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Principios de Hidratación en niños Plan A de la OMS Es un plan al que eventualmente todos los pacientes con diarrea tienen que adherirse, los pacientes del plan A son aquellos que al explorarlos tienen diarrea aguda pero ninguna complicación. Es importante instruir en esto porque puede un niño venga sin depleción del volumen hoy, en la noche tenga 15 deposiciones y mañana ya tenga una depleción moderada de volumen, o que curse con alguna otra complicación. Entonces uno les da instrucciones a los padres de que deben hacer para minimizar la posibilidad de que las complicaciones ocurren, básicamente el plan A es PREVENIR y contiene 4 aspectos de educación: Prevención de la depleción de volumen Prevención de la desnutrición Prevención de la diarrea Instrucción de las razones para consultar nuevamente A. Prevención de la depleción de volumen Lo que se recomienda es dar los líquidos adecuados a libre demanda, si hay vómitos darlo en cucharaditas o sorbos y se va aumentado la velocidad poco a poco. Se dice líquidos adecuados porque esto va a depender de la edad del niño, por ejemplo en un niño de 4 meses que toma solo leche materna entonces no se hace ningún cambio sigue mamando igual, pero en un niño de 2 años si se tiene que decir específicamente que puede o no tomar: Líquidos recomendados Líquidos no recomendados •Cereales en agua o en leche1 •Sopas y caldos de carnes o de granos pero hechos en casa •Refrescos naturales •Sales de rehidratación oral (opcionales)3 •Refrescos gaseosos o comerciales •Sopas comerciales: son muy saladas •Leche hervida: es hiperosmolar •Bebidas para deportistas: son para pérdidas por sudor y ejercicio 1La mayoría de los médicos de adultos le quitan la leche a la gente que tiene diarrea, porque el 50% tiene una intolerancia a la lactosa secundaria porque ya no toman tanta leche como cuando eran pequeños. Pero con los niños no existe ese problema y desde el punto de vista estadístico solo 1 de cada 10 paciente con diarrea aguda pueden hacer intolerancia clínica a la lactosa, así que no se le va a quitar la leche a todos por ese 1, especialmente en niños que la leche materna es la base de su nutrición 3 En este plan A las sales de rehidratación oral son opcionales, esto quiere decir que si el niño no las quiere tomar no importa mientras tome los líquidos recomendados La manera más útil de dar estas recomendaciones es preguntarle a la madre que es lo que le está dando al chiquito ahora que está enfermo y ya uno sabiendo que está recomendado, le puede ir diciendo que cosas está bien que le siga dando y cuales mejor no Pregunta: ¿La Enterogermina es una sal de hidratación? No, es un pro-biótico. No repone volumen, de hecho cae en categoría de lo que es medicamento. Tiene la gran ventaja de no tener efectos adversos, o sea lo peor que puede pasar es que tengan un beneficio muy modesto o que no sirvan de nada. Los pro-bióticos en general se dice que disminuyen como en un 20% la tasa fecal y recortan la diarrea un día (si le iba a durar 7 días, tomando pro-bióticos le dura 6) La leche materna nunca debería suspenderse en un niño con diarrea!! Y si toma fórmula no se debe quitar tampoco. Signos de que un niño es intolerante a la lactosa Se distiende muy rápido después de tomar leche, se llenan de gases Vomita la leche Tienen deposiciones diarreicas muy ácidas que les causas dermatitis alrededor del pañal A esos niños si se puede considerar cambiarles una fórmula deslactosada pero son casos excepcionales Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea: Menor frecuencia de evacuaciones Menor duración Menores requerimientos hídricos Menor riesgo de depleción de volumen B. Prevención de la desnutrición Aquí es más fácil con los líquidos, porque si el niño tiene una dieta adecuada para su edad lo que hay que recomendar es que la continúe. El problema es cuando por ejemplo un niño de dos años tiene una dieta muy inadecuada todo el tiempo, porque ahí hay que entrar en recomendaciones de dieta pero no específicamente por la diarrea. Los niños con diarrea tienen una hiporexia a veces muy marcada, entonces lo que se recomienda es darles de comer cada 2-3 horas (como empleados públicos), para tratar de compensar el déficit calórico. También se puede agregar un aderezo a la ensalada o mantequilla al puré para tratar de compensar el déficit calórico, no es recomendado para la dieta sana del niño normalmente pero se puede hacer cuando están comiendo poco. Usualmente después de la diarrea el niño queda con más apetito de lo habitual, no hay problema en que como más porque eso es como un intento del cuerpo de recuperar el peso perdido. Si el niño como muchas cosas con poco valor nutricional, hacer una recomendación de una dita con alto valor nutricional. Absorción intestinal durante la diarrea Carbohidratos Grasas Nitrógeno 80-95% 50-70% 50-75% Con diarrea aguda hay malabsorción de nutrientes pero es relativamente poco C. Prevención de la diarrea En otros miembros de la familia o en ese paciente en el futuro. Lavado de manos: antes de comer, antes de manipular alimentos y después de cambiar el pañal del niño. Agua potable: si no tienen se recomienda hervirla y agregarle 5 gotas de cloro por cada litro de agua Alimentos frescos y limpios Higiene personal Higiene ambiental Esquema de vacunación de sarampión al día: el sarampión cursa con diarrea y el estado de anemia inmunológica en que queda el paciente dura varios meses, esto quiere decir que les va a dar diarrea más seguido y van a tener episodios más prolongados D. Razones por las que deben volver a consulta Duración de diarrea mayor de 10 días: es una diarrea en vías de prolongación y es cuando hay que iniciar los estudios. Pero esto aplica si el paciente después de 10 días sigue igual, con la misma cantidad de deposiciones y que no tiende a la mejoría. Hay que re-historiar, volver a hacer examen físico al paciente para ver si no tiene alguna complicación y pedir laboratorios Posibles causas de que persista la diarrea Permanencia del patógeno inicial Dieta inadecuada: como solo darle líquidos Reinfección o enfermedad reciente: por malas condiciones sanitarias alimentación con biberón: por contaminación Huésped inmuno comprometido Uso inadecuado de medicamentos: antiespasmódicos o antibióticos que no estaban indicados Sangre en las deposiciones: puede ser disentería o una invaginación Vómitos o deposiciones cada hora o más frecuentes Signos de depleción de volumen Alteración de la conciencia Dolor abdominal intenso, fijo o localizado Distensión abdominal. Los medicamentos recomendados para pacientes con diarrea son solo dos: Antipirético: si tienen fiebre, acetaminofén usualmente Sales de rehidratación oral (SRO): que en el plan A son opcionales. Es el líquido ideal para reponer pérdidas por diarreas pero un niño que no está deshidratado no se la va a tomar muy fácilmente. Antiparasitarios y antibióticos SOLO en casos seleccionados Plan B de la OMS Es la terapia de rehidratación oral/enteral de los niños deshidratados La OMS tiene dos sales: Clásica Bajo peso molecular Se le dan 100ml/Kg de peso, eso tiene que tomárselo en cucharaditas cada 2-3min si está con vómitos y si lo tolera se le da más rápido. Un niño con una depleción moderada de volumen se rehidrata en unas 3-4 horas. Las SRO se absorben principalmente por el transporte, ATP dependiente, de sodio acoplado a sustratos (como hexosas y aminoácidos), y también por otros mecanismos como: Difusión pasiva Dragado de solvente Transporte acoplado a otros iones Efectividad de las SRO Las SRO se empezaron a usar en 1968 en Bangladesh en pacientes con cólera. Sirven para diarreas de cualquier etiología Cualquier grado de deshidratación: para depleciones graves se usa vía endovenosa pero no es porque las sales no funcionen en una depleción grave Cualquier desequilibrio electrolítico o ácido/base secundario a la EDA: hiponatremias, hipernatremias, acidemias metabólicas e hipokalemias que son muy comunes en diarreas Cualquier edad y estado nutricional Si uno se sobrepasa en el cálculo de líquidos con suero oral lo peor que pasa es que hay edema bipalpebral pero cuando se sobrepasa en líquidos endovenosos ahí pueden ocurrir complicaciones como Edema Agudo de Pulmón. Usualmente se dura rehidratando un poco más de dos horas en una depleción leve de volumen y de 4-6 horas en una moderada, y para la severa no la utilizamos Como en un 4% de los casos la terapia de rehidratación oral (TRO) no sirve y hay varias indicaciones para poner una sonda y pasar el suero por sonda: 3 o más vómitos por hora, o diarrea profusa Ausencia de acompañante o personal que suministre las SRO Rebeldía para tomar las SRO, o el niño se duerme durante la TRO Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en cucharaditas Para un goteo por gastroclisis la cantidad se calcula igual 100ml/Kg, pero lo que si varía es el goteo: 5gtt/Kg/minuto y se sube al doble a la media hora Si es con bomba de infusión se calcula a 15ml/Kg/hora (asumiendo que 20 gotas son 1ml) y se duplica a la media hora Si hay vómitos se disminuye a 2-3gtt/Kg/min, si sigue vomitando ya esos son vómitos incoercibles y esos son una indicación para terapia de rehidratación endovenosa Limitaciones de la TRO Sabor poco agradable Aumenta el gasto fecal: el suero no trata la diarrea, es para reponer pérdidas Es muy simple Poca experiencia por subutilización Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o resistencia al cambio Hay dos formas de calcular el grado de depleción del volumen (DV): Medición de pérdida de peso corporal: se necesita un peso confiable y reciente Estimación clínica de la DV: esta es la que usa principalmente Leve, moderada y grave Peso (H) es peso hidratado. Con menos de un 3% no hay signos clínicos de depleción de volumen, solamente sed A. Depleción leve de volumen: 3-5% Sed o irritabilidad Palidez Oliguria Saliva poco filante Llanto sin lágrimas B. Depleción moderada: 5-9% Signos de deshidratación leve acentuados Signos de depleción de volumen celular (turgencia de piel, fontanela hundida, ojos hundidos) Signos de hipoperfusión a extremidades (llenado capilar, pulsos periféricos más débiles que los centrales, temperatura, se sienten fríos las manos y los pies) Taquicardia y respiración acidótica Los exámenes de laboratorio se mandan: En niños con DV moderada o severa Cuando hay alteración de la conciencia, convulsiones o distensión abdominal En niños con una historia o examen físico que no compaginan con EDA En niños que han recibido una cantidad importante de líquidos que no son recomendados: si solo se reponen pérdidas con agua el paciente puede llegar a hacer una hiponatremia porque el agua no tiene electrolitos. En diarrea persistente El frotis de heces se hace en emergencias para ver con que se está lidiando sin embargo casi nunca saber la etiología no va a variar el manejo, pero si el paciente está grave, viene de una zona endémica o sospechan de un entropatógeno que pueda necesitar un antimicrobiano ahí sí se pueden mandar frotis de heces Alimentación cuando el paciente está deshidratado Apenas se rehidrate se inicia la alimentación. Si se da la situación de que es un bebé con lactancia exclusiva y está deshidratado, ahí si se hace la excepción de que puede tomar leche materna y suero oral. Ventajas Menos desgaste nutricional Duración menor de la diarrea Maduración enterocitaria más rápida Menos deficiencia enzimática en el lumen intestinal (especialmente disacaridasas que son las que más se afectan en diarrea) Plan C de la OMS Terapia de rehidratación endovenosa o parenteral Se utliza si: El niño tiene shock o alteración de la conciencia Falla la la terapia de rehidratación oral por: vómitos incoerciblles: 3 o más por hora por gastroclicis, goteo lento diarrea del alta tasa (>10 ml/kg/hora) Tiene un problema médico asociado que contraindique la terapia oral como apendicitis o sangrado digestivo convulsiones durante la terapia C. Depleción grave de volumen: 10% o más Signos de deshidratación moderada acentuados Alteración de la conciencia o coma Shock, pulsos periféricos filiformes o ausentes Un paciente con diarrea aguda infecciosa puede tener fiebre y tener una convulsión febril sin tener depleción del volumen, esto quiere decir que no solo por tener alteración de la conciencia es tributario de un plan C. Soluciones parenterales Solución 90 Na+: 90 mmol/l K+: 20 mmol/l Cl-: 80 mmol/l HCO3: 30 mmol/l Glucosa: 111 mmol/l Solución Dhaka Na+: 133 mmol/l K+: 13 mmol/l Cl-: 98 mmol/l HCO3: 48 mmol/l Glucosa: 56 mmol/l El suero oral tiene la misma composición que la solución 90. Se usa en menores de 10 años Solución Dhaka se usa en mayores de 10 años y adultos Entre más pérdidas fecales hay, más se parece la composición de las heces a la composición del plasma sérico, por eso la Dhaka se parece más a la composición plasmática, porque se diseñó específicamente para el cólera que son diarreas con un alto volumen fecal. Velocidad de infusión 25ml/Kg/hora hasta rehidratar Si el paciente está con una depleción grave de volumen o Shock: 1. En la primera hora se duplica: 50ml/Kg/hora 2. Luego se vuelve a 25ml/Kg/hora hasta rehidratar Vías de administración de soluciones parenterales Vena periférica: si está muy depletado de volumen puede que no se logra canalizar Acceso intraóseo: tibia o fémur. Vena central (femoral, yugular interna, subclavia) Venodisección de vena periférica o central Situaciones que obligan a cambiar las normas Síndrome de intestino corto y errores congénitos del metabolismo es mejor poner una vía Hiperplasia suprarrenal congénita hacen hiponatremia, hiperkalemia e hipoglicemia muy fácilmente, entonces si hay que hidratarlos no se usa ni Dhakar ni solución de 90, sino una solución mixta que es una solución salina al 0.9% con 5% de glucosa Hipernatremia importante: si hay hipernatremia mayor de 170, la rehidratación la hacemos en 12 horas, para que el sodio no baje muy rápido y no pueda causar convulsiones o edema cerebral Hiponatremia sintomática (coma o alteración de la conciencia): usualmente por debajo de 120, lo que se hace es utilizar una solución salina al 3% para subir ese sodio a 125 por lo menos, y luego seguimos con las medidas de rehidratación endovenosa (porque está inconsciente) Diuresis salina: cuando se administran bolos repetidos de solución 90 o Dhakar porque tiene mucha diarrea, llega un momento es que se puede perder el mecanismo contracorriente entonces orinan el sodio y no concentran. Lo ideal es hidratarlos por vía oral o fabricar soluciones especiales que tengan poca glucosa y no más de 50mmol/L de sodio Distensión abdominal con hipokalemia: si el paciente se puede rehidratar por vía oral se le puede dar suero con KCl agregado y si se hidrata por vía endovenosa se le puede agregar KCl o cloruro de potasio Niños mayores de 3 años que rehúsan TRO: se evita poner sonda y se pone la vía periférica de una vez porque la toleran más. Novedades en TRO SRO de osmolaridad reducida SRO basadas en cereales: porque tienen almidones en vez de carbohidratos simples entonces tienen menos osmolaridad, el problema es que probablemente vana a ser más costosas que el suero oral que es muy barato Zinc Ondansetrón: antiemético que ha probado ser bastante efectivo. La tableta vale como 3mil colones pero si la pueden comprar se evitan una hospitalización. Probióticos (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii) reducen la duración de la diarrea en un día y disminuye la tasa de diarrea como en un 20%. El Dimenhidrato (Gravol) es un medicamento recomendado para las náuseas por trastornos de movimiento pero no hay ningún estudio que apoye el uso de Dimenhidrato en pacientes con diarrea. “Una diarrea se cura cagando”