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SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
C. Bermejo Boixareu, C. Jiménez Rojas, E. Romero Prisionero
El síndrome confusional agudo (SCA) se caracteriza por alteración de la conciencia con
disminución para centrar, mantener o dirigir la atención adecuadamente, todo ello o
acompañado de un cambio en las funciones cognitivas o una alteración perceptiva. Se
desarrolla en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del
día. Su etiología suele ser orgánica y frecuentemente multifactorial
El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium debe ser entendido como una
enfermedad médica tratable y prevenible. Es uno de los trastornos cognitivos más
importantes que ocurre en el anciano con una alta prevalencia en pacientes ingresados.
Es más frecuente en pacientes de mayor edad, en aquellos con algún grado de deterioro
cognitivo previo. Cuando se produce en pacientes hospitalizados ocurre con más
frecuencia en servicios de cirugía, acompañando muchas veces al perioperatorio de la
fractura de cadera.
Se distinguen 3 formas clínicas de presentación:
1- Hiperactivo: Aparece agitación, hiperactividad, agresividad, alucinaciones,
delirios y es el más fácil de diagnosticar.
2- Hipoactivo: Se caracteriza por enlentecimiento motor, bradipsiquia, letargia,
apatía, inhibición. Puede pasar más desapercibido.
3- Mixto: Alternan ambos tipos en el tiempo
FISIOPATOLOGÍA
El síndrome confusional agudo puede producirse por múltiples causas pero se
desconocen aún los mecanismos exactos fisiopatológicos neuronales implicados.
ETIOLOGÍA
Habitualmente son varias las causas que contribuyen a su desarrollo. Su presentación va
a depender de la vulnerabilidad del individuo a padecer el delirium y de diversos
factores etiológicos externos.
Algunas causas implicadas son:
Enfermedades sistémicas: Enfermedades infecciosas (urinaria y respiratorias las más
frecuentes), fracturas, cirugía, enfermedades cardiovasculares (IAM, ICC, arritmias),
alteraciones metabólicas, malnutrición, trastornos del equilibrio ácido-base,
enfermedades renales, digestivas y hematológicas.
Enfermedades neurológicas: Vasculares (isquemia o hemorragia), traumatismo,
neoplasia, infecciones, enfermedades desmielinizantes, crisis epilépticas, encefalopatía
anóxica, cefaleas, la demencia predispone al anciano a presentar este síndrome.
Intoxicaciones y fármacos: Alcohol, intoxicaciones medicamentosas, así como su
abstinencia que aparece a los dos o tres días de la retirada (especialmente
psicofármacos). Destacan los ansiolíticos, anticolinérgicos, antidepresivos,
antihistamínicos, sedantes, tóxicos, agonistas dopaminérgicos, antiarrítmicos,
antibióticos, antiepilépticos, corticoides, baclofeno, antiinflamatorios…
Otras: Implicadas especialmente en el SCA en pacientes con deterioro cognitivo de base
y en los hospitalizados: Dolor, impactación fecal, retención aguda de orina, cambio del
medio ambiente, deprivación sensorial, trastornos del sueño…
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Es necesaria una buena historia clínica,
exploración física y pruebas complementarias para realizar un diagnóstico y objetivar la
causa o las causas que lo han desencadenado para revertirlas. Es muy importante un
diagnóstico y tratamiento precoz debido a la mayor incidencia de complicaciones,
mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad en estos pacientes. Los criterios
establecidos por la DSM-IV son:
- Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para
prestar atención a otros nuevos estímulos.
- Alteraciones de las funciones cognitivas (pérdida de memoria reciente o
anterógrada, pensamiento desorganizado desorientación o alteraciones del
lenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones, alucinaciones) no
explicable por una demencia previa o en desarrollo.
- Inicio agudo (horas o días) y de carácter fluctuante.
- Demostración mediante la historia clínica, exploración física y pruebas de
laboratorio de que esta alteración está causada por:
o Enfermedad médica sistémica
o Efecto secundario o intoxicación de una sustancia
o Síndrome de abstinencia
o Factores múltiples
- En la historia clínica se recogerá: forma de inicio, duración, precedentes, situación
mental previa, antecedentes de enfermedades previas (sistémicas, neurológicas o
psiquiátricas), cirugía o caída reciente, uso de fármacos o tóxicos que lo favorezcan, mal
control de dolor, malnutrición, clínica infecciosa…
- En la exploración física se intentará descubrir la/s causa/s desencadenante/s. Deberá
incluir una valoración mental (orientación, atención, memoria, nivel de conciencia,
alteraciones de la percepción, focalidad neurológica, afectividad), el insomnio favorece
la confusión, signos de infección, descartar impactación fecal, retención aguda de orina,
dolor.
- Las pruebas complementarias irán principalmente encaminadas a la sospecha obtenida
mediante la historia clínica y la exploración física: Analítica con hemograma,
bioquímica con perfil hepático, gasometría venosa (alcalosis o acidosis, respiratoria o
metabólica); electrocardiograma (IAM, arritmias, TEP); radiografía de tórax (ICC,
neumonías, tumores); urocultivo. Otros pruebas como la punción lumbar, TAC craneal,
niveles de fármacos dependerán de los hallazgos en la exploración y de la sospecha
diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial están incluidos la demencia, depresión, la ansiedad y
mucho más raro en el anciano el trastorno delirante aislado.
La ansiedad cursa con frecuencia con malestar general, miedo, disnea, dolor torácico,
taquipnea, parestesias, palpitaciones, mareos, nauseas pero no hay alucinaciones,
delirios o desorientación.
La depresión si que puede cursar con ideas delirantes y se puede confundir con el
síndrome confusional hipoactivo por presentar: apatía, anorexia, tristeza e insomnio.
En la demencia los déficit cognitivos son de evolución lenta y progresiva.
En la siguiente tabla se reflejan las diferencias más relevantes con la demencia y la
depresión:
Comienzo
Duración
Curso clínico
Atención
Delirium
Agudo
Corta
Fluctuante
Disminuída
Orientación
Alterada
Nivel de
conciencia
Actividad
psicomotriz
Alterada
Pensamiento
Desorganizado
Empobrecido
Lenguaje
Incoherente
Normal
Alucinaciones
Visuales
Raras
Las más frecuentes
Pueden haber auditivas
Fluctuantes
Poco
sistematizados
Sistematizados
Persistentes
Delirios
Agitación o
hipoactividad
Depresión
Agudo
Variable
Estable
Puede estar
alterada
Alteración
progresiva
Alteración en
fase avanzada
Variable
Frecuente
hipoactividad
Demencia
Gradual
Crónica
Progresiva
Afectada en
estadios finales
No alterada
No alterada
Afectación
tardía
Alteración
progresiva
Deterioro
progresivo
Raras en las
fases iniciales
Ausentes en las
fases iniciales
PRONÓSTICO
El síndrome confusional agudo está relacionado con un mal pronóstico. En pacientes
ingresados hay un mayor riesgo de complicaciones: TVP, TEP, infecciones, úlceras por
presión, mayor institucionalización, deterioro funcional, riesgo de caídas, incontinencia
al alta, deterioro cognitivo y mayor mortalidad. Por todos estos motivos hacen que la
sospecha, diagnóstico y tratamiento deben ser precoces.
TRATAMIENTO
El tratamiento principal es el de las causas desencadenantes y el de los síntomas si estos
no se han resuelto al tratar la etiología.
Se deben mantener las constantes vitales, evitar plurifarmacología, suspender fármacos
que puedan favorecer el cuadro, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y aporte
nutritivo, asegurar una buena saturación de oxígeno. En pacientes hospitalizados hay
que valorar la retirada precoz de vías intravenosas o sondas vesicales cuando éstas dejen
de ser necesarias.
El ambiente debe ser tranquilo, evitar ruidos, fomentar la presencia de familiares y
personas conocidas, evitar dejar solo al enfermo. Conviene informar al paciente sobre su
situación y utilizar materiales para que esté orientado como un calendario o un reloj. Es
importante que el paciente lleve sus gafas y audífono y que no haya una alteración del
ciclo sueño- vigilia. La sujeción mecánica en la hospitalización se aplicará solo en los
casos en los que el paciente suponga un peligro para familiares o personal sanitario o
cuando haya un alto riesgo de caídas. Se quitarán de su alcance objetos peligrosos.
El tratamiento farmacológico se utilizará solo cuando las medidas anteriores no hayan
funcionado y los medicamentos de elección son los antipsicóticos atípicos (como la
risperidona) a bajas dosis con incrementos graduales según la respuesta y suspender en
cuanto sea posible. En los casos donde la medicación no pueda ser administrada por vía
oral se empleará el haloperidol (antipsicótico típico) por su ventaja de poder ser
administrado por vía intramuscular o subcutánea, pero teniendo en cuenta que tiene más
efectos secundarios, principalmente anticolinérgicos y extrapiramidales.
El empleo de benzodiacepinas se debe evitar en estos pacientes porque puede agravar la
desorientación y agitación, excepto en los casos en los que el delirium sea secundario a
abstinencia alcohólica o de sedantes.
REVISIÓN DELIRIUM Ó SD. CONFUSIONAL
AGUDO
Definición según los criterios de la DSM-IV:
- Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para
prestar atención a otros nuevos estímulos.
- Alteraciones de las funciones cognitivas (pérdida de memoria reciente o
anterógrada, pensamiento desorganizado desorientación o alteraciones del
lenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones, alucinaciones) no
explicable por una demencia previa o en desarrollo.
- Inicio agudo (horas o días) y de carácter fluctuante.
- Demostración mediante la historia clínica, exploración física y pruebas de
laboratorio de que esta alteración está causada por:
o Enfermedad médica sistémica
o Efecto secundario o intoxicación de una sustancia
o Síndrome de abstinencia
o Factores múltiples
Etiología
Enfermedades sistémicas
Enfermedades infecciosas (urinaria y
respiratorias las más frecuentes)
Fracturas
Cirugía
Enfermedades cardiovasculares (IAM,
ICC, arritmias)
Enfermedades metabólicas (renal,
digestiva)
Intoxicaciones y fármacos
Fármacos (intoxicaciones y abstinencia):
Ansiolíticos, anticolinérgicos,
antidepresivos, antihistamínicos, sedantes,
agonistas dopaminérgicos, antiarrítmicos,
antibióticos, antiepilépticos, corticoides…
Alcohol
Enfermedades neurológicas
Vasculares (isquemia o hemorragia)
Traumatismo
Neoplasia
Infecciones
Deterioro cognitivo
Encefalopatía anóxica
Cefaleas
Otras causas
Dolor
Impactación fecal
Retención aguda de orina
Cambio del medio ambiente
Deprivación sensorial
Trastornos del sueño
Diagnóstico Diferencial
Comienzo
Duración
Curso clínico
Atención
Delirium
Agudo
Corta
Fluctuante
Disminuída
Orientación
Alterada
Nivel de
conciencia
Actividad
psicomotriz
Alterada
Pensamiento
Desorganizado
Empobrecido
Lenguaje
Incoherente
Normal
Alucinaciones
Visuales
Raras
Las más frecuentes
Pueden haber auditivas
Fluctuantes
Poco
sistematizados
Sistematizados
Persistentes
Delirios
Agitación o
hipoactividad
Depresión
Agudo
Variable
Estable
Puede estar
alterada
Alteración
progresiva
Alteración en
fase avanzada
Variable
Frecuente
hipoactividad
Demencia
Gradual
Crónica
Progresiva
Afectada en
estadios finales
No alterada
No alterada
Afectación
tardía
Alteración
progresiva
Deterioro
progresivo
Raras en fases
inciciales
Ausentes en
fases inciales
Pronóstico: mortalidad, complicaciones, caídas, inmovilidad, UPP (úlceras por
presión), institucionalización, TVP..
Tratamiento
- Causa desencadenante
- Medidas ambientales
- Antipsicóticos atípicos
- Benzodiacepinas sólo en delirium por deprivación alcohólica o de
hipnóticos.
PREGUNTAS MIR SIMULADAS
Paciente varón de 78 años diabético e hipertenso, sin deterioro cognitivo previo,
deambulaba con bastón y salía todos los días a comprar el pan y el periódico, ha
sido operado de fractura de cadera derecha tras caída hace 48 horas. Presenta
cuadro de inquietud, llamando a su madre, intentando levantarse continuamente y
marcharse porque refiere que quiere irse con su madre. No reconoce a los
familiares cercanos. ¿Cuál sería la primera medida a tomar?
1- Pautar risperidona
2- Descartar neumonía con radiografía de tórax
3- Tomar constantes vitales
4- Dejar en dieta absoluta por el riesgo de neumonía aspirativa
5- Sujeción mecánica para evitar caída
3. Tomar constantes vitales para descartar fiebre que orientaría a pensar causa
infecciosa, glucemia que descartaría hiper e hipoglucemia, hiper e hipotensión,
taquicardia… Lo primero que hay que hacer es buscar causas desencadenantes.
Mujer de 90 años que previamente estaba bien, sin antecedentes médicos de
interés, presenta tras una intervención programada de prótesis de rodilla por
gonartrosis, disminución de interacción con el medio, apatía, desinterés y
somnolencia. La mujer refiere que quiere que la gente la deje tranquila. Habrá que
sospechar:
1- Depresión secundaria a la cirugía
2- Delirium hipoactivo
3- Psicosis catatónica
4- Delirio de soledad
5- Duelo
2. El cuadro es compatible con delirium hipoactivo: presenta dicha clínica y la cirugía
es uno de los factores desencadenantes más importantes.