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SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL
INTEGRADOS
(SISTEDA, SGC y MECI)
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
INVESTIGACIÓN EPIDEMILÓGICA
DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE RESISTENTE
MMDS01.03.06.18.P03.F04
VERSIÓN
1
FECHA DE
ENTRADA EN
VIGENCIA
29/jul/2015
OBJETIVOS
a) Determinar la fuente posible de infección.
b) Evaluar los factores de riesgo de los contactos que permitan una intervención oportuna para cortar la
cadena de transmisión y prevenir complicaciones.
c) Contribuir en la detección oportuna de la tuberculosis a través de la identificación, evaluación e intervención
sistemática de las personas contactos que han estado expuestas a casos confirmados de tuberculosis
(Contactos).
d) Evaluar las condiciones socioeconómicas, ambientales y familiares del paciente que permitan identificar los
factores asociados a la presencia de enfermedad.
ENTREVISTA CASO INDICE
Tipo TB
Bk Dx
(+)------ (-)--------
Fecha Dx:
Día / Mes / Año
Nombre quien diligencia ________________________________ Profesión ___________________________________
INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE
Nombre del paciente: _____________________________________
Edad
Sexo
Años
F
Meses
M
ID:
Estado Civil:
CC
TI
RC
Casado / Unión Libre
Fecha entrevista
Día
Nº
Mes
Año
No tiene
Separado
Soltero
Viudo
Dirección: ____________________________ Barrio___________________________ Comuna: ________
Área Urbana
Área Rural
Teléfono: ________________ Celular________________
Lugar de procedencia (se refiere al nombre del pueblo, resguardo o comunidad afrocolombiana): _________________________
PERTENENCIA ÉTNICA:
Indígena
ROM Gitano
Raizal
Palenquero
Negro, mulato, afrocolombiano
Mestizo
ASEGURAMIENTO EN SALUD REGIMEN :
Contributivo
Subsidiado
PPNA
Especial
Otro Cual:
__________________________
OCUPACION:
Activo
Cesante
En caso de ser cesante, describir el motivo: _________________________________
NIVEL DE EDUCACIÓN:
Sin escolaridad
Primaria
Secundaria
Tecnológica
Si el paciente es menor de 18 años, estudia actualmente:
Universitaria
Si
No
Nombre de la Institución: __________________________________________________________
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INTEGRADOS
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INVESTIGACIÓN EPIDEMILÓGICA
DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE RESISTENTE
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
Alguien que usted conoce se ha enfermado de tuberculosis? SI
VERSIÓN
1
FECHA DE
ENTRADA EN
VIGENCIA
29/jul/2015
NO
Comparte con esa persona los siguientes entornos:
Familiar
Laboral
SI
SI
NO
NO
Social
Otro
Cuanto tiempo pasa en su hogar:
SI
SI
NO
NO
Cual:____________________
Que
otros
espacios
frecuenta:
___________________________________________________
Horas
El/la paciente es jefe de hogar y garantiza los recursos para el sostenimiento de la familia?
SI
NO
El/la paciente está trabajando?
SI
NO
¿El paciente sostiene la familia?
Sí
No
Otro
Quién?
Nivel de ingreso de la familia
Menos de un salario mínimo
Un salario mínimo
Más de un salario mínimo
El/la paciente y/o otra persona de la familia recibe subsidio o apoyo por parte
del estado?
Sí
No
Cuál____________
FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL
Perdida/fallecimiento de un ser querido
Ruptura sentimental
Ruptura laboral
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Alcoholismo
Farmacodependencia
Tabaquismo
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Violencia familiar Cual _____________________________________________________________________
Violencia urbana:
Pandillismo
Barreras invisibles
CONDICIONES ASOCIADAS
Embarazo
SI
NO
COOMORBILIDADES
VIH
DM
Enf. Inmunosupresora
Desnutrición
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Enf. Renal
SI
NO
Enf. Hepática
SI
NO
Otro
SI
NO
Cual: ____________________________
SIGNOS Y SINTOMAS
Fecha de inicio: __________ Duración: _____________________
1. Tos
5. Escalofríos
9. Pérdida de peso
13. Mareo
2. Expectoración
6. Dolor torácico
10. Pérdida apetito
14. Otro
3. Hemoptisis
7. Disnea
11.Cefalea
16.Relevante
4. Fiebre
8. Diaforesis
12.Debilidad
ESTADO BACTERIOLOGICO
Laboratorios realizados
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE RESISTENTE
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
VERSIÓN
1
FECHA DE
ENTRADA EN
VIGENCIA
29/jul/2015
CONSULTAS REALIZADAS A LOS SERVICIOS DE SALUD.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
Fecha de diagnóstico: ___________
Terapia antituberculosa:________________________________________________________________________________
Adherencia: _________________________________________________________________________________________
Se supervisa: ________________________________________________________________________________________
NUTRICIÓN Y SEGURIDAD ALIMENTARIA
El/la paciente y su núcleo familiar en el último mes, tuvo en su alimentación, la mayoría de veces:
1.
Tres o más comidas al día para todos sus miembros
2.
Solo dos comidas al día para todos sus miembros
3.
Una sola comida al día para todos sus miembros
La alimentación del/la paciente y su núcleo familiar, en la última semana:
1. ¿Ha consumido carnes (res, pollo o pescado)?
SÍ
NO
2. ¿Ha consumido frutas y verduras?
SÍ
NO
3. ¿Ha consumido cereales (arroz, fríjol, lenteja)?
SÍ
NO
4. Otro, cuál? ______________________________
SÍ
NO
DATOS DE LA VIVIENDA
Propia
Arrendada
Otro
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Cual: ______________________________________
El paciente y su núcleo familiar además de contar con una vivienda dispone de:
Agua apta para consumo
humano
Sí
Numero de cuartos
No
Manejo de basuras
Sí
Disposición de excretas
No
Sí
Número de personas por cuarto
El cuarto del paciente dispone de ventana
SI
NO
Ventilación
SI
NO
Iluminación
SI
NO
No
Electricidad
Sí
No
Numero de ventanas
Se imparte información, educación y comunicación sobre la tuberculosis sensible y resistente
Nombre y firma de quien realiza la visita: ________________________________________________________________
Institución: _________________________________________________________________________________________
Firma y parentesco de quien informa: ___________________________________________________________________
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En revisión
En revisión
DEPARTAMENTO:____________________
___
1
Lugar del contacto: Casa____________ Escuela__________Trabajo________________ Hospital___________Albergue_______________Carcel___________Otro_____________
2
Antecedentes de BCG __________________Estado nutricional_______________________hábitos Higienicos
3
Cuando se trate de un niño evidenciar:
APLICA PPD?
RESULTADO PPD
QUIMIO
PROFILAXIS
OTROS CRITERIOS
CICATRIZ BCG O
CARNÉ
APLICA BCG?
BK
S.R.
3ª VISITA (1 año)
FECHA
APLICA PPD?
RESULTADO PPD
QUIMIO
PROFILAXIS
IPS A REMITIR
BK
CULTIVO
CICATRIZ BCG O
CARNÉ
APLICA BCG?
S.R.
2ª VISITA (6 meses)
FECHA
APLICA PPD?
RESULTADO PPD
QUIMIO
PROFILAXIS
IPS A REMITIR
BK
CULTIVO
CICATRIZ BCG O
CARNÉ
APLICA BCG?
S.R.
1ª VISITA (8 DÍAS)
FECHA
OTRO
IPS A REMITIR
VIH
DIABETES
CANCER
DESNUTRICIÓN
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA
MUNICIPIO: ___________________________
FACTORES DE RIESGO DEL
CONTACTO 2-3
TABAQUISMO
HACINAMIENTO
GRUPO
POBLACIONAL
GRUPO ÉTNICO
OCUPACIÓN
ENTIDAD
AFILIADORA
RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
COMUNA
DIRECCIÓN Y
TELÉFONO
SEXO
EDAD
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS DEL
CONTACTO
TIPO DE CONTACTO 2
IDENTFICA
CIÓN DEL
CASO
ÍNDICE
FALTA
VENTILACIÓN
FACTORES DEL
RIESGO
ENTORNO 1
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
ALCOHOLISMO
CARGO:_________________
___________
FALTA ILUMINACIÓN
RESPONSABLE DE LA VISITA:
________________________________________________
ESTUDIO DE CONTACTOS1
ENTIDAD:_______________________
1
CULTIVO
INVESTIGACIÓN EPIDEMILÓGICA DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE - RESISTENTE
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
VERSIÓN
CONDICIÓN FINAL DEL
CONTACTO
SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL INTEGRADOS
(SISTEMA, SGC y MECI)
Escolarizado: Se estudia eventualmente a los profesores
No escolarizado: Se estudiaran los cuidadores
Adolescentes: se estudiara eventualmente amigos íntimos, profesores etc
Cuando el profesor es sintomático respiratorio se ira al colegio y se estudiaran a todos los profesores y los demás alumnos.
1
ESCOLARIZADO: SE ESTUDIA EVENTUALMENTE PROFESORES; NO ESCOLARIZADO: SE ESTUDIARÁ AL CUIDADOR; ADOLESCENTE: SE ESTUDIARÁ EVENTUALMENTE AMIGOS CERCANOS; SI EL PROFESOR ES S.R. SE IRA AL COLEGIO Y SE ESTUDIARAN A TODOS LOS PROFESORES Y A LOS DEMÁS ALUMNOS.
TIPO DE CONTACTO: INTIMO DIARIO > 6 horas =ID FRECUENTE DIARIO < 6 horas = FD ESPORÁDICO NO DIARIO = E / RÉGIMEN DE AFILIACIÓN: Contributivo = C Subsidiado = S Pobre no afiliado = PNA Régimen Especial = RE
GRUPO ÉTNICO: RAIZAL AFROCOLOMBIANO ROM INDÍGENA = Escriba a que pueblo pertenece OTRO GRUPO POBLACIONAL: MIGRATORIO - CARCELARIO -DESPLAZADO -HABITANTE DE/EN CALLE -OTRO: Cual?
2
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CONTROL INTEGRADOS
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DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE RESISTENTE
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
VERSIÓN
1
FECHA DE
ENTRADA EN
VIGENCIA
En revisión
ANEXO 1.
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO PARA REMISIÓN Y EVALUACIÓN INSTITUCIONAL DE CONTACTOS
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS – SANTIAGO DE CALI
FECHA DD/MM/AAAA ______
_____
____________
INSTITUCIÓN A DONDE SE REMITE EL PACIENTE:
_____________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE ____________________________________
TIPO IDENTIFICACIÓN __________
NÚMERO
___________________
EDAD _______
REGIMEN DE AFILIACIÓN _____________________
EPS _________________________
MOTIVO DE REMISIÓN DEL PACIENTE
BACILOSCOPIA SERIADA DE ESPUTO
(-) ____
(+) ____ (++) ____
(+++) ___
BACILOSCOPIA Y CULTIVO JUGO GÁSTRICO*
Resultado ________________________
CULTIVO**
Positivo ____
RX
Resultado ________________________
PPD
Sí ____
No ____
BCG
Sí ____
No ____
VALORACIÓN CLÍNICA
Sí ____
No ____
BIOPSIA
Sí ____
No ____
QUIMIOPROFILAXIS
Sí ____
No ____
NR ___
Negativo ___
mm induración _________
PERSONA QUE REMITE ____________________________________________ TELÉFONO _________________
INSTITUCIÓN QUE REMITE ___________________________________________
FECHA DE REMISIÓN DD/MM/AAA _____ _____ _________
* Indicado en menores de 5 años y adultos inconscientes o que no expectoren
** Recuerde que las muestras pediátricas deben cultivarse; además las muestras extrapulmonares
La toma de Biopsia para diagnóstico de TB se realiza según criterio médico
RECUERDE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CONTACTOS DE PACIENTES DE TB, DEBEN EVALUARSE
INSTITUCIONALMENTE
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO PARA REMISIÓN Y EVALUACIÓN INSTITUCIONAL DE CONTACTOS
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS – SANTIAGO DE CALI
FECHA DD/MM/AAAA ______
_____
____________
INSTITUCIÓN A DONDE SE REMITE EL PACIENTE:
_____________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE ____________________________________
TIPO IDENTIFICACIÓN __________
NÚMERO
___________________
EDAD _______
REGIMEN DE AFILIACIÓN _____________________
EPS _________________________
MOTIVO DE REMISIÓN DEL PACIENTE
BACILOSCOPIA SERIADA DE ESPUTO
(-) ____
(+) ____ (++) ____
(+++) ___
BACILOSCOPIA Y CULTIVO JUGO GÁSTRICO*
Resultado ________________________
CULTIVO**
Positivo ____
RX
Resultado ________________________
PPD
Sí ____
No ____
BCG
Sí ____
No ____
VALORACIÓN CLÍNICA
Sí ____
No ____
BIOPSIA
Sí ____
No ____
QUIMIOPROFILAXIS
Sí ____
No ____
NR ___
Negativo ___
mm induración _________
PERSONA QUE REMITE ____________________________________________ TELÉFONO _________________
INSTITUCIÓN QUE REMITE ___________________________________________
FECHA DE REMISIÓN DD/MM/AAA _____ _____ _________
* Indicado en menores de 5 años y adultos inconscientes o que no expectoren
** Recuerde que las muestras pediátricas deben cultivarse; además las muestras extrapulmonares
La toma de Biopsia para diagnóstico de TB se realiza según criterio médico
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CONTROL INTEGRADOS
(SISTEMA, SGC y MECI)
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
INVESTIGACIÓN EPIDEMILÓGICA
DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE RESISTENTE
RECUERDE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INSTITUCIONALMENTE
CONTACTOS DE
En revisión
VERSIÓN
1
FECHA DE
ENTRADA EN
VIGENCIA
En revisión
PACIENTES DE TB, DEBEN EVALUARSE
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(SISTEMA, SGC y MECI)
DESARROLLO SOCIAL
SERVICIO DE SALUD PUBLICA
INVESTIGACIÓN EPIDEMILÓGICA DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE - RESISTENTE
VERSIÓN
1
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA
En revisión
INSTRUCTIVO GENERAL
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CONTROL INTEGRADOS
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INVESTIGACIÓN EPIDEMILÓGICA
DE CAMPO
TUBERCULOSIS SENSIBLE RESISTENTE
VERSIÓN
1
FECHA DE
ENTRADA EN
VIGENCIA
En revisión
Elaborado por: Lucy Luna
Cargo: Profesional Universitario
Fecha: 17/Mar/2015
Firma:
Revisado por: Freddy Agredo
Cargo: Profesional Especializado
Fecha: 17/Mar/2015
Firma:
Aprobado por: Harold Alberto
Suarez Calle
Cargo: Secretario de Despacho
Fecha: 22/May/2015
Firma:
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