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MARCAPASOS CARDÍACOS - INDICACIONES, TIPOS Y COMPLICACIONES
2015: No tiene mucho agregado, solo se aclararon y ordenaron ciertas cosas; además se revisó un par
de errores de concepto y faltas ortográficas detectablez :P
INDICACIONES
Bloqueo AV adquirido: principalmente cuando da síntomas de IC o crisis de Stoke-Adams.
1. Bloqueo AV de tercer grado y bloqueo avanzado de segundo grado a cualquier nivel anatómico
con:
a) Bradicardia y síntomas incluida ICC presuntamente debidos a bloqueo.
b) Arritmias y otras condiciones medicas que requieran tratamiento y produzca bradicardia.
c) Asístole documentada > o = 3.0 sec. o frecuencia de escape <40 bpm en paciente
despierto libre de síntomas.
d) Post ablación de la unión AV
e) Bloqueo AV Postoperatorio que no se espera que resuelva posterior a cirugía cardiaca .
f) Enfermedad Neuromuscular con bloqueo AV con o sin síntomas.
2. Bloqueo AV de segundo grado independientemente del tipo o sitio con bradicardia sintomática
asociada.
Bloqueo bifasicular y trifasicular crónico:
los bloqueos entre más inferiores, más
malignos son.
1. Bloqueo AV de trercer grado Intermitente
2. Bloqueo AV de segundo grado Tipo II.
3. Bloqueo de rama alternante.
Posterior a infarto del miocardio:
1. Bloqueo AV de segundo grado Persistente en el sistema His-Purkinje con BBB bilateral
bloqueo de tercer grado en o por debajo de His-Purkinje.
2. Bloqueo AV avanzado infranodal transitorio (2do o 3er grado) con BBB.
3. Bloqueo AV Persistente y sintomático de segundo o tercer grado.
o
Disfunción del nodo sinusal:
es un nodo o muy despacio (bradicardia sinusal) o que tiene
una taquicardia sinusal inapropiada. El problema con esta última es que entre más rápido lata el
corazón la diástole dura menos y puede haber isquemia crónica que lleve a miocardiopatía dilatada
(otra patología con taquicardia sin ritmo sinusal es la fibrilación atrial).
1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática documentada incluyendo pausas sinusales.
– Puede ser consecuencia de tratamiento médico sin otra alternativa disponible.
2. Incompetencia cronotrópica sintomática (no sube la FC al hacer ejercicio).
3. En pacientes mínimamente sintomáticos, con FC crónica <40 x min, despiertos.
Prevención y terminación de taquiarritmias por marcapasos:

Con marcapasos que automáticamente detectan y detienen la taquiarritmia
- Clase I: No
- Clase IIa: TSV sintomática recurrente que es terminada por marcapasos en el raro evento
de que la ablación o las drogas fallen en su control o produzca efectos colaterales
intolerables.

Recomendado para prevenir la taquicardia:
- Clase I: Taquicardia ventricular sostenida asociada a pausas con o sin un QT prolongado
en el que haya sido efectivo el uso de marcapasos.
- Clase IIa: Pacientes de alto riesgo con síndrome QT largo congénito.
El problema con las extrasístoles es que no generan pulso, por lo que una
TV sostenida de más de 30s hace el paciente pierda la conciencia como lo
describieron en su momento Stokes y Adams.
Hipersensibilidad del seno
neurocardiogénico: cuando hay
carotideo
y
Taquicardia ventricular: más de
3 extrasístoles ventriculares,
con una FC mayor a 100 lpm
síncope
síncope recurrente causado por estimulación del seno
carotideo; o estimulación del seno con asístole ventricular >3 s duración en ausencia de medicación. El
síncope mediado neuralmente se estudia poniendo al paciente cabeza para abajo en decúbito supino y
luego subiéndolo rápidamente, movimiento que debería generar un reflejo con taquicardia e
hipertensión para poder reponer el cambio de posición, pero si genera bradicardia e hipotensión es
otra indicación para ponerlo.
Niños , Adolescentes y Pacientes con Cardiopatías Congénitas:
la primera
causa de bloque congénito es una madre con LES.
1. Bloqueo de 2do grado avanzado o 3er grado asociado con bradicardia sintomática , disfunción
ventricular o bajo gasto
2. Disfunción nodo sinusal con correlación de síntomas durante bradicardia inapropiada para la
edad
3. Bloqueo AV postoperatorio de 2do o 3er grado que no se espera que resuelva o que persista
más de 7 días
4. Bloqueo AV congénito de 3er grado con un ritmo de escape de QRS ancho ,ectopia
ventricular compleja o disfunción ventricular.
5. Bloqueo AV de 3er grado congénito en el infante con FC <50-55 lpm o con cardiopatía
congénita y FC <70 lpm.
6. Taquicardia ventricular sostenida asociada a pausas con o sin un QT prolongado en el que
haya sido efectivo el uso de marcapasos
CONDICIONES ESPECÍFICAS
Cardiomiopatía
hipertrófica obstructiva:
se
tiene un crecimiento asimétrico de la
masa muscular del corazón, que
“tapa” la salida de la sangre cada
vez que se contrae. Este exceso de
musculo se puede necrosar con
alcohol o cortarlo.
El gradiente suele ser muy alto y los
ptes
mueren
de
fibrilación
ventricular, por lo que como última
alternativa se coloca un marcapaso
bicameral con un cable en la
aurícula y otro en VD generando un
ritmo similar al de un bloqueo de
rama izquierda (estimula primero el
ventrículo derecho, logrando una “apertura” de la obstrucción como por ejemplo en la imagen y luego
el izquierdo para lograr la expulsión de sangre).
Al contrarse primero el lado derecho el septo se desplaza y permite que al contraerse el VI pueda salir
la sangre del VI. Se recomienda marcapaso en:



Todas las clase I.
Clase IIa no.
Clase IIb: Miocardiopatía hipertrófica sintomática refractaria al tratamiento médico con
obstrucción significativa durante el reposo o provocada del tracto de salida del VI.
Cardiomiopatía dilatada idiopática:


Todas las clase I
Clase IIa: marcapaso biventricular en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento medico
NYHA Clase III/IV en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática o isquémica, con QRS
prolongado (130 mseg),diámetro LVED 55mm, y EF 35%.
Posterior a trasplante cardíaco:




Clase I: bradiarritmias e incompetencia cronotrópica sintomática que no se espera que resuelva
y todas las demás Clase I.
Clase IIa no.
Clase IIb: Bradiarritmias e incompetencia cronotrópica sintomática transitoria pero que puede
persistir por meses.
Clase III: bradiarritmias postoperatorias asintomáticas.
INDICACIONES PARA UN DESFIBRILADOR
Un desfibrilador es un aparato que detecta arritmias como taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular y que como su nombre lo dice desfibrila al paciente. Dentro de sus indicaciones están:
 Pacientes con una fracción de eyección muy baja (<30%) , al menos un mes después de un
infarto o 3 meses después de una revascularización coronaria.
 Arresto cardíaco por fibrilación o taquicardia ventricular por una causa no reversible o
transitoria.
 TV sostenida con alteración estructural.
 Síncope de origen indeterminado, con TV o FV que altere hemodinámicamente y no responda
a la terapia.
 TV sostenida sin alteración estructural y que no respondan a tratamiento.
es del Marcapasos se Combinan con los
ales para Formar un Circuito Completo
COMPONENTES DEL MARCAPASO
Los componentes del marcapaso se combinan con los tejidos
corporales para formar un circuito completo. Uno de estos
componentes es el generador de pulso con su fuente de
poder, encargado de controlar las operaciones del
marcapasos.
pulso:
er o
ables
rodo
odo
BRADICARDIA
Electrodo
IPG
El otro componente son los electrodos o cables, uno negativo
(siempre es el que estimula) y otro positivo., encargados de
llevar los impulsos eléctricos desde el generador y de sensar
las despolarizaciones cardíacas para saber “lo que está
pasando”.
Anodo
ales
Cátodo
Si por ejemplo se estimulara siempre a una misma frecuencia
al haber estímulos espontáneos y del marcapaso una gran cantidad de esos estímulos caerían en la
onda T y pueden poner a fibrilar al paciente. La mayor parte del tiempo lo ideal es el ritmo sinusal, por
lo que el aparato debe tener la capacidad de ver lo que pasa en el corazón y saber si debe o no
estimular (se inhibe al ver una onda R).
La mayoría de los electrodos son
endocárdicos o transvenosos, pero también
los
hay
miocárdicos/epicárdicos.
Los
transvenosos tienen diferentes mecanismos
de fijación, puede ser una fijación pasiva en la
que los “bigotes” se quedan alojados en las
trabéculas o activa por medio de una especie
de tornillo (con el fin de colocarlo lo más
fisiológicamente posible).
*Los epicárdicos por su parte se fijan directamente al corazón, ya sea por penetración, atornillado o
suturado sobre el miocardio.
En cuanto a lo que es la superficie de los electrodos estos están compuestos de plata e iridio y poseen
una gran cantidad de aristas, lo que permite una mayor área y la corriente difunde mejor y más fácil a
los tejidos
Reconociendo un Ritmo de Marcapasos
También existe un sistema unicameral, con un solo cable que puede estar implantado en aurícula o
ventrículo, dependiendo de la cámara a ser estimulada y sensada.
RECONOCIENDO UN RITMO DE MARCAPASOS
AAI / 60
En la imagen se observa un electrocardiograma de un marcapaso que estimula una onda P, con una
conducción AV normal, que posiblemente tenga un Sd. del nodo enfermo, con una frecuencia sinusal
baja, por lo que se le pone un cable en la aurícula y cada vez que el corazón vaya despacio se
estimula y apenas arranca el paciente se deja de estimular.
Se logra ver una espiga, entre más larga sea la espiga se está viendo el estímulo del marcapaso, que
está programado para ser unipolar (las espigas de los bipolares son más pequeñas), esto significa que
estimula con la punta del electrodo y el electrodo positivo es la carcaza del marcapaso.
Otro dato importante son las siglas AAI, la primera letra es la cámara estimulada, la segunda la cámara
sensada y la tercera el modo de respuesta. Por ejemplo en este caso la cámara estimulada es el atrio,
está sensando el atrio y la I significa que es inhibido, ósea que al momento que el aparato sensa una
onda P no dispara.
1era y 2da letra
3era letra: modo de respuesta 4ta letra
A: atrio
I: inhibido
R: con respuesta al ejercicio
V: ventrículo
T: triggered o disparado
O: sin respuesta
D: dual
D: dual
O. ninguno
VVI / 60
En este otro ejemplo se está estimulando el ventrículo, se está sensando el ventrículo y se está
inhibiendo al haber en este caso una onda R. Una persona muy musculosa podría alterar con su
musculatura la forma
de sensar del marcapaso
y podría
una contracción de musculo
Reconociendo
un Ritmo
de confundir
Marcapasos
esquelético con una contracción miocárdica e inhibir el estímulo cuando no debe.
Para evitar que se de lo anterior se puede que en vez de que se inhiba con el estímulo, cuando tenga
que estimular y vea una onda R no se inhiba sino que dispare sobre esa misma onda R para evitar
cualquier duda, esto se conoce como un marcapaso engatillado (trigger) y las siglas serían VVT.
DDD / 60 / 120
Cuando el sistema es bicameral y tal como se observa en la imagen, el marcapaso es DDD, estimula y
sensa las dos cámaras y además puede actuar de las dos formas, inhibirse con la onda R o disparar
sobre la misma.
El problema es que estos marcapasos al sensar algún otro estímulo electromagnético pueden
disfuncionar, tal es el caso de los cauterios que durante una cirugía pueden provocar que se inhiban y
se desestabilice el paciente. Para casos como este se programa el marcapaso para que se vuelva
ciego y dispare parejo, las siglas de este sería VVO.
De todos los anteriores el VVI y el DDD son los modos más populares. Hoy en día los marcapasos
usualmente tienen un sensor de movimiento y dispara según la actividad de la persona aumentando o
disminuyendo la frecuencia, a estos se les agrega una R al final de las siglas, por ejemplo VVIR o
DDDR, esto significa Respuesta, respuesta al movimiento del paciente.
Para terminar, los números corresponden a la FC a la que dispara el marcapaso.
IMPORTANTE ENTENDER BIEN ESTO, EL DR LE DIO MUCHA IMPORTANCIA
Existe además un switch que se mueve con un imán, y activa un circuito que pone a trabajar el
marcapaso asincrónicamente, no sensa la onda R y puede estimular sobre la onda T y fibrilar , por lo
que pueden haber interferencias con los sensores de metales, sensores en las tiendas y celulares que
al ser magnéticos podrían activar el marcapaso. Las RM también pueden llegar a afectar al mover los
cables y calentarlos, llegando a provocar fibrosis que cambian los umbrales y la resistencia (son
seguros en RM de hasta 1.5 Teslas, pero ahora todos son de 3).
La Ley de Ohm es un Principio Fundame
Otro dato importantes en cuanto al ritmo es la sincronía que debe haber en el marcapaso,
no se puede
Estimulación
que:
dar por ejemplo una contracción atrial simultáneamente con una contracción ventricular pues el atrio se
contraería contra una válvula atrio-ventricular cerrada, es por eso que si se sensa un estimulo atrial
• Describe la relación existente entre voltaj
pero no se conduce el marcapaso puede dar un estímulo ventricular posterior y mantener esa
corriente y resistencia
sincronía.
CIRCUITO DE ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
Cada circuito de estimulación eléctrica tiene la siguientes características
 Voltaje
 Corriente
Resistencia
y Flujo
V=IXR
 Impedancia
I=V/R
La ley de Ohm es un principio fundamental de estimulación que
la
R =describe
V/I
relación existente entre el voltaje, la corriente y la resistencia
Para entender la importancia de estos componentes
hay que saber que la resistencia va a ser el
electrodo, el voltaje sería la batería y la corriente va
a ir viajando por ese electrodo. Esto se puede
comparar con un tarro de agua que se vacía por
medio de una manguera, si esta manguera tuviera
huecos el agua (corriente) se empezaría a salir, lo
mismo ocurriría si los cables o electrodos se
rompieran y perdieran el aislante*, se hace un corto
circuito y el tarro, en este caso la batería, se
drenaría muy rápido y duraría muy poco.
V
de Corriente
I
x
R
Resistencia ¨Normal¨
Resistencia ¨Baja¨
Alto flujo de corriente
Resistencia ¨Alta¨
Bajo flujo de corriente
Si en cambio la manguera tuviera un nudo la
resistencia sería muy alta y simplemente el agua/corriente no pasa, esto ocurre cuando hay fibrosis
alrededor del cable, ocasionando un bajo flujo de corriente.
* El aislamiento de estos cables puede ser de poliuretano o silicón
UMBRAL DE ESTIMULACIÓN
Es el estímulo eléctrico mínimo necesario para capturar consistentemente el corazón por fuera del
período refractario cardíaco. Se puede generar fibrosis o inflamación alrededor del cable que alteran el
umbral de estimulación, pero se ha visto que con la aplicación de esteroides se puede contrarrestar un
poco este efecto.
SENSIBILIDAD
Existen un montón de ondas que uno quiere que el marcapaso no sense, por lo que se pone “una
cerca” para que el aparato no vea estas señales, la altura de esta cerca va a depender de cuanto uno
quiere que vea el aparato. Si la cerca fuese muy alta el aparato no va a ver ninguna onda y va a
estimular incluso en casos en los que el corazón si genera un QRS, generando una respuesta
inapropiada.
Estímulo programado
entregado
Latido Intrínseco no
sensado
Sensibilidad
VVI / 60
Al bajar la sensibilidad del marcapaso para que
vea las ondas P y R puede ser que ocurra lo
contrario a lo de la cerca muy alta y el
marcapaso quede más bien sobre-sensado
señales distintas a la onda P o R.
5.0
Amplitud (mV)
Es por lo anterior que se baja un poco la
sensibilidad para que el marcapaso vea las
ondas R y las ondas P, pero no todo lo demás.
2.5
1.25
Tiempo
INTERFERENCIA ELECTROMAGNÉTICA
A como vimos anteriormente con el electrocauterio, la interferencia es causada por energía
electromagnética con una fuente fuera del cuerpo, fuentes frecuentemente encontradas en el hospital y
dentro de las cuales se pueden mencionar:
– Electrocauterio (el más frecuente)
– Defibrilación transtoráxica (al desfirbilar sobre el marcapaso)
– Ondas de choques de litotrípsia extracorporea
– Radiación terapeútica
– Ablación RF
– Unidades TENS
– Resonancia Magnética Nuclear
ESTIMULACION FRECUENCIA CAMBIANTE
Los sensores del marcapaso determinan
el aumento que debe haber desde al
levantarse hasta correr y hacer ejercicio.
Estos sensores emplean dos cristales
piezoeléctricos, que al momento que
vibran generan una diferencia de potencial
entre los dos y transmiten las señales
mecánicas a eléctricas aumentado la
frecuencia.
El problema de estos marcapasos es que también pueden
estimularse por las vibraciones de sonido en algún bar por
ejemplo o por los huecos en la carretera durante un viaje
en carro, pero por suerte se han desarrollado marcapasos
más nuevos que miden la ventilación minuto a través de
los cambios en la impedancia eléctrica a través de la
cavidad torácica. Básicamente al hacer ejercicio se
empieza a congestionar el pulmón, hay más líquido,
menos resistencia y el marcapaso sensa que debe
aumentar la frecuencia de los estímulos.
MARCAPASO TRICAMERAL
Tienen un resincronizador y se utilizan cuando hay una fracción de
eyección <30% o un QRS muy ancho >140 mseg, característico
de un bloqueo de rama izquierda en el que el VD se contraería
muy antes y disiparía, al desplazarse el septo a la derecha, la
fuerza de contracción del VI, por lo que un marcapaso tricameral
en estos casos estimularía el VD y VI al mismo tiempo.
El tercer electrodo se introduce por el seno coronario de forma
epicárdica.
EN RESUMEN: se usa un marcapaso unicameral en casos de
nodo enfermo, fibrilación atrial o incluso cuando un ventrículo ha
crecido mucho y se contraen partes del mismo en diferentes
momentos. En casos de que la conducción AV no sea normal se
utiliza un marcapaso bicameral y el tricameral cuando hay
alteración AV y además entre los dos ventrículos.
TAQUICARDIA
DESFIBRILADOR
Un desfibrilador es una bobina, se tiene una placa
de metal positiva y otra negativa, se les pasa
corriente y las placas empiezan a cargar
electrones, lo que es negativo cambia de
polaridad súbitamente y produce una descarga
eléctrica, esto es un condensador (acumula
electricidad y dispara).
Se utilizan sobre todo en taquicardias
ventriculares (más de 3 extrasístoles), fibrilación
ventricular y en un estado entre las dos (FVT).
Las bobinas van, una en vena cava superior y
otra en VD y deben detectar, cargar y fibrilar.
Es importante que al accionarse un desfibrilador de estos se va a generar una quemadura y se
empieza a generarse fibrosis alrededor de los electrodos, por lo que después cuesta mucho removerlo,
además de que puede provocar perforaciones, sepsis, trombos y hasta cierre de la vena cava, entre
otras complicaciones.
Las fibrilaciones atriales se tratan porque pueden producir:



Embolismo, especialmente un accidente vascular cerebral.
Perdida de la patada atrial, la cual es responsable del llenado ventricular (10-20% personas
jovenes y 40% en ancianos)
Riesgo de que genere taquicardias ventriculares
SEPSIS
Existen factores de riesgo como por ejemplo:
• Sin infección activa al implante.
• Insuficiencia renal.
• DM.
• Insuficiencia cardiaca.
• Anticoagulación.
• Esteroides.
• Fiebre al momento de implante.
• Cantidad de cables : + 2 cables.
• Marcapasos temporal.
• Revisión antes de 24 horas.
• Reemplazo de fuente (Recall).
• Experiencia del implantador (pueden dejar seda al implantarlo).
• Fallo administrar profilaxis.