e Pacientes Psicóticos: manual
introdutório a uma estratégia clínica. Campinas, SP: Papirus, 1987.
2. ROIG, PM; THOMAZ, H. Reaprendendo com a Drogadicção, São Paulo: Empório do Livro,
1998.
3. KALINA, E. Tratamento de Adolescentes Psicóticos. Rio de Janeiro, RJ: Livraria Francisco
Alves Editora S.A., 1986.
4. ROSENFELD, HA. Os Estados Psicóticos. Rio de Janeiro, RJ: Zahar Editores, 1968.
AUTORES:
Simone Kelly Svitek – Psicóloga / Acompañante Terapéutico
E-mail: [email protected]
Ana Cláudia Feitosa – Psicóloga / Acompañante Terapéutico
E-mail: [email protected]
Fabiane Cristina Cruz – Psicóloga / Acompañante Terapéutico
E-mail: [email protected]
Maria das Graças Sarinho Soares – Psicóloga / Acompañante Terapéutico
E-mail: [email protected]
Débora Cristina Gavira Marques – Psicóloga / Acompañante Terapéutico
E-mail: [email protected]
Jorge Rodolfo Leiva – Psicólogo / Supervisor del equipo de AT´s
E-mail: [email protected]
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