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GUÍA DE ATENCIÓN
MANEJO INICIAL DEL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
DEFINICION:
Se define Politrauma como el evento accidental bien sea por trauma abierto o cerrado, en donde se
afecta más de dos sistemas de la economía corporal.
FISIOPATOLOGIA Y CLINICA:
El tratamiento inicial del paciente con trauma múltiple requiere de un plan de acción definido para
reconocer la gravedad de las lesiones y establecer una terapia inmediata y adecuada a los pacientes
que lo requieren. Actualmente, la búsqueda de algoritmos, secuencias y procedimientos unificados en
todos los servicios de urgencias tiene como fin una atención inicial oportuna y eficiente en aquellos
pacientes gravemente lesionados en quienes la carrera contra el tiempo demanda una atención
inmediata.
La fisiopatología de esta entidad esta fundamentalmente relacionada con el mecanismo de la lesión,
usualmente en nuestro medio, relacionado con accidentes de transito, sin dejar a un lado los eventos
catastróficos (derrumbes, situación invernal) y desde luego el trauma abierto relacionado con el
conflicto bélico civil. Este mismo mecanismo de la lesión definirá la presentacion clínica del paciente
quien fundamentalmente se presentara al servicio de urgencias sin una adecuada atención
prehospitalaria, debido a lo deficiente de esta actividad en nuestro medio, con los estigmas propios del
evento y con compromiso hemodinamico (se considera que todo paciente politraumatizado por si
mismo, se encuentra hipovolemico).
La calidad de la atención dada durante cada una de las etapas de la atención, tiene influencia en la
sobrevida, por esta razón, desde el primer medico que evalúa, hasta los que lo hacen
subsecuentemente, tiene la posibilidad de incidir positivamente en el resultado final.
CARACTERISTICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
OBJETIVO GENERAL:
Optimizar la atención del paciente politraumatizado en el servicio de urgencias, con el fin de disminuir
la morbilidad y mortalidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS
Triage: Método de selección y categorización de pacientes, basado en las necesidades terapéuticas, las
posibilidades de supervivencia y los recursos médicos y hospitalarios disponibles.
Historia Clínica de Trauma: Se debe tratar de obtener rápidamente la mayor cantidad de datos
concretos relacionados con el individuo y el mecanismo del trauma. En pacientes inconscientes se debe
ser
minucioso
en
el
interrogatorio
a
los
acompañantes
de
la
victima.
Las preguntas deben ser claras y concretas para obtener respuestas precisas y cortas; también debe
tenerse en cuenta los antecedentes patológicos, tóxicos y quirúrgicos, así como aproximarse a los mas
cercano de reproducir el mecanismo del trauma y los posibles organos de la economía corporal
afectados.
Revisión Primaria y Resucitación: La atención se establece con base en el mecanismo del trauma, el
examen físico del paciente, la estabilidad hemodinámica y las características de las lesiones sufridas.
Las prioridades son resucitación y restauración de los signos vitales, para tal fin se aplica el ABC de la
resucitación.
Revisión Secundaria: Solo se inicia al finalizar la etapa anterior, consiste en la exploración
cefalocaudal completa que se inicia reevaluando los parámetros del ABC y realizando la búsqueda de
lesiones graves que pueden presentarse de acuerdo al área afectada; en este momento es cuando se
realiza una anamnesis mas completa, procedimientos diagnósticos y otros exámenes de laboratorio.
Reevaluación y Monitoreo Continuo: El paciente debe ser continuamente reevaluado para asegurar
que no pase desapercibida la aparición de nuevos síntomas y que se detecte precozmente signos de
deterioro. La observación constante del paciente junto a un alto índice de sospecha, facilitan el
diagnostico y tratamiento precoz de las lesiones.
Tratamiento Medico Definitivo: En este momento las lesiones que amenazan la vida se han
manejado, el paciente se encuentra en condición estable y en manejo de su situación, es aquí en donde
se difiere la evaluacion por las diferentes especialidades quirúrgicas que ameriten participación en el
paciente de acuerdo a sus lesiones.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Todas las medidas de tratamiento en el paciente Politraumatizado se inician desde el ingreso del mismo
en el servicio de urgencias, ningún procedimiento diagnostico o de otro tipo puede retrasar el inicio del
manejo de tal situación.
Revisión Primaria: Se inicia la Revisión Primaria y básicamente se aplica el ABC de la resucitación:
Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. Determinar la presencia de
fracturas del macizo facial, mandibulares, de traquea o laringe y cuerpos extraños en la cavidad oral.
Se debe permeabilizar la vía aérea con aspiración de secreciones, elevación de la mandíbula y
extracción manual de cuerpos extraños.
Todas las maniobras se deben realizar con un preciso control cervical. La cabeza y el cuello deben ser
sostenidos manualmente alineados y firmes, sin hiperextender, flexionar o rotar la cabeza del paciente,
hasta no descartar fracturas de la columna cervical con una radiografía lateral del cuello –si esta
normal no excluye lesión.
Las cánulas orofaringeas o de Guedel para pacientes inconscientes y las nasofaringeas para pacientes
conscientes son de utilidad para mantener permeable la vía aérea. Si no se logra el mantenimiento de
la vía aérea con estas medidas, se indica establecer una vía aérea definitiva mediante una intubación
orotraqueal, nasotraqueal o quirúrgicamente, con cricotiroidotomia o traqueostomia. Debe suponerse
que el tubo endotraqueal de todo paciente que llegue al servicio de urgencias esta en mala posición y
por tal razón debe ser revisado.
Respiración: Una inspección y palpación adecuadas son necesarias para determinar lesiones en la
pared del tórax. La auscultación brinda información importante sobre la función pulmonar y el
intercambio gaseoso. Deben buscarse lesiones como: estigmas de trauma toracico, fracturas costales,
tórax inestable, neumotórax simple, abierto o a tensión, hemotórax y la contusión pulmonar, las cuales
se diagnostican clínicamente y a través de la evaluación de la saturación de oxigeno y la frecuencia
respiratoria, además buscar la presencia de cianosis, enfisema subcutáneo, los cuales se manejan con
la administración de oxigeno con cánula nasal, sistema ventura, ventilación con presión positiva, tubo a
tórax, etc. Debe diagnosticarse hemotórax masivo en este punto y referir a cirugía. Idealmente, todo
paciente politraumatizado debe recibir oxigeno por medio de una mascara con reservorio.
Restablecer la Circulación: El estado hemodinamico del paciente politraumatizado se ve afectado
grave y tempranamente por lesiones penetrantes, torácicas cerradas, abdominales, pélvicas y de fémur
o por hemorragias externas de cualquier origen. La agitación y excitación son signos de hipoxemia,
esta, junto con la hipotensión y la taquicardia postrauma, deben ser considerados siempre como una
insuficiencia del volumen circulante hasta no comprobar lo contrario. El choque hipovolemico es la
principal causa de mortalidad hospitalaria temprana, que se puede contrarrestar si al paciente se le
proporciona el tratamiento adecuado.
Debe evaluarse la presión arterial sistólica, si esta es menor o igual a 90 mmHg, se considera estado
de choque y que la posible perdida de volumen supera el 30% de la volemia. La hemorragia externa
exsanguinante, se controlara con presión directa sobre las heridas por medio de apositos, no se deben
usar torniquetes ni pinzas hemostáticas a ciegas.
Se deben asegurar dos líneas venosas con catéteres 14-16F, en los miembros superiores, obteniendo
muestras para hemoclasificacion, pruebas cruzadas y test de embarazo en mujeres en edad fértil.
Comenzar una infusión de cristaloides (solución salina normal, lactato de ringer), instilando un volumen
inicial de 2000 a 3000 cc en el paciente adulto para tratar de mejorar las variables hemodinámicas, si
este medida no es suficiente se requerirá de transfusiones de sangre de tipo especifico, mientras se
realizan pruebas cruzadas. Debe considerarse el uso de sangre O negativo cuando no hay disponibilidad
de sangre de tipo especifico. No debe usarse vasopresores para tratar el choque hipovolemico.
La diuresis horaria es un indicador muy sensible del estado de volemia del paciente, se deben colocar
sondas vesicales en todos los pacientes traumatizados en los cuales no se sospeche trauma de uretra.
El sangrado por la uretra, sangre en escroto, próstata palpable o elevada durante el examen rectal
contraindican la colocación de la sonda vesical sin uretrografia.
Déficit Neurológico: Debe establecerse el nivel de conciencia intentando aclarar si las alteraciones
son causadas por choque, hipoxia o trauma encefalocraneano; el consumo de tóxicos, licor o drogas
pueden ser causales de las alteraciones del estado de conciencia. Es útil la escala de Glasgow para
realizar el examen neurológico.
Exposición: Debe desnudarse completamente al paciente para realizar un examen completo y no
omitir lesiones. Debe evitarse la hipotermia cubriendo al paciente con frazadas y entibiar las soluciones
intravenosas.
Revisión Secundaria: Se inicia al finalizar la revisión primaria, tiene como objetivo la evaluacion
cefalocaudal del paciente en búsqueda de lesiones que pueden pasarse por alto en la revisión primaria.
En este momento se permite un examen más minucioso, así como, una anamnesis dirigida, bien sea al
paciente o a sus acompañantes. También se practican los procedimientos diagnósticos y otros
exámenes de laboratorio.
Lesiones a Buscar en la Revisión Secundaria
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Hifema, lesión nervio óptico, luxación cristalino, herida penetrante
Trauma craneoencefálico, heridas cuero cabelludo
Lesiones columna cervical, fracturas centrofaciales exanguinantes
Lesiones de faringe, laringe, traquea o esófago
Lesiones vasculares del cuello –abiertas o cerradasneumotórax a tensión, heridas penetrantes de tórax, tórax inestable, taponamiento cardiaco,
ruptura de grandes vasos
Abdomen agudo quirúrgico, ruptura hepática o esplénica, lesiones de víscera hueca y columna
lumbar, lesión pancreática, lesión vascular mayor intraabdominal, lesión renal
Fractura de pelvis, lesión uretral, rectal, vesical o vaginal
Fracturas con compromiso vascular o lesiones vasculares de las extremidades
Estudios Radiologicos
Se deben utilizar de manera juiciosa cuidando que no retarden las maniobras de resucitación.
Se practicaran de manera básica radiografías de cuello lateral (deberá incluir las siete vértebras
cervicales y la primera torácica) y PA de tórax en todos los pacientes.
Los otros estudios de imágenes se definirán con base en los hallazgos de la revisión secundaria y de
acuerdo al segmento corporal comprometido (rx de columna dorsolumbar, pelvis, extremidades).
Reevaluación y Monitoreo:
La observación constante del paciente, junto a un alto índice de sospecha, facilitan el diagnostico y
tratamiento precoz de las lesiones.
En este punto se indica el manejo del dolor, que puede incluir el uso de opiáceos, pero estos pueden
alterar la función respiratoria y enmascarar signos neurológicos por lo que se contraindican hasta tanto
no se tenga la respectiva interconsulta quirúrgica.
Una diuresis de 1ml/Kg./hr es una variable de satisfactoria respuesta la manejo indicado.
Tratamiento Definitivo:
En este momento se ha diagnosticado e iniciado el manejo de la patología especifica del paciente, se
procede a practicar las respectivas interconsultas a las diferentes especialidades quirúrgicas, en cabeza
de cirugía general, para que se defina el tratamiento definitivo, el cual puede incluir: observación,
imágenes diagnosticas, laboratorio, intervenciones quirúrgicas.
Criterios de Hospitalización:
Todos los pacientes politraumatizados, sin excepción, deberán ser hospitalizados y como mínimo
observados en el servicio de urgencias por un periodo no menor de 24 horas, tiempo en el cual se
llegara hasta el tratamiento definitivo.
Criterios de Egreso de Urgencias:
Una vez se establezcan las interconsultas que amerite el paciente politraumatizado, y están sean
resultas por la especialidad requerida, el paciente se dará de alta del servicio, a tratamiento quirúrgico
definitivo o alta ambulatoria, siempre con recomendaciones específicas de dichas especialidades.
CARACTERISTICAS EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION
Características del servicio en Hospitalización: El manejo en hospitalización dependerá
directamente de la especialidad quirúrgica que requiera el paciente de acuerdo al área corporal
afectada.
CARACTERISTICAS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA
Objetivos del servicio de Consulta Externa: Al igual que el servicio de hospitalización, dependerá de las
especialidades quirúrgicas implicadas en el manejo del paciente.
5. FLUJOGRAMA
Elaboró:
Revisó:
Aprobó: