Download Instrumentos de evaluación en Medicina Familiar

2012
Universidad de Ciencias
Médicas
Instrumentos de evaluación en
Medicina Familiar
Dr. Mauricio Duarte
Andrea Quesada, Diana Mora, Edgar
Granados, Erin Nicole, Felipe Sanabria,
Jorge Jiménez, Juan José Sánchez, Ma
Gabriela Sandí, Ronnie Williams.
01/04/2012
Índice
Introducción
Página 1
Objetivos
Página 2
Desarrollo: Instrumentos de evaluación
Páginas 3-17
Caso clínico: resolución
Páginas 18-20
Conclusiones
Página 21
Bibliografía
Página 22
Introducción
La familia es el principal sistema de una sociedad, es a partir de ella que un individuo se
desarrolla ya que todo lo que pase en ella háblese de bueno o malo repercute sobre la
vida de cada uno de los integrantes, de aquí la importancia de la evaluación de la situación
familiar por medio del uso de los instrumentos en Medicina Familiar.
Los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar “representan el electrocardiograma
para el cardiólogo o los estudios imagenológicos para el neumólogo o el traumatólogo”
(2). Con esto los definimos como el conjunto de elementos claves con los cuales el médico
de familia, principalmente lleva acabo el estudio y el abordaje integral de los pacientes.
Su utilidad es clave ya que facilitan el proceso de atención así como el establecimiento de
la relación médico – paciente ya que muchos de los pacientes los ven como una forma a
través de la cual el médico se interesa en conocer acerca de ellos mas allá de solo el hecho
por el cual consultan, razón por lo cual no solo los médicos de familia deben de aplicarlos
sino cualquier profesional en la salud.
La elaboración de los mismos no es un proceso sencillo, requiere mucha práctica al inicio
pero con la experiencia esto cambia. A raíz de esto la importancia del conocimiento sobre
los conceptos básicos en general y sobre cada uno de ellos en específico así como de los
pasos para su formulación, lo cual va a ser desarrollado en el presente trabajo y
posteriormente aplicado en un caso clínico.
1
Objetivo general
Conocer las generalidades de la familia asi como de los instrumentos de evaluación en
medicina familiar utilizados en el estudio de las situaciones familiares que pueden o no
estar relacionadas con el proceso salud-enfermedad.
Objetivos específicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definir que es la familia y los elementos que la conforman.
Conceptualizar tipos de familias.
Establecer generalidades sobre el ciclo vital familiar.
Conocer la Escala de estrés de Holmes y Rahe.
Definir el concepto general de instrumentos en medicina familiar.
Determinar cuál es su uso e importancia.
Establecer las principales generalidades del familiograma, APGAR familiar,
ecomapa, historia y ficha familiar y guías anticipatorias.
8. Resolución de un caso clínico dado por medio del familiograma.
2
La familia y los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar:
Desarrollo
Antes de iniciar con la descripción de los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar
resulta de gran importancia hablar sobre la familia ya que esta es el objeto de estudio de
los instrumentos y el sistema principal de cada sociedad.
La familia es definida por la OMS como “el grupo de personas del hogar que tiene cierto
grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado por lo general al cabeza
de familia, su esposa y los hijos solteros que viven con ellos” (12). Para muchos la familia es
una organización intermedia entre la sociedad y el individuo (12) y para otros un sistema
social abierto en constante interacción con el entorno. Se halla conformada por elementos
como los sujetos o miembros, los atributos o caracteristicas, las relaciones y el ambiente o
entorno que la rodea.
El elemento más importantes lo constituyen los miembros de la familia estos al
interactuar entre sí conforman subsistemas siendo tres los de mayor importancia, el
conyugal formado por los esposos, el parental que lo conforman los padres y aquellos
miembros que participan en la crianza de los hijos y el fraternal constituido por el grupo
de hermano; estos a su vez interactúan con el entorno en el cual se desenvuelven (12).
En relación con el tipo de estructura familiar, se habla de la siguiente clasificación de la
familia:
a. Familia extensa: Constituida por más de dos generaciones que habitan en un
mismo hogar.
b. Familia nuclear íntegra: Conformada por los padres y con hijos biológicos.
c. Familia nuclear ampliada: En ella se incluye a otras personas, que pueden tener
algún tipo de vínculo consanguíneo (madre, tíos, sobrinos) o no como es en el
caso de las empleadas domesticas, o alguna persona que esté de visita en casa.
d. Familia monoparental: En ella solo un cónyuge es el responsable total de la
crianza y convivencia de los hijos.
e. Familia reconstituida: En este tipo dos personas se vinculan en una relación
formal y deciden formar una nueva familia, el requisito para hablar de
reconstituida es que al menos uno de ellos incorpore un hijo de una relación
anterior.
3
En base a las relaciones o dinámica familiar se han establecido dos conceptos
fundamentales que corresponden al de familia funcional y familia disfuncional. Como
definición, podemos decir que una familia funcional es “toda aquella familia cuyas
relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea aceptable y armónica” (7). Por otro
lado tenemos a las familias disfuncionales que lamentablemente sigue siendo muy
frecuentes actualmente, una breve definición nos la define así ¨un patrón de conductas
desadaptativas e indeterminadas que presenta de manera permanente uno o varios
integrantes de una familia y que al relacionarse con su membrecía se genera un clima
propicio para el surgimiento de patologías específicas o inespecíficas. (11)
Ambas familias tienen una dinámica familiar muy diferente, para ejemplificar esto de
forma más clara se plantean las caracteristicas que las hace diferenciarse, como se
muestra en el presente cuadro:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Familia funcional
Los padres son y se comportan
como padres al igual que sus
hijos lo hacen como hijos.
La organización jerárquica es
clara. Los padres comparten la
autoridad sin conflictos y de
manera balanceada.
Los límites son claros y
legítimos. Se cumplen y se
defienden
Las fases del ciclo vital y sus
puntos críticos se atraviesan sin
dificultad para identificar y
resolver problemas.
Los miembros tienen libertad
de expresión para identificar y
resolver problemas.
Hay una comunicación abierta
lo que permite llegar a
soluciones satisfactorias para el
resto de la familia.
Cada miembro invierte en el
bienestar de otros.
TODOS trabajan y todos
contribuyen.
Los miembros tienen identidad
personal propia, ésta es clara y
directa. Y se aceptan unos a
otros tal cual son.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Familia disfuncional
Hay una incapacidad para reconocer y
satisfacer las necesidades emocionales de
cada uno de los miembros.
Ambos padres o uno de ellos se siente(n)
íntimamente presionado (a) a cumplir con
su tarea, lo que propicia a un estado de
ansiedad.
Hay exigencias a que los hijos se desarrollen
de acuerdo a lo que los padres esperan y no
según al ritmo natural. Lo que conlleva a
castigos físicos y psicológicos que dañan
profundamente al hijo.
Los miembros generalmente son personas
psicológicamente rígidas, exigentes, críticas
y desalentadoras.
Miembros no pueden, quieren, o no saben
reforzar y recompensar
los logros
paulatinos de los niños y premiar sus
esfuerzos.
Adoptan gestos, aficiones e intereses que
tratan de imponer a toda costa a los demás
miembros.
Desorden y confusión de los roles
individuales,
se
puede
presentar
una inversión de papeles - los padres se
comportan como niños-.
Reflejarse como un mal desempeño a nivel
laboral o educativo.
4
En relación con el manejo de la familia disfuncional se debe incurrir a un proceso
terapéutico familiar para que, en conjunto, se pueda solucionar cada aspecto que va
debilitando la unión familiar. En muchos de los casos el que se dé una disfunción dentro
de la familia se asocia con las crisis que se presentan durante el ciclo vital familiar.
La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las
cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna
manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas.
Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar, que se ha concebido como la
secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su
disolución. Este ciclo está constituido por etapas de complejidad creciente a las que
siguen otras de simplificación familiar, variando, además, las características sociales y
económicas desde su formación hasta su disolución.
Las etapas evolutivas de la vida familiar son:






Primera etapa: constitución de la pareja.
Segunda etapa: inclusión del primer hijo.
Tercera etapa: hijos en edad escolar, hijos en edad de los 6 a los 12 años.
Cuarta etapa: hijos adolescentes, hijos en edad de los 13 a los 18 años.
Quinta etapa: hijos dejan el hogar, ya sea para independizarse o formar otra
familia.
Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío.
Cada etapa por la que pasa la familia tiene un conflicto central qué resolver. La resolución
de este conflicto es lo que hace posible el crecimiento de la familia como institución, así
como el crecimiento de cada uno de sus miembros. En general, las etapas se diferencian
según los cambios de la composición familiar, las pérdidas o adiciones de miembros a las
familias, el cambio por composición de edades y los cambios en la situación laboral de las
personas.
Los diferentes tipos de crisis por las que pasan las familias son: etapas inesperadas y de
desarrollo, detallaremos algunas.


Crisis inesperadas: son las desgracias ejemplos, un incendio, asalto, catástrofe
natural, etc.
Crisis de desarrollo o normativas: universales y predecibles, ejemplos :
matrimonio, nacimiento de un hijo, edad escolar, adolescencia, etc.
5


Crisis estructurales: vienen de la misma estructura de la familia, ejemplo :
violencia verbal y física, etc.
Crisis desvalimiento: familias con uno o más miembros que necesiten cuidados
permanentes.
Etapa
Convertirse en pareja
Ser padres
Crecimiento de los hijos
Hijos adolescentes
Hijos que se emancipan
Familia en la vida tardía
Tarea y cambios familiares necesarios
Compromiso con un sistema nuevo
Acordar roles y metas
Negociar la intimidad
Reordenar las relaciones
Establecer relaciones mutuamente
satisfactorias
Integrar a un nuevo miembro
Ajustar la pareja al trío
Negociar roles parentales
Restringir la vida social
Reordenar las relaciones con la generación
de los abuelos
Crianza
Lograr un equilibrio entre el hogar y el
mundo exterior
Ensayar la separación
Promover la diferenciación del subsistema
“hermanos”
Alterar la flexibilidad de los límites
Lograr un equilibrio entre el control y la
independencia
Permitir al adolescente entrar y salir de la
familia
Irse y dejar ir
Reestructurar la relación entre los padres y
los hijos
Padres: empezar a construir una “nueva”
relación y llenar el “nido vacío”
Hijos: irse del hogar e independizarse
Aceptar el cambio generacional de roles
Enfrentarse con la enfermedad o muerte de
los padres o abuelos
Aprender a ser abuelo
Adaptarse a ser jubilado o pensionado
Reponerse de la muerte del cónyuge
Problemas que pueden presentarse
Disfunciones sexuales
Infertilidad
Síntomas inespecíficos
Llanto del niño
Problemas de alimentación. Tensión
marital
Infidelidad
Síntomas varios, sobre todo en la madre
Niños fuera de control
Enuresis y encopresis
Celos
Síntomas varios
Salidas nocturnas y huidas del hogar
Rechazo a la escuela y ausencias sin
permiso
Violencia familiar, trastornos
alimenticios, problemas sexuales
Síntomas en los padres
Desacuerdo marital
Crisis de la mitad de la vida
Divorcio
Duelos patológicos
Depresión
Demencia
Falta de adherencia a las prescripciones
médicas
Etapas del ciclo de vida familiar. Tomado de Rubinstein E. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. (10)
6
Dentro de este ciclo vital como ya se vio la familia puede verse inmersa en crisis que
conllevan a problemas no solo del individuo sino de todo el núcleo familiar. Muchas de
estas crisis se asocian con acontecimientos estresantes los cuales podrían asociarse o no
con el proceso salud-enfermedad, para determinarlo en 1967 se creó la escala de estrés
de Holmes y Rahe.
Esta es una lista de 43 acontecimientos estresantes que pueden contribuir a que las
personas desarrollen una enfermedad. Lo que se solicita al paciente es que señale de la
lista cuales de los acontecimientos ha vivido durante el último año, cada uno de los cuales
tiene un puntaje que al final son sumados y se obtiene un total que si es igual o > de 300
puntos indica un alto riesgo de enfermedad, es de 150 a 299 puntos el riesgo de
enfermedad es moderado y si es igual o < a 150 puntos sólo se tiene un pequeño riesgo
de enfermedad.
A continuación se muestra la lista de acontecimientos estresantes de la Escala de Holmes
y Rahe.
Acontecimientos estresantes / Puntaje
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Muerte del cónyuge 100 ptos.
Divorcio 73 ptos.
Separación 65 ptos.
Privación de la libertad 63 ptos.
Muerte de un familiar próximo 63 ptos.
Enfermedad o incapacidad, graves 53 ptos.
Matrimonio 50 ptos.
Perder el empleo 47 ptos.
Reconciliación de la pareja 45 ptos.
Jubilación 45 ptos.
Enfermedad de un pariente cercano 44 ptos.
Embarazo 40 ptos.
Problemas sexuales 39 ptos.
Llegada de un nuevo miembro a la familia 39
ptos.
Cambios importantes en el trabajo 39 ptos.
Cambios importantes a nivel económico 38 ptos.
Muerte de un amigo íntimo 37 ptos.
Cambiar de empleo 36 ptos.
Discusiones con la pareja (cambio significativo)
35 ptos.
Pedir una hipoteca de alto valor 31 ptos.
Hacer efectivo un préstamo 30 ptos.
Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
ptos.
Acontecimientos estresantes / Puntaje
23. Un hijo/a abandona el hogar (matrimonio,
universidad) 29 ptos.
24. Problemas con la ley 29 ptos.
25. Logros personales excepcionales 28 ptos.
26. La pareja comienza o deja de trabajar 26 ptos.
27. Se inicia o se termina el ciclo de escolarización
26 ptos.
28. Cambios importantes en las condiciones de
vida 25 ptos.
29. Cambio en los hábitos personales 24 ptos.
30. Problemas con el jefe 23 ptos
31. Cambio en el horario o condiciones de trabajo
20 ptos.
32. Cambio de residencia 20 ptos.
33. Cambio a una escuela nueva 20 ptos.
34. Cambio en la forma o frecuencia de las
diversiones 19 ptos.
35. Cambio en la frecuencia de las actividades
religiosas 19 ptos.
36. Cambio en las actividades sociales 18 ptos.
37. Pedir una hipoteca o préstamo menor 17
ptos.
38. Cambios en los hábitos del sueño 16 ptos.
39. Cambios en el número de reuniones familiares
15 ptos.
40. Cambio en los hábitos alimentarios 15 ptos.
41. Vacaciones 15 ptos.
42. Navidades 12 ptos.
43. Infracciones a la ley 11 ptos.
19
Adaptado del Rubinstein E. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. (10)
7
Ya conociendo las generalidades sobre la familia, las crisis por las cuales atraviesa asi
como los acontecimientos, hay q conocer que estos pueden relacionarse con el desarrollo
de la enfermedad lo cual resulta de importancia conocer no solo para iniciar el abordaje
del paciente sino de la misma familiar. La atención se recomienda en las siguientes
condiciones:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Cuando se desee realizar una evaluación integral.
Cuando se deba o desee realizar una evaluación de la dinámica familiar.
Sospecha que el entorno familiar se relaciona con la condición del paciente.
En pacientes catalogados como “policonsultantes o polisintomáticos”.
Familias con enfermos crónicos.
Familias con enfermos terminales.
Presencia de problemas psicosociales.
Cambios en la composición familiar.
Ahora si con motivo del estudio del individuo y la familia fueron creados los instrumentos
de evaluación en medicina familiar los cuales han sido definidos como “Un conjunto de
escalas, formatos y cuestionarios simplificados” (2), los cuales deben de ser utilizados por el
médico de familia u otros profesionales de la salud durante el proceso de atención y
evaluación de los pacientes.
Estos surgen a raíz de la necesidad de contar con elementos evaluativos que permitiesen
simplificar la atención así como el dar una consulta oportuna pues permiten identificar los
pacientes con problemas asi como sus serian sus posibles causas ó factores relacionados.
El objetivo de su creación fue el de mejorar la valoración del paciente y de facilitar el
trabajo de los profesionales en salud principalmente el médico familiar, por lo cual estos
deben de ser vistos como elementos claves para el diagnostico y manejo de los pacientes.
Su importancia radica en que estos una vez elaborados son utilizados durante la práctica
en el estudio de los hechos háblese de situaciones, relaciones que se presentan o
presentaron y que podrían ser determinantes de la (s) situación (es) actuales así como
del proceso salud-enfermedad. Una vez que las relaciones han sido establecidas permiten
además la búsqueda de posibles soluciones a los problemas como la creación de acciones
preventivas y promocionales para la salud.
Los instrumentos de evaluación en medicina familiar son descritos a continuación y dentro
de estos se incluye: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar,
libro de seguimiento y las guías anticipatorias.
8
I.
Familiograma
El familiograma es el principal instrumento de evaluación, es una herramienta que se
utiliza en la medicina familiar para representar en forma esquemática la familia
proveyendo información sobre sus integrantes, relaciones y estructura. Incorpora en una
única representación elementos no solo estructurales sino también dinámicos, este debe
graficar por lo menos tres generaciones y su utilidad se destaca cuando hay familias con
problemas biológicos como son las enfermedades hereditarias, los problemas psicológicos
o problemas sociales como lo son la pobreza, el hacinamiento, entre otros.
Los beneficios de hacer un familiograma son numerosos, como se evidencia:






Favorece una relación médico-paciente harmónica debido al proceso que
involucra hacerlo así como porque muestra interés por parte del médico.
Es una vía para obtener información emocionalmente importante como el apoyo
familiar o las interrelaciones familiares al ser un proceso que no ni incomodo ni
amenazante.
Permite al médico reconocer la etapa de la vida en la cual se encuentra la familia
así como los eventos de salud de mayor importancia que les han ocurrido, lo que
provee información útil en cuanto al análisis de la dinámica familiar.
Da información sobre las relaciones biológicas, legales y afectivas.
Provee información sobre los problemas de salud o causas de fallecimiento
Indica el tipo de ocupación de los integrantes.
Así como presenta un gran número de beneficios este a su vez tiene una serie de
limitantes, siendo el tiempo que requiere para su elaboración una de las principales.
Generalmente, el médico se tarda por lo menos 10 a 15 minutos haciendo el gráfico, lo
que representa la totalidad de una cita médica promedio, sin embargo, esto se puede
solucionar si se realiza en varias visitas médicas, lo cual requeriría de no dar una única cita
al paciente sino varias.
El familiograma debe ser fácil de entender esto con el objetivo de proporcionar una visión
rápida e integrada de las relaciones y los problemas biomédicas y/o psicosociales de la
familia.
Se construye a través de una entrevista ya sea individual o familiar, esto con previa
comunicación al paciente (s) del motivo por el cual se le hará. La entrevista debe de seguir
9
un orden y deber ser abierta, esto permitirá que el paciente relate no solo lo que se le
solicite sino todo aquello que él considere importante que el médico represente.
Para elaborarlo se utilizan símbolos que son reconocidos internacionalmente por ejemplo
el hombre se dibuja con un cuadro y la mujer con un circulo. Las relaciones cónyuges se
conectan por medio de líneas que bajan y cruzan si es una pareja casada la línea debe ser
continua pero si son solo convivientes esta debe ser discontinua, la mujer se coloca a la
derecha y el hombre a la izquierda. Las separaciones o divorcios son representadas por
líneas oblicuas, una si es separación y dos si es divorcio. Los noviazgos son representados
por medio de una línea discontinua con círculos entre ellas.
Los hijos de una pareja deben salir de la línea de la pareja y estos se grafican de izquierda
a derecha iniciando con el hijo mayor., en el caso de los gemelos estos por medio de una
línea convergente se unen a los padres, si estos son monocigotos deben de unirse por
medio de una línea horizontal. Por otro lado en el caso de hijos adoptados estos se
desconectan de los padres o se les coloca la letra “A” sobre la línea. En caso de embarazo
estés se representa por medio de un triangulo mientras que las perdidas o abortos por un
circulo pequeño negro. Las personas que están muertas se indican con un “X” en su
símbolo.
Aquellos miembros que habitan en una misma vivienda deben ser agrupados por medio
de una línea punteada además el paciente a partir del cual se construye el familiograma
debe estar señalado ya sea por un doble circulo o cuadro.
Familiograma básico: Familia nuclear conformada por los padres y los hijos (as).
En él también se indica como son las relaciones entre los integrantes de la familia, es
decir, si son conflictivas, repulsivas, dominantes, distantes o estresantes así como el grado
de estrechez háblese de débil, moderada o fuerte, cada una de estas características tiene
su propia representación. Se puede poner además la edad de cada familiar dentro de su
símbolo y agregar información como su ocupación o información importante sobre su
estado de salud, factores hereditarios o patrones y síntomas repetidos.
10
Se habla de dos tipos de familiograma el estructural y el funcional. El primero grafica
principalmente los miembros de la familia y su parentesco o convivencia mientras que el
funcional es la representación grafica que trata de simbolizar la calidad de las
interrelaciones que existen entre cada integrante. Este tipo de gráfico utiliza variantes de
líneas para mostrar relaciones conflictivas, relaciones estrechas o distantes entre los
constituyentes, lo cual da un mayor entendimiento de la dinámica familiar.
Ya conocido que es elaborado por medio de una entrevista asi como el significado de unos
símbolos es importante conocer que antes de iniciar su elaboración hay que establecer la
posible relación del problema médico con la familia, una vez establecida se inicia con el
interrogatorio siguiendo el orden que se muestra a continuación y las respuestas
graficándolas con la simbología ya mencionada. Orden de la entrevista:
1. Se inicia preguntando sobre la familia de procreación (Es aquella que se forma al
casarme o tener hijos) , # de miembros con sus respectivos nombres, se pregunta
cuáles de ellos viven en el mismo hogar que el paciente y cuáles no. Se debe
preguntar edad, ocupación, enfermedades y otros datos como nivel educativo por
ejemplo, básicos los tres primeros. Se debe anotar sobre nacimientos,
defunciones, matrimonios u otros.
2. Familia de origen: Principalmente padres y hermanos, anotan los mismos datos.
3. Acontecimientos vitales, estresantes (uso de drogas, alcohol, suicidio, etc.) y de
apoyo social, es decir, a quien acuden en busca de consejo.
4. Medio que los rodea.
5. Tipo de relaciones entre familia de procreación y luego de origen.
Una vez elaborado la función de quien lo realice es interpretarlo para esto la lectura del
mismo debe de ser metódica y ordenada. Por lo general se interpreta siguiendo “áreas”
que lo que hacen es facilitar la comprensión del mismo. Dentro de estas áreas se citan en
orden respectivo (10):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Tipo de estructura familiar.
Subsistema.
Ciclo vital familiar.
Repetición de patrones en las generaciones.
Acontecimientos vitales estresantes.
Apoyo social.
Patrones de relación familiar.
11
Ya finalizada la interpretación y el análisis el médico puede formar una hipótesis sobre si
el origen del problema (s) que su paciente padece esta o no en relación son su situación
familiar, lo cual es esencial en la medicina familiar porque permite que el médico realice
un abordaje integral no solo del paciente sino de la misma familia.
Es importante que cada familiograma lleva informacion sobre la persona quien lo realizo y
la última fecha en que fue revisado debe anotarse en la esquina inferior derecha.
II.
APGAR Familiar
El APGAR familiar constituye un cuestionario de cinco preguntas, cuyo objetivo es evaluar
la funcionalidad del paciente en la familia principalmente durante el manejo ambulatorio
en el cual no siempre los pacientes manifiestan sus problemas familiares. Este sirve
además para ver la percepción del individuo acerca del funcionamiento de su familia en
un momento determinado.
Este debe emplearse rutinariamente en todos los pacientes del servicio de Medicina
Familiar, en otras especialidades se recomienda que se utilice en situaciones tales como:
a. Pacientes polisintomáticos y policonsultantes en los que se sospecha un
componente psicosocial como ansiedad o depresión.
b. Miembros de familias problemáticas.
c. Miembros de familias en crisis.
d. Pacientes crónicos en los que la respuesta al tratamiento es mínima o nula.
Para el personal de salud es muy útil ya que les permite identificar las familias con
conflictos o disfunciones familiares en diferentes situaciones y momentos, con el
propósito de darles seguimiento y orientación en los casos que sea necesario. Este sirve
además para ver el grado de satisfacción del individuo acerca del funcionamiento de su
familia en un momento determinado.
El significado de cada una de las letras que constituyen la palabra APGAR está en relación
con la función familiar que evalúan, como se muestra en la tabla.
El cuestionario es personal, es el paciente quien solo lo realiza exceptuando casos
especiales como pacientes que no sepan leer en cuyo caso el médico es quien lo aplica.
Cada respuesta debe de ser marcada y a cada una se le da un puntaje que varía entre 0 y
4 puntos, estos se distribuyen de la siguiente forma: 0 es nunca, 1 casi nunca, 2 algunas
veces, 3 casi siempre y 4 puntos siempre.
12
COMPONENTE
Adaptación
Participación
Crecimiento (Grow)
Afecto
Recursos
DEFINICION
Uso de los recursos familiares en periodos de cambio o
crisis para resolver aquellos problemas que amenacen
el equilibrio.
Compartir la toma de decisiones y responsabilidades.
Además define el grado de poder del miembro en la
familia.
Es la maduración emocional y física, y la
autorrealización de los miembros de la familia que se
alcanzan a través del soporte y fuerza mutua.
Es la relación de amor y atención que existe entre los
miembros de la familia.
Es el compromiso o determinación de dedicar (tiempo,
espacio, dinero) a los demás miembros de la familia.
Al sumar los puntos de las cinco respuestas el puntaje varia de 0 a 20 puntos lo cual puede
indicar baja, mediana o alta satisfacción con el funcionamiento familiar.




Normal : 20 – 18 puntos
Disfunción leve: 17 – 13 puntos.
Disfunción moderada: 12 – 10 puntos
Disfunción severa: ≤ 9 puntos.
Se debe de tomar en cuenta que a pesar que el cuestionario evalúa la funcionalidad de la
familia, al no ser 100% especifico es preferible evaluar los resultados en relación con el
grado de satisfacción y no de disfunción. Sumado a esto, se recomienda que se utilice en
conjunto con el familiograma, el ciclo vital familiar y otros elementos que permitan
contextualizar mejor los resultados.
I.
Ecomapa
El ecomapa representa al individuo y a la familia en el entorno en el cual se desarrollan.
En él se representan dinámicamente las relaciones importantes con otros sistemas como
la sociedad, los límites, los conflictos, los recursos, las carencias entre otros.
13
NOMBRE COMPLETO:
Función
Nunca
Casi nunca
Algunas
veces
Casi siempre
Siempre
Me satisface la ayuda que recibo
de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad.
Me satisface la participación que
mi familia me brinda y permite.
Me satisface cómo mi familia
acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades.
Me satisface cómo mi familia
expresa afectos y responde a mis
emociones como rabia, tristeza,
amor, y otros.
Me satisface cómo compartimos
en mi familia; a) el tiempo para
estar juntos, b) los espacios en la
casa, c) el dinero.
Estoy satisfecha con el soporte que
recibo de mis amigos(as)
¿Tiene usted algún(a) amigo(a)
cercano(a) a quien pueda buscar
cuando necesita ayuda?
Cuestionario de APGAR familiar
Para elaborarlo se inicia con el genograma (Gráfico un circulo o rectángulo grande con los
nombres de los miembros dentro), a su alrededor se grafican las interacciones con los
sistemas externos o con los componentes de estos sistemas como la salud, educación,
deporte, recreación, cultura, religión, política, relaciones afectivas y /o sociales, laborales
entre otros. Las conexiones se realizan a través de líneas que unen a la familia o a uno o
varios miembros con los gráficos externos (Círculos), estas conexiones nos dicen la
naturaleza de las relaciones si es fuerte, débil o estresante por ejemplo. Por medio de
flechas se representa el flujo de energía o grado de fuerza.
14
Esto se ejemplifica en el siguiente ecomapa
Dentro de las principales utilidades del ecomapa se incluyen:





II.
Señalar las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los
sistemas que lo rodean.
Identificar posibles motivos de estrés o de conflicto.
Indica si hay o no buenas relaciones con elementos externos a la familia.
Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros están aislados de
aquellas fuentes de recreación, educación, salud, social, u otros eventos
socio/importantes
Observar las redes de apoyo con las que cuenta la familia y reconocer su relación
con estas.
Historia y ficha familiar
La historia y ficha familiar tiene el objetivo de lograr un “abordaje biopsicosocial” de la
familia a la cual pertenece el paciente, esto basándose en que existe una estrecha
relación entre la patología a estudiar y el contexto de esta. Se incluye en esta ficha los
integrantes de la familia, sus problemas de salud, condiciones sociales, económicas y
ambientales.
15
Los datos a incluir en la historia y ficha familiar de forma más detallada son los siguientes:
1. General: Sector, zona, apellidos del grupo familiar, # de integrantes, # de quienes
aportan , dirección.
2. Composición Familiar: Nombres y apellidos, sexo y edad, fecha de nacimiento,
ocupación.
3. Morbilidades.
4. Mortalidades.
5. Vivienda: Tipo de vivienda, # de habitantes, # de dormitorios, situación de la
propiedad.
6. Servicios: Agua, desagüe, recolección de basura, alumbrado.
7. Animales.
8. Problemas de conducta: Violencia familiar, alcohol/ tabaquismo, drogadicción,
delincuencia/ agresividad, prostitución,
III.
Guías anticipatorias
Son guías diseñadas según el grupo de edad, el ciclo vital individual y familiar. Estas se
aplican en la consulta así como a los grupos expuestos a riesgos, como una forma de
estimular cambios en el comportamiento, mejorar la adhesión al tratamiento y modificar
la morbi mortalidad.
Se elaboran en base a las necesidades de la población y deben de constituir un material
educativo importante. Lo importante es que influyan en los aspectos que puedan tener
efecto definitivo en la calidad de vida de la población.
Debe enfatizarse además en las patologías de mayor prevalencia o morbimortalidad como
enfermedades nutricionales, cardiovasculares respiratorias, embarazo adolescente, E.T.S,
accidentes, violencia y toxicomanías por mencionar algunas.
En el ámbito de la medicina familiar se pueden enfocar en situaciones como el nacimiento
de un hijo, ingreso al colégio, adolescencia, universidad, ingreso al trabajo, entre otras.
Lo importante es realizar una evaluación inicial en cada caso seleccionado asi como
considerar el ciclo vital, los factores de riesgo y factores protectores de las personas,
familias o grupos a los que se aplicará la guía asi como los intereses, preocupaciones y
recursos de las personas.
16
IV.
Sectorización
La sectorización es un instrumento de evaluación que subdivide el territorio nacional en
regiones, provincias y cantones. Esto facilita su conocimiento y promueve una relación
más personal entre el equipo de salud y la población correspondiente. “Constituye un
marco de referencia para el desarrollo de estrategias de intervención que favorezcan el
acercamiento y la adaptación de las respuestas de salud a las necesidades de los
individuos y familias plenamente identificados.” (3) Propone una relación más cercana
entre prestadores, usuarios y proveedores.
Es conveniente sectorizar porque:
1. Se logra una mayor participación de la comunidad y en la comunidad.
2. Permite un mejor manejo de la información, lo que facilita la articulación,
intersectorialidad y la red de apoyo.
3. Permite un conocimiento más personalizado de los individuos y las familias.
4. Permite focalizar frente a las necesidades y demandas;
5. Permite estructurar una oferta de servicios;
6. Estimula el sentido de pertenencia e identidad.
17
Aplicación de conceptos: Resolución de caso clínico
Caso clínico
Sara R de 30 años, dependiente, casada una vez, tiene 3 hijos: Raúl de 14 quién ha sido
recientemente amonestado en la escuela dado que lo encontraron fumando y con una
botella de guaro; este a la vez, mantiene muy malas relaciones con sus hermanas y la
madre, Adilia, de 12 años (“hiperquinética”) y Paco de 10 años. Además, Sara es
portadora de asma bronquial desde la infancia. Mal control dado sus problemas de
aseguramiento.
Ha consultado en los últimos 6 meses los servicios de salud vespertinos en 10 ocasiones,
por diferentes cuadros síntomas (dolores de cabeza, cansancio, dolores musculares y
dolores abdominales) y sensación de ahogo. En la última visita, se le catalogó de policonsultante. No se registran otros controles médicos.
El esposo de Sara se llama Sócrates: tiene 37 años, trabaja “taxista pirata”, “alcohólico”,
“fiestero”, tabaquista, obeso y en la actualidad tiene malas relaciones con Sara. Además,
se lleva muy bien con Raúl.
AHF: Madre: Sara, 60 años, portadora de DM 2 y AB y quién murió hace 6 meses cuadro
de broncoespasmo severo. Tenía una relación muy estrecha con su hija.
Padre: Pedro de 63 años, hipertenso.
Hermanos: Adilia de 28, Aselmira de 32 y Juan 35.
En esta ocasión acude a su consulta, dentro de lo cual le parece que Sara está deprimida y
Usted se pregunta si toda la situación familiar por la que atraviesa puede explicar sus
múltiples consultas.
Resolución del caso clínico
En respuesta a la interrogante sobre si la situación familiar puede o no explicar el porqué
Sara sea policonsultante, lo primero y lo principal es elaborar el familiograma el cual nos
dará una representación esquemática de las relaciones de Sara asi como de las
situaciones familiares que le rodean.
18
Familiograma de Sara R.
Pedro
HTA
Sara
60
años
63 años
DM2
Asma
Aselmira
Juan
35 a
Sócrates
32
a
broncoespasmo
Adilia
30
a
37 a
28
a
Sara R
Dependiente
“Taxista”
Asma
Obeso
Tabaco, OH (+)
Asma
14 a
Raúl
Adilia
12 a
10 a
Paco
OH, tabaco (+)
“Hiperquinética
”
Simbología
Caso índice
Hombre
Mujer
Fallecido
Relación muy estrecha
Relación conflictiva
El caso clínico representa una familia nuclear disfuncional la cual se halla dentro de la
etapa tres y cuatro del ciclo de vida familiar siendo en este caso la cuatro la más
importante que es la relacionada con los problemas de los hijos adolescentes. Si
19
relacionamos la situación de Sara con la escala de estrés tomando en cuenta tres
situaciones (Muerte de un familiar, matrimonio y problemas de salud) Sara tendría un
puntaje que la coloca dentro del grupo de personas con riesgo de enfermedad. En relación
con el familiograma , este refleja que Sara presenta una situación familiar sumamente
difícil en la que atraviesa diversos problemas que podría llevarla a presentar un severo
descontrol emocional, como se demuestra en la última consulta que realiza donde se le
encuentra con un estado de ánimo inestable. Al revisar los antecedentes de la paciente se
logra interpretar que Sara atraviesa un posible estado de luto debido a la perdida de la
madre, por otro lado el padre ha presentado un deterioro de su salud por lo que podría
ser un motivo más que le este desencadenando una preocupación mayor, además de eso,
su núcleo familiar esta envuelto en una crisis, la relación con su pareja sentimental no es
la adecuada haciendo alusión a los varios problemas de conductas de su pareja, que
según lo que se observa, han comenzando a influir en el comportamiento de uno de su
hijo, Raúl, el cual esta entrando en conductas inadecuadas, trayéndole como consecuencia
un problema a nivel tanto de educacional como familiar. Estas situaciones que se
presentan pueden traer implícitos además problemas económicos debido a que los
ingresos que se reciben en el hogar provienen de su trabajo como dependiente y los de su
esposo, en donde se podría concluir que las conductas que su esposo presenta podría ser
motivo para disminuir el ingreso al hogar y con ello, que la sostenibilidad económica
recaiga sobre ella.
En conclusión a todo lo antes mencionada, se ha visto que algunos pacientes ante
eventuales situaciones de estrés, familiares, económicos u otros, pueden presentar
patologías psicológicas, las cuales los hacen sentir diversos síntomas que los lleve a
consultar, siendo este un medio único para poder salir del ambiente en el que se
desenvuelven, además de ser la única forma que por medio de síntomas físicos reflejen
sus problemas, por lo que consideramos que la situación que Sara presenta si puede ser la
razón que la esté llevando a ser una paciente policonsultante, debido que estos síntomas
son una manera de salir de sus problemas y buscar la atención en otros.
20
Conclusiones





La relación de la familia con el proceso salud-enfermedad es innegable, la
familia constituye el centro de la sociedad y el centro de cada uno de los
miembros razones por las cuales todo lo que suceda en ella háblese de crisis o
acontecimientos vitales están directamente relacionados con lo que el
individuo pueda o no desarrollar en relación con su salud.
Los instrumentos de evaluación de la medicina familiar son herramientas
imprescindibles que requiere el médico de familia para poder realizar un
adecuado desempeño en su labor. Su uso es igual de necesario e importante
que muchas de las herramientas diagnosticas que utilizan los especialistas.
Los instrumentos de evaluación son el resultado de años de estudio y
valoración, cuyo análisis ha permitido desarrollar herramientas necesarias para
el trabajo, dentro de las cuales podemos citar: el familiograma, APGAR familiar,
ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento, las guías anticipatorias,
sectorización.
Es importante hacer constar que el uso de estas herramientas no está
estrictamente limitado a los médicos de familia. Al contrario, su importancia en
el estrechamiento del vínculo en la relación médico – paciente al igual que
garantizar una información más amplia del entorno en que se desenvuelve,
sirve como datos importantes para promover su uso en todas las distintas
ramas de la medicina.
La valoración del paciente tiene que verse desde un punto de vista integral y
dinámico, de esta manera se garantiza que a la hora de la resolución de los
problemas que aquejan el paciente su proceso de curación sea más rápido y
efectivo.
21
Bibliografía
1. Cerna, Z. R. (2006). Planificación, centralización, descentralización y niveles de atención en
salud. Gaceta Médica de Costa Rica, Suplemento No. 2 .
2. Depaux R, Campodónico L, Ringeling I, Segovia I. (2008). En el camino a centro de salud
familiar. Ministerio de Salud de Chile. Anexo 7, 107-113.
3. Dirección de Atención Primaria del Servicio de Salud del Maule. (Diciembre de 2002).
Sectorización: Guía de Orientación Técnica y Metodología. Santiago, Chile: Ministerio de
Salud del Gobierno de Chile
4. http://sancosmecentrodesalud.files.wordpress.com/2010/08/red-instructivo-de-fichafamiliar-2010.pdf.
5. http://www.sasia.org.ar/sites/www.sasia.org.ar/files/APGAR%20Familiar.pdf.
6. http://sancosmecentrodesalud.files.wordpress.com/2010/08/exposicion-apgarfamiliar.pdf.
7. Lassiter, M. D: The Silent Majority (2007) Princenton University Press NY)
8. Navarro, A., Ponce, R., Monroy, C. Trujillo, E., Irigoyen, A., y Gómez, F. (2004). Estrategias
para la elaboración de genogramas por residentes de medicina familiar. Archivos en
Medicina Familiar, 6 (3), 78-83.
9. Palomino, Y. y Bustamante, M. (2006) Instrumentos de Atención a la Familia: El
Familiograma y el APGAR Familiar. RAMPA, 1 (1), 48-57.
10. Rubinstein E. Medicina familiar y práctica ambulatoria. Editorial Panamericana, 2da Ed.
11. Vargas JC y Vacca R, 1998.
12. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. (2008) Atención Primaria. Concepto, Organización
y Práctica Clínica. 6ª ed. Madrid: Elsevier. 97-101, 112-115.
22