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Declaración del Clase de Habilidades y Salud en las Afueras de Gunnison High School La actividad propuesta que está proporcionada por la clase de habilidades en las afueras de Gunnison High School (GHSOS) require la participación en ejercicios físicales que son muy difíciles. Muchas de las actividades te retarán, y causar aumentos en la presión de sangre y la frecuencia cardiaca. Es imperative que estás libre de enfermedades o enfermedades del corazón. Todas las participantes tienen que estar libres de condiciónes médicas o físicales que tal vez causarán riesgos a si mismos o otros que dependen en ellos. Buena condición física aumentarán su diversión de las actividades en las afueras. Si hay alguna duda sobre su habilidad de participar seguramente en esta experiencia debes tener una examen física. Nombre:_____________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________________ Dirreción:__________________________________ Género:_____________________________ Ciudad, Estado., Código Postal:________________________________________________Edad:_________ _______ Teléfono de Trabajo:_____________________________ Teléfono de Casa:_______________________ En caso de emergencia notifique:________________________________________________________ Dirreción de Casa:_______________________________ Teléfono de Trabajo:________________ Ciudad, Estado., Código Postal _________________________________ Teléfono de Casa:_______________________ Nombre del Doctor:______________________________ Teléfono:______________________ Fecha de la última examen con un doctor:___________________________ Historia de Salud: (Círcule la respuesta apropriada y describa las contestas de sí) Has tenido o tienes algunos problemas del corazón (fechas): Sí No ___________________________________________________________________ ________________Frecuentemente sufres de dolores en su pecho:_________________________ Sí No Frecuentemente sientes débil o mareado:__________________ Sí No Un doctor te ha dicho que tienes presión alta de la sangre:____________ Sí No (NOTA: Si has tenido algunos problemas relacionados a la corazón necesitarás tener una nota de permiso de un doctor para participar) Tienes artritis o problemas de la espalda que tal vez estarán molestados por ejercicio: Sí No Has tenido operaciónes o heridas seriosas (fechas): Sí No Tienes deshablidades o enfermedades crónicas o que ocurren en seguida:_______________ Sí No Hay algunas actividades que deben estar limitados/desanimados por el consejo de un doctor: Sí No Tienes algunas alergias a medicina, insectas, o polen:_______________________ Sí No Tienes Epilepsia o Diabetes:____________________________________________ Sí No Tienes un plan de comida o restricciones alimentarias:____________ Sí No Estás currientemente enfermo y/o usando medicación que no está mencionado arriba: Sí No Tienes seguro medico para la familia o seguro para el hospital: Sí No Agencia:___________________________ Número de Seguro:____________________________ Sí No Surgerencias o información relacionada a la salud o la facultad:__________________ Declaración General de Salud:_____________________________________________________ REPRESENTACIóN Y AUTORIZACIóN DE EMERGENCIA Esta historia de salud es correcto como yo sé, y yo creo que mí salud es satisfactorio para participar en todas actividades ofrecidas por la clase de habilidades en las afueras de Gunnison High School. Doy permiso a Leo Malloy (Instructor de Habilidades en las Afueras) y la selccionada facultad médica para ordenar una inyección y/o anestesia y/o cirugía para mí. Esta autorización para tratamiento de emergencia también incluirá, pero no limitado a, costos incurridos para proporcionar asistencia, y organizar evacuación si el distrito escolar Re1j o sus agentes determinan que una evacuación está necesario o deseado. También estoy de acuerdo asumir responsibilidad los costos para una evacuación y atención médica y reconozco que estos costos son la responsabilidad de los que firman abajo. También entiendo y acuerdo seguir las restricciónes dado a mis actividades. Firma de Padre:_______________ Nombre Escrito: ___________fecha:__________ Firma de Estudiante: _____________________________ Nombre Escrito:____________________________________fecha:_____