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Lumbalgias y Lumbociáticas
Dr. Solano Vargas
Lumbalgias
Dolor de la zona lumbar entre las ultimas costillas y la porción alta de las
nalgas el cual puede tener irradiación bilateral o subir o bajar sin embargo no tienen un patrón
radicular franco.
Lumbociáticas  Tiene un patrón característico radicular que ya “deberíamos conocer” el
cual se origina en el glúteo, baja por la pierna y puede llegar hasta el pie.
Fisiopatología del dolor:
Limitación al deslizamiento de las raíces nerviosas debido a un proceso compresivo el cual en la
mayoría de los casos se debe a un proceso a nivel del disco. Es un problema de estiramiento donde
al realizarse un movimiento el nervio no es adecuadamente estirado debido a la estrechez o
estenosis. A parte de esto hay compresión del plexo venoso radicular y hay liberación de
mediadores inflamatorios que complican más la situación.
Epidemiología:
Esta es una causa importante de discapacidad en la edad laboral principalmente entre los 15-70
años ya que se ha visto que entre un 70 a un 90% de las personas en algún momento han tenido
un proceso de lumbalgia o lumbociática. En cuanto a gastos anuales de los sistemas de salud es
únicamente aventajada por la gripe.
Un 40% de la consulta en general se debe a pacientes con dolor lumbar sin embargo la mayoría de
estos remiten y solamente un 10% de los pacientes crónifican y no regresan a laborar.
Estabilidad:
Recordemos que a nivel de la columna existen dos tipo de estabilidad, a estática y la dinámica. La
E. estática es la primaria y está dada básicamente por:
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Capsulas articulares
Ligamentos
Bordes óseos
Articulaciones
Mientras que la E. dinámica está dada por los músculos.
La región lumbar por su parte realiza múltiples movimientos tanto de
flexión (75°), extensión (30°), laterales (35° )y de rotación. En los pacientes
con lumbalgia crónica los músculos longilineos son críticos pues son los que
se encargan de la estabilidad intersegmentaria e intervertebral.
Fuentes de dolor:
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Discos
Facetas articulares
Huesos y periostio
Músculos, tendones y ligamentos
Raíz nerviosa y ganglio raíz dorsal
Y en realidad cualquier estructura a nivel de la columna.
Clasificación:
Específicas (20%): En estas si existe una patología
estructural demostrada o una causa específica, por ejemplo
aquellos pacientes en los que se les demuestra una hernia
discal, una estrechez del conducto, un trastorno de
inestabilidad, un tumor vertebral, osteoporosis que les
condiciona una fractura, algún trastorno inflamatorio
crónico, entre otras.
Aparte de las causas mencionadas anteriormente existen causas extra raquídeas como trastornos
o patología urológica, hepatobiliar, pancreática, ginecológica o causas musculares e inflamatorias
en los músculos circundantes.
Inespecíficas (80-90%): No se conoce la causa o no tiene
solamente una. Son pacientes con trastornos posturales,
estrés, depresión, obesidad, múltiples trabajos, malas
condiciones laborales, entre muchas otras cosas.
Signos de alarma:
Aquí entran las banderas amarillas o banderas rojas. Las banderas amarillas están relacionadas con
factores asociados a recurrencia o cronicidad de la lumbalgia y pueden ser factores propiamente
del individuo, de su entorno psicosocial o de su ambiente ocupacional.
A nivel del individuo el poco ejercicio físico es una factor muy importante pues lleva a recurrencia
debido a tienen una mala condición muscular la cual conlleva a lumbalgia crónica o recurrente por
insuficiencia muscular. La obesidad es uno de los factores que mas contribuye con la cronicidad.
A nivel psicosocial el estrés y la ansiedad son los factores de recurrencia mas importantes y como
factores de cronicidad la depresión.
Y por ultimo factores ocupaciones son todos importantes.
En lo que respecta a banderas rojas, son datos clínicos que nos hacen detenernos e indagar más
profundamente pues en la mayoría de los casos son indicadores de patología específica. Estas son:
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Trauma mayor
Pacientes menores de 20 años y
mayores de 50 años
Fiebre persistente (pensando en un
tumor, shock séptico)
Historia clínica de cáncer
Enfermedad metabólica
Disminución de la fuerza muscular
Disminución del tono del esfínter
anal
Disfunción de la vejiga o el colon
Anestesia en “Silla de montar”
(anestesia genital, perianal y en la
parte interna de los muslos)
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Lumbalgia nocturna que no se
modifica con cambios de posición
(recordemos que en las patologías
tumorales el dolor es de predominio
nocturno, no modifica con cambios
de posición y tiende a ser progresivo)
Dolor que no se modifica a pesar de
tratamiento adecuado por 2-4
semanas
Pérdida de peso sin causa aparente
Corticoterapia sistémica debido a
que aumenta el riesgo de fracturas.
Masa abdominal pulsátil (pensando
en un aneurisma que produce un
dolor lumbar extraraquídeo)
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Infección bacteriana reciente
Abuso de drogas intravenosas
Inmunosupresión
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Alto riesgo de fractura
Incapacidad para deambular
cuidarse solo
o
Evaluación:
Historia clínica:
Preguntar acerca de las características del dolor, si es súbito (fracturas, esguinces, hernias…), o
insidioso (proceso tumoral o infeccioso), precisar la localización si es central, unilateral o bilateral
(las Lumbalgias musculares tienen un patrón mas central o bilateral) el patrón de dolor, si es axial
(nivel de la línea media) , si es radicular (dolor distal generalmente de la rodilla para abajo y que
asocia parestesias) o si es irradiado (no asocia parestesias y no tienen ningún patrón).
Examen físico:
Para evaluar al paciente hay que verlo bien, descubrirle la espalda y colocarse detrás de él, ver
cambios en la postura, ver deformidades, valorar las curvas normales, ver posturas antiálgicas que
adopte el paciente (más comunes de problemas musculares), explorar rangos de movilidad ya
mencionados.
Los signos que debemos manejar como médicos generales son los más básicos (no los explico):
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Lasegue
Braggard
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O´Conner
Wasserman
Y debemos tener presente de la distribución por dermatomas a la hora de valorar especialmente
la sensibilidad pues orienta geográficamente al sitio específico de la lesión. Cada región tiene
características específicas en lo que respecta a marcha, fuerza y reflejos. (Diapo 16, dijo que es
importante pero que no iba a entrar mucho en eso)
IMPORTANTE (EXAMEN) Diferencias entre la claudicación neurológica y la vascular!!
La claudicación vascular tiene dolor distal, la neurológica es de un dermatoma, la vascular alivia
con el reposo la neurológica no, el dolor vascular es como arratonamiento especialmente en la
pantorrilla, el nervioso es como eléctrico, quemante, al subir una cuesta en la claudicación
neurológica el dolor alivia pues el px se flexiona y esto disminuye la compresión nerviosa, en la
vascular el dolor aumenta, al bajar cuestas se invierten. Los cambios tróficos son característicos
del vascular y los pulsos.
Estudios:
La clave está en definir cuáles son los pacientes que requieren y cuáles son los que no requieren
ningún estudio ya que como vimos anteriormente la gran mayoría van a ser Lumbalgias
inespecíficas a las cuales un estudio no les aportará ningún tipo de información y esto se debe
definir con historia clínica y examen físico.
En los casos de Lumbalgias inespecífica lo importante es darle al paciente las recomendaciones del
caso, decirle que en una o dos semanas el dolor debe ceder si sigue las recomendaciones, y
medicarlo si es necesario, esto ya que un estudio no va a servir de nada. Por el contrario, si
durante la evaluación inicial surge alguna bandera roja debo proceder a los estudios para
encontrar la causa de esa lumbalgia.
Una vez determinada la necesidad de un estudio estos tienen un orden ascendente según los
requerimientos de cada caso, lo importante es no brincarse estudios pues llevan a
sobrediagnóstico.
El estudio más importante son las placas, no se debe brincar a otros estudios más especializados
sin antes hacer una placa y siempre hacer una correcta correlación clínica con el hallazgo
encontrado. Por ejemplo al px le sale una hernia en la resonancia, pero esa hernia no le está
causando el dolor, sin embargo ahora quien le saca a ese paciente que la hernia le da dolor y que
hay que operarlo.
Otros estudios con los que se disponen son, TAC con y sin medio, resonancia, densitometría osea…
Tratamientos:
Cuadro agudo:
→ Ante una causa específica, siempre dar un tx específico. Recordemos que el paciente es de
manejo multidisciplinario. Si se sabe la causa se trata.
→ Siempre es importante educar al paciente haciendo énfasis en lo que es a higiene postural
y dándole la información específica de la patología que tiene para que este sepa que
esperar.
→ El reposo es algo muy relativo, se le indica a pacientes solo cuando tiene un dolor muy
agudo y no se debe extender por más de 7 días pues lo importante es que este paciente se
reintegre pronto a sus labores pues si no el paciente entra en un círculo vicioso y después
es mucho más difícil incorporarlo a sus actividades.
→ Siempre se valora la posibilidad de terapia física con sus diferentes variables
→ La farmacología también es una herramienta útil siempre según las necesidades del
paciente. Solo de manera aguda, si el cuadro cronifica se debe buscar la causa y tratarla.
La analgesia alivia, no cura.
→ Recomendar al paciente realizar ejercicios de estiramiento y flexibilidad
→ Una vez que pasa el evento agudo el paciente puede comenzar a realizar ejercicio
aeróbico, aproximadamente 2 semanas después de la consulta
Cuadro Subagudo:
→ Se deben continuar los ejercicios aeróbicos e incrementarlos de forma progresiva con el
objetivo de acondicionar al paciente para evitar eventos futuros, esto a como el paciente
vaya tolerando y sin que este le desencadene dolor.
Cuadro Crónico:
→ Son problemas muy complejos en los que hay q
recomendarle al paciente ejercicio aeróbico
continuo, no se recomienda el reposo.
→ Ejercicios de fortalecimiento del tronco y a nivel
pélvico lumbar (imagen adjunta, de lo más
importante)
→ No son útiles las fajas ni los corsés, el US ni el calor
(empeoran el cuadro)
→ Los relajantes musculares se dan a intervalos cortos
y solo si el paciente los requiere de forma aguda no
son parte del protocolo.
→ A algunos pacientes les sirve la ayuda psicológica
cuando su lumbalgia tiene componentes psicógenos
→ Otras recomendaciones:
o Higiene postural
o Control de peso
o Colchón firme
o Ejercicio de forma regular
o Evitar una misma posición por mucho
tiempo
Preguntas de compañeros:
Higiene postural en los lugares de trabajo Los encargados son la gente de salud ocupacional,
que deben proporcionar los implementos necesarios, sillas con soporte lumbar, escritorio de
altura adecuada, descansabrazos, computadoras al nivel de la vista…
Es común que la higiene postural resuelva el dolor?  Si, cuando es la causa!! En la mayoría de los
casos si contribuye importante mente y o elimina o al menos disminuye la intensidad del dolor si
se toman en cuenta todas las recomendaciones. Cuando la causa es el colchón y lo cambian,
mejoran, cuando la causa es el trabajo por ejemplo que sean paleros y ya no palean mas se curan.
Cada cuanto se deben revalorar  Se define según el paciente, se le da de alta a la brevedad una
vez que el paciente entienda su patología y corrige.
Casos Clínicos:
#1
Masculino de 49 años, Bodeguero, Accidente de tránsito no relacionado a su trabajo. Dolor al día
siguiente donde se documenta una fractura tipo A1, Recomendación de reposo con corsé. A las 4
semanas se vuelve a valorar y lo incapacitan por 6 meses con analgesia en casa.
Consulta con el dr y le dice:
.. Me “agueva” no poder trabajar… para ese entonces llevaba 2 años. No percibía el mismo salario
del trabajo que gustaba realizar y no utilidad con la medicación ni la terapia
QUE PASO??
 PÉRDIDA DE LA FORMA FÍSICA condiciono un deterioro progresivo por medio de insuficiencia
muscular importante, le decían que el problema era la fractura y no lo era, el problema fue el
reposo!! Que le causa la insuficiencia muscular
Se mando a terapia donde tTuvo una mejoría importante con el acondicionamiento físico
adecuado con una mejoría acelerada con la pronta incorporación a sus labores
#2
Paciente trabaja en el HMX, es Auxiliar enfermería de 23 años Laboraba y estudiaba. Se presentó
con Dolor agudo luego de movilizar a un paciente, dice Se bloqueó. Acudió a emergencias y le
recomendaron reposo por 24 horas y analgesia. Empeoró a los 2 días.
Con MIEDO a una lesión grave la revaloran y le envían una RNM en ausencia de signo de alarma
Durante la espera del estudio (2 m) permanece inactiva. El estudio reporta una hernia de disco
central sin compresión. Médico le explica que esa es la causa del dolor ( le metieron en la cabeza
esto, ahora nadie se lo saca). Su problema empeora con afección laboral y del estudio (se deprimió
por el reposo). Le recomiendan fisioterapia con buena respuesta. Médico le indica que esta mejor
y puede reanudar sus labores. Paciente molesta se siente acusada de SIMULAR. Familiares le
recomiendan y presionan para que abandone su trabajo por el esfuerzo que implicaba.
Acude a la consulta deprimida, confusa y molesta. Se le indicó que iba a mejorar por ser una LI. No
comprendía como una hernia se curaba sin cirugía. LA HERNIA NO ERA LA CAUSA DE SU DOLOR.
Mejoría y curación con programas de fisioterapia, psicología
DOLOR NO ES SINÓNIMO DE DAÑO
IMP: No buscar y mucho menos tratar cosas que al paciente no le están molestando porque mas
bien se le podría ocasionar más daño.