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Lumbalgias y Lumbociáticas Dr. Solano Vargas Lumbalgias Dolor de la zona lumbar entre las ultimas costillas y la porción alta de las nalgas el cual puede tener irradiación bilateral o subir o bajar sin embargo no tienen un patrón radicular franco. Lumbociáticas Tiene un patrón característico radicular que ya “deberíamos conocer” el cual se origina en el glúteo, baja por la pierna y puede llegar hasta el pie. Fisiopatología del dolor: Limitación al deslizamiento de las raíces nerviosas debido a un proceso compresivo el cual en la mayoría de los casos se debe a un proceso a nivel del disco. Es un problema de estiramiento donde al realizarse un movimiento el nervio no es adecuadamente estirado debido a la estrechez o estenosis. A parte de esto hay compresión del plexo venoso radicular y hay liberación de mediadores inflamatorios que complican más la situación. Epidemiología: Esta es una causa importante de discapacidad en la edad laboral principalmente entre los 15-70 años ya que se ha visto que entre un 70 a un 90% de las personas en algún momento han tenido un proceso de lumbalgia o lumbociática. En cuanto a gastos anuales de los sistemas de salud es únicamente aventajada por la gripe. Un 40% de la consulta en general se debe a pacientes con dolor lumbar sin embargo la mayoría de estos remiten y solamente un 10% de los pacientes crónifican y no regresan a laborar. Estabilidad: Recordemos que a nivel de la columna existen dos tipo de estabilidad, a estática y la dinámica. La E. estática es la primaria y está dada básicamente por: Capsulas articulares Ligamentos Bordes óseos Articulaciones Mientras que la E. dinámica está dada por los músculos. La región lumbar por su parte realiza múltiples movimientos tanto de flexión (75°), extensión (30°), laterales (35° )y de rotación. En los pacientes con lumbalgia crónica los músculos longilineos son críticos pues son los que se encargan de la estabilidad intersegmentaria e intervertebral. Fuentes de dolor: Discos Facetas articulares Huesos y periostio Músculos, tendones y ligamentos Raíz nerviosa y ganglio raíz dorsal Y en realidad cualquier estructura a nivel de la columna. Clasificación: Específicas (20%): En estas si existe una patología estructural demostrada o una causa específica, por ejemplo aquellos pacientes en los que se les demuestra una hernia discal, una estrechez del conducto, un trastorno de inestabilidad, un tumor vertebral, osteoporosis que les condiciona una fractura, algún trastorno inflamatorio crónico, entre otras. Aparte de las causas mencionadas anteriormente existen causas extra raquídeas como trastornos o patología urológica, hepatobiliar, pancreática, ginecológica o causas musculares e inflamatorias en los músculos circundantes. Inespecíficas (80-90%): No se conoce la causa o no tiene solamente una. Son pacientes con trastornos posturales, estrés, depresión, obesidad, múltiples trabajos, malas condiciones laborales, entre muchas otras cosas. Signos de alarma: Aquí entran las banderas amarillas o banderas rojas. Las banderas amarillas están relacionadas con factores asociados a recurrencia o cronicidad de la lumbalgia y pueden ser factores propiamente del individuo, de su entorno psicosocial o de su ambiente ocupacional. A nivel del individuo el poco ejercicio físico es una factor muy importante pues lleva a recurrencia debido a tienen una mala condición muscular la cual conlleva a lumbalgia crónica o recurrente por insuficiencia muscular. La obesidad es uno de los factores que mas contribuye con la cronicidad. A nivel psicosocial el estrés y la ansiedad son los factores de recurrencia mas importantes y como factores de cronicidad la depresión. Y por ultimo factores ocupaciones son todos importantes. En lo que respecta a banderas rojas, son datos clínicos que nos hacen detenernos e indagar más profundamente pues en la mayoría de los casos son indicadores de patología específica. Estas son: Trauma mayor Pacientes menores de 20 años y mayores de 50 años Fiebre persistente (pensando en un tumor, shock séptico) Historia clínica de cáncer Enfermedad metabólica Disminución de la fuerza muscular Disminución del tono del esfínter anal Disfunción de la vejiga o el colon Anestesia en “Silla de montar” (anestesia genital, perianal y en la parte interna de los muslos) Lumbalgia nocturna que no se modifica con cambios de posición (recordemos que en las patologías tumorales el dolor es de predominio nocturno, no modifica con cambios de posición y tiende a ser progresivo) Dolor que no se modifica a pesar de tratamiento adecuado por 2-4 semanas Pérdida de peso sin causa aparente Corticoterapia sistémica debido a que aumenta el riesgo de fracturas. Masa abdominal pulsátil (pensando en un aneurisma que produce un dolor lumbar extraraquídeo) Infección bacteriana reciente Abuso de drogas intravenosas Inmunosupresión Alto riesgo de fractura Incapacidad para deambular cuidarse solo o Evaluación: Historia clínica: Preguntar acerca de las características del dolor, si es súbito (fracturas, esguinces, hernias…), o insidioso (proceso tumoral o infeccioso), precisar la localización si es central, unilateral o bilateral (las Lumbalgias musculares tienen un patrón mas central o bilateral) el patrón de dolor, si es axial (nivel de la línea media) , si es radicular (dolor distal generalmente de la rodilla para abajo y que asocia parestesias) o si es irradiado (no asocia parestesias y no tienen ningún patrón). Examen físico: Para evaluar al paciente hay que verlo bien, descubrirle la espalda y colocarse detrás de él, ver cambios en la postura, ver deformidades, valorar las curvas normales, ver posturas antiálgicas que adopte el paciente (más comunes de problemas musculares), explorar rangos de movilidad ya mencionados. Los signos que debemos manejar como médicos generales son los más básicos (no los explico): Lasegue Braggard O´Conner Wasserman Y debemos tener presente de la distribución por dermatomas a la hora de valorar especialmente la sensibilidad pues orienta geográficamente al sitio específico de la lesión. Cada región tiene características específicas en lo que respecta a marcha, fuerza y reflejos. (Diapo 16, dijo que es importante pero que no iba a entrar mucho en eso) IMPORTANTE (EXAMEN) Diferencias entre la claudicación neurológica y la vascular!! La claudicación vascular tiene dolor distal, la neurológica es de un dermatoma, la vascular alivia con el reposo la neurológica no, el dolor vascular es como arratonamiento especialmente en la pantorrilla, el nervioso es como eléctrico, quemante, al subir una cuesta en la claudicación neurológica el dolor alivia pues el px se flexiona y esto disminuye la compresión nerviosa, en la vascular el dolor aumenta, al bajar cuestas se invierten. Los cambios tróficos son característicos del vascular y los pulsos. Estudios: La clave está en definir cuáles son los pacientes que requieren y cuáles son los que no requieren ningún estudio ya que como vimos anteriormente la gran mayoría van a ser Lumbalgias inespecíficas a las cuales un estudio no les aportará ningún tipo de información y esto se debe definir con historia clínica y examen físico. En los casos de Lumbalgias inespecífica lo importante es darle al paciente las recomendaciones del caso, decirle que en una o dos semanas el dolor debe ceder si sigue las recomendaciones, y medicarlo si es necesario, esto ya que un estudio no va a servir de nada. Por el contrario, si durante la evaluación inicial surge alguna bandera roja debo proceder a los estudios para encontrar la causa de esa lumbalgia. Una vez determinada la necesidad de un estudio estos tienen un orden ascendente según los requerimientos de cada caso, lo importante es no brincarse estudios pues llevan a sobrediagnóstico. El estudio más importante son las placas, no se debe brincar a otros estudios más especializados sin antes hacer una placa y siempre hacer una correcta correlación clínica con el hallazgo encontrado. Por ejemplo al px le sale una hernia en la resonancia, pero esa hernia no le está causando el dolor, sin embargo ahora quien le saca a ese paciente que la hernia le da dolor y que hay que operarlo. Otros estudios con los que se disponen son, TAC con y sin medio, resonancia, densitometría osea… Tratamientos: Cuadro agudo: → Ante una causa específica, siempre dar un tx específico. Recordemos que el paciente es de manejo multidisciplinario. Si se sabe la causa se trata. → Siempre es importante educar al paciente haciendo énfasis en lo que es a higiene postural y dándole la información específica de la patología que tiene para que este sepa que esperar. → El reposo es algo muy relativo, se le indica a pacientes solo cuando tiene un dolor muy agudo y no se debe extender por más de 7 días pues lo importante es que este paciente se reintegre pronto a sus labores pues si no el paciente entra en un círculo vicioso y después es mucho más difícil incorporarlo a sus actividades. → Siempre se valora la posibilidad de terapia física con sus diferentes variables → La farmacología también es una herramienta útil siempre según las necesidades del paciente. Solo de manera aguda, si el cuadro cronifica se debe buscar la causa y tratarla. La analgesia alivia, no cura. → Recomendar al paciente realizar ejercicios de estiramiento y flexibilidad → Una vez que pasa el evento agudo el paciente puede comenzar a realizar ejercicio aeróbico, aproximadamente 2 semanas después de la consulta Cuadro Subagudo: → Se deben continuar los ejercicios aeróbicos e incrementarlos de forma progresiva con el objetivo de acondicionar al paciente para evitar eventos futuros, esto a como el paciente vaya tolerando y sin que este le desencadene dolor. Cuadro Crónico: → Son problemas muy complejos en los que hay q recomendarle al paciente ejercicio aeróbico continuo, no se recomienda el reposo. → Ejercicios de fortalecimiento del tronco y a nivel pélvico lumbar (imagen adjunta, de lo más importante) → No son útiles las fajas ni los corsés, el US ni el calor (empeoran el cuadro) → Los relajantes musculares se dan a intervalos cortos y solo si el paciente los requiere de forma aguda no son parte del protocolo. → A algunos pacientes les sirve la ayuda psicológica cuando su lumbalgia tiene componentes psicógenos → Otras recomendaciones: o Higiene postural o Control de peso o Colchón firme o Ejercicio de forma regular o Evitar una misma posición por mucho tiempo Preguntas de compañeros: Higiene postural en los lugares de trabajo Los encargados son la gente de salud ocupacional, que deben proporcionar los implementos necesarios, sillas con soporte lumbar, escritorio de altura adecuada, descansabrazos, computadoras al nivel de la vista… Es común que la higiene postural resuelva el dolor? Si, cuando es la causa!! En la mayoría de los casos si contribuye importante mente y o elimina o al menos disminuye la intensidad del dolor si se toman en cuenta todas las recomendaciones. Cuando la causa es el colchón y lo cambian, mejoran, cuando la causa es el trabajo por ejemplo que sean paleros y ya no palean mas se curan. Cada cuanto se deben revalorar Se define según el paciente, se le da de alta a la brevedad una vez que el paciente entienda su patología y corrige. Casos Clínicos: #1 Masculino de 49 años, Bodeguero, Accidente de tránsito no relacionado a su trabajo. Dolor al día siguiente donde se documenta una fractura tipo A1, Recomendación de reposo con corsé. A las 4 semanas se vuelve a valorar y lo incapacitan por 6 meses con analgesia en casa. Consulta con el dr y le dice: .. Me “agueva” no poder trabajar… para ese entonces llevaba 2 años. No percibía el mismo salario del trabajo que gustaba realizar y no utilidad con la medicación ni la terapia QUE PASO?? PÉRDIDA DE LA FORMA FÍSICA condiciono un deterioro progresivo por medio de insuficiencia muscular importante, le decían que el problema era la fractura y no lo era, el problema fue el reposo!! Que le causa la insuficiencia muscular Se mando a terapia donde tTuvo una mejoría importante con el acondicionamiento físico adecuado con una mejoría acelerada con la pronta incorporación a sus labores #2 Paciente trabaja en el HMX, es Auxiliar enfermería de 23 años Laboraba y estudiaba. Se presentó con Dolor agudo luego de movilizar a un paciente, dice Se bloqueó. Acudió a emergencias y le recomendaron reposo por 24 horas y analgesia. Empeoró a los 2 días. Con MIEDO a una lesión grave la revaloran y le envían una RNM en ausencia de signo de alarma Durante la espera del estudio (2 m) permanece inactiva. El estudio reporta una hernia de disco central sin compresión. Médico le explica que esa es la causa del dolor ( le metieron en la cabeza esto, ahora nadie se lo saca). Su problema empeora con afección laboral y del estudio (se deprimió por el reposo). Le recomiendan fisioterapia con buena respuesta. Médico le indica que esta mejor y puede reanudar sus labores. Paciente molesta se siente acusada de SIMULAR. Familiares le recomiendan y presionan para que abandone su trabajo por el esfuerzo que implicaba. Acude a la consulta deprimida, confusa y molesta. Se le indicó que iba a mejorar por ser una LI. No comprendía como una hernia se curaba sin cirugía. LA HERNIA NO ERA LA CAUSA DE SU DOLOR. Mejoría y curación con programas de fisioterapia, psicología DOLOR NO ES SINÓNIMO DE DAÑO IMP: No buscar y mucho menos tratar cosas que al paciente no le están molestando porque mas bien se le podría ocasionar más daño.