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ICO-Rúbrica de Evaluación de la Competencia Quirúrgica Oftalmológica – Cirugía de catarata de pequeña incisión (SICS - CCPI) ICO-Ophthalmology Surgical Competency Assessment Rubric-SICS (ICO-OSCAR: SICS) Fecha ______ Residente ___________ Novato (puntaje = 2) Principiante (puntaje = 3) Principiante Avanzado (puntaje = 4) Competente (puntaje = 5) Evaluador __________ 1 Colocación de Incapaz de comenzar a colocar los campos quirúrgicos: campos sin ayuda. Incapaz de acceder a la esclera con éxito. Cauterización insuficiente o excesiva tanto en intensidad como en localización. Profundidad, tamaño y localización Túnel esclerocorneal de la incisión inapropiads, disección vacilante. Puede presentarse prolapso 3 iridiano. Acceso escleral y 2 cauterización Coloca los campos con mínima Pestañas casi completamente cubiertas, instrucción verbal. Cobertura de pestañas mínima obstrucción visual por el campo incompleta. quirúrgico. Pestañas completamente cubiertas y alejadas del sitio de la incisión, los campos no obstruyen la visión. Accede a la esclera pero con dificultad y Alcanza buen acceso escleral con duda. Cauterización insuficiente o dificultad mínima. Adecuada excesiva en localización o intensidad. cauterización. Accede a la esclera con precisión y destreza. Cauterización precisa y adecuada. No aplica. Hecho por Preceptor (puntaje = 0) Uno de los siguientes es correcto: Dos de los siguientes son correctos: Buena profundidad, localización y profundidad, localización o tamaño de la profundidad, localización o tamaño de la tamaño de la incisión. Construcción del incisión. Posibilidad de disecar hacia incisión. Entiende que la profundidad del túnel en el plano correcto; en caso de adelante pero incapaz de percibir la túnel es incorrecta pero es incapaz de plano incorrecto, capaz de rectificar. profundidad. corregirla. Entrada corneal Entrada titubeante a CA con Entra a CA pero con dificultad en la Entra en el plano correcto. Capaz de Entra fluidamente en el plano correcto. querátomo. Incapaz de extender la extensión. Continúa en diferente plano. extender pero con uso repetido de Extensión adecuada de la herida sin válvula interna. Significativo Entrada anterior o posterior al sitio de viscoelástico. Válvula interna irregular. necesidad de mayor extensión. Retiene 4 aplanamiento de CA. Requiere disección. Leve aplanamiento de CA. Requiere extensión de la incisión de la el viscolelástico durante la extensión. extensión o sutura de la incisión. Requiere extensión de la incisión de la incisión. Autosellante, ofrece acceso adecuado incisión. para las maniobras quirúrgicas. Paracentesis e La cámara colapsa en la realización Inapropiada localización, extensión y Incisión de localización, ancho y Incisión de localización, ancho y inserción de de paracentesis. Ancho, largo y ancho. La cámara anterior se aplana extensión adecuados. Cámara anterior casi extensión adecuados. Administración viscoelástico localización inadecuadas. Perfora la levemente. Requiere de mínima estable. del viscoelástico en cantidad y tiempo cápsula anterior al entrar. Inseguro de instrucción. Sabe cuando usar pero No requiere instrucción. Administra el adecuados, con la punta de la cánula 5 cuando, que tipo y cuanto administra cantidad o tipo de tipo de viscoelástico correcto en el alejada de la cápsula cristaliniana y el viscoelástico usar. Tiene dificultad viscoelástico incorrectos. momento y cantidad adecuados, así como endotelio. para acceder a la cámara anterior a es correcta la posición de la cánula. través de paracentesis. Capsulorrexis: Inicio Requiere de instrucción, tentativo, Mínima instrucción, pérdida ocasional En control, pocos movimientos torpes o Abordaje delicado y control confiado 6 del flap y persigue más que controlar la rexis, del control de la rexis, puede haber de reposicionamiento, sin disrupción de de la rexis, sin disrupción de corteza. continuación puede haber disrupción de corteza. disrupción de corteza. corteza. Capsulorrexis: Tamaño y posición son inadecuadas Tamaño y posición son apenas Tamaño y posición son casi exactos para Tamaño y posición adecuadas para la realización y para la densidad del núcleo, pueden adecuados para la densidad del núcleo, la densidad del núcleo, muestra control, y densidad del núcleo, sin desgarros, terminación circular ocurrir desgarros. dificultad para lograr rexis circular, requiere sólo mínima instrucción. rápida, control sin ayuda de 7 pueden presentarse desgarros. radialización, mantiene control del flap y la profundidad de la cámara anterior a lo largo de la capsulorrexis. 1 Hidrodisección: Inadecuada cantidad o lugar de Onda visible del inyección de líquido para lograr la fluido y prolapso rotación o prolapso del núcleo. 8 libre de un polo del núcleo. Requiere de múltiples intentos, y es Localización apropiada de la inyección Idealmente ver onda libre de líquido, capaz de prolapsar el polo nuclear del líquido, capaz de prolapsar un polo del adecuada para hidroprolapso nuclear después de múltiples esfuerzos. núcleo, pero encuentra más que mínima libre o prolapso mecánico con mínima Manualmente fuerza el prolapso del resistencia. resistencia. Atento a las núcleo antes de una adecuada contraindicaciones para hidrodisección. hidrodisección; desgarramiento. Prolapso completo Incapaz de llevar el núcleo a cámara Prolapsa el núcleo después de intentos Prolapsa el núcleo hacia la cámara Prolapsa con mínima resistencia. No del núcleo hacia anterior. Engancha la superficie torpes y repetidos, necesita instrucción, anterior con más que una mínima hay daño pupilar o iridiano. cámara anterior anterior o posterior del núcleo, el agita la corteza causando disminución de resistencia. No hay toque corneal. 9 núcleo rota dentro del saco capsular, la visibilidad; toque de iris o córnea; no con toque endotelial e iridiano, hay daño a cápsula o zónulas. constricción pupilar, puede haber daño a cápsula o zónula. Extracción del Daña el endotelio, iris o cápsula, Movimientos coordinados pero incapaz Extrae el núcleo después de repetidos Extrae el núcleo con uno o dos intentos; núcleo incapaz de sostener y extraer el de extraer el núcleo, daño corneal o intentos, en más de un fragmento, puede tamaño apropiado de la incisión en 10 núcleo; sin coordinación en sus iridiano, incapaz de evaluar el tamaño de necesitar extensión de la incisión previo a relación a la densidad nuclear. movimientos. la incisión necesario en relación a la la extracción. densidad del núcleo. Técnica de irrigación Gran dificultad en la introducción de Dificultad moderada para introducir la Mínima dificultad para introducir la punta Introducción de la punta de aspiración y aspiración con la punta de aspiración debajo del punta de aspiración debajo de la de aspiración debajo de la capsulorrexis. debajo del borde libre de la adecuada remoción borde de la capsulorrexis; posición capsulorrexis y mantener el agujero en Orificio de aspiración generalmente hacia capsulorrexis en modo irrigación con el de corteza del agujero de la punta de aspiración posición superior, intenta aspirar sin arriba, aspira la corteza en 360 grados, agujero de aspiración hacia arriba. no controlada, no puede regular el ocluir la punta, muestra poca aspiración cortical lenta, pocos errores Activación de la aspiración con el flujo flujo de aspiración necesario, no comprensión de la dinámica de técnicos, mínimo material cortical justo para ocluir la punta. Extrae toda la 11 puede aspirar adecuadamente el aspiración, aspiración cortical no bien residual. Alguna dificultad en la remoción corteza eficientemente, la aspiración material cortical, engancha cápsula o controlada, torpe y lenta; cápsula de la corteza debajo de la incisión. cortical es llevada suavemente hacia el iris con la punta de aspiración. potencialmente comprometida. Intentos centro de la pupila. En casos de prolongados que resultan en mínimo debilidad zonular, se realiza en forma material cortical residual. tangencial. Sin dificultad en extraer la corteza subincisional. Incapaz de insertar el LIO Dificultad en la inserción y Inserción y manipulación del LIO lograda Inserción y manipulación del LIO en Inserción, rotación y manipulación del LIO. Manipulación con mínima inestabilidad de la cámara una cámara anterior y saco capsular posición final del torpe, cámara anterior inestable. Intentos anterior; alguna dificultad para posicionar profundos y estables. La incisión es lente intraocular temerosos y repetidos de introducir el el háptica inferior, con algo de estrés logra acorde al tipo de implante. El háptica háptica inferior en la cápsula; intentos rotar el háptica superior. inferior es posicionado suavemente en 12 repetidos para rotar el háptica superior el saco capsular; el háptica superior es hacia su posición, con fuerza excesiva. rotado o suavemente incurvado e insertado en su posición sin ejercer excesivo estrés a la capsulorrexis o las fibras zonulares. 2 Cierre de herida (incluyendo sutura, hidratación y control de seguridad según sea necesario) 13 En caso de necesitarse sutura, requiere de instrucción y la colocación de suturas es torpe, lenta, con mucha dificultad, astigmatismo, agujas dobladas, puede ocurrir rotación incompleta de la sutura con filtración por la herida. Incapaz de extraer el viscoelástico completamente. Incapaz de dejar la incisión hermética o no revisa que la herida esté sellada. PIO final inadecuada. Movimiento ocular casi constante y distorsión corneal. Índices globales Neutralidad de la incisión y minimizar 14 movimiento ocular excesivo y distorsión corneal. Posición centrada del Requiere reposicionamiento 15 ojo en el campo del constante. microscopio. Manipulación del Manipulación ruda de los tejidos, se 16 tejido corneano y produce daño. conjuntival Consciencia espacial Instrumentos frecuentemente en intraocular contacto con cápsula, iris o endotelio 17 corneal. Segundo instrumento romo no es mantenido en posición correcta. 18 Protección del iris Iris en constante riesgo de daño, manipulado rudamente. En caso de necesitarse sutura, los puntos En caso de requerirse sutura, los puntos En caso de requerirse sutura, los puntos son colocados con algo de dificultad, son colocados con mínima dificultad, lo son colocados con la suficiente tensión puede requerir resutura, dudoso cierre de suficientemente firmes para mantener la para mantener la herida cerrada, pero la herida, con astigmatismo probable. incisión cerrada, puede haber no tan apretados como para generar Puede requerir de instrucción, es dudosa astigmatismo leve; el viscoelástico es astigmatismo. El viscoelástico es la remoción completa del viscoelástico. extraído después de este paso extraído completamente después de este Se requiere de maniobras extra para el adecuadamente con algo de dificultad. La paso. La incisión es revisada y está cierre hermético de la herida al final de incisión es revisada y está herméticamente cerrada herméticamente al final de la la cirugía. Puede haber inadecuada PIO. cerrada, o necesita de algún ajuste mínimo cirugía. Adecuada PIO al final. al final de la cirugía. Puede haber inadecuada PIO al final. El ojo frecuentemente se encuentra fuera El ojo habitualmente se encuentra en de posición primaria, con pliegues y posición primaria, con leve distorsión distorsión corneal frecuentes. corneal y pliegues. El ojo se mantiene en posición primaria durante la cirugía. No se producen pliegues ni distorsión. El largo y localización de las incisiones previenen la distorsión corneal. Requiere reposicionamiento ocasional. La pupila se mantiene centrada a lo largo de la cirugía. Fluctuación leve en la posición de la pupila. Manipulación limítrofe de los tejidos, se Manipulación decente de los tejidos, pero Los tejidos no tienen riesgo de daño produce daño mínimo. existe daño potencial a los tejidos. debido a la manipulación. Contacto ocasional con cápsula, iris o endotelio corneal. Algunas veces, el segundo instrumento romo en posición correcta. Iris ocasionalmente en riesgo. Necesita ayuda para decidir cuando y como usar los ganchos de iris, anillos, u otros métodos de protección iridiana. 19 Velocidad y fluidez Inseguro, frecuentemente inicia y se Ocasionalmente inicia y se detiene, generales del detiene, sin fluidez. manipulaciones innecesarias e procedimiento ineficaces, tiempo quirúrgico alrededor de 60 minutos. Contacto excepcional con cápsula, iris o endotelio corneal. Comúnmente, el segundo instrumento romo en posición correcta. Iris generalmente bien protegido, discreta dificultad con los ganchos de iris, anillos u otros métodos de protección iridiana. Sin contacto accidental con cápsula, iris, endotelio corneal. Segundo instrumento romo mantenido en posición correcta. Iris sin daño. Se utilizan ganchos de iris, anillos u otros métodos de protección iridiana según sea necesario. Manipulaciones innecesarias y/o Se evitan las manipulaciones ineficaces ocasionales, tiempo quirúrgico innecesarias e ineficaces, tiempo alrededor de 45 minutos. quirúrgico acorde a la dificultad del caso. En general, 30 minutos sería el tiempo correcto. Figura 1 Comentarios: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Referencias: Golnik KC, Haripriya A, Beaver H, Gauba V, Lee AG, Mayorga E, Palis G, Saleh G. Cataract surgery skill assessment. Ophthalmology 2011; 118:2094. Traducción al español: Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega, Médico Adscrito Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, Asociación Para Evitar la Ceguera, México. 3