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Principios de Hidratación en niños
Plan A de la OMS
Es un plan al que eventualmente todos los pacientes con diarrea tienen que adherirse, los pacientes del
plan A son aquellos que al explorarlos tienen diarrea aguda pero ninguna complicación. Es importante
instruir en esto porque puede un niño venga sin depleción del volumen hoy, en la noche tenga 15
deposiciones y mañana ya tenga una depleción moderada de volumen, o que curse con alguna otra
complicación. Entonces uno les da instrucciones a los padres de que deben hacer para minimizar la
posibilidad de que las complicaciones ocurren, básicamente el plan A es PREVENIR y contiene 4 aspectos
de educación:
Prevención de la
depleción de
volumen
Prevención de la
desnutrición
Prevención de la
diarrea
Instrucción de las
razones para
consultar
nuevamente
A. Prevención de la depleción de volumen
Lo que se recomienda es dar los líquidos adecuados a libre demanda, si hay vómitos darlo en
cucharaditas o sorbos y se va aumentado la velocidad poco a poco. Se dice líquidos adecuados porque
esto va a depender de la edad del niño, por ejemplo en un niño de 4 meses que toma solo leche materna
entonces no se hace ningún cambio sigue mamando igual, pero en un niño de 2 años si se tiene que decir
específicamente que puede o no tomar:
Líquidos recomendados
Líquidos no recomendados
•Cereales en agua o en leche1
•Sopas y caldos de carnes o de
granos pero hechos en casa
•Refrescos naturales
•Sales de rehidratación oral
(opcionales)3
•Refrescos gaseosos o comerciales
•Sopas comerciales: son muy saladas
•Leche hervida: es hiperosmolar
•Bebidas para deportistas: son para
pérdidas por sudor y ejercicio
1La mayoría de los médicos de adultos le quitan la leche a la gente que tiene diarrea, porque el 50% tiene
una intolerancia a la lactosa secundaria porque ya no toman tanta leche como cuando eran pequeños.
Pero con los niños no existe ese problema y desde el punto de vista estadístico solo 1 de cada 10 paciente
con diarrea aguda pueden hacer intolerancia clínica a la lactosa, así que no se le va a quitar la leche a
todos por ese 1, especialmente en niños que la leche materna es la base de su nutrición
3
En este plan A las sales de rehidratación oral son opcionales, esto quiere decir que si el niño no las quiere
tomar no importa mientras tome los líquidos recomendados
La manera más útil de dar estas recomendaciones es preguntarle a la madre que es lo que le está dando
al chiquito ahora que está enfermo y ya uno sabiendo que está recomendado, le puede ir diciendo que
cosas está bien que le siga dando y cuales mejor no
Pregunta: ¿La Enterogermina es una sal de hidratación?
No, es un pro-biótico. No repone volumen, de hecho cae en categoría de lo que es medicamento.
Tiene la gran ventaja de no tener efectos adversos, o sea lo peor que puede pasar es que tengan
un beneficio muy modesto o que no sirvan de nada.
Los pro-bióticos en general se dice que disminuyen como en un 20% la tasa fecal y recortan la
diarrea un día (si le iba a durar 7 días, tomando pro-bióticos le dura 6)
La leche materna nunca debería suspenderse en un niño con diarrea!! Y si toma fórmula no se debe
quitar tampoco.
Signos de que un niño es intolerante a la lactosa
Se distiende muy rápido
después de tomar leche, se
llenan de gases
Vomita la leche
Tienen deposiciones
diarreicas muy ácidas que les
causas dermatitis alrededor
del pañal
A esos niños si se puede considerar cambiarles una fórmula deslactosada pero son casos excepcionales
Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea:

Menor frecuencia de evacuaciones

Menor duración

Menores requerimientos hídricos

Menor riesgo de depleción de volumen
B. Prevención de la desnutrición
Aquí es más fácil con los líquidos, porque si el niño tiene una dieta adecuada para su edad lo que hay que
recomendar es que la continúe. El problema es cuando por ejemplo un niño de dos años tiene una dieta
muy inadecuada todo el tiempo, porque ahí hay que entrar en recomendaciones de dieta pero no
específicamente por la diarrea.
Los niños con diarrea tienen una hiporexia a veces muy marcada, entonces lo que se recomienda es
darles de comer cada 2-3 horas (como empleados públicos), para tratar de compensar el déficit calórico.
También se puede agregar un aderezo a la ensalada o mantequilla al puré para tratar de compensar el
déficit calórico, no es recomendado para la dieta sana del niño normalmente pero se puede hacer cuando
están comiendo poco.
Usualmente después de la diarrea el niño queda con más apetito de lo habitual, no hay problema en que
como más porque eso es como un intento del cuerpo de recuperar el peso perdido. Si el niño como
muchas cosas con poco valor nutricional, hacer una recomendación de una dita con alto valor nutricional.
Absorción intestinal durante la diarrea
Carbohidratos
Grasas
Nitrógeno
80-95%
50-70%
50-75%
Con diarrea aguda hay malabsorción de
nutrientes pero es relativamente poco
C. Prevención de la diarrea
En otros miembros de la familia o en ese paciente en el futuro.

Lavado de manos: antes de comer, antes de manipular alimentos y después de cambiar el
pañal del niño.

Agua potable: si no tienen se recomienda hervirla y agregarle 5 gotas de cloro por cada litro de
agua

Alimentos frescos y limpios

Higiene personal

Higiene ambiental

Esquema de vacunación de sarampión al día: el sarampión cursa con diarrea y el estado de
anemia inmunológica en que queda el paciente dura varios meses, esto quiere decir que les va
a dar diarrea más seguido y van a tener episodios más prolongados
D. Razones por las que deben volver a consulta

Duración de diarrea mayor de 10 días: es una diarrea en vías de prolongación y es cuando hay
que iniciar los estudios. Pero esto aplica si el paciente después de 10 días sigue igual, con la
misma cantidad de deposiciones y que no tiende a la mejoría.
Hay que re-historiar, volver a hacer examen físico al paciente para ver si no tiene alguna complicación
y pedir laboratorios
Posibles causas de que persista la diarrea
Permanencia del
patógeno inicial
Dieta inadecuada:
como solo darle
líquidos
Reinfección o
enfermedad
reciente: por
malas
condiciones
sanitarias
alimentación con
biberón: por
contaminación
Huésped inmuno
comprometido
Uso inadecuado
de
medicamentos:
antiespasmódicos
o antibióticos que
no estaban
indicados

Sangre en las deposiciones: puede ser disentería o una invaginación

Vómitos o deposiciones cada hora o más frecuentes

Signos de depleción de volumen

Alteración de la conciencia

Dolor abdominal intenso, fijo o localizado

Distensión abdominal.
Los medicamentos recomendados para pacientes con diarrea
son solo dos:

Antipirético: si tienen fiebre, acetaminofén usualmente

Sales de rehidratación oral (SRO): que en el plan A son
opcionales. Es el líquido ideal para reponer pérdidas por diarreas pero un
niño que no está deshidratado no se la va a tomar muy fácilmente.
Antiparasitarios y antibióticos SOLO en casos seleccionados
Plan B de la OMS
Es la terapia de rehidratación oral/enteral de los niños deshidratados
La OMS tiene dos sales:

Clásica

Bajo peso molecular
Se le dan 100ml/Kg de peso, eso tiene que tomárselo en cucharaditas cada 2-3min si está con
vómitos y si lo tolera se le da más rápido. Un niño con una depleción moderada de volumen se
rehidrata en unas 3-4 horas.
Las SRO se absorben principalmente por el transporte, ATP dependiente, de sodio acoplado a
sustratos (como hexosas y aminoácidos), y también por otros mecanismos como:



Difusión pasiva
Dragado de solvente
Transporte acoplado a otros iones
Efectividad de las SRO
Las
SRO
se
empezaron
a
usar en 1968 en
Bangladesh en
pacientes
con
cólera.

Sirven para diarreas de cualquier etiología

Cualquier grado de deshidratación: para depleciones graves se usa vía endovenosa pero
no es porque las sales no funcionen en una depleción grave

Cualquier desequilibrio electrolítico o ácido/base secundario a la EDA: hiponatremias,
hipernatremias, acidemias metabólicas e hipokalemias que son muy comunes en
diarreas

Cualquier edad y estado nutricional
Si uno se sobrepasa en el cálculo de líquidos con suero oral lo
peor que pasa es que hay edema bipalpebral pero cuando se
sobrepasa en líquidos endovenosos ahí pueden ocurrir
complicaciones como Edema Agudo de Pulmón.
Usualmente se dura rehidratando un poco más de dos horas en
una depleción leve de volumen y de 4-6 horas en una
moderada, y para la severa no la utilizamos
Como en un 4% de los casos la terapia de rehidratación oral (TRO) no sirve y hay varias indicaciones para
poner una sonda y pasar el suero por sonda:

3 o más vómitos por hora, o diarrea profusa

Ausencia de acompañante o personal que suministre las SRO

Rebeldía para tomar las SRO, o el niño se duerme durante la TRO

Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en cucharaditas
Para un goteo por gastroclisis la cantidad se calcula igual 100ml/Kg, pero lo que si varía es el goteo:



5gtt/Kg/minuto y se sube al doble a la media hora
Si es con bomba de infusión se calcula a 15ml/Kg/hora (asumiendo que 20 gotas son 1ml) y
se duplica a la media hora
Si hay vómitos se disminuye a 2-3gtt/Kg/min, si sigue vomitando ya esos son vómitos
incoercibles y esos son una indicación para terapia de rehidratación endovenosa
Limitaciones de la TRO

Sabor poco agradable

Aumenta el gasto fecal: el suero no trata la diarrea, es para reponer pérdidas

Es muy simple

Poca experiencia por subutilización

Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o resistencia al cambio
Hay dos formas de calcular el grado de depleción del volumen (DV):
Medición de pérdida de peso corporal: se
necesita un peso confiable y reciente
Estimación clínica de la DV: esta es la que
usa principalmente
Leve, moderada y grave
Peso (H) es peso hidratado.
Con menos de un 3% no hay signos clínicos de depleción de volumen, solamente sed
A. Depleción leve de volumen: 3-5%





Sed o irritabilidad
Palidez
Oliguria
Saliva poco filante
Llanto sin lágrimas
B. Depleción moderada: 5-9%




Signos de deshidratación leve acentuados
Signos de depleción de volumen celular (turgencia de piel, fontanela hundida, ojos
hundidos)
Signos de hipoperfusión a extremidades (llenado capilar, pulsos periféricos más débiles
que los centrales, temperatura, se sienten fríos las manos y los pies)
Taquicardia y respiración acidótica
Los exámenes de laboratorio se mandan:





En niños con DV moderada o severa
Cuando hay alteración de la conciencia, convulsiones o distensión abdominal
En niños con una historia o examen físico que no compaginan con EDA
En niños que han recibido una cantidad importante de líquidos que no son
recomendados: si solo se reponen pérdidas con agua el paciente puede llegar a hacer
una hiponatremia porque el agua no tiene electrolitos.
En diarrea persistente
El frotis de heces se hace en emergencias para ver con que se está lidiando sin embargo casi nunca
saber la etiología no va a variar el manejo, pero si el paciente está grave, viene de una zona endémica
o sospechan de un entropatógeno que pueda necesitar un antimicrobiano ahí sí se pueden mandar
frotis de heces
Alimentación cuando el paciente está deshidratado
Apenas se rehidrate se inicia la alimentación. Si se da la situación de que es un bebé con lactancia
exclusiva y está deshidratado, ahí si se hace la excepción de que puede tomar leche materna y suero
oral.
Ventajas




Menos desgaste nutricional
Duración menor de la diarrea
Maduración enterocitaria más rápida
Menos deficiencia enzimática en el lumen intestinal (especialmente disacaridasas que
son las que más se afectan en diarrea)
Plan C de la OMS
Terapia de rehidratación endovenosa o parenteral
Se utliza si:
El niño tiene shock
o alteración de la
conciencia
Falla la la terapia de rehidratación oral por:
vómitos
incoerciblles: 3 o
más por hora por
gastroclicis, goteo
lento
diarrea del alta tasa
(>10 ml/kg/hora)
Tiene un problema
médico asociado
que contraindique
la terapia oral como
apendicitis o
sangrado digestivo
convulsiones
durante la terapia
C. Depleción grave de volumen: 10% o más



Signos de deshidratación moderada acentuados
Alteración de la conciencia o coma
Shock, pulsos periféricos filiformes o ausentes
Un paciente con diarrea aguda infecciosa puede tener fiebre y tener una convulsión febril sin tener
depleción del volumen, esto quiere decir que no solo por tener alteración de la conciencia es
tributario de un plan C.
Soluciones parenterales
Solución 90
Na+: 90 mmol/l
K+: 20 mmol/l
Cl-: 80 mmol/l
HCO3: 30 mmol/l
Glucosa: 111 mmol/l
Solución Dhaka
Na+: 133 mmol/l
K+: 13 mmol/l
Cl-: 98 mmol/l
HCO3: 48 mmol/l
Glucosa: 56 mmol/l
El suero oral tiene la misma composición que la solución 90. Se usa en menores de 10 años
Solución Dhaka se usa en mayores de 10 años y adultos
Entre más pérdidas fecales hay, más se parece la composición de las heces a la composición del plasma
sérico, por eso la Dhaka se parece más a la composición plasmática, porque se diseñó específicamente
para el cólera que son diarreas con un alto volumen fecal.
Velocidad de infusión
25ml/Kg/hora hasta rehidratar
Si el paciente está con una depleción grave de volumen o Shock:
1. En la primera hora se duplica: 50ml/Kg/hora
2. Luego se vuelve a 25ml/Kg/hora hasta rehidratar
Vías de administración de soluciones parenterales




Vena periférica: si está muy depletado de volumen puede que no se logra canalizar
Acceso intraóseo: tibia o fémur.
Vena central (femoral, yugular interna, subclavia)
Venodisección de vena periférica o central
Situaciones que obligan a cambiar las normas





Síndrome de intestino corto y errores congénitos del metabolismo es mejor poner una vía
Hiperplasia suprarrenal congénita hacen hiponatremia, hiperkalemia e hipoglicemia muy
fácilmente, entonces si hay que hidratarlos no se usa ni Dhakar ni solución de 90, sino una
solución mixta que es una solución salina al 0.9% con 5% de glucosa
Hipernatremia importante: si hay hipernatremia mayor de 170, la rehidratación la hacemos
en 12 horas, para que el sodio no baje muy rápido y no pueda causar convulsiones o edema
cerebral
Hiponatremia sintomática (coma o alteración de la conciencia): usualmente por debajo de
120, lo que se hace es utilizar una solución salina al 3% para subir ese sodio a 125 por lo
menos, y luego seguimos con las medidas de rehidratación endovenosa (porque está
inconsciente)
Diuresis salina: cuando se administran bolos repetidos de solución 90 o Dhakar porque tiene
mucha diarrea, llega un momento es que se puede perder el mecanismo contracorriente
entonces orinan el sodio y no concentran. Lo ideal es hidratarlos por vía oral o fabricar
soluciones especiales que tengan poca glucosa y no más de 50mmol/L de sodio


Distensión abdominal con hipokalemia: si el paciente se puede rehidratar por vía oral se le
puede dar suero con KCl agregado y si se hidrata por vía endovenosa se le puede agregar
KCl o cloruro de potasio
Niños mayores de 3 años que rehúsan TRO: se evita poner sonda y se pone la vía periférica
de una vez porque la toleran más.
Novedades en TRO





SRO de osmolaridad reducida
SRO basadas en cereales: porque tienen almidones en vez de carbohidratos simples
entonces tienen menos osmolaridad, el problema es que probablemente vana a ser más
costosas que el suero oral que es muy barato
Zinc
Ondansetrón: antiemético que ha probado ser bastante efectivo. La tableta vale como 3mil
colones pero si la pueden comprar se evitan una hospitalización.
Probióticos (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii) reducen la duración de la diarrea
en un día y disminuye la tasa de diarrea como en un 20%.
El Dimenhidrato (Gravol) es un medicamento recomendado para las náuseas por trastornos de
movimiento pero no hay ningún estudio que apoye el uso de Dimenhidrato en pacientes con diarrea.
“Una diarrea se cura
cagando”