Download pdf Manejo clínico del dengue

Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presión arterial media de acuerdo con las
condiciones del paciente, entre 15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los estables. Cuando
la presión arterial media baja por debajo del valor mínimo, se debe iniciar la infusión de cristaloides,
según el protocolo. Cuando la presión arterial media tiende a elevarse por encima de la máxima normal,
hay que suspender la infusión de líquidos para evitar la sobrecarga de volumen.
81.7/50.7
92.0/49.5
94.5/52.5
93.0/52.4
94.6/57.0
92.6/55.1
90.7/54.5
94.1/57.3
95.5/59.3
96.4/59.7
98.3/61.0
100.2/62.7
101.8/63.1
104.6/64.5
107.5/67.1
107.2/67.4
107.8/67.6
107.5/66.2
109.1/67.0
109.9/67.6
110.0/67.4
69.7/39.2
79.8/38.9
79.9/42.9
80.2/43.2
83.7/48.2
79.9/45.3
77.6/45.3
83.5/47.4
84.9/49.1
86.1/49.4
88.0/50.9
89.4/52.5
90.9/51.2
93.5/54.4
96.0/57.4
95.1/56.7
96.0/57.0
96.1/56.0
97.9/56.3
98.8/57.5
99.1/57.0
8-30 días
1-5 meses
6-11 meses
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
11 años
12 años
13 años
14 años
15 años
16 años
17 años
18 años
120.9/77.8
121.0/77.7
120.3/77.7
118.9/76.4
119.6/78.2
119.3/78.1
119.0/76.8
115.7/74.6
112.7/73.0
111.0/72.9
108.6/71.1
106.7/70.0
106.1/69.5
104.7/67.2
103.8/63.7
105.3/64.9
105.5/65.8
105.8/61.6
109.1/62.1
104.2/60.1
93.7/62.2
81.1/58.9
57,6
61,1
63,7
66,5
65,9
69,5
67,6
66,6
69,6
71,4
71,9
73,4
75,2
76,1
77,9
80,6
80,7
81,1
80,1
81,1
81,7
81,6
48,9
49,4
52,5
55,5
55,5
60,1
56,8
56,1
59,4
61,1
61,6
63,3
64,8
65,8
67,4
70,3
69,5
70,1
69,4
70,2
71,3
71,1
92,2
92,1
91,9
90,6
92,1
91,8
90,7
88,3
86,2
85,6
83,6
82,2
81,7
79,7
77,1
78,4
79,1
76,3
77,8
74,8
72,7
66,3
Presión Arterial Media
Mínima
Media
Máxima
Horan N.J. Bonita F. Kimm SYS et al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children .- 1987. Pediatrics 1987;79;1-25.
Rogers MC, Nichols DG. Ed. Textbool of Pediatric Intensive Care.3th ed. Baltimore , Williams & Wilkins, 1996.
71.8/50.5
62.5/42.1
< 7 días
Edad
Presión Arterial Sistólica/Diastólica
Mínima
Media
Máxima
Mujeres
Presión arterial media
Varones
118.7/71.9
117.6/70.2
114.7/67.4
113.0/66.2
110.1/66.2
107.8/65.5
105.8/65.6
103.2/63.4
101.9/63.6
100.7/62.6
98.7/61.6
97.8/60.7
96.2/58.5
94.3/57.4
90.8/53.9
93.5/54.3
95.0/56.5
93.6/53.0
95.4/53.3
93.0/47.8
82.0/50.3
72.7/51.1
131.1/82.0
129.8/80.6
127.0/78.5
125.5/77.2
123.0/77.1
120.4/76.3
116.6/75.4
114.0/73.2
112.4/73.1
110.1/72.6
108.7/71.6
108.2/70.9
106.3/68.5
105.2/67.1
102.9/63.3
106.2/63.7
105.8/65.1
105.8/62.0
110.2/63.2
105.9/59.0
93.1/61.5
82.3/60.0
76,6
75,1
71,7
70,3
69,3
68,2
68,9
66,5
66,5
65,3
64,1
62,8
61,1
59,6
55,9
56,9
60,1
56,5
55,8
51,1
52,7
49,2
87,5
86,1
83,2
81,8
80,8
79,6
79,1
76,7
76,4
75,3
74,1
73,1
71,1
69,7
66,2
67,4
69,3
66,5
67,3
62,9
60,9
58,3
98,4
97,1
94,7
93,3
92,4
91,1
88,9
86,8
86,2
85,1
84,1
83,3
81,1
79,8
76,5
77,9
78,7
76,6
78,9
74,6
72,1
67,4
Presión Arterial Media
Mínima
Media
Máxima
Presión Arterial Media=(Presión Diastólica)+(Presión Sistólica- Presión Diastólica)/3 ó PAM=PD+(PP/3)
PAM=PD([PS-PD])/3
PAM= (PS+[2PD])/3
106.3/61.8
105.4/59.8
102.4/56.3
100.5/55.2
97.2/55.3
95.2/54.7
95.0/55.8
92.4/53.6
91.4/54.1
90.6/52.6
88.7/51.6
87.4/50.5
86.1/48.5
83.4/47.7
78.7/44.5
80.8/44.9
84.2/47.9
81.4/44.0
80.6/43.3
81.1/36.6
79.9/39.1
63.1/42.2
Presión Arterial Sistólica/Diastólica
Mínima
Media
Máxima
Hematocrito por edad y región
EDAD / SEXO
MEDIA
SIERRA
RANGO
MEDIA
COSTA
De laboratorio:
- Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas
- Hematocrito estable sin líquidos intravenosos
RANGO
6 a 12 meses
1 a 2 años
2 a 4 años
4 a 8 años
8 a 14 años
14 años ó más
Masculino
38
36 - 40
35
32 -38
Femenino
38
36 - 40
35
32 - 38
Masculino
38
36 - 40
35
32 - 38
Femenino
38
36 - 40
35
33 - 37
Masculino
40
37 - 46
36
34 - 38
Femenino
40
38 - 42
37
34 - 40
Masculino
42
39 - 45
38
36 - 40
Femenino
41
39 - 43
37
36 - 39
Masculino
44
41 - 47
42
39 - 45
Femenino
44
41 - 47
38
38 - 42
Masculino
49
46 - 52
44
41 - 47
Femenino
44
41 - 47
41
38 - 44
Clínicas:
- Ausencia de fiebre por 48 horas sin antipiréticos
- Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, estado hemodinámico,
gasto urinario, sin dificultad respiratoria y sin evidencia de sangrado)
Manejo clínico
del dengue
Dengue curso clínico
Fuente: Cruz Roja Ecuatoriana. CONACYT
Criterios de alta
Todas las siguientes condiciones deben estar presentes.
Clasificación de dengue
Diagnóstico y tratamiento de casos
Buenas y malas prácticas clínicas
Buenas prácticas clínicas (recomendadas)
Malas prácticas clínicas (no recomendadas)
1
Valorar y seguir a los pacientes con dengue y Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e inorientar sobre la vigilancia cuidadosa de los dicaciones inadecuadas.
signos de alarma y como identificarlos.
2
Administración de paracetamol en el pacien- Administración de ácido acetilsalicílico y AINE.
te con fiebre y dolor.
3
Obtener mediciones del hematocrito antes y No reconocer cuando los niveles del hematocrito
después del manejo con bolos.
están relacionados con la terapia de líquidos.
4
Valoración clínica del estado hemodinámico
No hacer seguimiento de la respuesta de los paantes y después de cada administración en
cientes con terapia de líquidos.
bolo.
Problema
Solución
Los pacientes que desarrollan signos de
alarma durante la noche tienen que esperar
hasta el día siguiente para ser atendidos.
Los pacientes deben recibir instrucciones
de forma clara y por escrito de la gravedad
de los signos de alarma y deben acudir
inmediatamente a la unidad de salud donde el
médico administrará hidratación IV de manera
inmediata.
Esperar el resultado del hemograma
completo para tomar decisiones en un
paciente de dengue con signos de alarma.
El signo de alarma significa que el paciente
debe recibir hidratación IV de forma
inmediata.
Los pacientes con dolor abdominal intenso
son referidos para ser evaluados por
cirujanos y realizar estudios sonográficos
retardando la administración de líquidos IV.
Ante la presencia de un signo de alarma
el paciente debe recibir hidratación IV. Una
carga de líquidos IV (10 ml/kg en 1 hora)
puede resolver el dolor.
Administración de líquidos intravenosos en Administración de líquidos intravenosos en cualcaso de vómito persistente o la elevación quier paciente con dengue.
rápida del hematocrito.
Uso de soluciones hipotónicas durante la
fase crítica.
Deben usarse soluciones isotónicas (SSN
0.9% o Lactato Ringer).
7
Uso de soluciones isotónicas en dengue con Uso de soluciones hipotónicas en pacientes con
signos de alarma y dengue grave.
dengue con signos de alarma y dengue grave.
8
Administrar volúmenes de líquidos intrave- Administración excesiva o prolongada de líquidos
nosos suficientes para mantener una circu- intravenosos en dengue con signos de alarma y
lación efectiva durante el período de extrava- dengue grave.
sación de plasma en dengue con signos de
alarma y dengue grave.
Administración IV de líquidos a dosis altas
por varias horas o muy rápido sin revisión
del estado hemodinámico.
Si existe mejoría del estado hemodinamico o
signos de alarma se debe reducir la dosis de
volumen administrado como lo recomienda
la guía de acuerdo al grupo B o C.
Líquidos con base en peso real
En personas obesas, el cálculo de líquido con
base en el peso real puede llevar a un edema
pulmonar.
El líquido debe administrarse con base en el
peso ideal.
Durante la fase crítica la diuresis de
1ml/kg/h es usada como criterio aislado
de adecuada hidratación.
Se debe evaluar la PA, el llenado capilar,
presión del pulso, estado de conciencia.
Una adecuada diuresis es de >o igual a
0,5 ml/kg/h en los adultos y > o igual de
1 ml/kg/hora en los niños.
5
6
Interpretación de los niveles de hematocrito Interpretación de los niveles de hematocrito de maen el contexto de la administración de líqui- nera independiente de la condición clínica.
dos y seguimiento hemodinámico.
9
Evitar inyecciones intramusculares en pa- Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes
cientes con dengue.
con dengue.
10
Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo con la vigilancia de los
signos vitales, la condición del paciente y la
medición del hematocrito.
11
12
Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos
intravenosos y no modificarlos de acuerdo con los
cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalización en pacientes con
dengue grave.
Control estricto de la glucosa sanguínea No controlar la glucosa sanguínea desatendiendo
(control glucémico).
el efecto hiperglucémico y el efecto de la diuresis
osmótica, que complican la hipovolemia.
Detener o disminuir el tratamiento intraveno- No revisar y continuar con el tratamiento de líquiso cuando hay estabilización hemodinámica. dos intravenosos después de la estabilización hemodinámica.
Errores frecuentes
en el manejo de casos
Problema
Uso de furosemida para tratar la oliguria
durante la fase crítica.
No explorar comorbilidad, como por
ejemplo diabetes, puede llevar a errores en
la administración de líquidos.
Solución
El médico excluye el diagnóstico de dengue Los cambios en hematocrito y plaquetas
suelen verse en la fase crítica.
si el hemograma completo es normal.
por dengue el
Cuando el paciente se encuentra claro En el choque inicial
y lúcido, el médico no evalúa los otros paciente suele permanecer lúcido a pesar
de tener alteraciones en sus parámetros
parámetros de hemodinamia.
hemodinámicos. (ver cuadro Estado
hemodinámico).
En un paciente
hemodinámicamente
inestable, esperar hasta que el hematocrito
haya descendido a niveles bajos para
transfundir sangre.
Transfundir sangre en un paciente con Hto.
bajo, sin considerar otros parámetros.
El objetivo principal en la fase crítica es
el restablecimiento de la volemia con
cristaloides, de acuerdo a lo recomendado
en la guía, para restituir la diuresis.
El no corregir la hiperglucemia puede
exacerbar el estado de choque.
Por eso se debe tener en cuenta la condición/
comorbilidad o riesgo social (B1).
Reconocer que un descenso del Hto en
el choque por dengue puede significar
un sangrado significativo que requiera
transfusión.
Si el paciente está con estado hemodinámico
estable, él no necesita la transfusión de
sangre.
Valores normales de
signos vitales en niños
Edad
Peso/Kg
F.C.: lpm
Criterios de hospitalización
y observación
Criterios de hospitalización
F. R.: rpm
Presencia de signos de alarma
Pretérmino
1
140-160
40-60
RN
3-4
120-180
30-50
6m
1 año
7
10
1-2 a
10-12
2-3 a
12-14
3-6 a
12-19
6-8 a
8-10 a
19-26
10-14 a
32-50
26-32
100-130
20-40
Cualquiera de los signos de alarma
Signos y síntomas relacionados
con la hipotensión (posible
extravasación de plasma)
- Deshidratación, tolerancia inadecuada por la vía oral. Mareos o hipotensión
postural
- Sudoración profusa, síncope, postración durante el descenso de la fiebre
- Hipotensión arterial o extremidades frías
- Derrame pleural y/o ascitis
Hemorragia
- Sangrados espontáneos, independientemente del recuento de plaquetas
Disfunción orgánica
- Renal, hepática, neurológica o cardiaca
- Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque
- Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis
20-30
90-120
15-25
Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico
- Elevación del hematocrito (hemoconcentración)
- Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico, o engrosamiento sintomático
de la pared de la vesícula biliar
80-110
15-20
Comorbilidad presente
- Embarazo complicado
- Infección asociada
70-100
13-15
Ficha para cuidados en el hogar de
pacientes con dengue y hallazgos
en los controles médicos
El volumen normal de líquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la
fórmula siguiente * (equivalente a la fórmula de Halliday y Segar):
4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso
+ 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso
+ 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente
* Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de líquidos
de acuerdo con el peso corporal ideal
(Adaptado de OMS, 1997).
El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la
fórmula
siguiente:
Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm)
Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm )
(D. N. Gilbert et al., 2007)
Criterios de observación en las salas de dengue
Condición asociada
-Embarazo
- Enfermedades como diabetes, hipertensión, úlcera péptica, anemias hemolíticas o de otro tipo, etc.
- Neumopatías (asma, EPOC, etc.)
- Obesidad o sobrepeso
- Menor de un año o edad avanzada
Circunstancias sociales
- Vivir solo
- Vivir lejos de la unidad de salud
- Sin medios adecuados de transporte
Estado hemodinámico: secuencia de
cambios hemodinámicos continuos
Parámetros
Circulación estable
Choque compensado
Choque con hipotensión
Nivel de
conciencia
Claro y lúcido
Claro y lúcido (el choque no
se detecta si no se toca al
paciente)
Cambio del estado mental agitado, combativo
Llenado capilar
Normal ≤ 2 segundos
Prolongado
(de 3-5 segundos)
Muy prolongado >5
segundos piel moteada
Extremidades
Tibias y rosadas
Frías
Muy frías y húmedas
Volumen del
pulso periférico
Pulso normal
Pulso débil y filiforme
Pulso tenue o ausente
Ritmo cardíaco
Normal para la edad
Taquicardia
Taquicardia al inicio y bradicardia en el choque tardío
Presión arterial
Presión arterial normal
para la edad. Presión
de pulso normal para
la edad
Presión arterial sistólica normal
pero presión diastólica en
aumento, acortamiento de la
presión de pulso (21 a <30),
hipotensión postural
Hipotensión
Presión arterial no medible
Frecuencia
respiratoria
Normal para la edad
Taquipnea
Acidosis metabólica
polipnea o respiración de
Kussmaul