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Emergencias y complicaciones en ginecología
Abdomen agudo
Existen diferentes patologías que pueden causar un abdomen agudo, la primer causa de consulta
en el servicio de ginecología son los dolores pélvicos, una de las primeras entidades causantes de
este tipo de patologías es la enfermedad pélvica inflamatoria
Enfermedad Pelvica inflamatoria
Comprende un conjunto de infecciones del tracto genitourinario superior, que generalmente es
causada por una infección vaginal que asciende por cérvix hasta llegar a incluir las trompas el
endometrio y hacer un absceso tubo-ovárico, por lo que el origen de este tipo de infecciones
generalmente es “bajo” y a partir de ahí se complica hasta extenderse a la vía ascendente, puede
producir un cuadro de abdomen agudo e incluso a una periepatitis, la incidencia es de 10 a 20
mujeres de cada 100000 en edad reproductiva presentaran EPI, una mortalidad de 1% y una
recurrencia del 5%, este tipo de patología deja muchas secuelas y secuelas importantes porq
cuando se ha tenido periodos a repetición de este tipo de infecciones dentro de las secuelas se
puede ver lo que es la infertilidad unida a las adherencias que se forman a nivel de las trompas de
Falopio y eso hace que la trompa se vuelva tortuosa entonces impide la fecundación y llega a
producir infertilidad.
Por este mismo mecanismo adherencias se produce como secuela importante el embarazo
ectópico debido a la tortuosidad adquirida por las trompas debido a las adherencias, por lo que
dificulta el traslado normal del ovulo fecundado hacia la cavidad uterina la tercer secuela es el
dolor crónico que se presenta alrededor de un 25% de todas las pacientes que han tenido este tipo
de patología.
Dicha patología es caracterizada por la presencia de algunos gérmenes que son responsables de
su producción y los mas comunes son la Neisseria y la Clamidia, que son los principales
organismos que se han aislado, sin embargo no se pueden descartar otro tipo de gérmenes como
enterobacterias o anaerobios, que en determinado momento también pueden causar una EPI
Todas las EPI tienen su origen en el tracto genital inferior y algunas pueden incluso ser
asintomáticas, generalmente el mecanismo que hace que una infección de tracto genital inferior
ascienda al superior, se debe a alteraciones en el moco que sirve como barrera, la eficacia del
moco cambia debido al influjo de las hormonas lo que sucede muy comúnmente durante la
ovulación o por el mecanismo de menstruación retrograda que se produce en las mujeres cuando
tienen su periodo, con respecto a los cambios hormonales también tienen mucho que ver el uso
de pastillas anticonceptivas, las cuales aparte de alterar el ph vaginal alteran la consistencia del
moco cervical, por lo que en determinado momento pueden facilitar el ascenso de infecciones
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vaginales, otro mecanismo por el cual se puede producir una EPI es que las bacterias que se
encuentran en la vagina pueden ser transportadas hacia el tracto genital superior a través del
semen cuando se tienen relaciones sexuales, entonces van junto con el esperma colonizando las
trompas y el endometrio
Pacientes jóvenes en edad reproductiva sexualmente activas
Múltiples parejas sexuales, actividad sexual frecuente,
Antecedentes de ETS
Que usen frecuentemente duchas vaginales (ya que esto altera la flora normal de la vagina y
consecuentemente el ph vaginal, por lo que la vagina queda desprotegida.)
Usuarias de DIU tienen más riesgo de EPI, uso de anticonceptivos orales y factores propios del
huésped.
Complicaciones:
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Dolor pélvico crónico
Absceso tubo-ovárico
Peritonitis.
Adherencias
Se puede extender para producir peritonitis pélvica y peri-hepatitis.
Clínica:
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Queja principal es dolor pélvico,
Presencia de flujo vaginal anormal(no siempre),
Sangrado vaginal principalmente posterior al coito
Dispareunia
Fiebre nauseas vómitos y demás síntomas de una infección
Examen físico:
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Se encuentra una gran sensibilidad a la palpación del área abdominal
Al momento del tacto vaginal hay dolor a la palpación de anexos y al movimiento cervical
cervicitis mucopurulenta(en ocasiones amarillenta o verdosa)
Una sensibilidad más destacada hacia uno de las fosas iliacas, que sea unilateral y la presencia a
la palpación de una masa nos debe hacer sospechar de un absceso tubo-ovárico(todo esto
complementado con estudios de gabinete)
Siempre se debe descartar el embarazo como una de las primeras opciones, y se realiza un
cultivo para en caso de ser una EPI determinar el germen causal
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En cuanto a exámenes de laboratorio es importante la realización de:
Un hemograma en el cual se va a encontrar una leucocitosis bastante marcada y aumento en la
concentración de marcadores inflamatorios como la PCR
se debe hacer prueba de VIH y sífilis
El ultrasonido es muy importante porq nos puede mostrar la presencia de dilatación de trompas
por presencia de líquidos
La biopsia endometrial es la que tienen una mayor especificidad y sensibilidad
La laparoscopia se realiza para el diagnostico pero no es usualmente realizado
cordocentesis a nivel del fondo de saco superior y se nota la presencia de material purulento en la
muestra extraída
Se han dividido en tres grupos las pacientes con EPI:
1. El primero con una enfermedad leve con criterios mínimos, a los que se puede da tratamiento
empírico sin necesidad de hacer muchos estudios
2. El segundo grupo un poco más comprometidos ya presentan secreciones mucopurulentas y
fiebres altas
3. El grupo tres son pacientes más delicados que necesitan estudios más especializados para el
cultivo de la muestra y su posterior tratamiento, el tratamiento se da empíricamente aunque no
estén listos los resultados del cultivo ya que estos tardan hasta tres días en ser reportados, por lo
que tradicionalmente de utiliza tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro que
cubran a los gérmenes causales más frecuentes
No existen diferencias significativas entre el tratamiento oral o parenteral, todo depende del
estado y las características del paciente y de si este será suministrado en el hospital o de manera
ambulatoria, es importante recordar que la pareja sexual también debe ser tratada aunque esta se
mantenga totalmente asintomático, ya que si no se trata vuelve como en un círculo vicioso.
En casos más complicados se puede utilizar tratamiento quirúrgico la mayoría de estos son
pacientes en las que se sospecha la presencia de un absceso tubo-ovárico, los cuales son muy
difíciles de tratar medicamente, si la paciente no mejora posterior a 72 horas de instaurado el
tratamiento antibiótico la paciente no va a resolver adecuadamente por lo que se tiene que drenar,
hacer una limpieza del material purulento, para que los antibióticos puedan hacer efecto dichos
drenajes se pueden ser realizados por laparoscopia, laparotomía o vía percutánea y si el ovario
por ejemplo está muy comprometido se debe hacer una ooferectomia, en algunos casos todo esta
tan afectado que se debe hacer una histerectomía radical.
El pronóstico va de acuerdo a el tipo de situación que la paciente ha tenido, un cuarto de las
pacientes siempre van a sufrir secuelas, y entre mas episodios de cervicitis haga más
posibilidades de padecer secuelas tiene la paciente.
Leiomioma degenerado
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Se describen como un tumor de músculo liso en cavidad uterina, dependen mucho de influencia
iatrogénica.
Son el Tumor benigno más común en la mujer con una mayor incidencia en mujeres mayores de
40 años.
Tasa de crecimiento es más alta en afroamericanas.
Factores de riesgo
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Infertilidad previa
DIU
Endometriosis
Abortos previos
Ectópico anterior
Cirugía abdominal y de las trompas uterinas
Anticonceptivos orales
Dispositivo intrauterino
Empleo de técnicas de reproducción asistida
Conocer los factores de riesgo nos proporciona tres ventajas:
Prevención primaria del EE mediante la eliminación de estos factores.
Prevención secundaria al realizar el diagnóstico precoz del EE en las poblaciones de
riesgo, se trata de disminuir la morbi-mortalidad materna
 Tratar de evitar una recidiva. Quien ya tuvo uno, tiene más riesgo de tener otro.
Clínica
 Oscila desde un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomática, hasta un cuadro
florido de shock hipovolémico La tríada clásica es: amenorrea, dolor abdominal y
sangrado vaginal.
 El dato más común es un tacto vagino-abdominal doloroso.
 La existencia de masa pélvica la cual se detecta hasta en un 50% de los casos.
 Reacción peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal.
Diagnóstico
 Sospecha clínica que debe apoyarse en una anamnesis que valora los antecedentes de alto
riesgo
 Determinaciones cuantitativas de HCG y ultrasonografía
1.Determinación de HCG
 En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón
exponencial
 Sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la HCG cada 48 horas sea
menor del 60%. Este dato debe ser evaluado con mucha cautela
2.Correlación con la ultrasonografía ´
Cuando los títulos superan las 1000-1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina
mediante ecografía transvaginal.
3. Evaluación de los resultados del tratamiento
 Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico
efectivo.
Manejo expectante: control de síntomas clínicos, niveles de HCG y los hallazgos
ultrasonográficos aproximadamente un 50% pueden ser tratados así, y un 70% no requieren
cirugía
Tratamiento médico: se benefician de 30-40%
 Metotrexate: dosis actualmente aceptada es de 1mg/kg de peso o de 50 mg/m2 de
superficie corporal inyección local.
 Prostaglandinas: PGF2 por vía local, actualmente en desuso.
 Cloruro potásico bueno en el embarazo heterotópico pues no resulta tóxico para el
embrión intrauterino.
 Actinomicina-D: quimioterapéutico más potente que metrotexate, experiencia escasa
El tratamiento médico es de primera elección si:
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Paciente hemodinámicamente estable
Niveles de b-HCG <10000 U/L.
Nula o escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Masa anexial <4 cm.
Ausencia de actividad embriocárdica.
Localización cornual o cervical del EE.
No necesidad de recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnóstico correcto.
No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacológico elegido
El tratamiento de urgencia se realiza cuando hay un embarazo ectopico roto con ruptura de la
trompa. Si hay hemorragia se elige la opción quirúrgica y se maneja el estado de shock con
transfusiones sanguíneas. Se extrae el producto de concepción, la sangre libre y los coágulos.
Dolor pélvico agudo unilateral asociado a nauseas y vómitos, fiebre o febrícula y signos de
irritación peritoneal, el dolor es tipo cólico y palpitante.
 Aumento del tamaño anexial, ya sea por tumores dermoides, hiperestimulación ovárica o
quites de ovario y paraovario.
 El quiste de ovario lo que hace es dilatar la trompa y comprometer la irrigación del ovario
por lo que va a haber mucho dolor.
 Es el 3% de la urgencias ginecológicas
 Ecografía: con Doppler comprobamos la ausencia de flujo arterial anexial.
 Podemos visualizar un aumento del tamaño del ovario y a veces la presencia de folículos
periféricos. Debido a la disminución del flujo el ovario adquiere una coloración violácea
 Es una emergencia médica que requiere un tratamiento quirúrgico inmediato.
 Se prefiere la vía laparoscópica:
 Detorsión: si la afectación es leve.
 Extirpación: si el compromiso circulatorio es extenso. Si se hiciera una detorsión
puede darse la formación de trombos.
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Se presenta en el 20-25% de todos los embarazos.
Mortalidad de 0,7 por cada 100 000
Etiología: cromosómicos 60%, infecciones, endocrinológicos, etc
Hallazgos importantes:
Dolor suprapúbico, contracciones uterinas y/o dolor lumbar
Sangrado vaginal
Dilatación cervical
Extrusión de productos de la concepción
Desaparición de Signos y Síntomas de embarazo
B-HCG negativa o valores muy bajos
 Hallazgos anormales en el US:
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Endometrio heterogéneo
Pérdida del saco intrauterino
Sin actividad cardiaca a las 5 semanas y embrión de 5mm.
Saco de más de 16-18mm vacío
Aborto temprano: ocurre antes de las 12 semanas de gestación (60%).
Aborto tardío: se presenta entre las semanas 12 y 20 de gestación
Aborto incompleto: es la expulsión de una parte, pero no todos los productos de la
concepción antes de la semana 20 de gestación.
 Aborto completo: es la expulsión de todos los productos de la concepción antes de que se
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complete la semana 20
Aborto Retenido: Muerte del feto o embrión intrauterinamente sin expulsión del mismo
ni de las membrana. Hay sangrado café oscuro.
US: Embrión sin embriocardia.
Para poder reportarlo se requiere: EG= 5 sem US transvaginal y embrión de >5 mm, si
es menor solo se dice que aún no se oye el corazón.
Aborto infectado: es el que se acompaña de infección de los genitales internos.
Aborto séptico. Es el aborto infectado con diseminación de bacterias a través de la
circulación materna.
Amenaza de aborto
 Hemorragia intrauterina antes de que se completen las 20 semanas de gestación, con o sin
contracciones uterinas sin dilatación cervical y sin expulsión de productos de la
concepción. Además el US debe revelar que el feto muestra signos de vida (latido
cardiaco).
Aborto inevitable
 Hemorragia uterina antes de la semana 20 de gestación, con dilatación cervical continua,
pero sin expulsión de productos de la concepción.
 En el aborto inevitable la evacuación momentánea de parte o todo el producto es
probable.
 El aborto se considera inevitable con 2 o más de los datos siguientes:
 Valoración de estado hemodinámico (PA, FC). Vía intravenosa, tratamiento contra el
choque.
 Progesterona (funciona en el 5% de los casos, en los cuales haya insuficiencia del cuerpo
lúteo y por lo tanto deficiencia de progesterona)
 Misoprostol- Dinoprostol
 Retirar producto a L.U.I o AMEU
Aborto séptico
 Presencia de dolor pélvico y abdominal además de fiebre (37.7 a 40,5 C).
 Sensibilidad supra púbica y signos de peritonitis.
 Exploración pélvica revela secreción cervical maloliente, dolor al movimiento cervical o
sensibilidad uterina.
 Laboratorios: hemograma, análisis de orina, cultivo cervical, uterino o ambos, electrolitos
séricos y perfil de coagulación. Todos alterados.
 Tratamiento: hospitalización, dosis altas de antibióticos, apoyo con líquidos y electrolitos,
vigilancia cuidadosa de signos vitales y el gasto urinario.
 Es indispensable vaciar el útero: hasta que no se haga el legrado no se detiene el proceso
infeccioso.
 La histerectomía abdominal puede necesitarse cuando los microorganismos causantes son
Clostridium o Bacteroides, en presencia de necrosis uterina, perforaciones uterinas
completas o cuando la paciente no responda bien al tratamiento del choque séptico.
Diagnóstico diferencial
 Embarazo ectópico: dolor pélvico unilateral o una masa sensible en los anexos. Hay
sangrados.
 Dismenorrea membranosa: no se encuentra decidua ni vellosidades en los restos
endometriales, pruebas de embarazo negativas. Sale el molde decidual completo.
 Mola Hidatiforme: niveles muy altos de hCG y ausencia de feto.
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Complicaciones
Infección (59%)
Hemorragia (18%)
Perforación (por el método utilizado o el L.U.I)
Sensibilidad Rh administración de inmunoglobulina Rh
Duelo, Disforia y ansiedad.(transtornos emocionales de la paciente)