Download Póliza de Cancelación y Aseguranza

ACTUALIZACION DE HISTORIA MÉDICA
Nombre del paciente: _______________________________________ Fecha: ___________________
Dirección: ___________________________________ Ciudad: __________ Estado: ____ Código: __________
Teléfono: ___________________ ___________________
HISTORIA MÉDICA
Actualmente, el paciente está bajo cualquier cuidado médico? Si o No Explique por qué:
____________________________________________________________________________________
Nombre del Medico: ________________________________________
Dirección: _____________________________________________
Teléfono: __________________
*El paciente ha sido hospitalizado/a o ha tenido alguna cirugía mayor? Si o No Por favor explique:
____________________________________________________________________________
*El paciente toma medicina o está bajo algún tratamiento médico? Si o No Por favor explique:
_________________________________________________________________________________
*Tiene alguna alergia el paciente a cualquier medicamento o substancia? Si o No
Aspirina Penicilina Látex Tintes Comidas Metales o Acrílicos Otro: ______________
*Algún miembro de la familia, incluyendo a su hijo o hija alguna vez ha tenido un problema con la
anestesia general? Si o No Por favor Explique: ______________________________________
*Son los antibióticos necesarios para el trabajo dental debido a un soplo en el corazón, defecto en el
corazón, algún prótesis o otra razón medica? Si o No Por favor Explique: _______________________
El paciente tiene o ha tenido alguno de los siguientes:
__Sida/HIV
__Anemia
__Asthma
__Autismo
__Defectos de
nacimiento
__Enfermedad de
sangre
__Problemas con los
huesos o coyonturas
__Lesion cerebral
__Moretones con
facilidad
__Cancer
__ Parálisis Cerebral
__Chemoterapia
__Abuso Infatil
__Andriod cronica o
problema de anginas
__Paladar Hendido
__Convulsiones
__Retraso en desarrollo
__Adicción a las drogas __Soplo en el corazon
__Trastorno emocional __Hemophillia
__Sangrado execisvo __Hepatitis
__Nausea exesiva
__Hipertension
__Desmayo o mareo __ADD/Hiperactividad
__Fuegos
__Problemas de rinon
__Problemas de
__Leukemia
crecimiento
__Incapacidad
__Cirugia de
Mental
corazon
__Problemas
__Dolores de Cabeza Ortopedicos
Si marco "si", porfavor explique:_________________________________________________
__Cuidado Psyciatrico
__Anemia de
celulas falciformes
__Tuberculosis
__Tumores
__Otro:
Reviewed By:
___________________
Date:_______________
Póliza de Cancelación y Aseguranza
Estimado Paciente:
Entendemos que hay razones legítimas para cancelar una cita. Sin embargo,
debido a la demanda de los doctores de ABC Dental y Happy Smiles, todas las
cancelaciones deben permitir un tiempo adecuado para ofrecer esa cita a otro
paciente. Que esta noticia le sirva de advertencia que si falla de darnos aviso de
cancelación con tiempo suficiente, 24 horas de aviso, habrá un cobro de $25
facturado a su cuenta que su seguranza no pagara y usted será responsable de
pagar. Usted es responsable por la cantidad en total.
Los pacientes con Medicaid que eligen cancelar su cita sin avisar con 24 horas,
arriesgan que el estado termine su cobertura. El estado los detiene responsables
para que ustedes vayan a sus citas. Tenemos obligación de notificar al estado
cuando falte a la cita y el estado puede cancelar su cobertura a cualquier
momento.
INFORMACION DE ASEGURANZA:
El seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Nosotros
mandaremos la cuenta a su compañía de seguros como una cortesía a usted.
Aunque estimamos lo que su póliza puede pagar, es la compañía de seguros
que hace la determinación final de sus beneficios. Usted se compromete a pagar
cualquier porción de los cargos no cubiertos por el seguro.
Yo autorizo que el pago por mi compañía de seguro dental sea directamente a
ABC Dental o/y a Happy Smiles. Asimismo, autorizo la divulgación de cualquier
información dental necesaria para procesar todas las reclamaciones dentales.
Yo entiendo que soy responsable de todos los gastos de tratamiento dental, mío
o de mi familia, independientemente de la cobertura del seguro. Yo entiendo que
si no cumplo con obligación financiera, mi cuenta será enviada a colecciones
para recuperar la deuda. En adición de mi balance, 35% del balance debido será
asesado como una cuota/costo de colecciones.
Nombre del paciente: ___________________________________________________________
Número de seguro social del paciente:______________________________________________
Número de teléfono para confirmar citas: _____________________________________________
Firma del paciente: ___________________________________________________________