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1 Seminario B13 Cursos de Verano, Cádiz, julio de 2008 EL SUEÑO NORMAL, LA ENSOÑACIÓN, LOS PROCESOS ONÍRICOS Y LA PATOLOGÍA DEL SUEÑO… “Una buena noche de sueño empieza temprano por la mañana”. TEMA: “LAS PARASOMNIAS” Dra. Julia Cano Valero. Psiquiatra I- INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA1 El sueño es una función biológica primaria, natural y necesaria para la supervivencia y la salud. El exceso de preocupación y los malos hábitos provocan su mal funcionamiento, como en otras funciones fisiológicas. Procesos psicopatológicos, trastornos psiquiátricos van acompañados en numerosas ocasiones por diversas alteraciones del sueño. Se relacionan trastorno del sueño (TS) y estrés más del 50% de la población general 2 Con la depresión la relación está fuertemente demostrada 3. Los TS se consideran de gran importancia en cuanto al número de prescripciones de fármacos por los médicos de atención primaria. El 30 % de la población infantil tiene trastornos del sueño 4 El 95% de la población adulta ha experimentado alguna vez TS. Más de un 30% de la población mundial padece insomnio o es incapaz de obtener un sueño reparador. El insomnio es severo o crónico en un tercio de los casos5. La incapacidad para tener un sueño reparador traerá consigo un déficit de rendimiento diurno, producirá irritabilidad y trastornos emocionales, incrementará el riesgo de padecer afecciones psiquiátricas y en general disminuirá la calidad de vida de quien lo padece 6. En España, los TS constituyen cada vez más un problema de salud pública, tanto por su dimensión como por su escaso grado de reconocimiento y tratamiento" 7. Las perturbaciones del sueño pueden verse afectadas según el género y la edad.8 Las demencias se asocian a trastornos del ciclo sueño/vigilia, llegándose a la inversión de los patrones diurnos-nocturnos9. Eduard Estivill10, responsable de la Unidad de Alteraciones del Sueño del Instituto Dexeus de Barcelona, afirma que "todos los trastornos del sueño son síntomas, es decir, que siempre existe una causa que los produce". "Duerme bien, vive plenamente despierto" lema del Día Mundial del Sueño, 14 de marzo (Asociación Mundial de Medicina del Sueño) II.- EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO (TS) La evaluación comienza por la queja del paciente, familiares, compañeros de cama, amigos y en general personas que hayan podido observar que cosas ocurren cuando el paciente está dormido. El estudio especializado se hará en clínicas de sueño11 Pedir un registro al paciente o “bitácora del sueño” 12 de cada uno de los siete días de la semana indicando incidencias y horarios del sueño, así como consumo de sustancias que influencien el sueño Siendo los TS un marcador de alteraciones físicas y/o psicológicas, así como de problemas sociales o ambientales, es necesario realizar una buena historia clínica y revisión de estado general y parámetros bioquímicos y endocrinológicos. En los Laboratorios del Sueño se realiza la Polisomnografía que consiste en registrar durante el sueño nocturno del paciente una serie de parámetros y variables biológicas: Actividad del EEG, movimientos oculares, actividad muscular y cardiaca, saturación de oxígeno y actividad respiratoria. Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008 2 III.- CLASIFICACIÓNES Y TIPOS DE ALTERACIONES DEL SUEÑO El sueño puede presentar alteraciones de cuatro tipos13: 1.-En la cantidad o duración: hipo e hipersomnias 2.-En la calidad, organización y continuidad de sus fases: disomnias 3.-En su periodicidad: alteraciones del ritmo sueño-vigilia 4.-Por la aparición de fenómenos anómalos: parasomnias . Existen actualmente tres clasificaciones 14 de los trastornos del sueño (TS): 1. La International Clasification of Sleep Disorders (ICSD)15 que diferencia 88 síndromes, en 3 categorías: Disomnias. Parasomnias y TS asociados a enfermedades mentales, neurológicas, médicas o de otro tipo 2. El DSM-IV, Manual Estadístico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría que diferencia: .Trastornos primarios (Disomnias. Parasomnias) .TS relacionados con otro Trastorno Mental .TS debidos a enfermedad médica o inducido por sustancias. 3. La Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10) clasifica: . En los Trastornos mentales y del comportamiento las Disomnias y las Parasomnias. . Y los TS de origen no psicógeno: Narcolepsia y apnea del sueño La CIE-10 de la OMS, y DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría incluyen las hiposomnias dentro de las disomnias. La clasificación norteamericana de la Association of Sleep Disorders Center (ASDC) resuelve el dilema clasificando ambas entidades como DIMS : Disorders of Initiating of Maintaining Sleep, TIMS en español.16 IV.- PARASOMNIAS Conductas anormales asociadas al sueño 17. Fenómenos particulares que se producen mientras el sujeto está dormido y que suelen ser una mezcla entre estados de sueño y vigilia parcial. Representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia, de la activación del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia18. La International Clasification of Sleep Parasomnias las siguientes: Disorders (ICSD) clasifica como A) 1. 2. 3. Trastornos del despertar Despertares confusionales Sonambulismo Terrores nocturnos B) 1. 2. 3. 4. Trastornos de la transición sueño y vigilia Ritmia del sueño Mioclonia del adormecimiento Somniloquia Espasmos nocturnos de la extremidades inferiores C) 1. 2. 3. 4. Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño paradójico Pesadillas Parálisis del sueño Trastornos de la erección relacionados con el sueño Erecciones dolorosas nocturnas Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008 3 5. Paro sinusal en sueño paradójico 6. Trastornos de la conducta durante el sueño paradójico D) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Otras parasomnias Bruxismo Enuresis Síndrome de deglución anómala asociada con el sueño Distonía paroxística nocturna Síndrome de muerte súbita inexplicada durante el sueño Ronquido simple Apneas del sueño infantiles Síndrome de hipoventilación central congénita Síndrome de muerte súbita en el lactante Mioclonias neonatales benignas del sueño Otras parasomnias no especificadas De todas ellas nos detendremos en las recogidas en el DSM-IV y las más importantes que son fundamentalmente: Terrores nocturnos: Característicos en los niños de 5-6 años, despertar brusco, gritan como si pasara algo que les asusta mucho, suelen mostrarse pálidos y sudorosos, pueden no reconocer a los padres porque no reconocen la realidad en ese momento. Suele durar entre 2 y 10 minutos. El niño suele estar dormido y no conviene despertarlo 19. Tienden a ocurrir durante el sueño NREM y en primer tercio de la noche y el individuo no recuerda nada al despertarse (A diferencia de las pesadillas). Son más frecuentes en los varones y más habituales antes de la pubertad. El 90% tienen historia familiar de terrores nocturnos o de sonambulismo. Los de la 1ª infancia tienden a desaparecer durante la adolescencia. Los más tardíos se relacionan con otras patologías psiquiátricas y/o comiciales. Se aconseja a los padres y adultos que asistan a estas conductas no perder la calma y encender la luz para que el niño no se asuste con las sombras. No despertarlo. Intentar reconducirle de nuevo a dormir tranquilizándolo y con órdenes sencillas. Protegerlo de las lesiones, ya que durante un terror nocturno se puede caer o golpear. Intentar prevenir estos episodios con normas de higiene nocturnas adecuadas. El niño debe dormir un número suficiente de horas y cumplir con horarios regulares. Evitar que el niño vea TV o haga cosas que le puedan producir ansiedad antes de dormir. Consultar con el pediatra si: el episodio dura más de 30 minutos, si se produce en la segunda mitad de la noche o si son excesivamente frecuentes. Si el niño babea, tiene espasmos o rigidez El abordaje terapéutico si se precisa es con benzodiacepinas: clonacepan en primera línea20 Pesadillas: Se producen en el sueño REM y mas frecuentemente en la segunda mitad de la noche, provocan generalmente que la persona se despierte angustiada por ser ensoñaciones de carácter desagradable: peligros físicos, persecución, ataques, heridas… Toman la forma de un sueño largo y elaborado de contenido terrorífico o fuertemente ansiógeno. El despertar es brusco con una ligera activación vegetativa, sudoración, taquicardia, taquipnea. Prevalencia: Entre un 10-50 % de los niños de 3-5 años Un 50% de la población las ha sufrido alguna vez Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008 4 Un 3% de los adultos jóvenes las sufren de modo frecuente. Son mas frecuentes en las mujeres en una proporción 2-4/1.(Manual DSM-IV) Tienden a mejorar en la tercera edad. Los episodios REM ocurren de forma periódica cada 90-110 min pero el componente onírico adquiere mas intensidad en la segunda mitad de la noche haciéndose los periodos de sueño REM mas prolongados. Debido a la pérdida del tono muscular característica de esta fase es raro que aparezcan movimientos corporales o vocalizaciones, si aparecen serán breves y anunciaran el final de la pesadilla. Es un criterio diagnóstico en el Trastorno de Estrés Postraumático. Las pesadillas del TEPT o las que aparecen después de experiencias traumáticas tienen lugar en la fase NREM por lo que será más característico la aparición de palabras gritos y sacudidas. Son frecuentes en niños sometidos a estrés psicosocial intenso y es una señal de alerta a que la persona está bajo presión por alguna circunstancia. Un estudio prospectivo en población general realizado en 2001 por Tanskanen demostró que la frecuencia de las pesadillas estaba relacionado con el riesgo de suicidio21 sobre todo si coinciden con depresión mayor. Somnambulismo (sleep-walking): El 2,5% de la población sufre o ha sufrido sonambulismo22 Se produce durante las tres o cuatro primeras horas del sueño. Es más común en adolescentes jóvenes, de 10-14 años. Tiende a desaparecer de manera espontánea y sólo requiere precauciones para evitar riesgos en la deambulación. Es una actividad motora automática, no existirá recuerdo posterior y tiene lugar durante el sueño no REM. El sujeto sonámbulo es receptivo a las órdenes y sugestión El sonambulismo en el adulto puede tener un componente genético, se asocia a actividades potencialmente peligrosas. En un estudio el 32 por ciento de los pacientes manifestaron incidentes violentos que ocurrían mientras estaban sonámbulos y el 19 por ciento señalaron lesiones en el mismo momento 23. Los investigadores creen que el sonambulismo adulto puede coincidir con otro trastorno del sueño, llamado trastorno del comportamiento del sueño en la fase REM. Bruxismo: Aparece en la Fase II. Es un rechinar de dientes episódico y de corta duración por movimientos mandibulares laterales con fricción intensa de las arcadas dentarias. Determinan lesiones dentales, de la articulación temporo-mandibular y dolor facial. Se relaciona con situaciones de estrés y ansiedad Somniloquios: Hablar dormido, en general ininteligiblemente. Se produce en fases de sueño no REM y se puede correlacionar con pequeñas disfunciones cerebrales o con epilepsia. Pueden mantener conversaciones y se supone que son incapaces de mentir. No se despiertan habitualmente. No tiene relación con los sueños y se asocia con frecuencia a episodios de sonambulismo Trastorno de comportamiento –conducta- durante la fase REM Normalmente la actividad onírica está desprovista de actividad física debido a la reducción (casi parálisis) del tono muscular durante el sueño REM. El trastorno de conducta del sueño REM es una enfermedad infrecuente, en la que el sujeto “actúa” el contenido del sueño, algunas veces de forma violenta 24 Se produce en la segunda mitad de la noche con mayor frecuencia y en el DSM-IV se clasifica como parasomnia no especificada. Las personas que lo sufren comunican además mas terrores nocturnos, somnolencia diurna y alucinaciones hipnagógicas (frecuentemente visiones de ser atacado) que los sujetos que no lo padecen.25 Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008 5 Diferentes parasomnias dependiendo del momento del sueño y de la edad. Al despertar, es el más frecuente, presente en el 17 % de los niños En el paso de la vigilia al sueño; Asociadas al sueño REM; y por último, pueden producirse en cualquiera de las fases. Las parasomnias en determinadas edades del niño son normales siempre que no sean crónicas o afecten a la vida diurna. “La importancia de las parasomnias en los niños radica en que antes se pensaba que eran benignas y ahora sabemos que pueden tener consecuencias y que en ocasiones se asocian a ciertas patologías” ( Gonzalo Pin, director de la Unidad Valenciana del Sueño) Cuando la parasomnia es muy frecuente, se da fuera de las edades típicas de manifestación o cuando ocasionan síntomas diurnos como cansancio, dificultad de concentración o irritabilidad deben ser estudiadas y tratadas26. La falta de sueño en la infancia puede provocar problemas en la vida adulta. En general se puede afirmar que las parasomnias se han estudiado con menor rigor que la narcolepsia, el SAOS o el SPI. Se han estudiado poco en niños de edad prepuberal. Cuando ocurren, a menudo pueden alterar la continuidad del sueño y reducir el valor restaurador de éste, afectando al rendimiento escolar y al comportamiento. Las parasomnias ocurren con una frecuencia elevada en los niños en edad prepuberal. Un estudio27 investigó la frecuencia total de las parasomnias, la individual de cada parasomnia y la asociación entre ellas, en niños de educación primaria de Alcoy, con el cuestionario para hábitos del sueño de los niños de Owens. La frecuencia total de las parasomnias fue del 6,2%. La parasomnia más frecuente de las estudiadas fue los movimientos periódicos de las piernas (MPP) (7,7%) seguida del bruxismo (6,7%), las pesadillas (1,9%), la enuresis (1,9%) y el sonambulismo (1,4%). No encontraron ningún caso de terror nocturno y si una mayor frecuencia de enuresis, sonambulismo y pesadillas en los niños varones y de MPP en las niñas, aunque sin significación estadística. Los MPP se asociaron con pesadillas (75%, p < 0,005), sonambulismo (66%, p < 0,05) y bruxismo (40%, p < 0,005). Es importante detectarlas para subsanarlas precozmente en estas edades y evitar que sus consecuencias trasciendan en edades posteriores. VI-CLASIFICACIÓN DE LAS PARASOMNIAS Según su evolución se clasifican en agudas (duración es inferior a una semana), subagudas (entre una semana y 3 meses) y graves o crónicas (superior a los tres meses). Según su etiología se clasifican en: T. PRIMARIOS DEL SUEÑO, DE ORIGEN NO ORGÁNICO RELACIONADAS CON UN TRASTORNO MENTAL: Muchos los cuadros clínicos psiquiátricos que cursan con alteraciones del sueño fundamentalmente los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos: depresión y manía. También los trastornos de personalidad y en la esquizofrenia. En cuanto a las parasomnias se ha estudiado su relación con la depresión, destacando dos estudios: Un estudio en población francesa en 1998 sobre más de 5000 personas demostraba que de los sujetos con insomnio el 18,3% comunicaba pesadillas y estas se asociaban significativamente con múltiples despertares, incremento en la latencia del sueño, pobre memoria y mayor ansiedad durante el día siguiente.28 Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008 6 Un estudio británico sobre una muestra de 4.972 personas: un 30,4% de las personas con terrores nocturnos y un 14,6% con sonambulismo era significativamente mas probable que presentasen un diagnostico de depresión mayor que los sujetos control (5,7 %)29 POR ENFERMEDAD MÉDICA: Enfermedades que por su fisiopatología producen incremento de la vigilia o de la somnolencia (problemas endocrinos, infecciosos, respiratorios) o de forma indirecta por las molestias, las álgias, la necesidad de reposo o de no poder moverse, o por el tratamiento aplicado. Enfermedades neurológicas, crisis comiciales que pueden tener predominio nocturno y el sujeto presentar fenómenos motores o somniloquios debido a una descarga anómala de neuronas. INDUCIDAS POR SUSTANCIAS: Tanto sea por consumo –intoxicación- o por abandono de consumo –abstinenciason diversas las sustancias de abuso que provocan alteraciones del sueño igualmente de tipo Insomnio, Hipersomnia, Parasomnia o Tipo Mixto Las sustancias específicas que alteran el sueño por consumo, intoxicación o por abstinencia son fundamentalmente el alcohol, las anfetaminas y derivados, la cafeína, la cocaína, los opiáceos, la nicotina y los fármacos sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Otros medicamentos que pueden alterar el sueño son los anticonceptivos, ciertos antiparkinsonianos, algunos antidepresivos, y en ocasiones las benzodiacepinas por efecto paradójico. VI.-CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO El efecto de los trastornos de sueño no se limita a las horas nocturnas ya que comporta alteraciones durante el día como disminución de la atención y del rendimiento intelectual, el descenso de la energía y una mayor irritabilidad e inestabilidad emocional30. Otras consecuencias indirectas es el incremento de accidentes laborales y de tráfico y el descenso de la productividad escolar y laboral. La falta de un adecuado descanso nocturno y su consecuente somnolencia aumenta 7 veces la probabilidad de sufrir un accidente de tráfico, lo que sitúa a los trastornos de sueño casi al mismo nivel de peligrosidad que el abuso de alcohol. (Jano. Noticias. 15/07/2003) En general la persona que no duerme bien se muestra distraída e irritable, tiene un peor control sobre sus conductas, pudiendo manifestarse impulsivamente. 1 Cano J. Trastornos del sueño y parasomnias, Seminario: El Sueño, la ensoñación y el mundo onírico”. Cursos de Verano en San Roque, julio 2003 2 Gonzalez de Rivera, J.L.,De las Cuevas, C. Monterrey, A.L. Stress Reactivity in the General Population, Eur J Psychiatr, 7; 5-11, 1993 3 Mayers AG, Baldwinn DS The relationship between sep disturbance and depresión. Int J Psych Clin Pract 2006;10 (1):2-16. 4 Pin G. Durmiendo como un niño. Editorial PARRAMON. 2003 5 Shapiro CM, Dement WC: Impact and epidemiology of sleep disorders. En Shapiro Cm (ed): ABC of Sleep Disoders. London, BMJ Publishing Group, 1993:1-5. 6 Evaluación del insomnio crónico. Guidelines de la American Academy of Sleep Medicine. Edit por Medical Trends, SL. 2002 7 SALUDALIA. 2008 MAR 8 Doghram JI Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2006, Nº 4: La Conexión entre Psiquiatría y Sueño Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008 7 9 Blanco J,;Mateos, R.; Rodriguez, A. Epidemiología de los trastornos del sueño en la población general de edad avanzada. Una revisión bibliográfica. INTRERPSIQUIS, 2002. 10 DIARIO MÉDICO. Noticias. 31/1/2007 11 Spielmen AJ, Nunes J, Glovinsky PB: Insomnio. Clínicas Neurológicas de Norteamérica 1996; 3: 539-566 12 Spielmen AJ opus cit. 13 Onen S.H. Onen F. Diccionario de la Medicina del sueño. Ediciones Mayo., S.A. 2001 14 Szelenberger W, Soldatos C. trastornos del sueño en la práctica psiquiátrica. World Psychiatry (Ed Esp) 3:3. diciembre 2005 15 Americam Sleep Disorders Association. ICSD. International classification of sleep disorders, revised. Daignostic and coding amnual. Rochester: Americam Sleep Disorders Association,1997 16 Gonzalez de Rivera JL, De las Cuevas C, Monterrey A. Estudio Epidemiológico de los trastornos del sueño en la población general. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997 Septiembre [15 May 2003 ];1(3):[11screens ].Disponible en: URL:http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num3/art-2.htm 17 Mayers AG, Baldwinn DS The relationship between sep disturbance and depresión. Int J Psych Clin Pract 2006;10 (1):2-16. 18 DSM-IV. TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson S.A. 2002. pp 706- 721 19 Estivill E. De Béjar S. Duérmete, niño. Editorial Plaza & Janés. 1997 20 Lask B, Taylor Sh,Nunn K. Practical Child psychiatry. The Clinician’s guide. British Library Cataloguing in Publication Data. 2003 21 Tanskanen A, Tuomilehto J, et al. Nightmeres as predictors of suicide. Sleep 2001;24:844-7. 22 Bixler EO, Kales A, Soldatos CR et al. Prevalence of sleep disorders in the Los Angles metropolitan area. Am J Psychiatry 1979;36:1257-62 23 Bassetti C. Adult sleepwalking may be genetic disorder. EUREKALERT. 2002 ABR 24 Dn Sleep Problems in Children, In PocetaJS Mitler MM,editors. Sleep disorders:Diagnosis and treatment. Totowa, NJ: Humana Press 1998;p 161-86. 25 Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG. Night terrors: Sleepwalking and confusional arousals in the general population: Their frequency and relationship to other sleep and mental disorders. J Clin Psychiatry 1999;60 (4):268-76. 26 Gallardo Ponce I DIARIO MÉDICO 27/12/2004 27 Canet-Sanz T, Oltra C. Estudio de las parasomnias en la edad prepuberal. REVISTA DE NEUROLOGÍA. 2007 JUN;45(1) 28 Ohayon MM, Cauler M, Lemoine P. Comorbility of mental and insomnia disorders in the general population. Compr Psychiatry 1998; 39(4):185-97 29 Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG. Night terrors: Sleepwalking and confusional arousals in the general population: Their frequency and relationship to other sleep and mental disorders. J Clin Psychiatry 1999;60 (4):268-76 30 Bobes J, Gonzalez Portilla MP, Saiz PA, Bousoño M, Trastornos del Sueño. En VazquezBarquero JL.(ed). PSIQUIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Biblioteca Aula Médica.1998 Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008