Download 9.trastornos de la retina

TRASTORNOS DE LA RETINA
Aunque la retina está compuesta por múltiples capas microscópicas, las dos más internas:
la sensorial y la de epitelio pigmentado (EPR) son las más importantes para los frecuentes
trastornos retinianos.
Al igual que la película en una cámara captura la imagen, así lo hace la retina, el tejido
neural del ojo. Los bastones y conos, las células fotorreceptoras, se encuentran con la capa
sensorial de la retina. Detrás de la capa sensorial se encuentra la EPR. Cuando bastones y
conos son estimulados por las dos, se genera un impulso eléctrico y se transmite la imagen al
cerebro.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Concepto: El desprendimiento de retina es la separación de la EPR de la capa sensorial.
Tipos: Los cuatro tipos de desprendimiento de retina son:
-regmatógeno,
-tracción,
-combinación de tracción y regmatógeno, y
- exudativo.
Desprendimiento regmatógeno: El desprendimiento regmatógeno es la forma más frecuente.
-Descripción: En este trastorno ocurre un orificio o desgarro en la retina sensorial que
permite que cierta cantidad de líquido del humor vítreo se introduzca en la capa sensorial y
la desprenda de la EPR (fig.
58-11).
Figura 58-11 Desprendimiento de la retina
-Factores de riesgo: Las personas en riesgo de este tipo de desprendimiento incluyen a
aquéllos con miopía intensa o afaquia después de una operación de cataratas. El
traumatismo también puede participar en el desprendimiento de retina regmatógeno o
primario. Entre 5 y 10% de los desprendimientos de retina regmatógenos se vinculan con
retinopatía proliferativa, una afección relacionada con la neovascularización en el paciente con
diabetes (v. cap. 41).
Desprendimiento de retina por tracción: Una fuerza de tensión o tirón produce el
desprendimiento de retina por tracción. En general, los pacientes con este trastorno han
desarrollado tejido fibroso de cicatrización por procesos como la retinopatía de la diabetes,
la hemorragia del vítreo o la retinopatía de la premadurez. Las hemorragias y la proliferación
fibrosa vinculadas con estos trastornos ejercen una fuerza de tirón sobre la delicada retina
Desprendimiento exudativos: Los desprendimientos de retina exudativos son resultado de la
producción de líquido seroso bajo la retina por la coroides. Los trastornos como la uveítis y la
degeneración macular pueden causar la producción de ese líquido seroso.
Manifestaciones clínicas
*Destellos luminosos: Fotopsias
*Moscas volantes: Miodesopsias.
Valoración y datos diagnósticos
Después de determinar la agudeza visual, el paciente debe ser objeto de exploración del
fondo ocular con dilatación pupilar mediante un oftalmoscopio indirecto, así como
biomicroscopia por lámpara de hendidura. Por lo general, durante la valoración se usan la
estereofotografía del fondo y la angiografía con fluoresceína.
Cada vez más se usan más la tomografía de fluorescencia óptica y la ultrasonografía para la
valoración completa de la retina, en especial si la vista se oscurece por una catarata densa o
una hemorragia en el vítreo. Deben identificarse todas las roturas retinianas, todas las bandas
fibrosas causantes de tracción sobre la retina y todos los cambios degenerativos.
Manejo quirúrgico
En el desprendimiento regmatógeno se intenta reinsertar por medios quirúrgicos la retina
sensorial a la RPT (retinal pigment epithelium).
Las intervenciones quirúrgicas de uso más frecuentes son el
Fotocoagulación con láser. Mediante el láser, se causan quemaduras controladas alrededor de
la zona desprendida. Estas quemaduras acaban por cicatrizar y sellan la rotura retiniana,
evitando que el humor vítreo se infiltre entre ambas capas
Crioterapia. Se congela el tejido situado alrededor de la rotura retiniana, provocando una
cicatrización que actúa de forma protectora por un mecanismo similar al de la fotocoagulación
con láser
Retinopexia neumática. En el interior del ojo se introduce una burbuja de gas, que realiza una
presión de taponamiento sobre la rotura retiniana facilitando que se reabsorba el líquido. Ha
de combinarse con crioterapia o láser para sellar la rotura, ya que el efecto del gas desaparece
en algunos días.
Vitrectomía. Consiste en la extracción del humor vítreo del interior del ojo. Posteriormente se
aplica la retina utilizando líquidos pesados y realizando láser desde el interior del ojo
Cirugía escleral. Se coloca una banda de silicona sólida alrededor de la capa más externa de la
pared del ojo (la esclera) para mantener una presión externa sobre el globo ocular, que facilite
el cierre de la rotura
Descripción de las técnicas:
Anillo de esclerótica
Se comprime la esclerótica (a menudo con un anillo de esclerótica o una banda de silicona;
fig. 58-12) para indentar la pared de la esclerótica del exterior del ojo y llevar las dos capas de
la retina a establecer contacto entre sí.
Este tipo de operación tiene una elevada tasa de éxito. Produce menos daño al cristalino
ocular en pacientes fáquicos y un bajo riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, tiene una mayor
incidencia de diplopía y otras complicaciones, como miopía inducida y aumento del dolor
posoperatorio.
El anillo de esclerótica
rodea al globo
Vitrectomía de la parte plana
Una vitrectomía es una operación intraocular en la que se realizan incisiones de 1 a 4 mm
en la parte plana. Una incisión permite la introducción de una fuente de luz y la otra sirve
como sitio de ingreso del instrumento para la vitrectomía. Se disecan las membranas
prerretinianas bajo visualización directa, en tanto se inmoviliza la retina por un sustituto
transoperatorio del vítreo.
La técnica quirúrgica se introdujo de manera original como tratamiento ocular de
trastornos antes inoperables (p. ej., hemorragia del vítreo, retinopatía proliferativa de la
diabetes). Las mejorías tecnológicas, incluido el uso de microscopios quirúrgicos, la
microinstrumentación y los instrumentos que combinan recursos de corte del vítreo,
aspiración e iluminación en un solo dispositivo, han hecho avanzar la cirugía vitrorretiniana.
Las técnicas de cirugía vitrorretiniana pueden usarse en varias operaciones, incluida la exéresis de cuerpos extraños, las opacidades del vítreo por la presencia de sangre y dislocación del
cristalino. La tracción sobre la retina se puede aliviar a través de la vitrectomía y puede
combinarse con el pliegue de esclerótica para reparar la pérdida de continuidad de la retina. El
tratamiento de los orificios de la mácula incluye vitrectomía, fotocoagulación con láser,
intercambios aire-líquido-gas y el uso del factor de crecimiento.
Retinopexia neumática
Esta técnica se usa para la reparación de un desprendimiento de retina regmatógeno. Es el
menos invasivo de los tres procedimientos descritos. Se pueden inyectar una burbuja de gas,
aceite de silicona o perfluorocarbono y líquidos en la cavidad vítrea para ayudar a empujar la
retina sensorial sobre la EPR. También se usan fotocoagulación con láser de argón o crioterapia
para sellar pequeños orificios con «soldadura por puntos».
Vitrectomía transconjuntival sin sutura
La vitrectomía transconjuntival sin sutura con cánula de calibre 25 constituye un avance
significativo en la cirugía vitrorretiniana. La sustitución del abordaje de calibre 20, más grande,
con la técnica menos invasiva de cánula de calibre 25, permite el autosellado transconjuntival
de las esclerotomías de la parte plana. Como resultado, la inflamación posoperatoria
disminuye y se promueve así la rápida cicatrización de la herida y recuperación del paciente. La
microcánula de calibre 25 mantiene la alineación entre el sitio de entrada de la conjuntiva y la
esclerótica (Chen, 2007) (fig. 58-13).
Las complicaciones como hipotonía y endoftalmitis pueden relacionarse con la
esclerotomía sin sutura. No obstante, la experiencia clínica ha mostrado que este sistema sin
sutura es seguro y eficaz, con tiempos quirúrgicos menores, disminución de la inflamación
posoperatoria y una recuperación más rápida (Chen, 2007).
Figura 58-13 Vitrectomía transconjuntival de calibre 25 sin sutura de la parte plana con aspiración e
inyección simultáneas. A, inyección del líquido a través de una aguja de calibre 25 asegurada por el paso
a través de un bloque de plástico suturado al ojo. B, se inyecta solución salina equilibrada en el interior
del ojo por gravedad. C, se obtiene iluminación y observación con el oftalmoscopio indirecto. D, se
aspira el humor vítreo hacia el orificio del cortador de vítreo con punta aguda.
Cuidados de enfermería
En su mayor parte, las intervenciones de enfermería constan de instrucción del
paciente y provisión de cuidados de mantenimiento.
Los diagnósticos de enfermería más relevantes, son:
-Perfusión tisular inefectiva: de la retina
-Ansiedad
TRASTORNOS VASCULARES DE LA RETINA
Puede ocurrir pérdida de la visión por una oclusión de una arteria o vena retiniana. Tales
oclusiones pueden ser resultado de ateroesclerosis, enfermedad valvular cardíaca, estasis
venosa, hipertensión o aumento de la viscosidad sanguínea. Los factores de riesgo vinculados
incluyen diabetes mellitus, glaucoma y envejecimiento.
OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA
El riego sanguíneo del fondo del ojo es provisto por la arteria central ;de la retina y su vena.
Las oclusiones de la vena central de la retina (OVCR) son relativamente comunes y se
encuentran por lo general en las personas mayores de 50 años de edad. Los pacientes que han
sufrido una OVCR comunican menor agudeza visual, que puede variar de una visión borrosa
leve hasta aquélla gravemente limitada.
OCLUSIÓN DE RAMA DE LA VENA RETINIANA
Algunos pacientes con oclusión de rama de la vena retiniana no prevenían síntomas, en
tanto que otros se quejan de una pérdida súbita de la visión cuando se afecta la zona de la
mácula.
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE RETINA
Los pacientes con oclusión de la arteria central en la retina, presentan pérdida súbita de la
visión.
La oclusión de la arteria central de retina es una urgencia ocular verdadera.
Se usan varios tratamientos: masaje ocular, paracentesis de la cámara anterior,
administración IV de agentes hiperosmóticos, como la acetazolamida y elevadas
concentraciones de oxígeno.
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD
Definición
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se caracteriza por un conjunto de
lesiones degenerativas, no inflamatorias, adquiridas, que afectan a la mácula, situada
en el polo posterior de la retina, y que se presentan en un ojo aparentemente normal
La Degeneración Macular Asociada con la Edad como problema de salud
Es la causa más frecuente de pérdida visual en personas mayores de 60 años de edad en los
países desarrollados (Seddon y Chen, 2004). Tan sólo en Estados Unidos se espera que el
número de casos alcance casi 3 millones para el año 2020 (Bressler, et al., 2008).
En España se estima que la padecen unas 300.000 personas.
La DMAE se caracteriza por pequeñas manchas amarillas, llamadas drusas (fig. 58-14),
detrás de la retina. La mayoría de las personas de más de 60 años de edad presenta al menos
unas cuantas drusas pequeñas, que corresponden a pequeños cúmulos de detritos o material
de desecho, que yacen en un plano profundo en el EPR. Cuando estas drusas se localizan en la
zona macular, pueden afectar la visión. (fig. 58-15). Hay dos tipos de DME, conocidos por lo
general como seco y húmedo.
Formas
Degeneración Macular No Exudativo o Seca:
Entre 85 y 90 % de las personas con DMAE presentan la forma seca (no neovascular, no
exudativa).
Degeneración MacularExudativa o húmeda
El segundo tipo de DME, el húmedo (neovascular, exudativo), puede tener un inicio
abrupto.
Factores de riesgo
 Edad creciente
 Antecedente de tabaquismo
 Hipertensión
 Sobrepeso
 Hiperopía
 Incidencia familiar
 DME húmeda (más frecuente en caucásicos que
en afroamericanos)
 Uso de hormonas tiroideas e hidroclorotiacida
 Artritis
Aparecen drusas (manchas amarillas vinculadas con el
envejecimiento) en la retina.
No hay síntomas visuales si no se localizan en la mácula. Pueden variar
de tamaño
DME "seca", no exudativa o no neovascular:
las drusas maculares pueden coalescer y causar
un decremento gradual de la visión central. No
se observan algunas letras de las palabras,
pueden aparecer manchas blancas, atrofias
geográficas y anomalías epiteliales de los
pigmentos retinianos.
DME "húmeda", exudativa o neovascular: se
caracteriza por la aparición de una red neovascular
coroidea anormal bajo la mácula. Estos vasos
expulsan líquido y sangran, lo que causa edema y
aparición de fibrosis. Pueden ocurrir cambios
visuales con rapidez. Las líneas rectas parecen
curvas y distorsionadas.
La cicatriz macular con forma de disco causa
pérdida de la visión.
Pérdida de la visión central
Figura 58-16 Progresión de la degeneración macular relacionada con la edad (DME): vías para la pérdida de la visión
Diagnóstico
L rejilla o test de Amsler. Importante por su sencillez de manejo y que puede ser
utilizada en medios no especializados
El protocolo diagnóstico se completa con la realización de Oftalmoscopia, Angiografía
(estudio fotográfico de la circulación retiniana tras la inyección de un contraste)y
Tomografía de Coherencia Óptica.
Tratamiento
-Ayudas de instrumentos ópticos como las lupas, telescopios o ayudas en pantalla
-Antioxidantes más complejos vitamínicos
-El tratamiento quirúrgico, incluye:


Translocación macular. Se trata de desprender la retina y volver a reaplicarla
haciendo que rote ligeramente para que la retina foveal descanse en un área
no afectada por la neovascularización.
Cirugía submacular. Consiste en realizar una vitrectomíoa seguida de una
retinotomía con el propósito de extirpar la membrana neovascular coroidea o
eliminar la hemorragia submacular o ambas. Es un procedimiento que
presenta riesgo de importantes compliaciones.
-Técnicas con láser Se emplea en la DMAE húmeda, dirigida al foco neovascular.
-Terapia fotodinámica Se basa en el empleo de un agente sensibilizador (verteporfina)
que es excitado por una energía luminosa no térmica para provocar una liberación de
radicales libres y producir una trombosis de los vasos de la membrana neovascular. Su
utilización actualmente es casi anecdótica.
-Desplazamiento neumático de la hemorragia submacular (evacuación de la
hemorragia submacular). Consiste en la inyección de gas (SF6 hexafluoruro de azufre o
C3F8 perfluoruro-propanol) en la cavidad vítrea con el fin de desplazar las sangre
subfoveal. Suele administrarse, además un agente fibrinolítico (Activador del
Plasminógeno Tisular-tPA-) para favorecer la disolución del coágulo.
-Terapia antiangiogénica: Actualmente es la terapia de elección para la
neovascularización coroidea en cualquiera de sus formas. Actúan sobre el VEGF
(vascular epithelial grow factor)



Pegaptanib de Na (Macugen).
Ranibizumab (Lucentis).
Bevacizumab (Avastin)
La terapia antiangiogénica, en cualquiera de sus posibilidades, requiere la utilización
de la vía intravítrea, que si bien permite emplear dosis de fármaco realmente bajas,
tiene el inconveniente de ser un procedimiento invasivo, con posibles complicaciones
superponibles a cualquier cirugía intraocular.
La principal actividad de enfermería en la DMAE es reconocer al paciente al inicio de los
síntomas (según se documenta en la asistencia de enfermería). Una vez diagnosticado se debe
ayudar al paciente y familia a adaptarse al nuevo estado de pérdida de la visión.