Download Hepatitis C Follow-Up - Austin Regional Clinic

PREVIA VISITA CUESTIONARIO DE DERMATOLOGíA
1.
¿Ha estado alguna vez en cualquier senn ARC Dermatología clínica en los últimos 3 años?
2.
¿Tiene ahora o ha tenido usted en el pasado? (por favor marque lo que proceda)
Sí /No
 presión arterial alta
 enfermedad pulmonar
 las enfermedades del corazón
 problemas de sangrado
 enfermedad renal
 historia de cáncer de piel
 un trasplante de órganos
 la infección por el HIV
 historia de melanoma
 lupus
 abusado de drogas IV
 historia de quemaduras
 cáncer (cáncer de piel no)
 arthritis
 queloides de cicatrices hipertróficas
 la diabetes
 terapia de radiación
 problemas con las cirugías anteriores
 la hepatitis
3.
¿Te: (Por favor marque lo que proceda)
 tienen un conjunto artificial?
 humo? En caso afirmativo, ¿cuántos paquetes por día?
 tienen una válvula cardiaca artificial o rumor?
 have a lidocain (xylocaine) alergia?
 tomar antibióticos antes de procedimientos dentales?
 tienen un látex (caucho) alergia?
 lave un lidocain (Xylocain) alergia?
 bebida? En caso afirmativo, puede no ser apta para la transfusión?
 tienen un Bacitracina Neosporin o alergia?
 tiene alguna razón para sospechar de su sangre ¿cuántas bebidas por semana?
 tome aspirina o anticoagulantes?
4.
(Mujeres solamente)
¿Está usted embarazada o cree que podría estar embarazada?
Sí /No
¿Está usted actualmente la lactancia maternal?
Sí /No
5.
¿Tiene alguna alergia a drogas? En caso afirmativo, por favor, la lista de medicamentos.
6.
Está tomando algún medicamento? En caso afirmativo, por favor, la lista de medicamentos.
7.
¿Está tomando alguna de venta libre de medicamentos, hierbas medicinales o vitaminas?
En caso afirmativo, por favor, la lista de medicamentos.
8.
¿Tienes alguna historia familiar de problemas de la piel? (cáncer de piel, el melanoma,
el acné, etc) En caso afirmativo, sírvase enumerar problemas.
9.
¿Usted tiene preguntas estéticas?
Initial Review:
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F/U: ____/____
Sí /No
F/U: ____/____
F/U: ____/____
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