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APÉNDICE IV
MODELO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Don/doña ________________________________________________ de _____
años de edad, con domicilio en _______________________________, DNI
_____________ y nº de SIP _____________.
Declaro:
Que el/la Doctor/a
_____________________________________________________ me ha
explicado que es conveniente/necesario en mi situación la administración de
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
__y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado de los
controles periódicos que se deben realizar para vigilar los efectos secundarios y
controlar la actividad evolutiva de la enfermedad, para evaluar la eficacia del
fármaco y ajustar la posología correspondiente en su caso.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo.: Don/doña _________________________________ DNI ____________
Fdo.: Dr/a ______________________________________ DNI ____________
Colegiado nº: ______________
Revoco el consentimiento prestado en fecha ____ de ____________ de ____ y
no deseo proseguir con el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo. el médico
Colegiado nº: ______________
Fdo. el/la paciente