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PATIENT MEDICAL HISTORY
HISTORIA CLÍNICO DEL PACIENTE
Patient Name/Nombre del paciente
Date of Birth/Fecha de nacimiento
Physician Name/Nombre del doctor
Today’s Date/Fecha
Medical Practice Name/Nombre del consultorio médico
Office Phone Number/Teléfono de la oficina
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Answer the questions below.
Conteste las siguientes preguntas.
Are you currently receiving medical treatment?
¿Está recibiendo actualmente tratamiento médico?
Have you been hospitalized for surgery or illness in the past 5 years?
¿Ha sido hospitalizado por una cirugía o enfermedad en los últimos 5 años?
Do you smoke or chew tobacco?
¿Usted fuma o mastica tabaco?
Do you use controlled substances?
¿Utiliza sustancias controladas?
Are you wearing contact lenses?
¿Usted está usando lentes de contacto?
Explain any positives.
Explique las respuestas positivas.
Medication Checklist – Check any medications you are taking currently.
Lista de verificación de medicamentos - marque los medicamentos que está tomando actualmente
Weight loss medications
Medicamentos para la pérdida de peso
Antibiotics or Sulfa Drugs
Antibióticos o sulfamidas
Redux
Pondimin
Blood pressure medication
Medicamentos para la presión arterial
Blood thinners
Anticoagulantes
FenPhen
Insulin
Insulina
Asprin
Aspirina
Cortisone (steroids)
Cortisona (esteroides)
Digitalis
Nitroglycerin
Nitroglicerina
IV-Biphosphonates
IV-bifosfonatos
Fosamax
Boniva
Actonel
Cancer treatment
Tratamiento del cáncer
Alendronate
Alendronato
Ibandronato
Risedronate
Risedronato
Zoledronic Acid
Acido zoledrónico
Heart medication
Medicamento para el corazón
Coumadin/warfarin
Coumadin/warfarina
Chemotherapy/Radiation
Quimioterapia / radiación
Herbal/natural remediese
Remedios herbarios / naturales
Xarelto / Plavix
Reclast
Please list any other medications you currently take/Por favor escriba otros medicamentos que toma en la actualidad:
Allergies – Alergias
Local Anesthetics (eg: Novocaine)
Anestésicos locales (por ejemplo: Novocaína)
Penicillin
Penicilina
Other antibiotic
Otros antibióticos
Latex rubber
Goma de latex
Sulfa drugs
Sulfamidas
Barbituates
Barbitúricos
Sedatives
Sedantes
Iodine
Yodo
Codeine
Codeína
Aspirin
Aspirina
Metals (eg: nickel)
Metales (por ejemplo: de níquel)
Please list any other allergies below/Por favor escriba otra alergia a continuación:
8/9/2017
PATIENT MEDICAL HISTORY
HISTORIA CLÍNICO DEL PACIENTE
Medical Conditions – Past and Present
Condiciones Médicas - Anteriores y Actuales
Yes
Sí
Yes
Sí
No
No
Low blood pressure - Hipotensión
High blood pressure - Hipertensión
Rheumatic fever - Fiebre reumática
Easily winded - Le falta el aliento fácilmente
Mitral valve prolapse - Prolapso de la válvula mitral
Artificial heart valves - Válvulas cardíacas artificiales
Asthma - Asma
Emphysema - Enfisema
Damaged heart valves - Válvulas del corazón dañadas
Hay fever - Fiebre del heno / alergias
Fainting spells - Desmayos
Epilepsy/convulsions - Epilepsia / convulsiones
AIDS, ARC, HIV infections - SIDA, infecciones de VIH, ARC
Stomach trouble/ulcers - Problemas estomacales/ úlceras
Liver disease - Enfermedad hepática
Kidney disease - Enfermedad renal
Head or neck tumors - Tumores de cabeza o cuello
Leukemia - Leucemia
Frequently tired - Se siente cansado frecuentemente
Joint replacement/implant - Reemplazo de articulaciones / implante
STD/STI/Venereal disease - ETS / ITS / enfermedades venéreas
Emotional disturbances - Alteraciones emocionales
Heart disease - Enfermedades del corazón
Heart trouble - Problemas del corazón
Heart murmur - Soplo cardíaco
Respiratory problems - Problemas respiratorios
Persistent cough - Tos persistente
Tuberculosis
Cardiac pacemaker - Marcapasos cardíaco
Heart attack - Ataque cardiaco
Chest pain - Dolor en el pecho
Angina
Stroke - Aplopejía
Abnormal bleeding - Sangrado anormal
Recent weight loss - Pérdida de peso reciente
Hepatitis/Jaundice - Hepatitis / Ictericia
Sinus trouble - Problemas de sinusitis
Thyroid problema - Problema de la tiroides
Cancer - Cáncer
Arthritis - Artritis
Glaucoma
Diabetes
Swollen ankles - Hinchazón de los tobillos
Anemia
Other – Otro:
Women Only - Sólo mujeres
Currently/possibly pregnant
Actualmente/posiblemente embarazada
Taking birth control
Tomando anticonceptivos
Breastfeeding
Lactancia materna
Patient Signature/Firma
Date/Fecha
Provider Signature
Date
8/9/2017