Download AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD DG de Farmacia y

AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
APÉNDICE V
MODELO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Don/doña
años de edad, con domicilio en
de
, DNI
y nº de SIP
Declaro:
Que el/la Doctor/a
me ha explicado que es conveniente/necesario en mi situación la
administración de
y que he comprendido adecuadamente la información que me ha
dado de los controles periódicos que se deben realizar para vigilar los efectos secundarios
y controlar la actividad evolutiva de la enfermedad, para evaluar la eficacia del fármaco y
ajustar la posología correspondiente en su caso.
En
a
de
Fdo.: Don/doña
Fdo.: Dr/a
de
DNI
DNI
Colegiado nº:
Revoco el consentimiento prestado en fecha
de
de
proseguir con el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En
a
de
de
Fdo. el médico
Fdo. el/la paciente
Colegiado nº:
-1-
y no deseo