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TRASTORNOS DEL SUEÑO
Dr. Soto M.
El sueño no es solo el estar acostado en algún lugar para descansar, sino que es un estado
neurofisiológico muy complejo, que forma parte del comportamiento. Es una actividad motora reducida, pues
uno no realiza grandes movimientos mientras se encuentra dormido y hay una clara reducción de la interacción
con el medio ambiente.
El sueño tiene posturas específicas, usualmente es acostado sobre alguna superficie, usualmente en
posición supina y usualmente con los ojos cerrados, ¿por qué “usualmente”? Porque todos conocemos que hay
variaciones a estas posturas por lo que no puede generalizarse una sola postura para todos los seres humanos,
menos aún para los niños. Además la reversibilidad del sueño se da muy fácilmente.
Uno de los momentos más estresantes de los padres primerizos es esperar a que su hijo adquiera un
ritmo normal del sueño. Usualmente durante las primeras semanas-meses son un desastre, el niño pasa
despierto en las madrugadas y duerme durante el día. El “mal dormir” del niño genera un estrés muy
importante en los padres. En Estados Unidos, durante el 2004, se hizo un estudio en el que se demuestra que
menos del 50% de los médicos preguntan por trastornos del sueño en los niños, cuando un 80% de los padres
encuestados aseguró que su niño tenía algún trastorno del sueño. Es muy importante que en la consulta de
control del desarrollo, además de preguntar por la alimentación, las deposiciones, la diuresis, etc. también
preguntar por el sueño: dónde duerme el niño, a qué horas se duerme, cuántas veces se despierta, las razones
por las cuales se despierta, etc. Esto es fundamental para poder hacer recomendaciones oportunas.
El patrón de sueño en los niños puede verse modificado por muchos factores, el miedo, la ansiedad,
diversas enfermedades, el dolor, la depresión, etc. Esto genera un problema más allá del niño, pues la regla es
si el niño no duerme… los papás tampoco por ende, si no se tratan condiciones que pueden ser prevenibles en
el sueño de los niños, la calidad de vida de los padres también puede verse afectada.
Antes de los 2 años de edad, los niños pasan más horas durmiendo que despiertos, por ende la
actividad cerebral es principalmente la que se presenta durante las horas de sueño. Entre los 2-5 años de edad
los niños pasan igual tiempo durmiendo que despiertos y conforme crecen, las horas de sueño son menores
hasta que alcanzan aproximadamente un 40% de sus días durmiendo. Conforme se avanza en el crecimiento el
sueño se vuelve más nocturno y de aproximadamente 8 horas.
Es importante recordar que existen dos etapas del sueño, el sueño denominado REM y el sueño NO
REM. En un recién nacido, estas etapas se dan casi en proporciones de 50%-50% de las horas de sueño que
tenga ese niño, pero conforme avanza la edad las horas de sueño disminuyen, tal y como ya se mencionó, a
costa de una disminución paulatina del tiempo de sueño REM, por lo que el tiempo que pasamos en sueño NO
REM se mantiene relativamente estable.
1|Trastornos del sueño
ESTUDIO DEL SUEÑO
Para el estudio del sueño se utilizan hipnogramas, los cuales identifican las etapas del sueño y la
actividad cerebral que se presenta en dichas etapas, con lo cual permite identificar trastornos específicos del
sueño y qué podría estar ocasionándolos.
La imagen anterior ejemplifica un hipnograma, tal y como se observa, las etapas de sueño REM y NO
REM se dan de manera intercalada y consecutiva, a lo largo de todas las horas de sueño. El color rojo indica el
tiempo que la persona estuvo en sueño REM y si lo vemos, realmente es un bajo porcentaje del total de tiempo
de sueño. Por otra parte, el color que más se repite es el verde que indica la etapa de sueño NO REM II, por
ende es importante saber que esta es la etapa en la que pasamos la mayor parte de nuestras horas de sueño.
La etapa representada de color azul es la de sueño NO REM IV, y es en esta en la que se da el sueño más
profundo.
En un hipnograma normal:
 Deben haber etapas alternadas de sueño REM y NO REM
 Deben darse al menos 5 de esos ciclos de alternancia durante todo el sueño.
 Usualmente en el segundo momento del sueño es donde debe darse la etapa de sueño REM
más larga.
2|Trastornos del sueño
REM
NO REM
Disminución de los reflejos protectores de
la vía aérea: toser, vomitar, laringoespasmo
Está subdividida en 4 fases
Disminución del volumen tidal
Va de un sueño ligero hasta uno
profundo
Respiración irregular
Tono muscular normal
Hay hipotonía muscular
Disminuye de la frecuencia respiratoria
Es la fase en la que uno sueña
Es más regular
Dadas las características anteriormente mencionadas, la apnea obstructiva del sueño se presenta más
en la etapa REM del sueño, debido a que los reflejos protectores de la VAS están abolidos debido a la hipotonía
muscular, lo que origina un aumento de la resistencia de la VAS.
En los lactantes no se habla de sueño REM o NO REM, sino de una fase activa (que viene siendo el
sueño REM) y otra fase pasiva (que viene siendo el NO REM) del sueño. En la fase activa, los niños tienden a
hacer muecas o a mover los brazos o los pies, y esa es una de las consultas de los padres, pues debido al
movimiento del niño dicen que “no le sustenta el sueño al bebé porque se mueve mucho”, por lo que hay que
calmar a los padres y decirles que ese movimiento es debido a la etapa o fase del sueño en la que se encuentra
el bebé y que por el contrario es la fase donde el bebé descansa más.1
Los niños con problemas neuromusculares van a tener más problemas en la fase REM. Debido a un
aumento en la hipotonía, se producen las apneas de origen central. NO son obstructivas, es porque no
tienen tono muscular. Si a lo anterior se le suma una disminución del volumen tidal (característico de la
fase REM), se produce un aumento del CO 2, y el niño al día siguiente tiene todos los síntomas de hipo
ventilación nocturna, que son: cefalea matutina, muy cansado, trastornos del comportamiento, etc. (Lo
anterior es típico de los pacientes que cursan con insuficiencia respiratoria crónica, como en:
Encefalopatía Crónica No Progresiva, Miastenia Gravis, Trastorno muscular de Duchenne, atrofia
espinal, etc.).
En los pacientes con este tipo de problemas se ha visto que la fase REM se encuentra ausente.
Considerando que es en la fase REM cuando el niño más descansa, más sueña, etc. Entonces si esta es
abolida, el niño presentará un gran trastorno del sueño, porque el niño no logra descansar.
1
Es importante destacar que ante un cuestionamiento de este tipo también debe realizarse una adecuada anamnesis,
pues debe hacerse un Dx Diferencial de convulsiones del niño, preguntando a la mamá si cuando ella alza al niño al verlo
moverse durante el sueño, el movimiento continúa o no, si continúa es probable que el niño no presente un sueño normal
sino más bien una crisis convulsiva.
3|Trastornos del sueño
¿QUÉ PASA SI DORMIMOS MAL?
El sueño es vital en la maduración del sistema nervioso, en el desarrollo del niño y en otros procesos
centrales como lo es la consolidación de la memoria, por lo que básicamente el sueño es el mantenimiento de
la función cerebral. Si se presenta un sueño inadecuado, además de reducir las funciones anteriormente
descritas, se tendrá sueño excesivo o una disminución del estado de alerta, entonces en el caso de los niños,
pierden otros estímulos, como correr, jugar, cantar, leer, ver, etc.
Por otra parte se encuentran los problemas respiratorios asociados a trastornos del sueño, tal y como
se mencionó anteriormente, pueden darse apneas de tipo central, principalmente en niños con enfermedades
neuromusculares de fondo, o apneas obstructivas, que se deben principalmente a obstrucción de la VAS que se
exacerba durante la etapa de sueño REM. Estos problemas pueden incrementar el riesgo de:
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Falla para progresar
Riesgo de HTA pulmonar
Trastornos neurocognitivos
Diabetes Mellitus tipo 2
Obesidad
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Resistencia a la insulina
Déficit atencional
Hiperactividad
Pobre rendimiento escolar
TRASTORNOS DEL SUEÑO QUE ASOCIAN PROBLEMAS EN EL COMPORTAMIENTO
PARASOMNIAS
Son trastornos del sueño muy frecuentes. Se definen como actividades o comportamientos que
ocurren durante el sueño, que usualmente son más apropiadas cuando uno está despierto. Por ejemplo:
hablar, cocinar algo, salir de la casa, etc. En la población general un 5% padece de parasomnias.
Son despertares parciales que ocurren durante la fase NO REM, especialmente en la etapa IV de sueño
profundo, que en el caso de los niños tiene un alto porcentaje de sus horas totales de sueño, por lo que tienen
bastante chance por decirlo así de presentar estos despertares. Usualmente durante las parasomnias el
paciente no responde al medio, tiene una amnesia retrógrada, puede ser un evento simple o recurrente y
usualmente ocurre en la primera parte del sueño. En general se habla de que los trastornos del sueño van a
empeorar ante: estrés, cansancio y enfermedad.
1. SONAMBULISMO
Se habla que entre un 10-25% de los niños en la edad escolar son sonámbulos. Esto disminuye
conforme vamos creciendo. Los sonámbulos no saben que es lo que están haciendo. Lo ideal es seguirles la
corriente, no despertarlos y asegurarse que están en un ambiente seguro. En la vida real los padres deben
4|Trastornos del sueño
poner llave a las puertas de la casa y del cuarto de estos niños, ya que ellos realmente van a la cocina y se
pueden quemar, cortar, consumir tóxicos, etc. El verdadero problema es cuando estos niños se van a dormir a
la casa de los amiguitos o cuando van de paseo, porque en su casa puede que aún dormidos ya sepan cómo
funciona todo, y saben que pueden hacer y que no, pero en otros lugares esto no sucede y son más propensos
al peligro.
El inconveniente de despertar a un sonámbulo, es que esto provoca la ruptura de un ciclo NO REM y
una vez que la persona se vuelve a dormir, entonces hay una alta probabilidad de que entre en un ciclo NO
REM y que se repita la historia, además uno no sabe que reacción va a tener esta persona al ser despertada.
2. TERRORES NOCTURNOS
Los terrores nocturnos son distintos a las pesadillas, en las cuales los niños tienen fácil reversibilidad
del sueño, tienen un recuerdo vívido del sueño o pesadilla, se encuentran en etapa de sueño REM, logran
consolarse por sus padres y pueden responder al medio. Por el contrario los niños que presentan terrores
nocturnos, siguiendo lo que se describió previamente para las parasomnias, se encuentran en etapa de sueño
NO REM, ocurren principalmente en la primera fase del sueño y no responden al medio externo.
Los niños presentan llantos inconsolables en la madrugada que puede durar de segundos a minutos.
Esto genera mucha ansiedad en los padres y probablemente al día siguiente consulten. Eventualmente los
familiares piensan que están poseídos.
3. INSOMNIO
Puede tener diversas etiologías, como por ejemplo de tipo medicamentosas tales como el salbutamol o
la difenhidramina siendo medicamentos estimulantes pueden originar que el niño no duerma del todo o se
despierte constantemente. Las causas psicológicas como el estrés o preocupaciones también pueden generar
cuadros de insomnio y por supuesto que si el niño presenta estas condiciones de manera crónica su sueño se
verá ampliamente afectado.
Es importante definir que el problema más grave que tiene el insomnio es el exceso de sueño durante
el dia, que por razones obvias como ya se mencionó, esto no permitirá al niño desenvolverse de manera
adecuada, incrementar su desarrollo psicomotor y afectará su capacidad de aprendizaje.
Tip’s para combatir el insomnio:
 Definir una hora para dormir y para despertarse y ser consistente en ella.
 Acostarse CON sueño.
 Nunca planear lo que se va a hacer el día siguiente en la cama.
 El niño solo debe utilizar la cama para dormir.
 Evitar las siestas.
5|Trastornos del sueño
TRASTORNOS DEL SUEÑO ASOCIADOS A LA RESPIRACIÓN
TRASTORNOS POR HIPOVENTILACIÓN
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
Hipoventilación central congénita / Maldición de Ondina: Es
bastante infrecuente y se trata de niños que a la hora de dormir
entran en apnea central, pues no responden a cambios de CO2.
Entonces estos niños fallecen de manera muy temprana. Se ha
visto asociado a pacientes con Enfermedad de Hirschprung, y se
sabe además que es una enfermedad genética en la que hay un
gen identificado. Los niños que no fallecen ante un diagnóstico
temprano, van a ser dependientes de un ventilador (pulmón de
acero) para dormir de por vida. Esta es la ÚNICA apnea que ocurre
en NO REM.
Hipoventilación adquirida: sucede en pacientes con
malformaciones torácicas muy severas o en pacientes con
enfermedades neuromusculares. Básicamente lo que ocurre es una
enfermedad de tipo restrictiva.
Maldición de Ondina
Cuento de la mitología,
en el que un caballero
mortal se enamora de
una ninfa. Él le promete
todas
las
grandes
bendiciones del mundo,
que le va a ser fiel de por
vida, amor eterno, etc.
La ninfa cae en los
brazos del caballero y se
casa con él. El mortal le
fue infiel y entonces el
padre de la ninfa lo
maldijo con que el día
que se durmiera dejaría
de respirar.
En la epidemia del polio se empezaron a usar “los pulmones de
acero”, son dispositivos que funcionan por presión negativa. La
persona entra dentro del aparato, este le genera presión negativa
y después presión positiva. Así se consigue la mecánica ventilatoria y se favorece la ventilación sin el
uso de mascarillas o tubos. Actualmente se utilizan y prefieren para los niños con hipoventilación
central congénita, para que no tengan una traqueotomía toda su vida.
Los pacientes que hipoventilan van a tener:
 Hipersomnolencia
 Cefalea matutina
 Respiración paradójica
 Insuficiencia respiratoria crónica (con las correspondientes alteraciones de los gases:
CO2 elevado y HCO3 elevado para compensar)
 Pueden desarrollar hipertensión pulmonar
TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS
Se trata básicamente de la apnea del sueño, que se caracteriza por procesos obstructivos, que pueden
ser parciales o completos y que dependiendo del grado de obstrucción, puede generar problemas en el
intercambio gaseoso, lo cual interrumpe el sueño y genera un paso abrupto de fase REM a fase NO REM, en
6|Trastornos del sueño
donde la hipotonía muscular está ausente y puede compensar la falta de oxígeno mediante la modificación del
patrón respiratorio.
Este trastorno se presenta en un 25% como un ronquido primario, 10% por lo que se conoce como
Síndrome de aumento de la resistencia de la VAS y la apnea del sueño en 1%-5% de los niños. Lo más
importante es que ¼ parte de los niños con ronquido primario podrían generar apnea obstructiva del sueño.
Los niños con apnea obstructiva del sueño presentan:
 Pausas durante el sueño
 Suspiros o apneas durante el sueño
 Pausas durante la alimentación
 Respiración bucal




Inquietud y sudoración nocturna
Adquieren posturas inusuales para dormir
Somnolencia excesiva
Falla para progresar
ETIOLOGÍA
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

Hipertrofia amigdalina y adenoidea es la causa más importante de este trastorno. Estos son tejidos
totalmente normales y tienen su pico de crecimiento entre los 2-7años.
Obesidad.
Pacientes con patologías de fondo que van a alterar el tamaño de la vía aérea:
 Síndrome de Down, la apnea se presenta entre un 50%-100% de estos niños, pues tienen boca
pequeña, lengua más grande y además tienen una hipotonía muscular asociada a su síndrome.
 Síndrome de Trousseau: Pueden tener obstrucciones o malformaciones maxilofaciales.
Pólipos nasales
Paladar ojival: disminuye el espacio y aumenta la resistencia de la vía aérea.
Pacientes con enfermedades neuromusculares: se reduce el tono muscular y aumenta la resistencia.
Pacientes con vías aéreas mucho más colapsables.
TRATAMIENTO
En niños normalmente el tratamiento es agresivo y deben considerarse correcciones hasta de tipo
quirúrgicas como una amigdalectomía o adenoidectomía si se considera que este es el problema principal del
niño. En el caso de pacientes con malformaciones craneofaciales en los que la intervención quirúrgica anterior
no fue suficiente, es importante considerar entonces la aplicación de ventilación suplementaria no invasiva:


CPAP: Da una presión continua a la vía aérea, en donde se coloca a determina presión (5-6 mmHg)
y de esta forma la mantiene abierta.
BPAP: Se utiliza en pacientes que no solo requieran mantener la vía aérea permeable, sino también
requieran algún tipo de terapia respiratoria.
Por otro lado se valora también la aplicación de esteroides nasales en aquellos pacientes con rinitis alérgica.
7|Trastornos del sueño
PATOLOGÍAS QUE CURSAN CON TRASTORNOS DEL SUEÑO DE ORIGEN RESPIRATORIO
1. Síndrome de Down: Estos niños pueden tener apneas obstructivas porque tienen una lengua más
grande y una cavidad oral más pequeña, además son hipotónicos. Esto aumenta la resistencia de la vía
aérea y los hace más propensos a padecer obstrucción.
2. Drepanocitosis: Estos niños son propensos a crisis de dolor debido a hipoxia. Si estos pacientes
presentan una apnea obstructiva moderada-severa van a cursar con hipoxemia. Por eso es muy
importante preguntar por la calidad del sueño en la historia clínica, ya que si la madre refiere que el
niño duerme mal, y lo describe: “ronca como un tractor, hace a ahogarse (que son como pequeñas
pausas), etc.” y además hace crisis de dolor en las madrugadas, la explicación de estas crisis podría ser
una apnea obstructiva nocturna.
3. Arnold Chiari: Los niños con esta enfermedad hacen Apneas centrales.
4. Niños asmáticos: principalmente los que están mal controlados.
5. Fibrosis quística
6. Niños con PCI: Debido a la limitación neuromuscular que presentan estos pacientes.
7. Enfermedades neuromusculares específicas: Tales como Encefalopatía Crónica No Progresiva,
Miastenia Gravis, Trastorno muscular de Duchenne, atrofia espinal, etc.
8. Problemas cráneo-faciales.
DIAGNÓSTICO
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
Historia clínica
Padres pueden traer un audio o un video.
Oximetrías continuas durante la noche: Se toman los valores de oxigenación y frecuencia cardiaca cada
dos segundos. Cuando hay fenómenos obstructivos se registra la desaturación y la taquicardia refleja.
Polisomnografía (gold standard).
Transcrito por Karina Umaña
[email protected]
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