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New Smile Dental
“Make it with a smile!”
Póliza Financiera y Consentimiento
Gracias por escoger New Smile Dental. Nuestra misión principal es ofrecer el mejor y más completo cuidado
dental disponible. Esto incluye hacer el costo del cuidado dental óptimo accesible ofreciendo diferentes
opciones de pago para nuestros pacientes.
Opciones de pago:
- Efectivo, Visa, o Mastercard
- New Smile Dental no acepta cheques
- Para pacientes sin seguro dental, ofrecemos 10% de descuento cuando su tratamiento es pagado
en efectivo 2 días antes de su cita.
- Convenientes planes de pago mensuales utilizando “Care Credit” (compañía de crédito
independiente.)
o
Te permite pagar en periodos de tiempo más largos.
o
No cuotas anuales o penalidades por pre-pago.
Por favor note:
New Smile Dental requiere pago antes de pasar a recibir su tratamiento. Si su tratamiento cambia, su pago
se ajustará acordemente.
Para tratamientos que requieran múltiples citas, arreglos de pago deben de ser establecidos por adelantado.
Un balance de más de 30 días a partir del primer estado de cuenta que reciba deberá ser pagado antes o en
el día de su cita o ésta cita será cambiada. Si el pago se realiza en el día de la cita, el paciente necesitará
pagar su balance y el cargo de esa cita al mismo tiempo. Si su cuenta es enviada a una agencia de cobros,
cargos de cobranza serán añadidos.
Una cuota de $50 por cada hora de cita rota será cargada a pacientes que falten o cancelen su cita más de
una vez en un año sin dar aviso con más de 24 horas de anticipación.
Para pacientes con seguro dental, con gusto trabajaremos con usted para que obtenga el máximo beneficio
de su seguro dental, enviándoles los reclamos de pago por su tratamiento directamente a ellos. Las pólizas
de los planes dentales varían de un individuo a otro, nosotros calculamos su presupuesto de buena fe, pero
no podemos garantizar la cobertura debido a la complejidad de los contratos dentales. Si tiene preguntas,
por favor consulte el manual de su seguro o su empleador. Si no recibimos pago de su compañía de seguro
después de 180 días, usted será responsable por los pagos de su tratamiento y el cobro de sus beneficios
directamente a su compañía de seguro.
Para pacientes con seguro secundario, ofrecemos dos opciones. Usted puede hacer sus reclamos por
su cuenta o podemos ayudarle a hacerlo por usted. Si prefiere que lo hagamos por usted y no
recibimos pago de su compañía secundaria de seguro en 45 días de la fecha en que se envió
(generalmente se envía después de recibir pago del seguro primario) usted será responsable por el
pago de su tratamiento.
Deseo hacer los reclamos de mi seguro secundario por mi cuenta _____
Prefiero que New Smile Dental me ayude con los reclamos de mi seguro secundario _____
No tengo seguro dental secundario _____
Por este medio autorizo el pago directo a la práctica dental antes mencionada y de los beneficios dentales
que se me otorguen. Estoy de acuerdo y entiendo que mi firma es válida por 2 años a partir de la fecha de
hoy a menos que yo autorice que se me dé de baja antes de los dos años.
Autorizo a la práctica dental del Dr. Gilberto López y a su personal dar información de los tratamientos o
información de salud en caso necesario a las compañías aseguradoras, departamento de reclamo o a otros
médicos. Esta información será utilizada únicamente con el propósito de evaluar reclamos administrativos a
favor de mis beneficios médicos dentales.
Esta autorización es válida durante el tiempo que esté activa la póliza o contrato con la compañía
aseguradora vigente en este día, o por dos años (el tiempo que sea más corto).
Entiendo que tengo derecho a solicitar una copia de esta autorización.
Si usted tiene dudas, por favor no dude en preguntarnos. Estamos aquí para ayudarle a obtener el
tratamiento dental que usted quiere y necesita.