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Declaración del Clase de Habilidades y Salud en las Afueras de Gunnison High
School
La actividad propuesta que está proporcionada por la clase de habilidades
en las afueras de Gunnison High School (GHSOS) require la participación en
ejercicios físicales que son muy difíciles. Muchas de las actividades te retarán, y
causar aumentos en la presión de sangre y la frecuencia cardiaca. Es imperative
que estás libre de enfermedades o enfermedades del corazón. Todas las
participantes tienen que estar libres de condiciónes médicas o físicales que tal vez
causarán riesgos a si mismos o otros que dependen en ellos. Buena condición
física aumentarán su diversión de las actividades en las afueras. Si hay alguna
duda sobre su habilidad de participar seguramente en esta experiencia debes
tener una examen física.
Nombre:_____________________________________ Fecha de
Nacimiento:_________________________
Dirreción:__________________________________
Género:_____________________________
Ciudad, Estado., Código
Postal:________________________________________________Edad:_________
_______
Teléfono de Trabajo:_____________________________ Teléfono de
Casa:_______________________
En caso de emergencia
notifique:________________________________________________________
Dirreción de Casa:_______________________________ Teléfono de
Trabajo:________________
Ciudad, Estado., Código Postal _________________________________ Teléfono
de Casa:_______________________
Nombre del Doctor:______________________________
Teléfono:______________________
Fecha de la última examen con un doctor:___________________________
Historia de Salud: (Círcule la respuesta apropriada y describa las contestas de sí)
Has tenido o tienes algunos problemas del corazón (fechas):
Sí No
___________________________________________________________________
________________Frecuentemente sufres de dolores en su
pecho:_________________________
Sí No
Frecuentemente sientes débil o mareado:__________________
Sí No
Un doctor te ha dicho que tienes presión alta de la sangre:____________
Sí No
(NOTA: Si has tenido algunos problemas relacionados a la corazón necesitarás
tener una nota de permiso de un doctor para participar)
Tienes artritis o problemas de la espalda que tal vez estarán molestados por
ejercicio: Sí No
Has tenido operaciónes o heridas seriosas (fechas): Sí
No
Tienes deshablidades o enfermedades crónicas o que ocurren en
seguida:_______________
Sí No
Hay algunas actividades que deben estar limitados/desanimados por el consejo
de un doctor:
Sí No
Tienes algunas alergias a medicina, insectas, o polen:_______________________
Sí No
Tienes Epilepsia o Diabetes:____________________________________________
Sí No
Tienes un plan de comida o restricciones alimentarias:____________
Sí No
Estás currientemente enfermo y/o usando medicación que no está mencionado
arriba:
Sí No
Tienes seguro medico para la familia o seguro para el hospital:
Sí No
Agencia:___________________________ Número de
Seguro:____________________________
Sí
No
Surgerencias o información relacionada a la salud o la
facultad:__________________
Declaración General de
Salud:_____________________________________________________
REPRESENTACIóN Y AUTORIZACIóN DE EMERGENCIA
Esta historia de salud es correcto como yo sé, y yo creo que mí salud es
satisfactorio para participar en todas actividades ofrecidas por la clase de
habilidades en las afueras de Gunnison High School. Doy permiso a Leo Malloy
(Instructor de Habilidades en las Afueras) y la selccionada facultad médica para
ordenar una inyección y/o anestesia y/o cirugía para mí. Esta autorización para
tratamiento de emergencia también incluirá, pero no limitado a, costos incurridos
para proporcionar asistencia, y organizar evacuación si el distrito escolar Re1j o
sus agentes determinan que una evacuación está necesario o deseado. También
estoy de acuerdo asumir responsibilidad los costos para una evacuación y
atención médica y reconozco que estos costos son la responsabilidad de los que
firman abajo. También entiendo y acuerdo seguir las restricciónes dado a mis
actividades.
Firma de Padre:_______________ Nombre Escrito:
___________fecha:__________
Firma de Estudiante: _____________________________
Nombre Escrito:____________________________________fecha:_____